Endokrine Chirurgie Benigne und maligne

Chirurgie
Universitätsklinik Homburg
Endokrine Chirurgie
Benigne und maligne Schilddrüsenerkrankungen,
Nebenschilddrüse
Dr. P. Scherber
Klinik für Allgemeine, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg
Direktor Prof. Dr. M. Glanemann
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Meilensteine der Schilddrüsenchirurgie:
 1791 Pierre Joseph Desault

1. erfolgreiche Entfernung eines SD- Lappens
 1800 J.A.W. Hedenus

1. erfolgreiche Totalentfernung einer Schilddrüse
 1834 C.J.M. Langenbeck

1. dokumentierte Thyreoidektomie, Mortalität 75%
 1885 J. v. Mikulizc

1. Beschreibung einer subtotalen Schilddrüsenresektion
 1909 Theodor Kocher

Begründer der modernen Schilddrüsenchirurgie

Nobelpreis für seine Arbeiten zur „Physiologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse
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Anatomie
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Epidemiologie:
 Jeder 3. Deutsche weist eine in Folge von Jodmangel krankhaft
veränderte SD auf.
 Ab dem 45. LJ bereits jeder 2.
 Frauen und Männer gleichhäufig betroffen.
 4% aller Erwachsenen haben SD- Knoten.
 5% der SD- Knoten sind maligne.
 100.000 Operationen/ Jahr in Deutschland an SD und NSD.
 5. häufigster operativer Eingriff.
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Schilddrüse – Pathophysiologie
Morphologische Kriterien:
 Vergrößerung (Struma)
 Knotenbildung
 Zysten
Funktionelle Kriterien:
 Euthyreose
 Hypothyreose
 Hyperthyreose
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Anamnese und klinische Untersuchung
 Schluckstörungen
Palpation:
 Atemstörung
 Größe, Konsistenz
 Stimmveränderungen
 Verschieblichkeit
 Schmerzen
 Knoten
Laryngoskopie !
Labordiagnostik:
 fT3 / fT4
 TSH
 Antikörper
Bildgebung:
 Sonografie
 MAK/ TPO- AK
 Szintigrafie
 TAK
 CT (ohne KM), MRT
 TRAK
 Calcitonin
 Thyreoglobulin
 Ca2+, PTH
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Operation:
 Absolute OP- Indikation:
 Große Strumen mit mechanischer Behinderung
 Malignitätsverdacht
 Malignitätsausschluss
 Karzinombehandlung
 Solitärer kalter Knoten
 Strumen mit Autonomie
 Relative OP- Indikation:
 Kosmetische Gründe bei Struma Grad 1 und 2
 Ziel:
 Befundorientiert (fkt.serhaltend bei kompletter Entfernung krankhaft veränderten SD- Gewebes)
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Operation - Ziele
Sicherheit
Gutartig Bösartig
Befund entfernen Radikal entfernen
Restfunktion erhalten Ggf. Funktion ersetzen
Komplikationsarm Komplikationsarm
Kosmetik Kosmetik
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Operation - Schnittführung
4 cm
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Operation
Enukleation
Subtotale Resektion
DunhillOperation
Subtotale Resektion beidseits
Thyreoidektomie
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Operationsrisiken
Allgemeine Komplikationen:
 Blutung (12- 24 Std. postop.)
 Wundinfekte
 Thrombose, Embolie
 (passagere) Schluckstörungen
 Taubheitsgefühl Hautlappen
 Narbenbildung Hautinzision
Spezielle Komplikationen:
 Läsion Stimmbandnerv (bis 5%, Re-OP bis 20%)
 Kalziumspiegel erniedrigt (5-15%)
Risiken erhöht nach vorausgegangener Halsoperation
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N. laryngeus recurrens:
Funktionsstörungen:
 Stimm-, Schluck-, Atemstörungen
 Bilaterale Rekurrensparese Stimmlippenstillstand, Tracheotomie
 Schonende (nicht-skelettierende) präparative Darstellung des N. laryngeus recurrens
mindert das Schädigungsrisiko
 Sollte grundsätzlich sowohl bei Primäreingriffen als auch bei Rezidiveingriffen durchgeführt
Darstellung des N. laryngeus recurrens
werden
 Der visualisierte anatomische Nervenverlauf sollte vor und nach Resektion dokumentiert
werden
Intraoperatives Neuromonitoring:
 Kann Identität und Funktionserhalt des Nerven bestätigen
 Indirektes Neuromonitoring über N. vagus post resectionem
zur Bestätigung und Dokumentation der Funktion im gesamten Nervenverlauf
 Bei Signalverlust auf der ersten Seite  Strategiewechsel
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Risiko eines postoperativen Hypoparathyreoidismus
 Vorübergehender HPP: 27,8 %, Erholung nach 6 Monaten
 Dauerhafter HPP:
4,8 %
(je nach Resektionsumfang)
Risikominimierung:
 Lage der NSD
 Beachtung der gemeinsamen Blutversorgung
von SD und NSD aus A. thyreoidea inf.
 ggf. Autotransplantation
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Postoperatives Prozedere:
 Überwachung im Aufwachraum, Schmerztherapie
 Klinische Kontrolle (respiratorische Insuffizienz, Hypokalzämie)
 Laborkontrolle (Serum- Ca2+, PTH 6 Std postop. und 1. POD)
 Postop. Laryngoskopie
 Entlassung 2. POD
SD- Hormonsubstitution: (nach Ausschluss von Malignität)
 Thyreoidektomie, near total Thx: L- Thyroxin 125- 150µg – Ziel: normales TSH
 Hemithyreoidektomie: keine generelle Empfehlung, in Abh. von TSH 50- 75µg
 Enukleation: Jodid (prophylaktisch)
(Ca2+ und Vit. D3 bei Hypoparathyreoidismus)
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Alternative OP- Verfahren
 MIVAT
minimally-invasive video-assisted thyroidectomy
 ABBA
axillo-bilateral-breast approach
 RATS
robotic-assisted thyroid surgery
 endoscopic dorsal approach thyroidectomy
Limitationen
 SD- Volumen < 30- 50ml
 Keine Malignität (-sverdacht)
 Keine Vorop´s
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen
– euthyreote Struma
 Häufigste Schilddrüsenerkrankung (90%)
 10- 15% der Bev., w:m = 4:1
 Einseitig, beidseitig
 Diffuse, nodös
 Symptomatik:
 Spät!
 Sichtbare Vergrößerung des Halsumfangs
 Engegefühl
 Schluckbeschwerden
 Luftnot, Stridor
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Struma:
Strumagrade1:
 Stadium 0: Keine Struma
 Stadium 1a: Palpatorische, aber nicht sichtbare Struma
1b: Bei maximaler Halsreklination sichtbare Vergrößerung
 Stadium 2: Bei normaler Kopfhaltung sichtbare Schilddrüse
 Stadium 3: Stark vergrößerte Schilddrüse
1Strumagrade
nach AWMF- Leitlinie
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – euthyreote Struma
 Prävention: Jodiertes Salz, Mineralwasser, etc (> 150- 200µg/d)
 Konservative Therapie:
T4 (L-Thyroxin 100- 250µg) + Jodid (100- 150µg/d) – Ziel: normwertiges TSH
 Struma Grad 2
 Operation:
Hemithyreoidektomie, subtotale Resektion bds., Dunhill- OP, Thyreoidektomie
 Struma multinodosa Grad 2 (kosmetische Gründe)
 Struma Grad 3 (mit Komplikationen)
 Malignitätsverdacht
 Schnelles Wachstum (unter med. Therapie)
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Gutartige Schildrüsenerkrankungen – Hyperthyreose
Ursachen:
 Unifokale Autonomie (15- 50% der hyperthyreoten SD- Erkrgen)
 Multifokale Autonomie
 Disseminierte Autonomie
 Immunogen (M. Basedow)
 (jodhaltige Präparate, Thyreoiditiden, TSH- prod. Hypophysenadenom, Karzinome)
Diagnostik:
Klinik:
 TSH, fT3, fT4
 Tremor, Nervosität, Schlaflosigkeit, Gereiztheit
 TRAK
 Gewichtsverlust trotz Heißhunger
 Sono
 Schweißausbruch, Wärmeintoleranz, warme feuchte Haut
 Szintigrafie
 Sinustachykardie, Extrasystolen, Vorhofflimmern
 Gesteigerte Stuhlfrequenz, Durchfall
 Muskelschwäche Hyper-/Dysmenorrhoe Osteoporose
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Hyperthyreose
 Hyperthyreose (Wunsch, Versagen kons. Therapie)
 Dekompensiertes Adenom
 Großes Adenom mit mechanischen Symptomen
 Mehrknotige Struma mit Adenom
 Kalte Areale
Enukleation
Hemithyreoidektomie
Subtotale Resektion
Dunhill- OP
Thyreoidektomie
 Karzinom(verdacht)
M. Basedow – zusätzlich
 Endokrine Orbitopathie
 Z.n. thyreotoxischer Krise
 Schwangere
Thyreoidektomie
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Gutartige Schilddrüsenerkrankungen – Thyreoiditiden
Einteilung nach Verlauf und Ätiologie:
 akut
 subakut (DeQuervain)
 chronisch (Hashimoto)
Einteilung nach Symptomatik:
 schmerzhaft:
 subakute Thyreoiditis (DeQuervain)
 akut eitrige Thyreoiditis
 Strahlenthyreoiditis
 schmerzlos:
 chronisch lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto)
 fibröse Thyreoiditis (Riedel)
 med. induzierte Thyreoiditis
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Epidemiologie
 Ca. 5000 Neuerkrankungen pro Jahr in Dtl. – Inzidenz steigend
 < 2% der Krebserkrankungen
 m:w = 3:6
Ätiologie
 Ionisierende Strahlung, bes. im Kindesalter
 Strahlentherapie bei zervikalen Erkrankungen
V.a. Malignität:
 Kalter, inhomogener Knoten
 Solitärer Knoten
 Wachstum und Verhärtung
 Nicht- verschieblich
 Junge Patienten
 Z.n. Radiatio/ Strahlenexposition
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Follikelzellurspung
Differenzierte SD- Karzinome
 Papillär
 junge Patienten, frühe Metastasierung in LK
 Follikulär
 ältere Patienten, hämatogene Metastasierung
Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
 Schlechte Prognose
 Medulläres Schilddrüsenkarzinom
 sporadisch vs. hereditär (25%, MEN II)
 Calcitonin als Tumormarker
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Typ:
papillär
follikulär
Häufigkeit:
60-80%
20-30%
1-5%
Altersgipfel:
35-40 J.
40-60 J.
20-30 J. / >45 J.
60-80 J.
5-JahresÜL:
95-98%
90-92%
40-50%
5-13%
nein
nein
Jodumsatz:
ja
ja
medullär
anaplastisch
< 5%
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Therapie
 Papilläres Schilddrüsenkarzinom:
Thyreoidektomie + zentrale LK- Dissektion, ggf. lateral + Radiojodtherapie
 Follikuläres Schilddrüsenkarzinom:
Thyreoidektomie + Dissektion befallener LK (zentral und lateral) + Radiojodtherapie
 Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom:
 ohne Zervikoviszeralinfiltration:
Thyreoidektomie + Dissektion befallener LK (zentral und lateral) + frühpostop. Radiatio
 mit Zervikoviszeralinfiltration:
Radiatio
 Medulläres Schilddrüsenkarzinom:
Thyreoidektomie + zentrale + bds. laterale LK- Dissektion
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Bösartige Erkrankungen – Schilddrüsenkarzinome
Ziel:
 Einzeitige Primäroperation, ggf. intraoperativer Schnellschnitt
 Primäre Radikalität
Nachresektion bei Zufallsbefund
Sonderfall:
Zufallsbefund papilläres Mikrokarzinom (< 1cm)
 Keine generelle Empfehlung zur Nachresektion (Thyreoidektomie)
 Keine LK- Dissektion
 Keine Radiojodtherapie
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Klinik des Hyperparathyreoidismus
 Renale Manifestationen
 Nephrolithiasis, -kalzinose, Niereninsuffizienz
 Osteopenie
 Gastrointestinale Manifestationen:
 Appetitlosigkeit, Erbrechen
 Obstipation, Meteorismus
 Hyperazidität mit Ulzera, Pankreatitiden
 Neuromuskuläre Manifestationen
 Kognitive Störungen
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OP- Indikation beim pHP
Erst bei krankheitsspezifischen Syndromen
CAVE: Ca-Spiegel im Serum kann normal sein
Kontroverse: asymptomatische Patienten
haben wohl eher „milde Symptome“? daher OP
längerfristige Hyperkalzämie:
 kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität 
 Junge Frauen: häufige Aborte
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OP- Indikation beim sHP
 Versagen konservativer Therapie (persist. Hyperkalizämie)
 10- fach erhöhtes PTH
 schwere Osteopathie
 typische Knochenhistologie, typische Röntgenbilder
 extraossäre Kalzifikationen (Haut!)
 Kalziphyaxie: rapide Arteriosklerose und Verschluss von Hautgefäßen (Leth. < 50%)
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OP- Verfahren beim pHP
Bilaterale zervikale Exploration
 Darstellung aller 4 NSD
 Entscheid zur Resektion nach makroskopischem Aspekt
 Tritt heute zunehmend in den Hintergrund aufgrund:
 Verbesserter präop. Diagnostik
 Intraoperativem SS
 iPTH- Messung
intraoperative PTH-Messung
 t1⁄2 : 2-3min
 10 min nach Resektion
 50%-iger Abfall des Serum-PTH
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Chirurgische Therapie des sHP
 Totale Parathyreoidektomie
 komplettes Fehlen von PTH
 lebenslange Substitution von Ca2+ und Vitamin D3
 Subtotale Parathyreoidektomie
 1⁄2 Nebenschilddrüse verbleibt in situ
 Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation
 orthotop
 heterotop