Zottenatrophie

Herbsttagung der NDGG – Hameln 2009
Zottenatrophie - keine Zöliakie
Prof. Dr. Irmtraut Koop
Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus
Hamburg
Zottenatrophie in Schweden
Schwedisches Biopsie-Register: n= 29,148 Individuen mit ZA
n=160
95%
5%
Zöliakie
Keine Zöliakie
Ludvigsson, BMC Gastroenterology 2009
Differentialdiagnose Zottenatrophie
Infektion
Immunologisch
vermittelt
Sonstige
Eosinoph. Enteritis
Giardiasis
Nahrungseiweißintoleranz
Cryptosporidien
Kollagene Zöliakie
Tropische Zöliakie
Autoimmunenteropathie
Akute infektiöse
Duodenitis
M.Whipple
M.Crohn
HIV-Enteropathie
Medikamente (NSAR)
Strahlenschaden
CVID
Chemotherapie
Bakt.
Fehlbesiedlung
Refraktäre Zöliakie
GVHD
Würmer
T-Zell Lymphom
Zollinger-E.-S.
Oberhuber,Z Gastroenterol 2001; Green, NEJM 2007
Differentialdiagnose Zottenatrophie
Infektion
Akute infektiöse
Duodenitis
Giardiasis
Cryptosporidien
Immunologisch
vermittelt
Sonstige
Nahrungseiweißintoleranz
HIV-Enteropathie
Kollagene Zöliakie
Eosinoph. Enteritis
M.Crohn
Medikamente (NSAR)
Tropische Zöliakie
Autoimmunenteropathie
M.Whipple
CVID
Chemotherapie
Bakt. Fehlbesiedlung
T-Zell Lymphom
GVHD
Würmer
Refraktäre Zöliakie
Zollinger-E.-S.
Oberhuber,Z Gastroenterol 2001; Green, NEJM 2007
Strahlenschaden
Zottenatrophie – Zöliakie?
Ø Besserung auf strikte glutenfreie Ernährung
Zöliakie
ausgeschlossen?
andere Ursachen
Zottenatrophie trotz 6-12 Monate glutenfrei
Refraktäre Zöliakie I
Refraktäre Zöliakie II
Normaler IEL-Phänotyp
Abnormaler Phänotyp
(T-Zell-Antigenverlust: CD8,
TCR-ß in < 50% IEL, T-ZellKlonalität)
Eigenständige immunologische Erkrankung?
Daum, GUT 2001;Green, NEJM 2007; Daum,Eur J Gastroenterol
Hepatol 2009; Malamut, Gastroenterology 2009
Giardia lamblia
RKI
2008
Giardi- Salmonella
asis
Anzahl 4763
42,909
Noro
212,692
Tiemann,Albertinen-Pathologie HH
Zottenatrophie: selten!
567 Fälle mit Giardiasis:
In 3.7% : Zotten gering verkürzt, geringe Entzündungsreaktion
Oberhuber, Scand J Gastroenterol 1997
Cryptosporidium parvum
RKI
Gesunde
Vorkommen 0,2%
Durchfall
HIV-Infektion
Deutschland
2008
2%
14-24%
1014
Verlauf:
Immunkompetent: selbstlimitierend, kurz
Immunkompromittiert: schwere Durchfälle,
→ Therapie des Immundefektes
Zottenatrophie durch HIV-Enteropathie?
Morbus Crohn
M.Crohn oder Zöliakie
Fehldiagnose wie häufig?
M.Crohn und Zöliakie
in Einzelfällen
(Ludvigsson, BMC Gastroenterology 2009)
CVID – Common variable immunodeficiency
AIE - Autoimmune Enteropathie
Common variable immunodeficiency (CVID)
• 2 von 3 Immunglobulinen (IgA > IgG > IgM) ↓ (2SD)
• Fehlende Impfantwort (Anamnese)
• Normale T Zellfunktion
• Fehlen anderer Immundefizienzen
Neigung zu (schweren) Infekten
Erstmanifestation: 20.-30.Lj.
Duodenal-Histo: Reduktion der Plasmazellen!
Daniels, Am J Surg Pathol 2007
CVID – Common variable immunodeficiency
TACI
BAFF
APRIL
(B cell-activating
factor)
(a proliferationinducing ligand)
Vorläufer
B Zelle
Viren?
Reifung
IgG
B Zelle
IgM
IgA
nach Daniels, Am J Surg Pathol 2007
CVID – Common variable immunodeficiency
BAFF
(B cell-activating
factor)
TACI
Gen-Mutationen
APRIL
Viren? Andere?
(a proliferationinducing ligand)
Vorläufer
B Zelle
Viren?
Reifung
IgG
B Zelle
IgM
IgA
nach Daniels, Am J Surg Pathol 2007
Plasmazellvorkommen in DD-Biopsie
Zöliakie
bakt.Fehlbesiedlung
Trop.Zöliakie
CVID
Autoimmune Enteropathie (AIE) - Diagnose
Defekt in T-reg Zellen? Mutationen im FoxP3-Gen
(Transkriptionsfaktor, essentiell für T-reg Zellen; IPEX bei Kindern)
Zottenatrophie
Anti-Enterozyten-AK (90% pos.?)
Ausschluß Immundefizienz
- Andere Autoimmunerkrankungen /Antikörper?
- Magen-/Kolon: histologische Veränderungen?
- Intraepitheliale Lymphozyten meist < 40/100 EpZ
Corazza, Lancet 1997
Akram, Clin Gastroenterol Hepatol 2007
Ruemmele, Curr Opin Gastroenterol 2008
Bildgebung Dünndarm – wann indiziert?
Neue Beschwerden/Diff.Diagnose
Ulzeröse Jejunitis
Lymphom, Karzinom
M.Crohn
Stenose
Sonographie
Kapsel
Ballonendoskopie
MR-Sellink
CT-Abdomen
Zottenatrophie: keine Zöliakie
- Diagnostisches Vorgehen -
Anamnese
Fragen an den
Pathologen
Labor
IgA,IgG,IgM
BB, Diff-BB (Eos.)
HIV, CD4/8
Enterozyten-Ak
Stuhl:Würmer,
Aufenthalt in Tropen?
Z.n. Tx? Chemo? Radiatio?
Erfolgreiche Impfungen?
Nahrungsunverträglichkeiten
NSAR?
Autoimmunerkrankungen?
Thyreoiditis, Typ-1-DM, AIHepatitis, PBC, SLE, Vitiligo,
Perniziöse Anämie etc.
Sonographie
Ileokoloskopie mit PE´s
Dünndarmbildgebung
H2-Glukose-Atemtest
Zottenatrophie - Fragen an den Pathologen
• Intraepitheliale Lymphozyten ↑ oder normal
• Plasmazellen ↑ oder ↓
• Eosinophile ↑
• CD3, CD8, TCR, T Zell-Klonalität / Lymphom
• Lamblien, Cryptosporidien
• Subepithelial Kollagen
• M.Crohn, M.Whipple
→ Referenzpathologie
Zottenatrophie ohne Zöliakie
Schwierige Diagnosen - Algorithmus
Zottenatrophie
CVID
Autoimmune
Enteropathie
Lymphom
Persistenz Zottenatrophie
Refraktäre
Zöliakie I
Refraktäre
Zöliakie II
Ikoop 9/09