FAMILIÄRES RISIKO Nachweis prädisponierender Gene
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Brust Ultraschall und Screening - Ist das kompatibel? Sun & Sound, Kos 23.5. - 30.5. 2012 H. Madjar Interdisziplinäres Brustzentrum ISO 9001 / Onkozert DKD Wiesbaden Aukammallee 33 D 65191 Wiesbaden 0611 / 577612 [email protected] Standards in der Brustdiagnostik Stufe 3- Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland. Konzertierte Aktion BrustkrebsFrüherkennung in Deutschland. Zuckschwerdt Verlag, 2003 / 2008 Interdisziplinäre S 3-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms der Frau. Deutsche Krebsgesellschaft. Zuckschwerdt Verlag, 2004 / 2008 / 2012 European guidelines for quality assurance in Mammography screening, 4th Edition, 2006 S3 Leitlinie zur Früherkennung des Mammakarzinoms 2003 • < 50. LJ nur Tastuntersuchung – Bei auffälligem Tastbefund -> Mammographie • • • • 50.-69. LJ Mammographie Mammographie B1-2: Rö-Kontrolle alle 2 Jahre Mammographie B 3: Rö-Kontrolle in 6 Monaten Mammographie B4-5: US zur Kontrolle ob USgezielte Punktion möglich ist. Aktuelle unlösbare Fragen und endlose Diskussionen in der S3 – Leitlinienkommission zum Thema Screening/Vorsorge • Was bringt die Mammographie? Hält sie das was sie verspricht? • Wie ist der Stellenwert des Ultraschalls zu bewerten? • Könnte man das derzeitige Screening optimieren? Röntgen- Mammographie Screening Pilotstudie in Wiesbaden Zielwert EUL MSZ Wiesbaden 10-20-% 13,0% Inv. 10 mm 25 % 37,0 % Inv. < 15 mm > 50 % 66,0 % Inv. Stad.II+ <25 % 23,9% In situ Versprechen beim Mammographie - Screening Mortalitätsreduktion bei Frauen >50 J. 30-40% Früherkennung senkt die Zahl fortgeschrittener Karzinome Dadurch geringere Radikalität der Therapie, Senkung der Mastektomierate Bei Frauen < 50 J. ist die Effektivität unsicher, daher kein Screening. Aber 30% der Patientinnen sind prämenopausal! Mortality Rates in GB Mammographie Screening (NL) > 40.0000 Frauen < 50 J Intervall - Ca`s 50-69 J >70 J 43 % 18 % 12 % Screening entdeckt 50 % 66 % 54 % Nie teilgenommen 17 % 35 % 7% (Petronella et al. (1994) JNCI 86 -> Denkanstöße für ein besseres Mammographie/US- Screening Seer data 9/2010 Age Group # cases sum of YPLL % > 50 yrs. 462351 2162545.6 46.35 % < 50 yrs. 120938 2502936.3 53.65 % Total 583289 4665481.9 S3 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms 2008 A 3 Früherkennung, Mammographie-Screening Die Früherkennung von Brustkrebs ist neben der weiteren Verbesserung der Therapie die aussichtsreichste Möglichkeit, Diagnose und Behandlung von Brustkrebserkrankungen zu optimieren, infolge die Brustkrebssterblichkeit zu senken und die gesundheits- und krankheitsbezogene Lebensqualität von Frauen zu verbessern. Das Ziel dabei ist, die Entdeckung von Mammakarzinomen als präinvasive Form oder als frühes invasives Stadium, in dem die 5-Jahres-Uberlebensrate bei adäquater Therapie uber 90 % liegt. Der zunehmende Nachweis präinvasiver Befunde lässt dabei auf einen präventiven Beitrag zur Senkung der Inzidenz hoffen. Die mit der sekundären Prävention mögliche Verbesserung der Heilungschancen ist im frühen Tumorstadium durch weniger radikale und damit weniger belastende Therapieansatze möglich (Albert, US et al. 2004). S3 Leitlinie Mammakarzinom 2012 Das Ziel ist es, die Anzahl der in höheren Stadien (T2+) entdeckten Karzinome zu verringern und damit die Mortalität effektiv zu senken. Die mit der sekundären Prävention mögliche Verbesserung der Heilungschancen ist im frühen Tumorstadium durch weniger radikale und damit weniger belastende Therapieansätze möglich (Albert, US et al. 2004). Die zunehmende Detektion von DCIS und deren Behandlung hat bisher zu keiner evidenten Reduktion der Gesamt-Inzidenz invasiver Tumoren geführt. Hier ist das Problem der Über-Therapie bedenkenswert, vor allem der älteren Frauen mit kleinem low-grade DCIS. Die Entscheidung zu einer möglichen "wait-and-see"- Strategie sollte in der multidisziplinären Konferenz getroffen werden unter der Maßgabe einer dokumentierten Follow-up- Strategie. Die aktuelle Datenlage zum Ausmaß der Überdiagnose im Screening besagt, daß bei 8,8/1000 gescreente Frauen der Tod an Brustkrebs verhindert wird, 4,3/1000 werden überdiagnostiziert (Duffy 2010). S3 Leitlinie zur Früherkennung des Mammakarzinoms 2012 In Deutschland ist das Mammographie-Screening für Frauen ab dem Alter von 50 Jahren bis zum Ende des 70. Lebensjahres Bestandteil der Richtlinie über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, am 15. Dezember 2003, Bundesanzeiger Nr. 1 (S. 2) vom 3. Januar 2004) (BMG 2004). Für das Mammographie-Screening ist für die Gruppe von Eingeladenen versus nicht eingeladen Frauen die Mortalitätsreduktion als gesichert anzusehen. Während Goetsche 15% angibt, schwanken nach aktuellen Publikationen zur Bewertung randomisierter Studien (dort wurde die Mortalitätsreduktion in der Gruppe der eingeladenen versus der NichtEingeladenen errechnet) zwischen 15 - 30% (Goetsche 2009, Nelson 2009, Duffy 2010, Tabar 2011). Für die Bewertung laufender Programme, wo die exakte Berechnung durch zahlreiche bestehende Einflußfaktoren erschwert ist, schwanken die Zahlenangaben zwischen 10 und 44%! Probleme der Mammographie • Die Mammographie ist gut zur Mikrokalkerkennung, aber schlecht zur Differenzierung von Weichteiltumoren • Dichtes Brustgewebe, geringe Entdeckungsrate • Unklare Befunde durch Überlagerungen • Statische Bildgebung • Entzündungen • Nach Strahlentherapie • Strahlenbelastung bei jungen Frauen und Hochrisikopatientinnen Mammasonographie Ca-Entdeckung Jahr n zusätzl.Ca`s/1000 Eagan & Eagan 1984 2 530 1 Giusepetti et al. 1989 11 254 1 Madjar et al. Gordon & Goldenberg Buchberger et al. Kaplan Kolb et al. Crystal Leconte Berg et al. Corsetti et al. Buchberger et al. Kelly et al. 1994 1995 1999 2001 2002 2003 2003 2008 2008 2009 2009 1 016 12 706 6 113 1862 13 547 1517 4236 2809 9157 17000 4419 4 4 3 3 3 5 4 4 4 4 5,2 Sonographische Entdeckung von asymptomatischen Tumoren Gordon et al. (1995) Cancer 76 12.706 asymptomatische Frauen (klinisch und mammographisch unauffällig) Sonographische Entdeckung: 1.575 solide Tumoren 44 Karzinome Sonographisches Screening Kolb et al. (1998) Radiology 207 11.220 asymptomatische Frauen - 3.626 mit dichtem Parenchym -> Entdeckung von 11 Karzinomen (0,3% nur durch Ultraschall) - Grössenverteilung wie 61 nicht tastbare, durch Mammographie-Screening entdeckte Ca`s Kolb et al., Radiology 2002 Sensitivität von Mammographie und Sonographie in Abhängigkeit von Sonographie der Dichte der Brust (BI- in Sensitivität von Mammographie und RADS) Abhängigkeit von der Dichte der Brust (BI-RADS) 100 90 % 80 Mammographie 70 Sonographie n = 22.000 60 50 40 II III Dichtegrade Brustdichte IV Houssami AJR 2003 Sensitivität von Mammographie und Sonographie für das Mammakarzinom bei symtomatischen Frauen altersbezogen Sensitivty of mammography and sonography in detecting breast cancer in symptomatic women relating to age 100 95 90 Sensitivität % 85 80 Mammography 75 Sonography 70 65 60 55 50 <=35 36-40 41-45 Alter 46-50 51-55 Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in Women at Elevated Risk of Breast Cancer Multicentric study including 2809 women with 41 carcinomas Detection rate/1000 women XRM 7.6 XRM + US 11.8 (+ 4.2/1000) Accuracy XRM 0.78 XRM + US 0.91 (+12 cancers only US detected) W.A. Berg et al. (2008) JAMA 299, 18 Breast screening with ultrasound in women with mammography-negative dense breasts: evidence on incremental cancer detection and false positives. Corsetti V., Houssami N. et al. (2008) Eur J Cancer 44 25.572 Frauen davon 9.157 Brustdichte ACR 3-4 mit unverdächtiger Mammographie -> US Screening > 37 Karzinome zusätzlich entdeckt = +40% Zusätzliche Entdeckungsrate bei Frauen < 50 J.: 33%, Frauen > 50 J.: 51% aber überwiegende Zahl der Karzinome < 50 J. Früherkennung: pTis-pT1b US 64,8%; Rö 35,5% pN1 US 13,5%, Rö 31.3% US unklar 4,9% benigne, Biopsien 0,9% Boyd et al (2007) Mammographic Density and Risk of Breast Cancer. Engl J Med 356: 227-36 Mammogr. Detection Detection<12 Mo Detection>12 Mo All Density by Screen after neg.Screen after neg.Screen. < 10 % 10-25 % 25-50 % 50-75 % > 75 % P<0.001 OR OR OR OR 1.0 1.6 1.8 2.0 3.5 1.0 2.1 3.6 5.6 17.8 1.0 2.0 2.6 3.1 5.7 1.0 1.8 2.1 2.4 4.7 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 IGEL Angebote der Frauenärzte Bedeutung der Mammasonographie für die Brustkrebsfrüherkennung in der gynäkologischen Praxis 21 / 87 primär sonographisch entdeckte Karzinome Mammographisch positiv 8 negativ Tastbefund positiv negativ Histologie n= DCIS 1 Invasiv duktal 16 Invasiv lobulär 3 Invasiv tubulär 1 Mittlere Tumorgröße 12,6 mm (5 – 27 mm) Mittleres Alter 56,6 Jahre (43 – 83 J.) 13 21 Verteilung der Tumorgrößen bei 21 Karzinomen, die im Rahmen der Ultraschall- Vorsorge erkannt wurden (IGEL) 6 5 4 3 2 1 0 TIS pT1a pT1b pT1c pT2 2009 Anfrage des BVF bei KBV Wegen Mitteilung der Brustdichte Im Mammographie- Screeningbefund KBV Brief Dr. Pfandzelter (4. 6. 2009) Stellungsnahme der Referenzzentrumsleiter zur ergänzenden Mamma-Sonographie bei dichtem Drüsengewebe .... Von der Durchführung der Mamma-Sonographie im Rahmen von Abklärungsuntersuchungen insbesondere im Zusammenhang mit der Übermittlung von Klassifikationen des Befundes und der Drüsenkörperdichte aus dem Mammographie-Screening wird seitens der Leiter der Referenzzentren des Mammographie-Screening-Programms darauf hingewiesen, dass nach derzeitigem wissenschaftlichen Erkenntnisstand keine Grundlage für die systematische Durchführung ergänzender Mamma-Sonographien bei dichtem Drüsenngewebe vorliegt. Die Referenzzentrenleiter begründen dies wie folgt: ....... Offener Brief an die KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) Zum Rundschreiben der KBV vom 4.6.2009 betreffend ergänzender Mammasonographie bei dichtem Drüsengewebe –Stellungnahme der Referenzzentrumsleiter des Mammographiescreeningprogramms Das Mammographiescreening darf den Standard der Brustkrebsfrüherkennung ( komplementäre Mammadiagnostik) nicht behindern In der von der KBV verbreiteten Stellungnahme der Referenzzentrumsleiter lehnen diese die von frauenärztlicher Seite gewünschte Mitteilung der Brustdichte in der Befundung unter Hinweis auf nicht ausreichende Evidenz der ergänzenden Sonographie bei dichtem Drüsengewebe zur „State of the art“ der Brustkrebsfrüherkennung ist die komplementäre Mammadiagnostik Mit ihrer Stellungnahme fallen die Referenzzentrumsleiter hinter den von der Radiologie selbst – vor Einführung des Mammographiescreenings – vertretenen und empfohlenen Standard in der Mammadiagnostik zurück, nämlich der sogenannten komplementären Mammadiagnostik (Tastuntersuchung, Mammographie, Sonographie). (Nach wie vor erhalten wir von radiologischen mammadiagnostischen Zentren Befundberichte, in denen von obligatorisch durchzuführender Sonographie bei röntgendichter Mamma die Rede ist.) Dieser Standard ist so auch in der überarbeiteten S-3-Leitlinie zur Brustkrebsfrüherkennung formuliert (1). Organisatorische Vorgaben des Mammographiescreeningprogramms entsprechen nicht S-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung Dass die Referenzleiter mit der Bemühung von Evidenzgraden gegen die Empfehlung neuester Leitlinien, die ja selber auf der Analyse von Evidenzgraden aufbaut, argumentieren, ist ungewöhnlich. Es scheint, dass organisatorische Abläufe des Mammographiescreenings selbst und angestrebte niedrige Wiedereinbestellungsraten zur Abklärung die Sicht auf eine optimale Frühdiagnostik des Mammakarzinoms trüben. Mammographiescreeningzentren können sich auf die Mammographie beschränken Es wäre möglich, dass die Screeningzentren nur für die mammographische Befundung und die weitere Abklärung mammographisch suspekter Befunde zuständig sind und bleiben könnten. Das Screeningprogramm muss sich aber in ein umfassenderes Konzept von Brustkrebsfrüherkennung einordnen und sollte dieses fördern, nicht aber behindern. Das Vorenthalten der Mitteilung der Drüsendichte und das Vorenthalten der komplementären Sonographie hat mögliche rechtliche und ethische Implikationen Ethisch wie auch rechtlich ist es erforderlich, betroffene Frauen mit Dichte ACR 3-4 und auch den behandelnden Frauenarzt auf die eingeschränkte Wertigkeit der alleinigen Mammographie in diesen Fällen hinzuweisen. Der Frau mit hoher Drüsendichte (aber auch nicht nur dieser) muss die Möglichkeit einer ergänzenden Sonographie angeboten werden, wenn sie – was anzunehmen ist – eine möglichst genaue Früherkennung wünscht und dafür ein eventuelles Risiko einer erhöhten Biopsierate einzugehen bereit ist (2,3). Es entspricht nicht dem gegenwärtigen Stand von geforderter Aufklärung und Patientenautonomie („informed consent“), wenn nicht die Frau selbst in ihrem eigenen Interesse entscheidet, sondern die organisatorischen Interessen der Screeningzentren für die Frau entscheiden. Die Effektivität der Mammasonographie als Früherkennungsmethode ist belegt Durch eine Vielzahl an Studien ist die Bedeutung der Mammasonographie zur Diagnostik des asymptomatischen mammographisch okkulten Mammakarzinoms vor allem bei röntgendichter Mamma seit etwa 10 Jahren gut belegt (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Hier nur von einzelnen Untersuchern zu sprechen und damit einen niedrigen Evidenzgrad zu verwenden, beschreibt die Datenlage nicht mehr korrekt. Man kann heute davon ausgehen, dass die Mammasonographie auf hohem Niveau bei unausgewähltem Klientel (d.h. einem Klientel um oder über 30% Anteil von Patienten mit Dichte ACR 3-4) das invasive Mammakarzinoms mit zur Mammographie mit mindestens gleicher, wahrscheinlich überlegener Sensitivität detektiert (14,15), das DICS mit Mikrokalk hingegen wird besser mit der Mammographie erkannt. Aus der Tatsache der Fühdiagnostik asymptomatischer Mammakarzinome kann berechtigterweise auf eine Senkung der Mortalität geschlossen werden. Für die Mammasonographie ist genügend belegt, dass sie invasive Frühkarzinome in einem ähnlichen Stadium wie die Mammographie erkennt (14,15, 16). Die alleinige Mammographie bei Patientinnen mit hoher Drüsendichte ist unzureichend Gegen die Mammographie als alleinige Früherkennungsmethode spricht, dass sie gerade im Kollektiv mit dem höchsten Brustkrebsrisiko (neben den BRCA Mutationsträgern), nämlich dem mit hoher Dichte die geringste Sensitivität aufweist (wahrscheinlich unter 50% (3). Hier scheint eine ärztliche Gewissensfrage berührt zu werden, wenn für diese Frauen und die sie behandelnden Ärzte keine adäquate Beratung vorgesehen ist. Welche Konsequenzen hat das? -In Deutschland keine! -In Österreich ist das kombinierte Screening Rö-Mammo / US 2007 erfolgreich angelaufen -International sind mehrere USScreeningstudien in Vorbereitung und.... DEGUM Stufe 1 Gyn DEGUM Stufe 1 Mamma DEGUM Stufe 2 Gyn DEGUM Stufe 2 Mamma VIELEN DANK
