Hormone Replacement Therapy – State of the Art ALFRED O

Hormone Replacement Therapy
– State of the Art
ALFRED O. MUECK
Prof. Dr.med. Dipl.Biochem. Dr.rer.nat.
Leiter des Schwerpunktes für
Endokrinologie und Menopause
Universitäts-Frauenklinik Tübingen
Leiter des Landesinstitutes
für Frauengesundheit Baden-Württemberg
GYN ALLROUND 2011; Gran Canaria, 25. Feb. – 3. März 2011
 HRT birgt hohes Risiko !
 nur bei ( starken ) Hitzewallungen !
 so kurz als möglich !
Frauenarzt 2004 ; 45: 45: 620-623
,
Mueck AO ( federführend ): Geburtsh Frauenheilk 2006;66:602; Senologie 2006; 3:101;
Frauenarzt 2007; 48: 724; aktualisiert: Frauenarzt 2010 ( November ); 52: 1023
Evidence Based Medicine
Schlüsselstudien:
Goldstandard:
- randomisiert, doppelblind, plazebokontrolliert
- klinische Endpunkte
- hohe statistische Power
Leitlinien
State of the Art
Womens' Health Initiative ( WHI )
Plazebo
hysterektomiert
0,625 mg CEE
27 000 Frauen
Plazebo
nicht hysterektomiert
0,625 mg CEE
+ 2,5 mg MPA
CEE = Conjugierte Equine Estrogene
WHI Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy
postmenopausal women. JAMA 2002; 288: 321-333
WHI Investigators. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women
with hysterectomy. JAMA 2004; 291: 1701-1712
WHI – hoher Anteil von Risikopatientinnen !
WHI mono
kombiniert
- mittl. Alter in der Studie
67
66
Jahre
- BMI > 30 kg/m²
45
34
%
- Raucherinnen
48
50
%
48
36
%
( vor oder während WHI )
- Hypertonie ( therapiebedürftig )
- weitere kardiovaskuläre
Vorerkrankungen *)
ca. 10
*) Patientinnen nach Venenthrombosen und Lungenembolien,
nach Herzinfarkt, nach Hirninsult, mit Angina pectoris,
nach Bypass-Operationen oder Angioplastie oder auch mit
Diabetes mellitus ( mit wichtigste Ursache für Infarkte ! )
%
Frauenarzt 2009 (Okt.); 50: 840-851
federführend Ortmann O.
Statement: Klimakterische Beschwerden
Hitzewallungen und vaginale Trockenheit sind mit dem
Übergang von der Prä- zur Postmenopause assoziiert.
Östrogene sind wirksam zur Behandlung von Hitzewallungen.
Schlafstörungen, verschiedene körperliche Beschwerden,
Harnwegsbeschwerden, sexuelle Probleme und
Stimmungsänderungen sind inkonsistent berichtete
Beschwerden.
Statement: Klimakterische Beschwerden
Hitzewallungen und vaginale Trockenheit sind mit dem
Übergang von der Prä- zur Postmenopause assoziiert.
Östrogene sind wirksam zur Behandlung von Hitzewallungen.
Schlafstörungen, verschiedene körperliche Beschwerden,
Harnwegsbeschwerden, sexuelle Probleme und
Stimmungsänderungen sind inkonsistent berichtete
Beschwerden.
Für die Praxis:
Wenn solche Beschwerden im Zusammenhang mit dem Klimakterium
festgestellt werden, ist ein Behandlungserfolg mit Estrogenen sehr
wahrscheinlich und damit auch indiziert.
Statement: Urogenitale Beschwerden
Eine orale HRT hat einen negativen Effekt auf die
Harninkontinenz. Ein eindeutiger positiver Effekt
einer lokalen und transdermalen Therapie konnte
nicht gezeigt werden.
Statement: Urogenitale Beschwerden
Eine orale HRT hat einen negativen Effekt auf die
Harninkontinenz. Ein eindeutiger positiver Effekt
einer lokalen und transdermalen Therapie konnte
nicht gezeigt werden.
Für die Praxis:
Ein negativer Effekt auf die Harninkontinenz wurde nur in den Studien
WHI und HERS nachgewiesen, d.h. mit equinen Estrogenen/MPA in
einer für die geprüfte Altersgruppe (Mittel 65 J.!) zu hohen Dosierung.
Beobachungsstudien zeigen gute Effekte für Dranginkontinenz.
Desweiteren können urologische Beschwerden wie Pollakisurie,
Dysurie u.a. gebessert werden. Dabei ist häufig eine lokal-vaginale
Östrogentherapie wirksam.
Statement: Gallenblasen-Erkrankungen
Unter HRT finden sich Hinweise für eine erhöhte Häufigkeit
von Gallenblasen/- gangserkrankungen, insbesondere für
Cholecystolithiasis und Cholezystitis/Cholangitis sowie
auch für Cholezystektomien.
Statement: Gallenblasen-Erkrankungen
Unter HRT finden sich Hinweise für eine erhöhte Häufigkeit
von Gallenblasen/- gangserkrankungen, insbesondere für
Cholecystolithiasis und Cholezystitis/Cholangitis sowie
auch für Cholezystektomien.
Für die Praxis:
Durch transdermale HRT kann das Risiko auf Basis der Million Women
Study und Studien zur Lithogenität der Galle ( Plausibilitätsprüfung! )
gesenkt werden.
Statement: Venenthrombose
Eine orale HRT erhöht das Risiko für venöse Thrombosen
und Lungenembolien.
(Empfehlung:
Das erhöhte Risiko für VTE muss in die Nutzen/RisikoAbwägung eingehen, wobei das Risiko während des 1.Jahres
besonders hoch ist und sich bei Vorliegen weiterer
Risikofaktoren zusätzlich erhöht)
Statement: Venenthrombose
Eine orale HRT erhöht das Risiko für venöse Thrombosen
und Lungenembolien.
Für die Praxis:
Durch transdermale HRT kann das Risiko auf Basis von Fall/Kontrollund Kohortenstudien gesenkt werden, was auch biologisch plausibel ist.
Dies sollte bei der differenzierten HRT unbedingt beachtet werden.
Wichtigste Risiken unter HRT
= Risiken in der WHI-Studie
1. Venöses Thromboserisiko
2. Risiko für Hirninsulte ( arterielle Thromboembolien ? )
3. Brustkrebsrisiko
Durch differenzierte HRT ist eine Reduktion dieser Risiken
möglich, obwohl diese Risiken nicht auszuschliessen sind.
Absolute Risiken in der WHI
unter einer HRT ( bei Analyse im Gesamtkollektiv )

alle Risiken betreffen in absoluten Zahlen
etwa 1 Fall pro 1.000 Frauen pro Jahr !
Dieses erhöhte Risiko wird von den Autoren
der WHI als "sehr gering" bezeichnet.
WHI Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy
postmenopausal women. JAMA 2002; 288: 321-333
WHI Investigators. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women
with hysterectomy. JAMA 2004; 291: 1701-1712
Zugelassene Indikationen:
klimakterische
Beschwerden
urogenitale Symptome
Osteoporose-Prävention
Praktische Anwendung der Leitlinien:
Individualisierte, differenzierte HRT
nach Substanzen, Darreichungsform
und Pharmakologie berücksichtigen !
Hormone Replacement Therapy ( HRT ) :
STATE OF THE ART
Allgemeine Empfehlungen
==> Früher Behandlungsbeginn ( falls indiziert )
( Langjährige Estrogendefizite vermeiden ! )
==> Individualisierte Hormonsubstitution
( Dosis, Gestagenwahl, Applikationsform! )