Zottenatrophie
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Herbsttagung der NDGG – Hameln 2009 Zottenatrophie - keine Zöliakie Prof. Dr. Irmtraut Koop Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus Hamburg Zottenatrophie in Schweden Schwedisches Biopsie-Register: n= 29,148 Individuen mit ZA n=160 95% 5% Zöliakie Keine Zöliakie Ludvigsson, BMC Gastroenterology 2009 Differentialdiagnose Zottenatrophie Infektion Immunologisch vermittelt Sonstige Eosinoph. Enteritis Giardiasis Nahrungseiweißintoleranz Cryptosporidien Kollagene Zöliakie Tropische Zöliakie Autoimmunenteropathie Akute infektiöse Duodenitis M.Whipple M.Crohn HIV-Enteropathie Medikamente (NSAR) Strahlenschaden CVID Chemotherapie Bakt. Fehlbesiedlung Refraktäre Zöliakie GVHD Würmer T-Zell Lymphom Zollinger-E.-S. Oberhuber,Z Gastroenterol 2001; Green, NEJM 2007 Differentialdiagnose Zottenatrophie Infektion Akute infektiöse Duodenitis Giardiasis Cryptosporidien Immunologisch vermittelt Sonstige Nahrungseiweißintoleranz HIV-Enteropathie Kollagene Zöliakie Eosinoph. Enteritis M.Crohn Medikamente (NSAR) Tropische Zöliakie Autoimmunenteropathie M.Whipple CVID Chemotherapie Bakt. Fehlbesiedlung T-Zell Lymphom GVHD Würmer Refraktäre Zöliakie Zollinger-E.-S. Oberhuber,Z Gastroenterol 2001; Green, NEJM 2007 Strahlenschaden Zottenatrophie – Zöliakie? Ø Besserung auf strikte glutenfreie Ernährung Zöliakie ausgeschlossen? andere Ursachen Zottenatrophie trotz 6-12 Monate glutenfrei Refraktäre Zöliakie I Refraktäre Zöliakie II Normaler IEL-Phänotyp Abnormaler Phänotyp (T-Zell-Antigenverlust: CD8, TCR-ß in < 50% IEL, T-ZellKlonalität) Eigenständige immunologische Erkrankung? Daum, GUT 2001;Green, NEJM 2007; Daum,Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; Malamut, Gastroenterology 2009 Giardia lamblia RKI 2008 Giardi- Salmonella asis Anzahl 4763 42,909 Noro 212,692 Tiemann,Albertinen-Pathologie HH Zottenatrophie: selten! 567 Fälle mit Giardiasis: In 3.7% : Zotten gering verkürzt, geringe Entzündungsreaktion Oberhuber, Scand J Gastroenterol 1997 Cryptosporidium parvum RKI Gesunde Vorkommen 0,2% Durchfall HIV-Infektion Deutschland 2008 2% 14-24% 1014 Verlauf: Immunkompetent: selbstlimitierend, kurz Immunkompromittiert: schwere Durchfälle, → Therapie des Immundefektes Zottenatrophie durch HIV-Enteropathie? Morbus Crohn M.Crohn oder Zöliakie Fehldiagnose wie häufig? M.Crohn und Zöliakie in Einzelfällen (Ludvigsson, BMC Gastroenterology 2009) CVID – Common variable immunodeficiency AIE - Autoimmune Enteropathie Common variable immunodeficiency (CVID) • 2 von 3 Immunglobulinen (IgA > IgG > IgM) ↓ (2SD) • Fehlende Impfantwort (Anamnese) • Normale T Zellfunktion • Fehlen anderer Immundefizienzen Neigung zu (schweren) Infekten Erstmanifestation: 20.-30.Lj. Duodenal-Histo: Reduktion der Plasmazellen! Daniels, Am J Surg Pathol 2007 CVID – Common variable immunodeficiency TACI BAFF APRIL (B cell-activating factor) (a proliferationinducing ligand) Vorläufer B Zelle Viren? Reifung IgG B Zelle IgM IgA nach Daniels, Am J Surg Pathol 2007 CVID – Common variable immunodeficiency BAFF (B cell-activating factor) TACI Gen-Mutationen APRIL Viren? Andere? (a proliferationinducing ligand) Vorläufer B Zelle Viren? Reifung IgG B Zelle IgM IgA nach Daniels, Am J Surg Pathol 2007 Plasmazellvorkommen in DD-Biopsie Zöliakie bakt.Fehlbesiedlung Trop.Zöliakie CVID Autoimmune Enteropathie (AIE) - Diagnose Defekt in T-reg Zellen? Mutationen im FoxP3-Gen (Transkriptionsfaktor, essentiell für T-reg Zellen; IPEX bei Kindern) Zottenatrophie Anti-Enterozyten-AK (90% pos.?) Ausschluß Immundefizienz - Andere Autoimmunerkrankungen /Antikörper? - Magen-/Kolon: histologische Veränderungen? - Intraepitheliale Lymphozyten meist < 40/100 EpZ Corazza, Lancet 1997 Akram, Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Ruemmele, Curr Opin Gastroenterol 2008 Bildgebung Dünndarm – wann indiziert? Neue Beschwerden/Diff.Diagnose Ulzeröse Jejunitis Lymphom, Karzinom M.Crohn Stenose Sonographie Kapsel Ballonendoskopie MR-Sellink CT-Abdomen Zottenatrophie: keine Zöliakie - Diagnostisches Vorgehen - Anamnese Fragen an den Pathologen Labor IgA,IgG,IgM BB, Diff-BB (Eos.) HIV, CD4/8 Enterozyten-Ak Stuhl:Würmer, Aufenthalt in Tropen? Z.n. Tx? Chemo? Radiatio? Erfolgreiche Impfungen? Nahrungsunverträglichkeiten NSAR? Autoimmunerkrankungen? Thyreoiditis, Typ-1-DM, AIHepatitis, PBC, SLE, Vitiligo, Perniziöse Anämie etc. Sonographie Ileokoloskopie mit PE´s Dünndarmbildgebung H2-Glukose-Atemtest Zottenatrophie - Fragen an den Pathologen • Intraepitheliale Lymphozyten ↑ oder normal • Plasmazellen ↑ oder ↓ • Eosinophile ↑ • CD3, CD8, TCR, T Zell-Klonalität / Lymphom • Lamblien, Cryptosporidien • Subepithelial Kollagen • M.Crohn, M.Whipple → Referenzpathologie Zottenatrophie ohne Zöliakie Schwierige Diagnosen - Algorithmus Zottenatrophie CVID Autoimmune Enteropathie Lymphom Persistenz Zottenatrophie Refraktäre Zöliakie I Refraktäre Zöliakie II Ikoop 9/09
