Hormone Replacement Therapy – State of the Art ALFRED O
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Hormone Replacement Therapy – State of the Art ALFRED O. MUECK Prof. Dr.med. Dipl.Biochem. Dr.rer.nat. Leiter des Schwerpunktes für Endokrinologie und Menopause Universitäts-Frauenklinik Tübingen Leiter des Landesinstitutes für Frauengesundheit Baden-Württemberg GYN ALLROUND 2011; Gran Canaria, 25. Feb. – 3. März 2011 HRT birgt hohes Risiko ! nur bei ( starken ) Hitzewallungen ! so kurz als möglich ! Frauenarzt 2004 ; 45: 45: 620-623 , Mueck AO ( federführend ): Geburtsh Frauenheilk 2006;66:602; Senologie 2006; 3:101; Frauenarzt 2007; 48: 724; aktualisiert: Frauenarzt 2010 ( November ); 52: 1023 Evidence Based Medicine Schlüsselstudien: Goldstandard: - randomisiert, doppelblind, plazebokontrolliert - klinische Endpunkte - hohe statistische Power Leitlinien State of the Art Womens' Health Initiative ( WHI ) Plazebo hysterektomiert 0,625 mg CEE 27 000 Frauen Plazebo nicht hysterektomiert 0,625 mg CEE + 2,5 mg MPA CEE = Conjugierte Equine Estrogene WHI Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288: 321-333 WHI Investigators. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2004; 291: 1701-1712 WHI – hoher Anteil von Risikopatientinnen ! WHI mono kombiniert - mittl. Alter in der Studie 67 66 Jahre - BMI > 30 kg/m² 45 34 % - Raucherinnen 48 50 % 48 36 % ( vor oder während WHI ) - Hypertonie ( therapiebedürftig ) - weitere kardiovaskuläre Vorerkrankungen *) ca. 10 *) Patientinnen nach Venenthrombosen und Lungenembolien, nach Herzinfarkt, nach Hirninsult, mit Angina pectoris, nach Bypass-Operationen oder Angioplastie oder auch mit Diabetes mellitus ( mit wichtigste Ursache für Infarkte ! ) % Frauenarzt 2009 (Okt.); 50: 840-851 federführend Ortmann O. Statement: Klimakterische Beschwerden Hitzewallungen und vaginale Trockenheit sind mit dem Übergang von der Prä- zur Postmenopause assoziiert. Östrogene sind wirksam zur Behandlung von Hitzewallungen. Schlafstörungen, verschiedene körperliche Beschwerden, Harnwegsbeschwerden, sexuelle Probleme und Stimmungsänderungen sind inkonsistent berichtete Beschwerden. Statement: Klimakterische Beschwerden Hitzewallungen und vaginale Trockenheit sind mit dem Übergang von der Prä- zur Postmenopause assoziiert. Östrogene sind wirksam zur Behandlung von Hitzewallungen. Schlafstörungen, verschiedene körperliche Beschwerden, Harnwegsbeschwerden, sexuelle Probleme und Stimmungsänderungen sind inkonsistent berichtete Beschwerden. Für die Praxis: Wenn solche Beschwerden im Zusammenhang mit dem Klimakterium festgestellt werden, ist ein Behandlungserfolg mit Estrogenen sehr wahrscheinlich und damit auch indiziert. Statement: Urogenitale Beschwerden Eine orale HRT hat einen negativen Effekt auf die Harninkontinenz. Ein eindeutiger positiver Effekt einer lokalen und transdermalen Therapie konnte nicht gezeigt werden. Statement: Urogenitale Beschwerden Eine orale HRT hat einen negativen Effekt auf die Harninkontinenz. Ein eindeutiger positiver Effekt einer lokalen und transdermalen Therapie konnte nicht gezeigt werden. Für die Praxis: Ein negativer Effekt auf die Harninkontinenz wurde nur in den Studien WHI und HERS nachgewiesen, d.h. mit equinen Estrogenen/MPA in einer für die geprüfte Altersgruppe (Mittel 65 J.!) zu hohen Dosierung. Beobachungsstudien zeigen gute Effekte für Dranginkontinenz. Desweiteren können urologische Beschwerden wie Pollakisurie, Dysurie u.a. gebessert werden. Dabei ist häufig eine lokal-vaginale Östrogentherapie wirksam. Statement: Gallenblasen-Erkrankungen Unter HRT finden sich Hinweise für eine erhöhte Häufigkeit von Gallenblasen/- gangserkrankungen, insbesondere für Cholecystolithiasis und Cholezystitis/Cholangitis sowie auch für Cholezystektomien. Statement: Gallenblasen-Erkrankungen Unter HRT finden sich Hinweise für eine erhöhte Häufigkeit von Gallenblasen/- gangserkrankungen, insbesondere für Cholecystolithiasis und Cholezystitis/Cholangitis sowie auch für Cholezystektomien. Für die Praxis: Durch transdermale HRT kann das Risiko auf Basis der Million Women Study und Studien zur Lithogenität der Galle ( Plausibilitätsprüfung! ) gesenkt werden. Statement: Venenthrombose Eine orale HRT erhöht das Risiko für venöse Thrombosen und Lungenembolien. (Empfehlung: Das erhöhte Risiko für VTE muss in die Nutzen/RisikoAbwägung eingehen, wobei das Risiko während des 1.Jahres besonders hoch ist und sich bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren zusätzlich erhöht) Statement: Venenthrombose Eine orale HRT erhöht das Risiko für venöse Thrombosen und Lungenembolien. Für die Praxis: Durch transdermale HRT kann das Risiko auf Basis von Fall/Kontrollund Kohortenstudien gesenkt werden, was auch biologisch plausibel ist. Dies sollte bei der differenzierten HRT unbedingt beachtet werden. Wichtigste Risiken unter HRT = Risiken in der WHI-Studie 1. Venöses Thromboserisiko 2. Risiko für Hirninsulte ( arterielle Thromboembolien ? ) 3. Brustkrebsrisiko Durch differenzierte HRT ist eine Reduktion dieser Risiken möglich, obwohl diese Risiken nicht auszuschliessen sind. Absolute Risiken in der WHI unter einer HRT ( bei Analyse im Gesamtkollektiv ) alle Risiken betreffen in absoluten Zahlen etwa 1 Fall pro 1.000 Frauen pro Jahr ! Dieses erhöhte Risiko wird von den Autoren der WHI als "sehr gering" bezeichnet. WHI Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288: 321-333 WHI Investigators. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2004; 291: 1701-1712 Zugelassene Indikationen: klimakterische Beschwerden urogenitale Symptome Osteoporose-Prävention Praktische Anwendung der Leitlinien: Individualisierte, differenzierte HRT nach Substanzen, Darreichungsform und Pharmakologie berücksichtigen ! Hormone Replacement Therapy ( HRT ) : STATE OF THE ART Allgemeine Empfehlungen ==> Früher Behandlungsbeginn ( falls indiziert ) ( Langjährige Estrogendefizite vermeiden ! ) ==> Individualisierte Hormonsubstitution ( Dosis, Gestagenwahl, Applikationsform! )
