2010_02_11 u 03_22_NE unter CHT u Palliativsituation
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Inhalt Zollernalb-Klinikum gGmbH, Innerbetriebliche Fortbildung (IBF) Termine: KH Albstadt KH Hechingen 11.02.2010 22.03.2010 Pflege bei Nausea und Emesis unter Chemotherapie und in der palliativen Situation Allgemeine Ursachen für Nausea und Emesis Pathophysiologie von Nausea und Emesis Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren Referentin: Ingrid Kimmich Krankenschwester fü für Onkologie, Zusatzqualifikation Palliative Care Krankenhaus Albstadt Strahlentherapie Zytostatika Persönliche Risikofaktoren Antiemetika Pflegerische Intervention Komplementäre Therapieoptionen Besonderheit bei Nausea und Emesis in der Palliativmedizin 2 Allgemeine Ursachen von Nausea und Emesis Pathophysiologie Sehr vielfältig! z.B.: Erkrankungen des Verdauungstrakts Mechanische Hindernisse durch Tumore oder Darmverschluss Schwere Erkrankungen oder Verletzungen z.B. Herzinfarkt, Gehirnerschütterung Sonnenstich Migräne Medikamente Schwangerschaft Infektionskrankheiten Stoffwechselerkrankungen Gleichgewichtsstörungen, Reiseübelkeit Psych. Erregung Lebensmittelvergiftung Übermäßiger Alkoholgenuss Chemorezeptoren-Trigger-Zone (CTZ) Gastrointestinaltrakt Brechzentrum Transmitter Sonstige Einflüsse Tumorerkrankung an sich und / oder Auswirkungen von Metastasen 3 4 Nausea / Emesis (therapieinduziert) Nausea (griechisch; Übelkeit) Emesis (griechisch; sich erbrechen) Akute Nausea/Emesis Verzögerte Nausea/Emesis Nach 24 h bis 5 Tagen nach CHT auftretend Hauptsächlich durch Substanz-P-Vermittlung Antizipatorische Nausea/Emesis 5 Innerhalb der ersten 24 h nach CHT auftretend Hauptsächlich durch Serotonin-Freisetzung aus enterochromaffinen Zellen vermittelt Auftreten erst nach erfolgter CHT möglich Folge klassischer Konditionierung nach vorausgeggangener Übelkeit und Erbrechen Medikamentös nicht gut behandelbar 6 1 Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren Strahlentherapie Inzidenz von Nausea und Emesis unter Strahlentherapie ist abhängig von: Bestrahlungsvolumen Stahlentherapie Zytostatika Bestrahlungsort Strahlendosis Individuelle Risikofaktoren 7 8 Nebenwirkungen der Chemotherapie aus Patientensicht* Zytostatika Beeinflussende Faktoren: emetogenes Potential (im Folgenden noch erklärt) Dosierung Applikationsform Applikationszeitpunkt Applikationsgeschwindigkeit Mono- oder Kombinationstherapie Anzahl der Therapiezyklen Müdigkeit („Fatigue“) Haarausfall Übelkeit Schlafstörungen Gewichtsabnahme Durchfall Mundschleimhautentzündungen Schmerzen Veränderungen der Finger- /Zehennägel Erbrechen Übermäßiges Schwitzen Gewichtszunahme Atemnot Potenzstörungen /Libidoverlust Charakterveränderungen Blutungen der Haut Andere Nebenwirkungen 0 10 20 30 40 50 60 Problemhäufigkeit in % * PASCQOC® 2004 (Patient Satisfaction and Quality in Oncological Care) 10 9 Zytostatika Zytostatika Emetogenes Potential (Auswahl) Einteilung der Zytostatika nach emetogenem Potential (Emesisrisiko ohne antiemetische Prophylaxe): Hoch Moderat Gering Minimal Risiko Risiko Risiko Risiko >90 % 30% - 90% 10% - 30% <10% 11 Hoch: Cisplatin, Cyclophosphamid (>1500m²) Carmustin, Dacarbacin, DTIC, Moderat: Carboplatin, Cyclophosphamid (<1500 m²), Doxorubicin, Epirubicin, Ifosfamid, Irinotecan, Oxaliplatin, Treosulfan Gering: Bortezomib, Cetuximab, Docetaxel, 5-FU, Gemcitabine, Paclitaxel, Pemetrexed, Topotecan, Trastuzumab Minimal: Bevacizumab, Fludarabin, Hormone, Rituximab, Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin 12 2 Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren Individuelle Risikofaktoren Emesisverringerung: Alkoholabusus Strahlentherapie Zytostatika Individuelle Risikofaktoren des Patienten 13 Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren -Emesissteigerung: -schlechte Erfahrungen während früherer Chemotherapie (antizipatorische N/E) -Alter unter 35 Jahre (bzw. 50 Jahre) -Geschlecht weiblich -bekannte Reisekrankheit in der Anamnese -Hyperemesis gravidarum in der Anamnese -schlechter Allgemeinzustand -fortgeschrittenes Tumorstadium -ängstliche Persönlichkeit 14 Antiemetika Strahlentherapie Zytostatika Individuelle Risikofaktoren des Patienten Antiemetika Antihistaminika Benzodiazepine Dopaminrezeptor-Antagonist Glukokortikoide 5-HT3-Rezeptor-Antagonist NK-1-Rezeptor-Antagonist Cannabinoide Komplementärmedizin 15 16 Anwendungsempfehlung (im Folgenden kurz aufgezeigt) 17 Nach den Perugia-Leitlinien 2004 Im Juni 2005 in Genf durch eine internationale Konsensuskonferenz unter Federführung der MASCC aktualisiert. Erneut aktualisiert März 2009 http://data.memberclicks.com/site/mascc/ MASCC_Guidelines_Update.ppt 18 3 Hohes Emesisrisiko Prävention der akuten N/E Moderates Emesisrisiko Kombinationsschema: 5-HT3-Rezeptor-Antagonist Dexamethason 12 mg p.o./i.v. und NK1-Rezeptor-Antagonist Aprepitant 125 mg p.o. (oder Fosaprepitant 115 mg i.v.) Prävention der akuten N/E Prävention der verzögerten N/E Bei AC-basierten Chemotherapien wie bei hoch emetogener Chemotherapie! Prävention der verzögerten N/E Dexamethason 8 mg p.o. für 3 d und NK1-Rezeptor-Antagonist Aprepitant 80 mg p.o. für 2 d 5-HT3-Rezeptor-Antagonist Dexamethason 8 mg i.v./p.o. Dexamethason 8 mg p.o. für 2 d oder 5-HT3-Rezeptor-Antagonist (nicht 1.Wahl) oder alternativ Metroclopramid 3-4xtgl. 30-40 Trpf. 19 Geringes / minimales Emesisrisiko 20 Antizipatorische Nausea und Emesis Geringes Emesisrisiko Prävention der akuten N/E: Dexamethason 8 mg p.o./i.v. Prävention der verzögerten N/E keine Routineprophylaxe Minimales Emesisrisiko Prävention der akuten und verzögerten N/E: keine Routineprophylaxe! Zur Kontrolle sollten psychologische Methoden angewendet werden (z.B. progressive Muskelrelaxation, Hypnose, kognitive Distraktion) alternativ oder zusätzlich wird der Gebrauch von Benzodiazepinen empfohlen. Die beste Prophylaxe ist die bestmögliche Kontrolle sowohl der akuten als auch der verzögerten N/E vom 1. Zyklus der Chemotherapie an! 21 22 Pflegerische Intervention Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos (Individuelle Risikofaktoren und… und…) -Hat der Patient Schmerzen? -Wie steht der Patient zu seiner Therapie? -Wie ist seine Einstellung zu unterstützenden Maßnahmen? -Wie sieht das soziale Umfeld aus? Häusliche Versorgung gewährleistet? Medikamenteneinnahme gesichert? Lebensgewohnheiten, Schlafgewohnheiten? 23 Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten 24 4 Information und Betreuung des Patienten Information und Betreuung des Patienten Information patienten- und situationsbezogen Nausea / Emesis Bezüglich: - Ablauf der Chemotherapie Zeitlich Örtlich - Mögliche Nebenwirkungen Infusion Ausscheidung Geschmack Müdigkeit Mundtrockenheit Mukositis (evtl. Kryotherapie) Ehrliche Aufklärung der zu erwartenden NW Antiemeseplan erklären Notwendigkeit der regelm. Einnahme aufzeigen, eventuell Medikamentenplan erstellen. Bedarfsmedikation vorsehen und im Plan vermerken. Häusliche Versorgung mit Antiemetika sicherstellen. Jederzeitige Kontaktaufnahme anbieten (Tel.Nr.) Evtl. Informationsmaterial anbieten Patientenfragebogen ? Patient in seiner Sorge ernst nehmen 25 Pflegerische Intervention 26 Ernä Ernährungsempfehlung Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Aufklärung Chemotherapie-induzierter Nausea/ Emesis gegenüber einer Magenverstimmung. Weitere Ernährungsempfehlung u.a.: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr Wunschkost (nicht unbedingt Lieblingsspeise) Keine Zwangsdiät Kleine, leichte Mahlzeiten werden besser vertragen Essen, auf was Appetit besteht Kleine appetitlich hergerichtete Speisen Trockenes Brot, Brezel, Gebäck bei leichter Nausea Vor Chemotherapie leichtes Frühstück einnehmen Bei anhaltender Appetitlosigkeit Trinkzusatznahrung; Rückmeldung an Arzt dringend erforderlich, besonders auch dann, wenn Flüssigkeitszufuhr nicht gewährleistet ist 27 28 Pflegerische Intervention Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung 29 Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung Vorgehen bei Nausea 30 5 Pflegerische Intervention Vorgehen bei Nausea Für Frischluft sorgen, Gerüche vermeiden Alle verstärkenden Faktoren ausräumen. Kalter Waschlappen reichen für Gesicht und Hände. Zuwendung geben, Patient beruhigen, ihm Sicherheit vermitteln. Tief durchatmen lassen. Nierenschalen und Papiertücher in Reichweite stellen. Die Versorgung des Patienten mit Antiemetika überprüfen. Intravenöse bzw. rektale Antiemetikagabe statt oraler Gabe bevorzugen! Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung Vorgehen bei Nausea Vorgehen bei und nach Emesis 32 32 Pflegerische Intervention Vorgehen bei und nach Emesis Nierenschalen und Zellstoff reichen. Für Sichtschutz sorgen. Patient Verständnis und Mitgefühl zeigen. Wenn Patient es wünscht, durch Berührung Nähe vermitteln. Für Frischluft sorgen. Benutzte Brechschalen, Laken etc. rasch austauschen, Sicherheitsvorschriften beachten. Patient Gelegenheit geben, sich frisch zu machen und Mund auszuspülen. Überprüfung der Antiemetika. Wurden sie art- und zeitgerecht verabreicht? Gibt es eine Bedarfsmedikation, die verabreicht werden kann? Evtl. Antiemetika erhöhen nach Rücksprache mit Arzt. Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung Vorgehen bei Nausea Vorgehen bei und nach Emesis Auswirkungen anhaltender Emesis 33 34 Pflegerische Intervention Auswirkungen anhaltender Emesis Mallory-Weiss-Syndrom Aspirationspneumonie Als Folge von Dehydration: Hypotonie, Verwirrtheit Verstärkung der Nierentoxizität mancher Zytostatika Elektrolyteverschiebungen Mangelernährung Weiterführung der Therapie kann gefährdet sein. 35 Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung Vorgehen bei Nausea Vorgehen bei und nach Emesis Auswirkung anhaltender Emesis Erfassung und Beurteilung von Nausea u. Emesis 36 6 Erfassung und Beurteilung von Nausea u. Emesis Komplementä Komplementäre Therapieoptionen Schweregrad von Nausea u. Emesis nach WHO - Nausea Grad I Grad II Grad III gering, normale Nahrungsaufnahme mgl. mäßig, Nahrungsaufnahme reduziert stark, Nahrungsaufnahme nicht möglich Grad Grad Grad Grad I II III IV gering, 1 x/d mäßig, 2-5 x/d stark, 6-10 x/d bedrohlich, >10 x/d Nadel- und Zitrusöle sehr gut geeignet. Patientenwünsche berücksichtigen! Akupunktur und Akupressur Emesis Muskelentspannung nach Jacobsen, Phantasiereisen, Autogenes Training, Atemtechnik, Ablenkung u.a. Anwendung von ätherischen Ölen - Entspannungstechniken P6 –oder Neiguan (Neukuan)-Punkt auf der Innenseite des Handgelenks, 3 Finger breit über der distalen Hautfalte des Handgelenks Ingwer http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/3 6603/ 37 38 Palliativsituation Palliativsituation Mögliche Ursachen von Nausea u. Emesis I Gastrointestinale Funktionsbeeinträchtigung Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen Übelkeit und Erbrechen sind bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung häufige Symptome. Die opioidunabhängige Inzidenz liegt bei 40 – 70 %. Die Datenlage zum spezifischen Einsatz von Antiemetika in der Palliativmedizin ist noch unzureichend. Es gibt bisher noch keine offiziellen Leitlinien. Es haben sich jedoch unterschiedliche „Stufenschemata“ als Basismaßnahmen zur Antiemese bewährt Pharyngeale Erkrankungen z.B. tumorbedingte Gastrostase oder Obstruktion, Magenirritationen, Obstipation, Lebermetastasen z.B. Candidainfekton, exulzerierende Tumore, Soor, Schleimhautulzerationen Arzneimittel, toxische Ursachen z.B. Opioide, Antiphlogistika, Bestrahlung, Chemotherapie, paraneoplastisch, 39 40 Palliativsituation Palliativsituation Mögliche Ursachen von Nausea u. Emesis II Metabolische Ursachen Neurokinine ZNS-Veränderungen Psychische Ursachen Grundlagen zur Diagnose und Therapie z.B. Hypercalzämie, Urämie Gestörte Funktion der neuronalen Steuerung Anamneseerhebung und klinische Untersuchung Bildgebung (ggf. radiologische Diagnostik) Laborkontrolle Wenn immer möglich sollte eine kausale Therapie erfolgen. Z.B. Korrektur der metabolischen Entgleisung, Radiatio des Neurocraniums, falls möglich Absetzen auslösender Medikamente, Opioidwechsel. Hirndruck, Meningeosis carcinomatosa, Menigitis, Angst, Stress, Erinnerung, Schmerzen 41 42 7 Palliativsituation Palliativsituation Regeln der Therapie Antiemetikumwahl erfolgt nach Pathophysiologie der Ursache Applikationsschema entsprechend der Wirkdauer Bedarfsmedikation zur Dosisanpassung dazuverordnen Initial: (oral), rektal, subkutan, intravenös Additives Antiemetikum, wenn nach 24 h keine Besserung Basisantiemetikum und Ort des Einsatzes Metroclopramid erzielt Wirkung am Darm. Haloperidol setzt an der ChemorezeptorenTriggerzone an. Cyclizin / Dimenhydrinat blockieren die Rezeptoren des Brechzentrums 43 44 Anatomische Strukturen und (Patho-) Physiologie von Übelkeit und Erbrechen Vestibularapparat Zerebraler Kortex ChemoRezeptorenTriggerzone Brechzentrum N.vagus Motorische Efferenzen Metroclopramid Pyloruskonratraktion Magenerschlaffung Retroperistalitk Fixierte Atmung in Inspiration Bauchpresse Arzneimittel Toxine Metaboliten über systemische Blutzirkulation Vagale Afferenzen durch Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren von Kopf, Hals, Thorax, Abdomen, Becken – insbesondere Leber und Darm Ist als Antagonist an zentralen und peripheren D²-Rezeptoren bei Reizung der CTZ durch Exound Endotoxine wirksam. Fördert die Peristaltik sowie die intestinale Sekretion von Wasser und Elektrolythe im oberen GI-Trakt und bessert somit auch die Aufnahme einiger Medikamente. Passiert die Blut-Hirn-Schranke und kann sowohl ein akutes als auch ein verzögertes extrapyramidalmotorisches Syndrom auslösen. (Gegenmittel Biperiden) Dosierung: 10 mg bis zu 4x tgl. 45 46 Domperidon Dimenhydrinat D²-Rezeptorantagonist. Wirkt auf Ösophagus, Magen und das Duodenum motilitätsfördernd, indem es die dopaminerge Bremse des Magens inaktiviert. Da es die Blut-Hirnschranke nicht passiert, ist es zwar an der Are postrema wirksam, jedoch ohne extrapyramidalmotorische Symptome hervorzurufen. Die Dosierung beträgt 3-4x tgl. 10 (-20) mg p.o. 47 Entfaltet seine Hauptwirkung am Brechzentrum, vorrangig als H1-Rezeptor-Antagonist Ist bei Engwinkelglaukom kontraindiziert Anpassung empfohlen bei Leber-und Nierenversagen sowie Epilepsie NW: Schläfrigkeit, selten Agitiertheit, Hebt die prokinetische Wirkung von MCP auf! Dosierung: oral 50-100 mg 1-4xtgl., i.v. max. 400 mg/d 48 8 Haloperidol Andere Neuroleptika Ist in niedriger Konzentration ein hochpotenter Antagonist am D²-Rezeptor in der CTZ. Hervorragend geeignet bei Nausea aufgrund einer Opioidtherapie, Niereninsuff., Hyperkalzämie, Elektrolytestörungen. Wahrscheinlichkeit einer schwerwiegenden extrapyramidalmotorischer NW nimmt >5 mg/d zu. Typische antiemetische Einzeldosis beträgt 0,5-1 mg. Andere niedrig dosierte Neuroleptika wie Levomepromazin, Promethazin sind die Antiemetika mit dem breitesten Wirkungsspektrum. Sie sind antidopaminer, antihistaminerg und antiserotoninerg wirksam. Ihr Einsatz in der Palliation komplizierter Fälle von Übelkeit und Erbrechen daher oft wirksamer als Kombinationstherapien. Dosierung von Levomepromazin (Neurocil®): 5 (-10) mg 2mal tgl. per os, sc oder bukkal Olanzapin (Zyprexa®) ist ein atypisches Neuroleptikum mit antagonistischer Wirkung an verschiedenen D- sowie 5-HTRezeptoren. Es bindet aber auch an H1- und Muskarinrezeptoren. Dosierung zur Antiemese: 1,25-2,5 mg initial bis 5mg dauerhaft sl. Oder p.o 49 5HT³-Blocker 50 Neurokinin-1-Rezeptorantagonist Wesentlicher Einsatz in der prophylaktischen Behandlung des chemotherapieinduzierten Erbrechens Wirken an den 5-HT³-Rezeptoren der CTZ und üben eine vagale 5-HT³-Rezeptorblockade aus Wirkung als Prophylaxe ausgezeichet, bei eingetretenem Erbrechen eher unzureichend. Mgl. NW: Kopfschmerzen, Obstipation, Müdigkeit. Die „Setrone“ spielen in der Palliation der opioidinduzierten Übelkeit so gut wie keine Rolle. NK1-Rezeptorantagonisten spielen bisher nur eine untergeordnete Rolle bei der Therapie von Übelkeit und Erbrechen in einer palliativen Situation. Der Wirkstoff Aprepitant kommt zum Einsatz vor allem für die Kombinationstherapie mit anderen Antiemetika zur Prävention der akuten und verzögerten Nausea und Emesis bei Therapie mit hoch emetogenen Zytostatika 51 52 Cannabinoide Übelkeit/Erbrechen Medikamentö Medikamentöse Therapie Basismedikamente mit Rezeptorbindung und Wirkort Wirken kortikal antiemetisch durch Besetzung von CB1-Rezeptoren. Aufgrund ihrer gleichzeitigen peripher anticholinergen Wirkung sind sie immer dann, wenn gastrointestinale Motilitätsstörungen beteiligt sind und aufgrund des in der zur Palliation von Übelkeit und Erbrechen erforderlichen Dosen (4-6x 5mg Dronabinol) nicht unerheblichen überwiegend psychotropen NW-Spektrums nicht empfehlenswert. Name Wirkstoff Rezeptoren Wirkort Paspertin, Metoclopramid 5 HT 3(5 Hydroxytryptamin T3 ) 5 HT4 Dopamin Typ 2 (D2) Haldol, Haloperidol D2 Vomex Zofran Atosil Dimenhydrinat Ondensatron Promethazin H1 (Histamin 1) 5 HT3 H1 mAch (muscarinerger Acetylcholin) Neurocil Levomepromazin D2 Chemorezeptoren Triggerzone. (CTZ) Magen Darm Trakt (MDT) CTZ, MDT Chemorezeptoren Triggerzone, MDT Brechzentrum CTZ, Brechzentrum Brechzentrum Vestibularapparat CTZ MDT Brechzentrum Brechzentrum Vestibularapparat Brechzentrum Vestibularapparat H1 mAch (muscarinerger Acetylcholin) 5 HT2 53 54 9 Palliativsituation Palliativsituation Stufenschema der Antiemese bei Gastrostase: 1. Metroclopramid 2. Domperidon Stufenschema der Antiemese bei Gabe von Opioiden: 1. Haloperidol 2. Metroclopramid 3. Haloperidol + Metroclopramid 4. Haloperidol + Domperidon 5. Haloperidol + Domperidon + Ondansetron Opioidbedingte Übelkeit tritt bei etwa 20% der Patienten auf und kann etwa 7-10 Tage anhalten [102]. Aufgrund der starken Belastung für den Patienten und der häufig damit verbundenen Ablehnung, das Opioid weiter einzunehmen, ist bei allen Patienten für diesen Zeitraum eine antiemetische Behandlung indiziert. 55 Antiemetika Gastrointestinaltrakt Palliativsituation 56 Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion 1. Spezifische Maßnahmen Wirkmechanismus (Butylscopolamin, Buscopan, Octreotid, Dexamethason) Prokinetika 2. Haloperidol (Wirkung auf CZT) 3. Cyclizin/Dimenhydrinat Vagale 5HT3Blockade (Wirkung auf das Brechzentrum) 4. 5-HT³-Antagonist Sekretions hemmung (vagale Rezeptorblockade) 5. Levomepromazin Reduktion von Entzündung ist als Breitsprektrum Antiemetikum die letzte medikamentöse Therapiemöglichkeit. 57 Gruppe 5HT4-Agonist Wirkstoff Metoclopramid (MCP) Dopaminantagonisten MCP, Domperidon 5HT3-Antagonist Ondansetron Anticholinergika Hyoscinbutylbromid Somatostatinanaloga Octreotid Steroide Dexamethason 58 Literaturverzeichnis Das Literaturverzeichnis wird extra ausgelegt. Besonderes empfehlenswert ist folgender Beitrag: Empfehlung zur Therapie von Nausea und Emesis in der Palliativmedizin www.netzwerkwww.netzwerk-palliativmedizinpalliativmedizin-essen.de 59 10
