Ingo Kreis
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Magenschutz: Therapie bei Gastritis, Ulcus und Refluxösophagitis Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie Univ. Prof. Dr. B.-E. Strauer Ingo Kreis Themen: • Epidemiologie • Pathogenese • Klinik • Diagnostik • Therapie • praktische Leitlinien Ingo Kreis Epidemiologie • Hyperazide, peptische Erkrankungen der gastroduodenalen Mukosa sind häufige Erkrankungen – 4 Mio US-Bürger pro Jahr – Lebenszeitprävalenz: Männer 12% Frauen 10% – Duodenalulcera häufiger als Magenulcera, ca. 6-15% der westl. Bevölkerung – Rückläufig seit H. pylori Therapie • Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) eine der häufigsten Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes – 10% der Bevölkerung mind. 1x/Wo Sodbrennen Ingo Kreis Pathogenese des Ulcus • Ulcus ist umschriebener Substanzdefekt der Mukosa auf dem Boden einer aktiven Entzündung • Dabei kommt es zu einem Missverhältnis zwischen protektiven und schädigenden Faktoren, die Magensäure spielt dabei eine zentrale Rolle • häufigste Ursachen: – Besiedelung der Mukosa mit H. Pylori (80-90%) – NSAR-Therapie (10%) – Weitere: Stress, Zigaretten, Genetik Ingo Kreis Pathogenese des Ulcus • Helicobacter pylori – – – – gram-neg. Stäbchen Übertragung von Mensch zu Mensch oral => oral, fäkal => oral es kommt zu einer chron. aktiven Gastritis und in der Folge zur Mukosa-Schädigung – 10-15% der Pat. entwickeln Ulcera Ingo Kreis Pathogenese des Ulcus • NSAR – System.: verminderte Prostaglandin-Synthese durch COX-1-Hemmung, dadurch Abnahme von protekt. reparativen Mechanismen – Lokal: Schleimhautschäden durch ionisierte lipophile Form der Medikamente im sauren Milieu des Magens Ingo Kreis Pathogenese der Refluxösophagitis • Verlust des Druckgradienten zwischen UÖS und Magen • Ursachen: – Muskelschwäche – Erhöhtes Magenvolumen – hypersekr. von Magensre. – Adipositas – Schwangerschaft – Hiatushernie Ingo Kreis Klinik • Brennende, stechende Oberbauchschmerzen • Duodenal: 90-180 min nach Nahrungsaufnahme, vor allem nachts, Besserung auf Nahrungsaufnahme • Magen: durch Nahrungsaufnahme ausgelöst • Reflux: Sodbrennen, atypischer Angina pectoris, Aufstoßen, Beschwerden v. a. im Liegen oder beim Bücken • Teerstuhl, Hämatemesis Ingo Kreis Diagnostik • Anamnese – Risikofaktoren: – – – – hohes Lebensalter Ulcusanamnese Medis (NSAR, Glukokortikoide) schwere oder multiorgan Erkrankungen Klinik (Breischluck) Endoskopie + Biopsie inkl. H. pylori-Nachweis pH-Metrie des Ösophagus Ingo Kreis Therapie Allgemeinmaßnahmen: • Bei GERD können Gewichtsreduktion, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, Nikotinabstinenz, das meiden von fettreichen voluminösen Mahlzeiten zu einem Erfolg führen Ingo Kreis Therapie Medikamente: • Antazida (z.B. Maaloxan) – Nur noch selten, v.a. bei fkt. Dyspepsie • H2-Antagonisten (z.b. Ranitdin) – Hemmen histaminvermittelte Säureproduktion • Protonenpumpeninhibitoren (z.B. Omeprazol) – Hemmen die H+, K+ ATPase irreversibel • Zytoprotektive Substanzen (z.B. Wismut) – bedecken die Ulcera • Prostaglandine (z.B. Misoprostol) – fördern die Schleimhautprotektion und -heilung • Antibiotika zur H. pylori-Eradikation Ingo Kreis Therapie Operation: • Therapierefraktäre Ulcera kommen sehr selten vor, daher nur noch Operationen bei Komplikationen wie gastrointestinaler Blutung, Perforationen und Magenausgangsstenosen • Antireflux-Chirurgie (Fundoplicatio) bei auf Medikamente nicht ansprechende GERD Ingo Kreis Praktische Leitlinien Wann sollte eine H. pylori Diagnostik durchgeführt werden? • Sollte integraler Bestandteil jeder Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes sein. • Bei Patienten jünger als 45 Jahre mit dyspeptischen Beschwerden ohne V. a. Malignom und ohne andere Indikation zur Endoskopie kann eine nicht-invasive Diagnostik (13C-Harnstoff-Test, Stuhl-Test) durchgeführt werden. Maastricht Consensus Report, 2000 Ingo Kreis Praktische Leitlinien Wann sollte eine H. pylori-Eradikation durchgeführt werden? Absolute Therapie-Indikation: – – – – Ulcus duodeni oder ventriculi Blutungsnotfall bei peptischem Ulcus V.a. Riesenfaltengastritis V.a. MALT-Lymphom Relative Therapie-Indikation: – Funktionelle Dyspepsie Keine Therapie-Indikation: – Prophylaxe des Magenkarzinoms Maastricht Consensus Report, 2000 Ingo Kreis Praktische Leitlinien Wie sollte der Therapieerfolg gesichert werden? • Bei Magenulcus: 4-6 Wochen nach Therapie Kontrollgastroskopie mit Hp-Test • Bei Ulcus duodeni: 4-6 Wochen nach Therapie 13C-Harnstoff-Atemtest • Wichtig: vor Kontrolle 2 Wochen lang keine PPI, Wismut oder Antibiotika, sonst falsch negative Ergebnisse. Maastricht Consensus Report, 2000 Ingo Kreis Praktische Leitlinien H. pylori-Eradikation: Tripel-Therapie für 7 Tage („italienisch“): – PPI (z.B. Omeprazol 20mg 1-0-1) – Clarithromycin 500mg 1-0-1 – Amoxicillin 1g 1-0-1 Alternativ: („französisch“) – PPI (z.B. Omeprazol 20mg 1-0-1) – Clarithromycin 500mg 1-0-1 – Metronidazol 500mg 1-0-1 Reserveschema bei Therapieversagen: – – – – PPI (z.B. Omeprazol 20mg 1-0-1) Wismutsalz 120mg 1-1-1-1 Tetrazyklin 500mg 1-1-1-1 Metronidazol 500mg 1-1-1 Forführung der Therapie mit PPI nach Eradikation bei persistierenden Beschwerden und bei ASS/NSAR-Einnahme Maastricht Consensus Report, 2000 Ingo Kreis Praktische Leitlinien Primärprophylaxe NSAR-induzierter Ulcera bei Patienten mit mehreren der folgenden Risikofaktoren: (auch low-dose 80-100mg/d) – – – – – Alter über 60 Jahre Ulcusanamnese Gleichzeitige Therapie mit Glukokortikoiden Hochdosierte NSAR-Gabe Gleichzeitige Therapie mit Antikoagulatien mit PPI oder Misoprostol, in Zukunft eventuell mit CINODs • Patienten mit Ulucusanamnese sollten auf H. pylori getestet und ggf. eradiziert werden. American College of Gastroenterology, 1998 • magensaftresistentes Aspirin (Aspirin protect®) vermindert zwar makroskopische Schleimhautschäden, hat aber keinen Effekt auf das Risiko für gastrointestinale Blutungen Lancet, 1996 • H2-Rezeptorantagonisten könnten nicht empfohlen werden, da sie nur prophylaktisch auf die Entwicklung von Duodenalulcera, nicht aber von Magenulcera wirken Arch Intern Med, 1996 Ingo Kreis Praktische Leitlinien Sekundärprophylaxe NSAR-induzierter Ulcera: • wenn möglich NSAR absetzen • Hp-positiv: Hp-Eradikation plus PPI • Hp-negativ: PPI (oder Misoprostol) American College of Gastroenterology, 1998 • Die Umstellung einer low-dose AspirinTherapie auf Clopidogrel bei Therapie mit PPI zeigte keine Verbesserung des Therapieerfolgs Aliment Phamacol Ther, 2004 Ingo Kreis Praktische Leitlinien Stress-Ulkus-Prophylaxe auf Intensiv: • PPI – Oral appliziert die kosteneffektivste Prophylaxe von Stressulcera (Ann Pharmacother, 2003) – Studienlage nicht so umfangreich wie bei H2-Blockern – Hinweise auf vermehrte nosokomiale Pneumonien • H2-Blocker – Wenn orale PPI nicht möglich, i.v. Gabe von H2-Blockern • Misoprostol – Eventuell genauso effektiv wie H2-Blocker, aber dünne Studienlage und limitiert durch Nebenwirkungen (Diarrhoe) • Sucralfat – Nicht so effektiv wie H2-Blocker (N Engl J Med, 1998) Ingo Kreis
