Arzt und Versicherter

Vertrag zur Versorgung im
Fachgebiet der Kardiologie
gemäß § 73 c SGB V
(73c Vertrag Kardiologie)
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Agenda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Grundlagen und Ziele des Vertrages
Prinzipien und Umsetzung
Teilnahmevoraussetzungen
Einschreibung (Arzt und Patient)
Behandlungsempfehlungen, Schnittstellen
Vergütungssystematik und Abrechnung
Spezialfragen
Vertragssoftware
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1. Grundlagen und Ziele
3
1. Grundlagen und Ziele
Gesetzliche Grundlagen
– Verpflichtung der Krankenkassen zu § 73b SGB V
– Möglichkeit des Abschlusses ergänzender
Facharztverträge nach § 73c SGB V
– Haus- und Facharztverträge bedingen einander bei
der Umsetzung ( Schnittstelle HA-FA)
– Bereinigung entsprechend den Möglichkeiten in
§§ 73b und c SGB V
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1. Grundlagen und Ziele
Ziele bei Vertragsabschluss
– qualitativ hochwertige und
leitlinienorientierte Patientenversorgung
– attraktive Vergütungsstruktur
– wirtschaftliche Sicherung der Praxen durch
Planungssicherheit:
• unbefristete Verträge (73c erstmals 2014 kündbar)
• lange Mindestlaufzeiten (5 Jahre)
• feste Vergütung (Nachverhandlung 30.06.2013)
• keine Fallzahlbegrenzungen/Abstaffelungen etc.
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2. Prinzipien und Umsetzung
6
2. Prinzipien und Umsetzung
Prinzip
Neu :
– definiertes fachspezifisches Leistungsspektrum
– eigene Vergütungssystematik
– sichere, einfache und schnelle Online-Abrechnung
Weiterhin über KVBW:
 Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ)
 Abrechnung nicht fachspezifischer Spezialleistungen
 Notdienst
 Alle Leistungen, die nicht im Ziffernkranz
aufgeführt sind
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2. Prinzipien und Umsetzung
Vergütungsgrundlagen
Struktur ähnlich 73b SGB V:
Grundpauschale plus Zusatzpauschalen
- Zuschläge
•
•
•
•
Qualifikation
Ausstattung
Behandlungsintensität
erfolgsabhängige Vergütungsbestandteile
- Einzelleistungen (auch als Auftragsleistungen)
– krankheitsorientierte Versorgungspfade!
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3. Teilnahmevoraussetzungen
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3. Teilnahmevoraussetzungen
Teilnahmevoraussetzungen Arzt (I):
– Fachinternist mit / ohne Schwerpunkt Kardiologie
– Zulassung (Echo), Vertragsarztsitz,
Hauptbetriebsstätte in BW
– Nachweis Vertragsschulung
– BMV-Ä zertifizierte Praxissoftware
– Onlinefähige EDV-Ausstattung (DSL oder ISDN)
– Vertragssoftware, Fax, Mail, Konnektor
– Befüllung eines elektronischen AOK-Patientenpasses
– Fortbildungen und Qualitätszirkel
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3. Teilnahmevoraussetzungen
Teilnahmevoraussetzungen Arzt (II):
– 150 kardiovaskuläre Ultraschalluntersuchungen/Quartal (davon 100 Echos)
nachgewiesen über die letzten 4 Quartale
– elektrokardiographische Fortbildung
– Gewebedoppler
– regelmäßige Nutzung Gewebedoppler oder FoBI
– DMP KHK
– „Harmonic Imaging“
– Ergometrie mit 12 Kanal Registrierung
– Terminsprechstunde bis 20.00 Uhr
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3. Teilnahmevoraussetzungen
Zur Abrechnung der Leistung ggf.
zusätzlich nachzuweisen:
– Angiologie oder Zulassung für
Duplexuntersuchungen
– Stressechokardiographie
– Herzschrittmacher/Defi/CRT-Kontrolle
– Langzeit EKG
– Invasive Kardiologie
– TEE
– Spiro
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3. Teilnahmevoraussetzungen
Datenschutzvertrag:
– Grundlage: §295 SGB V
– Übermittlung von Daten, z.B.:
– Arztnummer in Überweisungsfällen die LANR des überweisenden Arztes,
– Art der Inanspruchnahme oder Behandlung,
– Tag der Behandlung,
– abgerechnete Gebührenpositionen
– Abrechnungsunterlagen für erbrachten Leistungen einschließlich Diagnosen
– Auftragsdatenverarbeitung im Auftrag des
Facharztes
 Notwendigkeit eines eigenen Vertrages Facharzt-MEDIVERBUND
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4. Einschreibung
(Arzt und Versicherter)
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3. Einschreibung (Arzt und Versicherter)
Einschreibung Arzt
-
Unterlagen an Managementgesellschaft
Prüfung
Feedback
wenn 50% Quorum erfüllt
Mitteilung an Ärzte: Start Patienteneinschreibung!!
- Behandlung Patienten nach 73c ab Folgequartal,
wenn Einschreibung bis zum
1. Februar/Mai/August/ November (Bereinigung)
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3. Einschreibung (Arzt und Versicherter)
Einschreibung Versicherter
Teilnahmevoraussetzungen:
–
Mitgliedschaft AOK Baden-Württemberg
–
Teilnahme HZV (AOK-HausarztProgramm)
Verfahren:
–
HZV Teilnehmer erhält Teilnahmeerklärung (TE) vom FA
–
Verarbeitung nur von mit Vertragssoftware ausgefüllten TEs !
–
Unterzeichnung vom HZV- Versicherten, Versand an AOK
–
Prüfung erfolgreich: Patient nimmt ab Folgequartal teil
–
Ab Folgequartal in Software 73c Teilnahme- Status abrufbar
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3. Einschreibung (Arzt und Versicherter)
1
Bitte mit
Vertragssoftware
bedrucken!
Patient
Unterschreiben
lassen!!
2
Versand an:
AOK Baden-Württemberg
AOK-FacharztProgramm
70120 Stuttgart
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3. Einschreibung (Arzt und Versicherter)
Arzt- und Patienteneinschreibung
A
C
B
D
Einschreibung
Facharzt
Einschreibung
Versicherte
Dez.2009
Start
Einschreibephase
Ärzte
01.01.2010
"Aktivierter"
Versicherter
01.04.2010
TE Versicherter
Berücksichtigung im Start
Folgequartal
Behandlung
01.07.2010
Übermittlung
erster Abrechnung
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online
3. Einschreibung (Arzt und Versicherter)
Pflichten für teilnehmende Versicherte
Pflichten (analog HZV) :
–
–
–
–
Bindung an Facharztebene (1:n Beziehung) für 12
Monate
Keine Einschreibung bei bestimmtem Facharzt
Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf
Überweisung HZV-Hausarzt (Ausnahme: Notfall)
Verpflichtung, sich aktiv an der Behandlung zu
beteiligen
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3. Einschreibung (Arzt und Versicherter)
Nutzen für teilnehmende Versicherte
Neue Versorgungsstruktur mit besonderer Qualität,
insbesondere durch Behandlungskoordinierung:
- HZV-Arzt führt Behandlungsdaten zusammen und sorgt für
einheitliche Dokumentation
- Terminsprechstunde
- schnelle Terminvergabe bei Fachärzten
- Not- /Akutfälle am selben Tag
- reguläre Termine innerhalb von 2 Wochen nach
Anmeldung
- Sprechstundenangebot an allen Werktagen (Mo-Fr)
- intensive ambulante Betreuung
- Wiedervorstellungsmanagement
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5. Behandlungsempfehlungen und
Schnittstellen
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5. Behandlungsempfehlungen und Schnittstellen
HI, KHK, Rhythmusstörungen
und Vitien
Warum?
- strukturierte Schnittstellen
- HI-Formular, Überweisungsmanagement,…
- Wiedervorstellungsmanagement
Ziele:
- Versorgungsrealität optimieren
- Struktureffekte
- Krankenhauseinsparungen (ambulant vor stationär)
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6. Vergütungssystematik und
Abrechnung
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Grundpauschale + Zuschläge
P1 Grundpauschale
Q1 Pharma
Q2b Krankenhaus
Z2 Aufklärung
Q5 Spiroergo
P1a Herzinsuffizienz
Z1a Zuschlag III
P1b KHK
Z1b Zuschlag
P1c Rhythmusstörungen
Z1c Zuschlag
P1d Vitien
Z1a bis c immer abrechnen!
Q2a KH Einsparungen
Q4 Stressecho
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5. Vergütungssystematik und Abrechnung
Einzelleistungen (I)
E1 TEE
E2a SM Nachsorge
E2b Defi System Nachsorge
E2c CRT-System Nachsorge
E3a, E3b Linksherzkatheter
E4a, E4b, E5a, E5b PCI
Q3 Herzkatheter
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5. Vergütungssystematik und Abrechnung
Einzelleistungen (II)
E6 Honorarpauschale DES Stent
E7 Sonderdevices
E8 Kardioversion
E9 Rechtsherzkatheter
E10 Spiroergometrie
E11a, b DMP
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Auftragsleistungen (I)
A0 Auftragsleistungsgrundpauschale
A1 TEE
A2a SM Nachsorge
A2b Defi System Nachsorge
A2c CRT-System Nachsorge
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Auftragsleistungen (II)
A3a, A3b Linksherzkatheter
A4a, A4b, A5a, A5b PCI
Q3 Herzkatheter
A6 Honorarpauschale DES Stent
A7 Sonderdevices
A8 Kardioversion
A9 Rechtsherzkatheter
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Auftragsleistungen (III)
A10 Spiro
A11 Stressecho
siehe Q4, Q5
A12 Erbringung Langzeit EKG
A13 Auswertung Langzeit EKG
Zielauftrag auch vom
HZV Arzt möglich
A14 Ergometrie
P2 Angiologie
V1 Vertreterpauschale
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
P1a I-III Herzinsuffzienz
- Dokumentation
– ICD 10, NYHA, linksventrikulärer EF, exakte Form der Herzinsuffizienz
- Abrechenhäufigkeit abhängig von Einstufung:
- P1a I: NYHA I und II, EF ≥ 45%;
1x/Jahr
- P1a II: NYHA I und II, EF 31-45%;
2x/Jahr
- P1a III: NHYA III und IV
4x/Jahr
 regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Schweregrad
- Therapie:
- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle
- Beratung ( Lebensstil, Medikation, Risikofaktoren, …)
- Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
P1b- KHK
- Dokumentation
- ICD 10
- Abrechenhäufigkeit:
-
- chronisch stabile KHK
1x/Jahr
- nach interventioneller Therapie
bis zu 4 Quartale 1x / Quartal
- nach Bypass
bis zu 4 Quartale 1x / Quartal
- nach akutem Konorarsyndrom
bis zu 4 Quartale 1x / Quartal
 regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Schweregrad
- Therapie:
- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle
- Beratung ( Lebensstil, DMP, Medikation, Risikofaktoren …)
- strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
P1c- Rhythmusstörungen
- Dokumentation
- ICD 10
- Abrechenhäufigkeit:
- Stabil
1x/Jahr
- Kontrollintervalle bei
-
- Schrittmacher/Eventrekorder
bis zu 4 Quartale 1x / Quartal
- CRT-Defi
bis zu 4 Quartale 1x / Quartal
- Kardioversion
max. 3x /Krankheitsfall
 regelmäßige Wiedervorstellung gemäß Schweregrad
- Therapie:
- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle
- Beratung ( Lebensstil, DMP, Medikation, Risikofaktoren …)
- Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
P1d- Vitien
- Dokumentation
- ICD 10
- Abrechenhäufigkeit:
- Stabil
1-3 jährige Abstände
- Kontrollintervalle nach Intervention
-
 regelmäßige Wiedervorstellung
- Therapie:
- stadienbezogene Medikation, regelmäßige Kontrolle
- Beratung ( Lebensstil, DMP, Medikation, Risikofaktoren …)
- Strukturierter Befundbericht an HZV-Arzt
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Besonderheiten
– keine kontaktunabhängige Pauschalen
– ICD 10 Bezug, Endstelligkeit! Gesichert?
– insbesondere für P1a-d
Beispiele:
I25.2- G
Alter Myokardinfarkt
I25.20 G
Alter Myokardinfarkt,
29-140 Tage zurückliegend
P1b
P1b
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Beispiel: stabiler KHK-Patient
Mindesthonorierung





Grundpauschale P1
Vorhaltung Stressecho
Vorhaltung Spiroergometrie
Zusatzpauschale P1b
DMP KHK (konservativ)
Gesamt:
€ 32
€ 5
€ 10
€ 25
€ 30
€ 102
Honorierung mit Boni







Grundpauschale P1
Vorhaltung Stressecho
Vorhaltung Spiroergometrie
Qualitätszuschlag Q1 Pharmakotherapie
Qualitätszuschlag Q2b Stat. Einweisungen
Zusatzpauschale P1b
DMP KHK (konservativ)
Gesamt:
€ 32
€ 5
€ 10
€ 04
€ 03
€ 25
€ 30
€ 109
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Patient mit dekompensierter HI
Mindesthonorierung





Grundpauschale P1
Vorhaltung Stressecho
Vorhaltung Spiroergometrie
Zusatzpauschale P1a
Zuschlag Z1a 4* (à € 12)
Gesamt:
€ 32
€ 5
€ 10
€ 42
€ 48
€ 137
Honorierung mit Boni








Grundpauschale P1
Vorhaltung Stressecho
Spiroergometrie
Qualitätszuschlag Q1 Pharmakotherapie
Qualitätszuschlag Q2b Stat. Einweisungen
Zusatzpauschale P1a
Zuschlag Z1a 4* (à € 12)
Qualitätszuschlag Q2b Stat. Einweisungen
Gesamt:
€ 32
€ 5
€ 10
€ 04
€ 03
€ 42
€ 48
€ 80
€ 224
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Abrechnung
– Abschlagszahlungen
– 4 Abrechnungsstichtage pro Jahr
(05.01., 05.04., 05.07., 05.10.)
– Prüfung der Abrechnung durch Vertragssoftware
– Übermittlung der Abrechnungsdaten elektronisch
via Vertragssoftware + Konnektor
– Bestätigung des Eingangs
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Abrechnung im Detail:
– Versand Abrechnungsdaten elektronisch via
Vertragssoftware+ Konnektor
– Bestätigung des Eingangs durch MEDI
– Prüfung durch MEDI (Managementgesellschaft)
– Gegenprüfung AOK
– Übersicht geprüfter Leistungen an Arzt
- berücksichtigt Abschlagszahlungen
– Auszahlung durch Managementgesellschaft
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Verwaltungskosten
und Einschreibepauschale
Wieviel?
- 3% + Ust. für Mitglieder MEDI , BNK, BNFI
- 5% + Ust. Nichtmitglieder
- einmalig 300€ + Ust. für alle
Warum?
- Vorleistungen in der Vertragsentwicklung
- Aufbau eines Abrechnungszentrums
- Umsatzsteuerpflicht (Gegensatz zur KV!)
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7. Spezialfragen
40
7. Spezialfragen
- Praxisgebühr (analog KV-Welt):
-
grundsätzlich beim Hausarzt
Ausnahme: Notfall Verrechnung mit Abrechnung
Befreiung wird gehandhabt wie bisher
80030N, 80031, 80032, 80033N, 80044N, 80091N
- BAG und MVZ:
-
Leistungsspektrum Praxis (auch angestellte Ärzte) zählt!
Verweis auf TE
kein Zielauftrag, keine Vertreterpauschale möglich
keine Überweisung nötig
- Grundsätzlich:
- keine Überweisung möglich für Leistungen, die der Kardiologe
selbst erbringen kann!
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Ausblick
Perspektiven von 73b und c:
– Mehr Zeit und Service für den Patienten
– Bekenntnis zu qualitativ hochwertiger und
leitlinienorientierter Versorgung
–stabiles, planbares Einkommen in EUR- keine Punkte
– keine Budgetierung
– keine Fallzahlbegrenzung
– Zukunftssicherung der niedergelassenen Praxen
 weitere Verträge nach gleicher Systematik
in Planung (nächstes Fachgebiet Gastroenterologie)
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8. Vertragssoftware
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8. Vertragssoftware
Was muss die Vertragssoftware
insbesondere leisten?
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Zertifizierung durch Managementgesellschaft
Prüfung Versicherten-Teilnahme-Status 73b und c
Bedruckung TE Versicherter
Dokumentation und Abrechnung
- Diagnosen, Verordnungsdaten, Überweisungen
Unterstützung bei rationaler Pharmakotherapie
Online-Datenübertragung (Konnektor)
Nutzung bestehender Formulare (etwa AU, etc)
Unterstützung eDMP
Vorhaltung Formulare
- Befundbericht an HZV-Arzt
- HI Ambulanz
- Überweisungsbegleitschreiben
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6. Vergütungssystematik und Abrechnung
Beispiel: Patient mit HI zur DefiKontrolle
Mindesthonorierung





Grundpauschale P1
Vorhaltung Stressecho
Vorhaltung Spiroergometrie
Zusatzpauschale P1a
Einzelleistung Defi-Kontrolle
Gesamt:
€ 32
€ 5
€ 10
€ 42
€ 30
€ 119
Honorierung mit Boni







Grundpauschale P1
Vorhaltung Stressecho
Vorhaltung Spiroergometrie
Qualitätszuschlag Q1 Pharmakotherapie
Qualitätszuschlag Q2b Stat. Einweisungen
Zusatzpauschale P1a
Einzelleistung Defi-Kontrolle
Gesamt:
€ 32
€ 5
€ 10
€ 04
€ 03
€ 42
€ 30
€ 126
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8. Spezialfragen
Der Arzt-Partner-Service der AOK
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