Depression - Schulberatung Bayern

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CAMPUS INNENSTADT
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE, PSYCHOSOMATIK UND PSYCHOTHERAPIE
FRÜHERKENNUNG UND BEHANDLUNG
DEPRESSIVER STÖRUNGEN IM KINDESUND JUGENDALTER
Dr. Kathrin Pietsch, Dipl.-Psych.
Teilnahmslosigkeit
Zweifel
Wut
Gereiztheit
Verweigerung
Lust- und Antriebslosigkeit
Desinteresse
Schulversagen
Selbstunsicherheit
Grübeln
Zukunftsängste
Weinen
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PUBERTÄRE STIMMUNGSSCHWANKUNGEN
ODER
DEPRESSION?
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Ausgangslage
Pubertäre
Stimmungsschwankun
gen oder Depression?
???
Überweisung an
Kinder- und
Jugendpsychiater
zur ausführlichen
Diagnostik:
Depression?
Nein
Ja
Einleiten
einer
Depressionsbehandlung
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GESUNDHEITSPOLITISCHE RELEVANZ DEPRESSIVER
STÖRUNGEN IM JUGENDALTER
Hohe Prävalenz: bei Kindern 3%; bei Jugendlichen 6%
(Metaanalyse
von Costello, Erkanli & Angold, 2006)
Schwerwiegende Beeinträchtigung des sozialen, akademischen und
interpersonellen Funktionsniveaus
Ungünstiger Verlauf: 75% leiden auch im Erwachsenenalter an einer
depressiven Episode (Fombonne et al., 2001)
Jedoch bleiben fast 70% der Betroffenen unbehandelt
(Early Developmental Stages of Psychopathology, Max-Planck-Institut für Psychiatrie,
1994-1999)
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WIE KOMMT ES ZU SO EINER HOHEN
RATE AN UNBEHANDELTEN KINDERN
UND JUGENDLICHEN?
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MÖGLICHE GRÜNDE
Auf Betroffenenseite:
Fehlendes Wissen, dass sie an einer behandlungswürdigen
psychischen Erkrankung leiden
Bei vorhandenem Bewusstsein, dass sie an einer Depression leiden:
Angst vor Stigmatisierung, Vorurteile im Zusammenhang mit der
Behandlung
Auf Seite der haus- und kinderärztlichen Versorgung:
Nicht-Erkennen aufgrund von
häufig sehr unspezifisch geäußerten Beschwerden, vor allen
Dingen bei Kindern (z.B. Unwohlsein)
Zeitknappheit und hoher Patientenlast, die eine Exploration
psycho-sozialer Themen oft nicht gestatten
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WIE KANN MAN DIE HOHE RATE AN
NICHT-BEHANDELTEN VERRINGERN?
WIE KANN MAN ZUR VERBESSERUNG
DER VERSORGUNGSSITUATION VON
DEPRESSIVEN KINDERN UND
JUGENDLICHEN BEITRAGEN?
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ANSATZPUNKTE DER VERBESSERUNG DER
VERSORGUNG/ FORSCHUNGSBEREICHE DER KJP
Erhöhung der Rate
Betroffener, die
Hilfe in Anspruch
nehmen
Erhöhung der
Erkennensrate
Verbesserung der
Depressionsbehandlung
Aufklärungs- und
Antistigmatisierung
skampagnen
Kooperation mit
Pädiatern,
Hausärzten;
Implementierung
von Screeninginstrumenten
Evaluation von
Therapieverfahren;
Leitlinienorientierte
Behandlung
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Quelle:
http://www.testedich.de/quiz17/quiz/1133085985/Wie-depressiv-bist-du-wirklich
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DEPRESSIONS-SCREENINGINSTRUMENTE FÜR
KINDER UND JUGENDLICHE: EIGENSCHAFTEN
Inhaltlich-methodisch:
Orientierung an den diagnostischen Kriterien einer Depression
Methodisch fundierte Überprüfung (= Validierung) an einer
möglichst großen Stichprobe
Wichtigste psychometrische Eigenschaften: hohe Sensitivität und
hohe Spezifität (Validität)
Hinsichtlich der Anwendung:
Kürze
Einfaches Antwortformat
Altersentsprechende Formulierung
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ANSATZPUNKTE DER VERBESSERUNG DER
VERSORGUNG/ FORSCHUNGSBEREICHE DER KJP
Erhöhung der Rate
Betroffener, die
Hilfe in Anspruch
nehmen
Erhöhung der
Erkennensrate
Verbesserung der
Depressionsbehandlung
Aufklärungs- und
Antistigmatisierung
skampagnen
Kooperation mit
Pädiatern,
Hausärzten;
Implementierung
von Screeninginstrumenten
Evaluation von
Therapieverfahren;
Leitlinienorientierte
Behandlung
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DEPRESSIONSSCREENING BEIM HAUS- ODER
KINDERARZT
Haus- oder Kinderarzt oft erste Anlaufstelle bei jeder Art von
Beschwerden
Unspezifische Beschwerden, hohe Patientenlast und Zeitknappheit
erschweren es die Depression zu erkennen
Die Erkennensrate von Pädiatern für Depression liegt zwischen 21%
und 55%
Funktionsweise eines Screeninginstruments: Ein auffälliges Ergebnis
weist auf weiteren diagnostischen Abklärungsbedarf hin!
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Ausgangslage
Pubertäre
Stimmungsschwankun
gen oder Depression?
???
Überweisung an
Kinder- und
Jugendpsychiater
zur ausführlichen
Diagnostik:
Depression?
Nein
Ja
Einleiten
einer
Depressionsbehandlung
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GESTUFTES VORGEHEN
Ausgangslage
Pubertäre
Stimmungsschwankun
gen oder Depression?
1. SCHRITT
2. SCHRITT
3. SCHRITT
4. SCHRITT
Screeninginstrument
beim Haus- oder
Kinderarzt:
Auffälliges Ergebnis?
Nein
Ja
Weitere
Exploration
durch den Hausoder Kinderarzt:
Weiterhin
auffällig?
Nein
Ja
Überweisung an
Kinder- und
Jugendpsychiater
zur ausführlichen
Diagnostik:
Depression?
Nein
Ja
Einleiten
einer
Depressionsbehandlung
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BISHERIGER FORSCHUNGSSTAND ZU
SCREENINGINSTRUMENTEN FÜR DIE VERSCHIEDENEN
ALTERSGRUPPEN
Für Erwachsene stehen zahlreiche gut untersuchte
Screeninginstrumente für Depression zur Verfügung.
Für Kinder und Jugendliche gibt es im deutschsprachigen Raum nur
Breitbandscreeningverfahren wie die CBCL 4-18 (Arbeitsgruppe Kinder-,
Jugendlichen- und Familiendiagnostik, 1998) oder den YSF 11-18 (Arbeitsgruppe
Kinder-, Jugendlichen- und Familiendiagnostik, 1994) die lang und aufwändig
auszuwerten sind. Bisher gibt es keine nur auf kindliche oder
jugendliche Depression gerichteten Screeninginstrumente.
In diesem Altersbereich besteht großer Forschungsbedarf.
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STUDIE:
VALIDIERUNG VON
SCREENINGINSTRUMENTEN ZUR
FRÜHERKENNUNG DEPRESSIVER STÖRUNGEN
IM KINDES- UND JUGENDALTER
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RAHMEN
Projektlaufzeit: 01.01.2009 - 30.06.2011
Finanzierung durch das Bayerische Staatsministerium für Umwelt
und Gesundheit im Rahmen der Initiative Gesund.Leben.Bayern.
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ZIELE UNSERER STUDIE
Entwicklung und Validierung je eines DepressionsScreeninginstruments für
Kinder
Jugendliche
Empfehlung von zuverlässigen Screeninginstrumenten für Haus- und
Kinderärzte
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METHODE
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CHILDREN‘S DEPRESSION SCREENER (CHILD-S):
8 ITEMS
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DEPRESSIONSSCREENER FÜR TEENAGER (DESTEEN):
14 ITEMS
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GOLDSTANDARD
= Referenzmaßstab zur Beurteilung der diagnostischen Güte der
Screeninginstrumente:
Diagnose einer depressiven Episode oder einer Dysthymie
nach ICD-10 erhoben durch das Diagnostische Interview für
psychische Störungen im Kinder- und Jugendalter (Kinder-DIPS;
Schneider et al., 2009)
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REKRUTIERUNG/ KOOPERATIONSPARTNER
Die Rekrutierung der Stichprobe erfolgte in Münchner Kliniken für
Kinder- und Jugendmedizin und Kliniken für Kinderchirurgie
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im Klinikum Dritter Orden
Klinik für Kinderchirurgie im Klinikum Dritter Orden
Kinderklinik München Schwabing, Klinikum rechts der Isar,
Technische Universität München
Klinik für Kinderchirurgie im Klinikum München Schwabing
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im Klinikum Harlaching
Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital
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STUDIENABLAUF
Kinder (9 – 12 J.)
1. Termin
2. Termin
Children Depression Screener
(Childs)
Jugendliche (13 – 16 J.)
Depressionsscreener für Teenager
(DesTeen)
Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und
Jugendalter (Kinder-DIPS)
Depression nach ICD 10?
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STICHPROBE
Kinderstichprobe (9 - 12 J.)
Jugendstichprobe (13 – 16 J.)
N
288
N
316
Alter
10.5
Alter
14.3
Geschlecht
43% ♀
Geschlecht
59% ♀
Depressive Störung
12 (5.3%)
Depressive Störung
31 (9.8%)
davon 8 leicht Betroffene
davon 28 leicht Betroffene
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ERGEBNISSE
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STUDIENERGEBNISSE
Erkennensrate des Children‘s
Depression Screeners
Erkennensrate des Depression
Screeners for Teenagers
(ChilD-S; Frühe et al., 2012)
(DesTeen; Pietsch et al., 2011)
ChilD-S
≥10
Depression
Depression
(Kinder-DIPS)
(Kinder-DIPS)
JA
NEIN
JA
12
29
41
NEIN
0
187
187
12
216
228
DesTeen
≥14
JA
NEIN
JA
29
40
69
NEIN
2
245
247
31
285
316
Sensitivität: 100%
Sensitivität: 94%
Spezifität: 86 %
Spezifität: 86%
Nachzulesen in:
Frühe B, Allgaier A-K, Pietsch K, Schulte-Körne G (2012). Ein valides Früherkennungsinstrument für den Einsatz in der Pädiatrie: der
®
neue Children’s Depression Screener (ChilD-S) im Vergleich zum Depressionsinventar
für Kinder
und Jugendliche
(DIKJ)
und dem
KLINIKUM DER
UNIVERSITÄT
MÜNCHEN
Depressionstest für Kinder
(DTK).
Zeitschrift
für
Kinderund
Jugendpsychiatrie
40,
161-169
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Pietsch K, Allgaier AK, Frühe B, Rohde S, Hosie S, Heinrich M, Schulte-Körne G (2011). Screening for depression in adolescent paediatric
patients: Validity of the new Depression Screener for Teenagers (DesTeen). Journal of Affective Disorders 133, 69-75
FAZIT
ChilD-S und DesTeen…
sind die ersten beiden für den deutschen Sprachraum entwickelten
Depressions-Screeninginstrumente für Kinder und Jugendliche
sind kurz, altersentsprechend formuliert und einfach anzuwenden
erfüllen die methodischen Voraussetzungen einer hohen Sensitivität
und hohen Spezifität
Sie können daher dem Haus- und/oder Kinderarzt ein gutes
Hilfsmittel sein, um auf eine depressive Symptomatik bei Kindern
und Jugendlichen frühzeitig aufmerksam zu werden
Dies ist der 1. Schritt auf dem Weg zur Verbesserung der
Erkennensrate
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BEZUG DER SCREENER FÜR PRAKTIKER:
Bei Interesse können ChilD-S und DesTeen inklusive Durchführungsund Auswertungshinweisen über die Homepage der Klinik und
Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie angefordert werden
http://www.kjp.med.uni-muenchen.de/forschung/depression1.php
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OFFENE FRAGEN/ DISKUSSION
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ANSATZPUNKTE DER VERBESSERUNG DER
VERSORGUNG/ FORSCHUNGSBEREICHE DER KJP
Erhöhung der Rate
Betroffener, die
Hilfe in Anspruch
nehmen
Erhöhung der
Erkennensrate
Verbesserung der
Depressionsbehandlung
Aufklärungs- und
Antistigmatisierung
skampagnen
Kooperation mit
Pädiatern,
Hausärzten;
Implementierung
von Screeninginstrumenten
Evaluation von
Therapieverfahren;
Leitlinienorientierte
Behandlung
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STUDIE:
BEHANDLUNG DEPRESSIVER
STÖRUNGEN BEI JUGENDLICHEN MIT
EINEM KOGNITIVVERHALTENSTHERAPEUTISCHEN
MANUAL (TADS-MANUAL)
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DIE ORIGINAL TADS-STUDIE: MERKMALE
TADS – Treatment for Adolescent Depression Study
= Randomisiert-kontrollierte Studie (=RCT) mit 4 Bedingungen im ambulanten Setting:
Kognitive VT
Fluoxetin
Kombination
Fluox. und KVT
Placebo
Stichprobe: N = 439 Jugendliche (12-17 Jahre) mit mittel bis schwerer Depression
Ergebnisse:
Alle 3 Interventionen sind wirksam in der Reduktion depressiver Symptome
Die Kombinationstherapie erreicht maximalen Nutzen früher als Monotherapie
Nach 36 Wochen gibt es keine Unterschiede mehr in der Wirksamkeit der 3 Interventionsarme
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STUDIENDESIGN
Ziel:
Evaluation der deutschen Version des TADS-Manuals in der
Anwendung mit Jugendlichen im stationären Setting
Methode:
Beobachtungsstudie (RCT erfolgt in der zweiten Phase)
Fragestellung:
Profitieren Jugendliche im Alter von 13 bis 17 Jahren, die an
einer leichten bis schweren depressiven Episode leiden, von
der Behandlung mit dem TADS-Manual im Rahmen einer
stationären Behandlung?
Hypothese:
Im Prä-Post-Vergleich kommt es zu einer signifikanten
Symptomreduktion nach der Behandlung mit dem TADSManual.
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KVT-BEHANDLUNGSMODELL DER DEPRESSION I
•
Depression hat viele verschiedene Ursachen (bio-psycho-soziales
Entstehungsmodell). Unabhängig von dem genauen
Entstehungsprozess haben Kinder und Jugendliche mit einer
Depression Schwierigkeiten, mit Stress umzugehen.
•
Stress erhöht das Risiko einer erneuten depressiven Episode,
Gründe hierfür sind:
• dass unter Stress alte, negative Reaktions- und
Denkweisen wieder verwendet werden, um über sich selbst,
andere, die Zukunft und die Welt im Allgemeinen nachzudenken.
• dass meist keine anderen, effektiveren Lösungsstrategien
zur Verfügung stehen, um mit dem Stress umzugehen.
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KVT-BEHANDLUNGSMODELL DER DEPRESSION II
•
Diese Reaktionsmuster haben sich über die Zeit verfestigt. Daher
dauert es auch, bis man neue Reaktionsweisen gelernt hat, mit
Stress umzugehen; generell benötigt das Erlernen von neuen Denkoder Verhaltensstrategien Zeit.
•
Kognitive Verhaltenstherapie zielt auf die Verbesserung negativer
Gedanken und negativer Stimmung ab und führt auch zu einer
Verbesserung der körperlichen Symptome. Sie ist bei Jugendlichen
eine der Behandlungsmethoden mit der am besten nachgewiesenen
Wirksamkeit.
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MODELL DER KOGNITIVEN VERHALTENSTHERAPIE
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THEMEN/INHALTE DER TADS-SITZUNGEN
1. Behandlungsmodell und Zielsetzung (gemeinsam mit Eltern)
2. Stimmungsbeobachtung
3. Wie setzt man sich Ziele?
4. Steigerung angenehmer Aktivitäten
5. Probleme lösen
6. Automatische Gedanken und kognitiver Verzerrungen
7. Realistische Gegengedanken
8. Bilanzierung (gemeinsam mit Eltern)
Parallel dazu: zwei psychoedukative Sitzungen mit den Eltern
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AUFBAU DER SITZUNGEN
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Drei-Spalten-Technik
Dieses Arbeitsblatt hat drei Spalten. Achte auf die Situationen, die in dieser Woche dazu führen oder geführt haben, dass Du Dich schlechter oder
besser fühlst oder gefühlt hast. Schreibe diese Situationen in die erste Spalte. Schreibe auf, wo Du warst, ob Du mit anderen zusammen warst und
was geschah. Danach fülle die dritte Spalte aus. Beschreibe, wie Du Dich gefühlt hast, und schätze die Intensität auf dem Gefühlsbarometer ein (010). Dann fülle die zweite Spalte aus. Schreibe aus, was Du in der Situation gedacht hast.
Situation
Gedanken
Gefühl (Intensität)
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
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Brief #5:
Lieber Problemlöser,
Ich habe Angst. Ich bin erst seit zwei Monaten an dieser neuen Schule.
Ich habe Angst, dass der Schulleiter mich rausschmeißen wird. Dann wären
meine Eltern richtig wütend auf mich.
Ich bin dreimal zu spät zum Unterricht gekommen, das ist der Grund. Die
ersten beiden Male musste ich im Lehrerzimmer nachsitzen. Aber jetzt, nach
dem dritten Mal, bekomm ich ein Tadel. Und alles liegt in der Hand des
Schulleiters.
Vielleicht werde ich rausgeschmissen. Dann kann ich nicht studieren. Und
dadurch werde ich dann später keinen guten Job bekommen. Meine Familie,
falls ich jemals eine haben werde, wird nicht genug Geld haben. Mann, ich hab
wirklich Angst. Was soll ich machen?
Liebe Grüße,
der nervöse Niko
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EINSCHLUSSKRITERIEN
•
alle 13-17-jährige Patienten in stationärer oder teilstationäre
Behandlung
•
die eine depressive Störung (F32 oder F33) als primäre
Behandlungsdiagnose haben
•
mit IQ ≥ 85 und ausreichenden sprachlichen Fähigkeiten
Ausschlusskriterien:
•
•
•
bipolare Störung
tiefgreifende Entwicklungsstörung
psychotische Symptomen
Anvisierte Stichprobengröße: N = 29
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Diagnostik
1. Woche
1. Messzeitpunkt/
Eingangsdiagnostik:
-
-
5. Woche
6. Woche
7. Woche
8. Woche
Eltern:
Therapeutische
Einzelgespräche
Zeit für Aktuelles
C-SSRS
-
2. Woche
4. Woche
Jugendlicher:
Kinder-DIPS
-
3. Woche
TADS-Sitzungen
Zeit für Aktuelles
BDI-II
FBB – Des
Behandlungsmodell und Zielsetzung*
BDI-II, FBB-Des
BDI-II, FBB-Des
2. Einzel:
Ziele setzen
BDI-II, FBB-Des
3. Einzel: Steigerung
angenehmer Aktivitäten
4. Einzel:
Problemlösefähigkeiten
Zeit für Aktuelles
BDI-II, FBB-Des
5. Einzel: Automatische
Gedanken und kognitive
Verzerrungen
Zeit für Aktuelles
BDI-II, FBB-Des
6. Einzel:
Realistische Gegengedanken
Zeit für Aktuelles
BDI-II, FBB-Des
9. Woche
Psychoedukation
Zeit für Aktuelles
1. Einzel:
Stimmungsbeobachtung
Zeit für Aktuelles
Psychoedukation
Abschlusssitzung *
Zeit für Aktuelles
Zeit für Aktuelles
2. Messzeitpunkt/
Abschlussdiagnostik:
-
Kinder-DIPS
-
C-SSRS
-
BDI-II
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KLINIK
- FBBUND
– Des POLIKLINIK FÜR KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE, PSYCHOSOMATIK UND PSYCHOTHERAPIE
-
CGI-I
* = gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen
OFFENE FRAGEN/ DISKUSSION
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VIELEN DANK FÜR IHRE
AUFMERKSAMKEIT
ANSPRECHPARTNER:
Dr. Kathrin Pietsch, Dipl.-Psych.
Klinikum der Universität München
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie
E-Mail: Kathrin.Pietsch@med.uni-muenchen.de
Internet: www.kjp.klinikum.uni-muenchen.de
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