Information und Betreuung des Patienten
Werbung
Zollernalb-Klinikum gGmbH, Innerbetriebliche Fortbildung (IBF) Termine: KH Albstadt KH Hechingen 11.02.2010 22.03.2010 Pflege bei Nausea und Emesis unter Chemotherapie und in der palliativen Situation Referentin: Ingrid Kimmich Krankenschwester für Onkologie, Zusatzqualifikation Palliative Care Krankenhaus Albstadt Inhalt Allgemeine Ursachen für Nausea und Emesis Pathophysiologie von Nausea und Emesis Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren Strahlentherapie Zytostatika Persönliche Risikofaktoren Antiemetika Pflegerische Intervention Komplementäre Therapieoptionen Besonderheit bei Nausea und Emesis in der Palliativmedizin 2 Allgemeine Ursachen von Nausea und Emesis Sehr vielfältig! z.B.: Erkrankungen des Verdauungstrakts Mechanische Hindernisse durch Tumore oder Darmverschluss Schwere Erkrankungen oder Verletzungen z.B. Herzinfarkt, Gehirnerschütterung Sonnenstich Migräne Medikamente Schwangerschaft Infektionskrankheiten Stoffwechselerkrankungen Gleichgewichtsstörungen, Reiseübelkeit Psych. Erregung Lebensmittelvergiftung Übermäßiger Alkoholgenuss Tumorerkrankung an sich und / oder Auswirkungen von Metastasen 3 Pathophysiologie Chemorezeptoren-Trigger-Zone (CTZ) Gastrointestinaltrakt Brechzentrum Transmitter Sonstige Einflüsse 4 5 Nausea / Emesis (therapieinduziert) Nausea (griechisch; Übelkeit) Emesis (griechisch; sich erbrechen) Akute Nausea/Emesis Verzögerte Nausea/Emesis Innerhalb der ersten 24 h nach CHT auftretend Hauptsächlich durch Serotonin-Freisetzung aus enterochromaffinen Zellen vermittelt Nach 24 h bis 5 Tagen nach CHT auftretend Hauptsächlich durch Substanz-P-Vermittlung Antizipatorische Nausea/Emesis Auftreten erst nach erfolgter CHT möglich Folge klassischer Konditionierung nach vorausgeggangener Übelkeit und Erbrechen Medikamentös nicht gut behandelbar 6 Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren Strahlentherapie Inzidenz von Nausea und Emesis unter Strahlentherapie ist abhängig von: Bestrahlungsvolumen Bestrahlungsort Strahlendosis Individuelle Risikofaktoren 7 Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren Stahlentherapie Zytostatika 8 Nebenwirkungen der Chemotherapie aus Patientensicht* Müdigkeit („Fatigue“) Haarausfall Übelkeit Schlafstörungen Gewichtsabnahme Durchfall Mundschleimhautentzündungen Schmerzen Veränderungen der Finger- /Zehennägel Erbrechen Übermäßiges Schwitzen Gewichtszunahme Atemnot Potenzstörungen /Libidoverlust Charakterveränderungen Blutungen der Haut Andere Nebenwirkungen 0 10 20 30 40 50 60 Problemhäufigkeit in % * PASCQOC® 2004 (Patient Satisfaction and Quality in Oncological Care) 9 Zytostatika Beeinflussende Faktoren: emetogenes Potential (im Folgenden noch erklärt) Dosierung Applikationsform Applikationszeitpunkt Applikationsgeschwindigkeit Mono- oder Kombinationstherapie Anzahl der Therapiezyklen 10 Zytostatika Einteilung der Zytostatika nach emetogenem Potential (Emesisrisiko ohne antiemetische Prophylaxe): Hoch Moderat Gering Minimal Risiko Risiko Risiko Risiko >90 % 30% - 90% 10% - 30% <10% 11 Zytostatika Emetogenes Potential (Auswahl) Hoch: Cisplatin, Cyclophosphamid (>1500m²) Carmustin, Dacarbacin, DTIC, Moderat: Carboplatin, Cyclophosphamid (<1500 m²), Doxorubicin, Epirubicin, Ifosfamid, Irinotecan, Oxaliplatin, Treosulfan Gering: Bortezomib, Cetuximab, Docetaxel, 5-FU, Gemcitabine, Paclitaxel, Pemetrexed, Topotecan, Trastuzumab Minimal: Bevacizumab, Fludarabin, Hormone, Rituximab, Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin 12 Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren Strahlentherapie Zytostatika Individuelle Risikofaktoren des Patienten 13 Individuelle Risikofaktoren Emesisverringerung: Alkoholabusus -Emesissteigerung: -schlechte Erfahrungen während früherer Chemotherapie (antizipatorische N/E) -Alter unter 35 Jahre (bzw. 50 Jahre) -Geschlecht weiblich -bekannte Reisekrankheit in der Anamnese -Hyperemesis gravidarum in der Anamnese -schlechter Allgemeinzustand -fortgeschrittenes Tumorstadium -ängstliche Persönlichkeit 14 Nausea und Emesis beeinflussende Faktoren Strahlentherapie Zytostatika Individuelle Risikofaktoren des Patienten Antiemetika 15 Antiemetika Antihistaminika Benzodiazepine Dopaminrezeptor-Antagonist Glukokortikoide 5-HT3-Rezeptor-Antagonist NK-1-Rezeptor-Antagonist Cannabinoide Komplementärmedizin 16 17 Anwendungsempfehlung (im Folgenden kurz aufgezeigt) Nach den Perugia-Leitlinien 2004 Im Juni 2005 in Genf durch eine internationale Konsensuskonferenz unter Federführung der MASCC aktualisiert. Erneut aktualisiert März 2009 http://data.memberclicks.com/site/mascc/ MASCC_Guidelines_Update.ppt 18 Hohes Emesisrisiko Prävention der akuten N/E Kombinationsschema: 5-HT3-Rezeptor-Antagonist Dexamethason 12 mg p.o./i.v. und NK1-Rezeptor-Antagonist Aprepitant 125 mg p.o. (oder Fosaprepitant 115 mg i.v.) Prävention der verzögerten N/E Dexamethason 8 mg p.o. für 3 d und NK1-Rezeptor-Antagonist Aprepitant 80 mg p.o. für 2 d 19 Moderates Emesisrisiko Bei AC-basierten Chemotherapien wie bei hoch emetogener Chemotherapie! Prävention der akuten N/E 5-HT3-Rezeptor-Antagonist Dexamethason 8 mg i.v./p.o. Prävention der verzögerten N/E Dexamethason 8 mg p.o. für 2 d oder 5-HT3-Rezeptor-Antagonist (nicht 1.Wahl) oder alternativ Metroclopramid 3-4xtgl. 30-40 Trpf. 20 Geringes / minimales Emesisrisiko Geringes Emesisrisiko Prävention der akuten N/E: Dexamethason 8 mg p.o./i.v. Prävention der verzögerten N/E keine Routineprophylaxe Minimales Emesisrisiko Prävention der akuten und verzögerten N/E: keine Routineprophylaxe! 21 Antizipatorische Nausea und Emesis Zur Kontrolle sollten psychologische Methoden angewendet werden (z.B. progressive Muskelrelaxation, Hypnose, kognitive Distraktion) alternativ oder zusätzlich wird der Gebrauch von Benzodiazepinen empfohlen. Die beste Prophylaxe ist die bestmögliche Kontrolle sowohl der akuten als auch der verzögerten N/E vom 1. Zyklus der Chemotherapie an! 22 Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos (Individuelle Risikofaktoren und…) -Hat der Patient Schmerzen? -Wie steht der Patient zu seiner Therapie? -Wie ist seine Einstellung zu unterstützenden Maßnahmen? -Wie sieht das soziale Umfeld aus? Häusliche Versorgung gewährleistet? Medikamenteneinnahme gesichert? Lebensgewohnheiten, Schlafgewohnheiten? 23 Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten 24 Information und Betreuung des Patienten Information patienten- und situationsbezogen Bezüglich: - Ablauf der Chemotherapie Zeitlich Örtlich - Mögliche Nebenwirkungen Infusion Ausscheidung Geschmack Müdigkeit Mundtrockenheit Mukositis (evtl. Kryotherapie) 25 Information und Betreuung des Patienten Nausea / Emesis Ehrliche Aufklärung der zu erwartenden NW Antiemeseplan erklären Notwendigkeit der regelm. Einnahme aufzeigen, eventuell Medikamentenplan erstellen. Bedarfsmedikation vorsehen und im Plan vermerken. Häusliche Versorgung mit Antiemetika sicherstellen. Jederzeitige Kontaktaufnahme anbieten (Tel.Nr.) Evtl. Informationsmaterial anbieten Patientenfragebogen ? Patient in seiner Sorge ernst nehmen 26 Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung 27 Ernährungsempfehlung Aufklärung Chemotherapie-induzierter Nausea/ Emesis gegenüber einer Magenverstimmung. Weitere Ernährungsempfehlung u.a.: Ausreichende Flüssigkeitszufuhr Wunschkost (nicht unbedingt Lieblingsspeise) Keine Zwangsdiät Kleine, leichte Mahlzeiten werden besser vertragen Essen, auf was Appetit besteht Kleine appetitlich hergerichtete Speisen Trockenes Brot, Brezel, Gebäck bei leichter Nausea Vor Chemotherapie leichtes Frühstück einnehmen Bei anhaltender Appetitlosigkeit Trinkzusatznahrung; Rückmeldung an Arzt dringend erforderlich, besonders auch dann, wenn Flüssigkeitszufuhr nicht gewährleistet ist 28 Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung 29 Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung Vorgehen bei Nausea 30 Vorgehen bei Nausea Für Frischluft sorgen, Gerüche vermeiden Alle verstärkenden Faktoren ausräumen. Kalter Waschlappen reichen für Gesicht und Hände. Zuwendung geben, Patient beruhigen, ihm Sicherheit vermitteln. Tief durchatmen lassen. Nierenschalen und Papiertücher in Reichweite stellen. Die Versorgung des Patienten mit Antiemetika überprüfen. Intravenöse bzw. rektale Antiemetikagabe statt oraler Gabe bevorzugen! 32 Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung Vorgehen bei Nausea Vorgehen bei und nach Emesis 32 Vorgehen bei und nach Emesis Nierenschalen und Zellstoff reichen. Für Sichtschutz sorgen. Patient Verständnis und Mitgefühl zeigen. Wenn Patient es wünscht, durch Berührung Nähe vermitteln. Für Frischluft sorgen. Benutzte Brechschalen, Laken etc. rasch austauschen, Sicherheitsvorschriften beachten. Patient Gelegenheit geben, sich frisch zu machen und Mund auszuspülen. Überprüfung der Antiemetika. Wurden sie art- und zeitgerecht verabreicht? Gibt es eine Bedarfsmedikation, die verabreicht werden kann? Evtl. Antiemetika erhöhen nach Rücksprache mit Arzt. 33 Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung Vorgehen bei Nausea Vorgehen bei und nach Emesis Auswirkungen anhaltender Emesis 34 Auswirkungen anhaltender Emesis Mallory-Weiss-Syndrom Aspirationspneumonie Als Folge von Dehydration: Hypotonie, Verwirrtheit Verstärkung der Nierentoxizität mancher Zytostatika Elektrolyteverschiebungen Mangelernährung Weiterführung der Therapie kann gefährdet sein. 35 Pflegerische Intervention Einschätzung des persönlichen Risikos Information und Betreuung des Patienten Ernährungsempfehlung Gestaltung der Umgebung Vorgehen bei Nausea Vorgehen bei und nach Emesis Auswirkung anhaltender Emesis Erfassung und Beurteilung von Nausea u. Emesis 36 Erfassung und Beurteilung von Nausea u. Emesis Schweregrad von Nausea u. Emesis nach WHO - Nausea - Grad I Grad II Grad III gering, normale Nahrungsaufnahme mgl. mäßig, Nahrungsaufnahme reduziert stark, Nahrungsaufnahme nicht möglich Emesis Grad Grad Grad Grad I II III IV gering, 1 x/d mäßig, 2-5 x/d stark, 6-10 x/d bedrohlich, >10 x/d 37 Komplementäre Therapieoptionen Entspannungstechniken Anwendung von ätherischen Ölen Nadel- und Zitrusöle sehr gut geeignet. Patientenwünsche berücksichtigen! Akupunktur und Akupressur Muskelentspannung nach Jacobsen, Phantasiereisen, Autogenes Training, Atemtechnik, Ablenkung u.a. P6 –oder Neiguan (Neukuan)-Punkt auf der Innenseite des Handgelenks, 3 Finger breit über der distalen Hautfalte des Handgelenks Ingwer http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/3 6603/ 38 Palliativsituation Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen Übelkeit und Erbrechen sind bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung häufige Symptome. Die opioidunabhängige Inzidenz liegt bei 40 – 70 %. Die Datenlage zum spezifischen Einsatz von Antiemetika in der Palliativmedizin ist noch unzureichend. Es gibt bisher noch keine offiziellen Leitlinien. Es haben sich jedoch unterschiedliche „Stufenschemata“ als Basismaßnahmen zur Antiemese bewährt 39 Palliativsituation Mögliche Ursachen von Nausea u. Emesis I Gastrointestinale Funktionsbeeinträchtigung Pharyngeale Erkrankungen z.B. tumorbedingte Gastrostase oder Obstruktion, Magenirritationen, Obstipation, Lebermetastasen z.B. Candidainfekton, exulzerierende Tumore, Soor, Schleimhautulzerationen Arzneimittel, toxische Ursachen z.B. Opioide, Antiphlogistika, Bestrahlung, Chemotherapie, paraneoplastisch, 40 Palliativsituation Mögliche Ursachen von Nausea u. Emesis II Metabolische Ursachen Neurokinine Gestörte Funktion der neuronalen Steuerung ZNS-Veränderungen z.B. Hypercalzämie, Urämie Hirndruck, Meningeosis carcinomatosa, Menigitis, Psychische Ursachen Angst, Stress, Erinnerung, Schmerzen 41 Palliativsituation Grundlagen zur Diagnose und Therapie Anamneseerhebung und klinische Untersuchung Bildgebung (ggf. radiologische Diagnostik) Laborkontrolle Wenn immer möglich sollte eine kausale Therapie erfolgen. Z.B. Korrektur der metabolischen Entgleisung, Radiatio des Neurocraniums, falls möglich Absetzen auslösender Medikamente, Opioidwechsel. 42 Palliativsituation Regeln der Therapie Antiemetikumwahl erfolgt nach Pathophysiologie der Ursache Applikationsschema entsprechend der Wirkdauer Bedarfsmedikation zur Dosisanpassung dazuverordnen Initial: (oral), rektal, subkutan, intravenös Additives Antiemetikum, wenn nach 24 h keine Besserung 43 Palliativsituation Basisantiemetikum und Ort des Einsatzes Metroclopramid erzielt Wirkung am Darm. Haloperidol setzt an der ChemorezeptorenTriggerzone an. Cyclizin / Dimenhydrinat blockieren die Rezeptoren des Brechzentrums 44 Anatomische Strukturen und (Patho-) Physiologie von Übelkeit und Erbrechen Vestibularapparat Zerebraler Kortex N.vagus Pyloruskonratraktion Magenerschlaffung Retroperistalitk ChemoRezeptorenTriggerzone Brechzentrum Motorische Efferenzen Fixierte Atmung in Inspiration Bauchpresse Arzneimittel Toxine Metaboliten über systemische Blutzirkulation Vagale Afferenzen durch Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren von Kopf, Hals, Thorax, Abdomen, Becken – insbesondere Leber und Darm 45 Metroclopramid Ist als Antagonist an zentralen und peripheren D²-Rezeptoren bei Reizung der CTZ durch Exound Endotoxine wirksam. Fördert die Peristaltik sowie die intestinale Sekretion von Wasser und Elektrolythe im oberen GI-Trakt und bessert somit auch die Aufnahme einiger Medikamente. Passiert die Blut-Hirn-Schranke und kann sowohl ein akutes als auch ein verzögertes extrapyramidalmotorisches Syndrom auslösen. (Gegenmittel Biperiden) Dosierung: 10 mg bis zu 4x tgl. 46 Domperidon D²-Rezeptorantagonist. Wirkt auf Ösophagus, Magen und das Duodenum motilitätsfördernd, indem es die dopaminerge Bremse des Magens inaktiviert. Da es die Blut-Hirnschranke nicht passiert, ist es zwar an der Are postrema wirksam, jedoch ohne extrapyramidalmotorische Symptome hervorzurufen. Die Dosierung beträgt 3-4x tgl. 10 (-20) mg p.o. 47 Dimenhydrinat Entfaltet seine Hauptwirkung am Brechzentrum, vorrangig als H1-Rezeptor-Antagonist Ist bei Engwinkelglaukom kontraindiziert Anpassung empfohlen bei Leber-und Nierenversagen sowie Epilepsie NW: Schläfrigkeit, selten Agitiertheit, Hebt die prokinetische Wirkung von MCP auf! Dosierung: oral 50-100 mg 1-4xtgl., i.v. max. 400 mg/d 48 Haloperidol Ist in niedriger Konzentration ein hochpotenter Antagonist am D²-Rezeptor in der CTZ. Hervorragend geeignet bei Nausea aufgrund einer Opioidtherapie, Niereninsuff., Hyperkalzämie, Elektrolytestörungen. Wahrscheinlichkeit einer schwerwiegenden extrapyramidalmotorischer NW nimmt >5 mg/d zu. Typische antiemetische Einzeldosis beträgt 0,5-1 mg. 49 Andere Neuroleptika Andere niedrig dosierte Neuroleptika wie Levomepromazin, Promethazin sind die Antiemetika mit dem breitesten Wirkungsspektrum. Sie sind antidopaminer, antihistaminerg und antiserotoninerg wirksam. Ihr Einsatz in der Palliation komplizierter Fälle von Übelkeit und Erbrechen daher oft wirksamer als Kombinationstherapien. Dosierung von Levomepromazin (Neurocil®): 5 (-10) mg 2mal tgl. per os, sc oder bukkal Olanzapin (Zyprexa®) ist ein atypisches Neuroleptikum mit antagonistischer Wirkung an verschiedenen D- sowie 5-HTRezeptoren. Es bindet aber auch an H1- und Muskarinrezeptoren. Dosierung zur Antiemese: 1,25-2,5 mg initial bis 5mg dauerhaft sl. Oder p.o 50 5HT³-Blocker Wesentlicher Einsatz in der prophylaktischen Behandlung des chemotherapieinduzierten Erbrechens Wirken an den 5-HT³-Rezeptoren der CTZ und üben eine vagale 5-HT³-Rezeptorblockade aus Wirkung als Prophylaxe ausgezeichet, bei eingetretenem Erbrechen eher unzureichend. Mgl. NW: Kopfschmerzen, Obstipation, Müdigkeit. Die „Setrone“ spielen in der Palliation der opioidinduzierten Übelkeit so gut wie keine Rolle. 51 Neurokinin-1-Rezeptorantagonist NK1-Rezeptorantagonisten spielen bisher nur eine untergeordnete Rolle bei der Therapie von Übelkeit und Erbrechen in einer palliativen Situation. Der Wirkstoff Aprepitant kommt zum Einsatz vor allem für die Kombinationstherapie mit anderen Antiemetika zur Prävention der akuten und verzögerten Nausea und Emesis bei Therapie mit hoch emetogenen Zytostatika 52 Cannabinoide Wirken kortikal antiemetisch durch Besetzung von CB1-Rezeptoren. Aufgrund ihrer gleichzeitigen peripher anticholinergen Wirkung sind sie immer dann, wenn gastrointestinale Motilitätsstörungen beteiligt sind und aufgrund des in der zur Palliation von Übelkeit und Erbrechen erforderlichen Dosen (4-6x 5mg Dronabinol) nicht unerheblichen überwiegend psychotropen NW-Spektrums nicht empfehlenswert. 53 Übelkeit/Erbrechen Medikamentöse Therapie Basismedikamente mit Rezeptorbindung und Wirkort Name Wirkstoff Rezeptoren Wirkort Paspertin, Metoclopramid 5 HT 3(5 Hydroxytryptamin T3 ) 5 HT4 Dopamin Typ 2 (D2) Haldol, Haloperidol D2 Vomex Zofran Atosil Dimenhydrinat Ondensatron Promethazin H1 (Histamin 1) 5 HT3 H1 mAch (muscarinerger Acetylcholin) Neurocil Levomepromazin D2 Chemorezeptoren Triggerzone. (CTZ) Magen Darm Trakt (MDT) CTZ, MDT Chemorezeptoren Triggerzone, MDT Brechzentrum CTZ, Brechzentrum Brechzentrum Vestibularapparat CTZ MDT Brechzentrum Brechzentrum Vestibularapparat Brechzentrum Vestibularapparat H1 mAch (muscarinerger Acetylcholin) 5 HT2 54 Palliativsituation Stufenschema der Antiemese bei Gastrostase: 1. Metroclopramid 2. Domperidon Stufenschema der Antiemese bei Gabe von Opioiden: 1. Haloperidol 2. Metroclopramid 3. Haloperidol + Metroclopramid 4. Haloperidol + Domperidon 5. Haloperidol + Domperidon + Ondansetron 55 Palliativsituation Opioidbedingte Übelkeit tritt bei etwa 20% der Patienten auf und kann etwa 7-10 Tage anhalten [102]. Aufgrund der starken Belastung für den Patienten und der häufig damit verbundenen Ablehnung, das Opioid weiter einzunehmen, ist bei allen Patienten für diesen Zeitraum eine antiemetische Behandlung indiziert. 56 Palliativsituation Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion 1. Spezifische Maßnahmen (Butylscopolamin, Buscopan, Octreotid, Dexamethason) 2. Haloperidol (Wirkung auf CZT) 3. Cyclizin/Dimenhydrinat (Wirkung auf das Brechzentrum) 4. 5-HT³-Antagonist (vagale Rezeptorblockade) 5. Levomepromazin ist als Breitsprektrum Antiemetikum die letzte medikamentöse Therapiemöglichkeit. 57 Antiemetika Gastrointestinaltrakt Wirkmechanismus Prokinetika Gruppe Wirkstoff 5HT4-Agonist Metoclopramid (MCP) Dopaminantagonisten MCP, Domperidon Vagale 5HT3Blockade 5HT3-Antagonist Ondansetron Sekretions hemmung Anticholinergika Hyoscinbutylbromid Somatostatinanaloga Octreotid Steroide Dexamethason Reduktion von Entzündung 58 Literaturverzeichnis Das Literaturverzeichnis wird extra ausgelegt. Besonderes empfehlenswert ist folgender Beitrag: Empfehlung zur Therapie von Nausea und Emesis in der Palliativmedizin www.netzwerk-palliativmedizin-essen.de 59
