TüPASS
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Vom Zwischenfall zur Sicherheit: „Von Fehlern und was ein Team daraus Lernen kann" Marcus Rall TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen TüPASS seit > 10 Jahren: Training und interdisziplinäre Forschung zu: Fehlerentstehung und Vermeidung Human Factors (CRM) Simulatortraining „Train together who work together“ Team-Training „Train where you work“ mobiles „in-situ“ Training Simulator Instruktorenkurse Incident Reporting & Analyse (PaSIS / PaSOS) TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen Wie wird Patientensicherheit erreicht ? Wie wird Patientensicherheit gefährdet ? M. Rall, TüPASS Human Factors Systemversagen • 70% der Fehlerursachen • Nicht abgedeckt in medizinischer Ausbildung, Weiterbildung oder Training • • • • Es ist nicht der „schlechte Arzt“ Komplex, verknüpft, kybernetisch Latente „Fehler“ „unvorhersehbar“ aber zu erwarten Inadäquates • Aktuelle Trainingsprogramme reflektieren nicht die Probleme der Training nicht-idealen Realität im Krankenhaus M. Rall, TüPASS Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • Elektive Nasennebenhöhlen-OP • Keine relevanten Vorerkrankungen • 8:35 Narkoseeinleitung (LaMa) • 1. LaMa geht nicht, • 2. auch nicht Lagerungsoptimierung, Vertiefung Narkose • Nach 2 Min.: • SpO2 75% fallend, Zyanose Maskenbeatmung geht nicht M. Rall, TüPASS Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • Intubationsversuche, jetzt 3 FA anwesend • Nach 4 Min.: SpO2 40% (oder tiefer) Herzfrequenz fallend • Nach 6-8 Min.: SpO2 40 % (oder tiefer) Herzfrequenz ~ 40, Zyanose HNO-Chirurg anwesend • Nach 25 Min.: SpO2 < 40% für > 20 min M. Rall, TüPASS Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • Jetzt mit ITN-LaMa SpO2 90% • Wieder ITN-Versuche mit SpO2< 80 • Transfer in Aufwachraum • Spontanatmend • FA macht nächste Narkose auf OPPlan, kann nicht in AWR kommen • Nach 2 Stunden Verlegung in • • • Spontanatmung in anderes KH Dort ITN, Beatmung, CT Schwere Hirnschädigung Elaine stirbt 13 Tage nach der Narkose Der Fall Elaine Bromiley • 1. Anästh 16 J. im Beruf • • 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate - gilt als gut 2. Anästh: spezielles Diff-AWTraining HNO-Chirurg 30 Jahre im Beruf • Pflegekräfte (!) – 2 Quicktrach in Einleitung gebracht – ITS-Bett bestellt, wieder abbestellt – AWR: mehrfach vergeblich 1. Anästh angefordert wegen schlechtem Zustand M. Rall, TüPASS Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • Ehemann Martin Bromiley • Berufspilot • Fragen: – Wann findet Unfallanalyse statt ? – Wer macht Bericht an „clinical human factor group“ – Was ändert sich durch den Tod meiner Frau ? M. Rall, TüPASS Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Martin Bromiley: • Veranlasst Untersuchung durch • • unabhängige Kommission Will dass Betroffene weiterarbeiten Gründet die erste „clinical human factor group“ in England www.chfg.org M. Rall, TüPASS CRM-Team-Training im Simulator M. Rall, TüPASS Ziel: Patientensicherheit • Erkennen der Hauptfehlerursachen – Human Factors ! • Lernen & Anwenden von Crisis Resource Management (CRM) • Intensives Nutzen von Incident Reporting Systemen • Simulatortraining (initial & regelmäßig) Proaktive Sicherheitskultur M. Rall, TüPASS TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum F B Fehler sind 1 U1 nicht die Ursache U2 F von Zwischenfällen ! U 3 B2 Reason/Maurino M. Rall, TüPASS Neue Sichtweise für Patientensicherheit: Holistischer Ansatz „The current system cannot do the job. Trying harder will not work“ A B Die Glühbirne ist nicht eine kontinuierliche Verbesserung der Kerze! M. Rall, TüPASS HRO – Prinzip zu Patientensicherheit Systeme sollten Fehler-robust („resilient“) sein, nicht Fehler-frei . M. Rall, TüPASS Mangelnde Erhöhung der Sicherheit durch zu stark vereinfachte Unfall-Ursachenmodelle Sicherheit ist nicht etwas, was ein System „hat“ Sicherheit ist etwas, was ein System „tut“ ! The first European Patient Safety Course Organised with the help of ESA Subcommittee „Patient Safety“ and with support of the ESA Copenhagen May 2008 M. Rall, TüPASS • Die Diagnose „Fehler in der Medizin“ ist unter den 10 häufigsten Todesursachen • Es gibt viele bewährte Verfahren & Methoden, diese Zahl dramatische Zahl, dramatisch zu reduzieren • Einige Methoden werden bereits angewandt... – aber leider oft uneffektiv oder falsch... M. Rall, TüPASS Die Bedeutung der Human Factors M. Rall, TüPASS TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Unbemerkte schwere Hypotension auf ITS Fall aus PaSOS (www.pasos-ains): • Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem Allgemeinzustand • Adrenalinperfusor • Art. Blutdruck um 130 mmHg • Über 20 min nach Schichtwechsel wird entdeckt, daß der arterielle Druckaufnehmer abgefallen und hinter dem Kopfteil am Boden lag • Nach Anbringen in richtiger Höhe RR sys ~ 50 mmHg • Massiver Katecholaminbedarf … Berufserfahrung: über 5 Jahre M. Rall, TüPASS Fehler der „Culture of Blame“ Die Tendenz, das Verhalten ohne Berücksichtigung der Umgebungsbedingungen zu erklären, bezeichnet man als „fundamentalen Attributionsfehler“ Verhalten ist nicht das Spiegelbild einer festen Eigenschaft, sondern eine adaptive Reaktion auf die Umgebung. M. Rall, TüPASS G. Gigerenzer, 2007 CRM und „Non-technical Skills“ (ANTS) Definition „Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen“ Nach David Gaba, Stanford M. Rall, TüPASS Komponenten von CRM Individuelle, kognitive Elemente • Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, “Allocation of Attention”, Gedächtnisstützen, Checklisten) • Dynamic Decision Making • Planung & Antizipation • Ausnutzen aller verfügbaren Informationen • Fixierungsfehler Team Management und Kommunikation • • • • • • Leadership & followership “Assertiveness” Effektive Kommunikation (!) Verteilung der Arbeitsbelastung Frühzeitiges Hilfe holen Ausnutzung aller verfügbarer Ressourcen M. Rall, TüPASS CRM Merksätze Die 15 Kernaussagen des CRM 1. Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) 9. 2. Antizipiere und plane voraus 3. Fordere Hilfe an (lieber früh als spät) 10. Habe Zweifel und überprüfe genau 4. Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied 5. Verteile die Arbeitsbelastung 6. Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) 7. Kommuniziere sicher und effektiv 8. Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen Verhindere und erkenne Fixierungsfehler 11. Verwende Merkhilfen und schlage nach 12. Re-evaluiere die Situation immer wieder 13. Achte auf gute Teamarbeit 14. Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußt 15. Setze Prioritäten dynamisch Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 6th Edition (2005) Team – Team – Team Dream Teams are made, not born! M. Rall, TüPASS Simulation – ein Element zur Erhöhung der Patientensicherheit Mensch Debriefing & Video Human Factors CRM Optimierung Simulation der Interaktionen Technik Organisation M. Rall, TüPASS TüPASS „Train together who work together“ Simulator-Team-Training „Train where you work“ mobiles „in-situ“ Simulator-Training M. Rall, TüPASS Der „Gelbes Kabel“-Test Sir Liam Donaldson WHO World Alliance for Patient Safety (2005): Stellen Sie sich ein Linienflugzeug vor, in welchem sich ein für die Sicherheit wichtiges gelbes Kabel befindet. Nun entdeckt irgendwo auf der Welt ein Sicherheitsingenieur bei einer Prüfung, dass das Kabel Fertigungsbedingt kritische Schwachstellen aufweist. Was würde als nächstes passieren ? Ich denke wir kennen die Antwort: Es ist sehr wahrscheinlich, dass fast alle Flugzeuge dieses Typs weltweit - innerhalb weniger Tage - einer Inspektion des gelben Kabels unterzogen würden und das Kabel, falls es den Defekt aufweist, ausgetauscht würde. Wann wird das Gesundheitssystem den „Gelbes Kabel“-Test bestehen ? Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“) ... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte... Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“) ... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte... www.PaSOS-ains.de Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System für Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie IRS PaSOS mit externer Anonymisierung und Analyse Klinik / Institution aktiver Leser Melder PaSOS Analyse Anonymisierer / Deidentifizierer Meldung eingeben anonymisieren Analyseteam / Experten M. Rall, TüPASS Sicherheitsrelevante Ereignisse in IRS Neu ! Todesfälle Schwere Zwischenfälle Besonders gute Lösungen Leichte Zwischenfälle und Komplikationen Gelungene Rettungsaktionen Beinahe-Zwischenfälle und Probleme ohne direkte Folgen Tips und Tricks Routine- oder Normalbetrieb ohne relevante Störungen Aus guten Erfahrungen lernt man lieber und man kann ohne Gefahr jurist. Konsequenzen darüber sprechen. Lerntheorie: positive Verstärker besser als negative Sanktionen M. Rall, TüPASS nach Dieckmann PaSOS PaSOS Kliniken 46 Kliniken * PaSOS in A PaSOS Version4 Informationen für die Benutzer Feedback „Fälle lesen“ um Gefahren zu erkennen, bevor etwas passiert Sensibilisierung (!) aller Mitarbeiter durch Fälle lesen (> 75.000 mal) Fallberichte in PaSOS … Kernfrage: „Warum kann das bei uns nicht passieren? (Prof. Wehner, ETH Zürich) n= 750 M. Rall, TüPASS Wir haben keine Zeit … M. Rall, TüPASS Kontakt-Info Dr. med. Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS marcus.rall @ med.uni-tuebingen.de www.tupass.de Hoppe-Seyler-Str. 3, D-72076 Tübingen Tel.: +49 (0)7071 / 29 86733 Fax: +49 (0)7071 / 29 4943
