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CME-Fortbildung: Pharmakotherapie der Demenz
Im Februar 2011 veröffentlichte das
Berlin-Institut für Bevölkerung und
Entwicklung den Demenz-Report. Danach leben in Deutschland 1,3 Millionen Personen mit Demenz. Die
Tendenz ist steigend. Bei etwa 65
Prozent der Betroffenen liegt die Alzheimer-Krankheit zugrunde (1).
Ein Teil der verfügbaren Antidementiva kann kognitive und funktionelle
Beeinträchtigungen verbessern. Die
Antidementiva haben jedoch keinen
sicher nachgewiesenen Einfluss auf
den Krankheitsverlauf. Die Stärke ihrer symptomatischen Wirkung wird
überwiegend als geringfügig bewertet
(2). Eine Verminderung der mit der
demographischen Entwicklung zunehmenden gesellschaftlichen Belastung durch die Demenz wird vom
Einsatz dieser Medikamente nicht erwartet. Eine Beschäftigung mit ihrer
Wirkweise, ihrem Nutzen und ihren
unerwünschten Wirkungen ist dennoch für einen sinnvollen Einsatz erforderlich.
Mit zunehmendem Alter steigt die
Prävalenz der Demenz an, bei über
90-jährigen auf ungefähr 30 Prozent
(3). Wegen ihrer Häufigkeit steht in
den folgenden Ausführungen die senile Form der Alzheimer-Demenz im
Vordergrund.
Diagnose
Die Diagnose einer Demenz wird gestellt, wenn eine erworbene und anhaltende kognitive Störung mit einer
Beeinträchtigung sozialer und/oder
beruflicher Funktionen einhergeht.
Eine genauere Umschreibung der
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nach DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th.
Edition) für die Diagnose einer Demenz geforderten kognitiven Störung
ist im Kasten wiedergegeben (4). Die
subjektive Verkennung der kognitiven Beeinträchtigung ist bei Alzheimer-Demenz typisch, aber weder regelhaft noch pathognomonisch (5).
Differentialdiagnostische Erwägungen sollten auf potenziell reversible
Ursachen fokussiert werden. Oft bieten zusätzliche Symptome oder atypische Konstellationen Anhaltspunkte: Depressive Symptome sind im Verlauf einer Demenz nicht ungewöhnlich. Bei der „Pseudodemenz“ im Rahmen einer Depression lassen sich jedoch die geklagten kognitiven Defizite weder fremdanamnestisch noch
durch Testungen bestätigen (6). Weitere differentialdiagnostische Hinweise können sich aus einem plötzlichen Auftreten (z. B. Delir), Allgemeinsymptomen (z. B. Fieber), Bewusstseinsstörungen, Orientierungs-
störungen, Gangstörungen (neben Inkontinenz charakteristisch bei Normaldruckhydrocephalus), fokalneurologischen Ausfällen und Auffälligkeiten im Routinelabor ergeben. Medikamente, die eine kognitive Störung fördern können, sollten nach
Möglichkeit abgesetzt werden.
Sedativa und Arzneimittel mit sedierenden Nebenwirkungen können zu
Beeinträchtigungen der instrumentellen Alltagsfunktionen beitragen
(7). In einer großen Fall-Kontroll-Studie waren insbesondere Benzodiazepine in Abhängigkeit von der kumulativen Dosis mit einem erhöhten Demenzrisiko assoziiert, welches mit
der Dauer des Absetzens zurückgeht
(8). Kombinationen von Neuroleptika
mit anderen zentralnervös wirkenden
Medikamenten können zu einer deutlichen kognitiven Beeinträchtigung
führen und das Vorliegen einer Demenz vortäuschen (9). Auch anticholinerg wirkende Medikamente können die kognitive Leistungsfähigkeit
Komponenten der nach DSM IV für die Diagnose
einer Demenz geforderten kognitiven Störung
Gedächtnisstörung – Beeinträchtigung des Erlernens neuer Inhalte und/oder
beim Abrufen gespeicherter Erinnerungen
und mindestens eine weitere der folgenden Störungen:
Aphasie – Störung des Benennens, der Phonologie, der Semantik, des Nachsprechens und/oder des Sprachverständnisses
Apraxie – Störung der motorischen Ausführung einer verstandenen Aufgabe
trotz erhaltener Sensomotorik
Agnosie – beeinträchtigte (visuelle, akustische und/oder taktile) Erkennung vertrauter Objekte (auch Gesichter)
Beeinträchtigung von Exekutivfunktionen – abstraktes Denken, Handlungsplanung, Antrieb, Aufmerksamkeit, Flexibilität
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Für die medikamentöse Beeinflussung der kognitiven Leistungsfähigkeit bei Demenz sind verschiedene
Medikamente zugelassen. In den
überwiegend von den Arzneimittelherstellern finanzierten Studien wurden signifikante Wirkungen nachge-
Die differentialdiagnostische Abgrenzung der verschiedenen Demenzursachen kann hier nur skizziert werden. Im hohen Lebensalter kommen die vaskuläre Demenz nach ischämischen Insulten und die
Demenz bei Morbus Parkinson sowie die Lewy Körper Krankheit (anfangs geringer ausgeprägte Gedächtnisstörung, häufig mit
Fluktuation der kognitiven
Leistungsfähigkeit und/oder
visuellen Halluzinationen)
am häufigsten vor (12). Eine Demenz mit Charakteristika der Alzheimer Erkrankung bei gleichzeitig
bestehenden manifesten zerebralen Durchblutungsstörungen wird als gemischte
Demenz bezeichnet.
Unabhängig von der ätiologischen Zuordnung kann
versucht werden, durch ein
kognitives oder Verhaltenstraining die Ausprägung der Störungen und den Verlust der für die
Alltagsbewältigung nötigen Fähigkeiten zu verzögern. Gelegentlich ermöglicht der Ausgleich von Hör- oder
Sehstörungen die Aufrechterhaltung
einiger Alltagsfunktionen trotz der
reduzierten kognitiven Basis. Durch
die Demenz verliert die Behandlung
von Begleitkrankheiten nicht an Bedeutung. Die Gewichtung der Behandlungsziele verschiebt sich jedoch zu Gunsten funktioneller Verbesserungen.
Beispielsweise wird häufig die 70
Punkte umfassende ADAS-cog-Skala
verwendet, weil sie auch in fortgeschrittenen Stadien einer Demenz zur
Erfassung von Veränderungen der
kognitiven Leistungen geeignet ist.
Unter (irrtümlicher) Berufung auf eine Expertenkonferenz der
FDA (14, 15) wird als MCID
ein Unterschied von vier
Punkten auf dieser Skala
angenommen. Die mittlere
Differenz zwischen Verumund Placebo-Gruppe in den
Testergebnissen der meisten Antidementiva-Studien
und die in Metaanalysen geschätzten Effekte lagen unter dieser Schwelle.
kvn
vermindern und zur Manifestation
einer Demenz beitragen (10). Eine
Verstärkung des kognitiven Abbaus
bei bestehender Alzheimer-Demenz
durch Anticholinergika konnte in einer aktuellen prospektiven Kohortenstudie (18 Monate) dagegen nicht
bestätigt werden (11).
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Cholinesterasehemmer
wiesen. Deren klinische Relevanz ist
jedoch umstritten. Für die Beurteilung der klinischen Relevanz wurde
das Konzept der MCID, d. h. „minimum clinically important difference“,
entwickelt (13). Das ist der Nutzen,
der aus Patientensicht eine Therapieänderung angebracht erscheinen
lässt, vorausgesetzt, sie geht nicht
mit störenden Nebenwirkungen oder
übermäßigen Kosten einher. Eine empirische Ermittlung der MCID aus der
Patientenperspektive fehlt bisher für
die in den Arzneimittelstudien zur
Demenz ausgewerteten Parameter.
Die Cholinesterasehemmer
Donepezil, Galantamin
und Rivastigmin sind zur
symptomatischen Behandlung der klinisch diagnostizierten leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz
zugelassen. Tacrin wurde
vor sieben Jahren wegen
seiner Hepatotoxizität aus
dem Verkehr genommen.
Das IQWiG kam 2007 in einem Abschlussbericht (16)
zu dem Ergebnis, dass eine
günstige Beeinflussung der
Aktivitäten des täglichen Lebens und
der Kognition in Studien mit einer
Mindestdauer von 16 Wochen durch
diese Wirkstoffe belegt ist. Das Ausmaß der im Mittel gegenüber Placebo
erreichten Verbesserung war gering
(bezüglich der kognitiven Parameter
unter der oben dargestellten Schwelle der klinischen Relevanz) und wäre
gegenüber bekannten Nebenwirkungen abzuwägen. Für einen Einfluss
der Cholinesterasehemmer auf die
Mortalität, die krankheitsbezogene
Lebensqualität, die begleitende Psychopathologie oder Heimaufnahmen
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der begleitenden psychopathologischen Symptome erreichten nicht das
für einen Nutzenbeleg erforderliche
Ausmaß. Nebenwirkungen wie
Schwindel, Erbrechen und Übelkeit
und dadurch bedingte Behandlungsabbrüche waren unter Galantamin
signifikant häufiger. Für die Patienten, die nach 12 Monaten unter Galantamin eine kognitive Verbesserung
aufwiesen, ist der Nutzen einer Weiterbehandlung darüber hinaus laut
IQWiG nicht belegt (17). Auch für die
10 cm2 Pflaster im Mittel erreichte
Verbesserung liegt nach der Beurteilung der verfügbaren Studienergebnisse durch das IQWiG sowohl bei
den Aktivitäten des täglichen Lebens
als auch bei den kognitiven Leistungen im Vergleich zu Placebo unter der
als klinisch relevant anzusehenden
Schwelle. Die Auswertung der kognitiven Funktionsparameter erfolgte
zusätzlich mit einer Responder-Analyse. Zunächst schien das Rivastigmin-Pflaster die Zahl der Responder
signifikant zu erhöhen. In einer der
beiden Studien war jedoch die Anzahl
der nicht in die Auswertung einbezogenen Patienten in der mit dem Pflaster behandelten Gruppe um mehr als
fünf Prozent größer als in der Placebo-Gruppe (18). NachÜberprüfung
durch eine Sensitivitätsanalyse (Annahme schlechter Ergebnisse für die
nicht ausgewerteten Patienten) konnten die durch das Pflaster erreichbaren kognitiven Verbesserungen nicht
mehr als gesichert angesehen werden. Im Vergleich zu Placebo wurde
die Bilanz von Nutzen und Schaden
für das Pflaster somit negativ bewertet (17).
Abbildung: Autoptische Klassifizierung der Demenzursachen bei über 70-jährigen, nach K. A. Jellinger und J. Attems, Dem Geriatr Cogn Dis 2011, 31, 309 - 316
Als einziger Cholinesterasehemmer
ist orales Rivastigmin auch zur symptomatischen Behandlung der leichten
bis mittelschweren Demenz bei Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom zugelassen. Für die Demenz mit Lewy Körpern gibt es derzeit keine spezifisch zugelassenen
Präparate. Die Behandlung der vaskulären Demenz zielt auf die verursachenden Gefäßschäden und ihre Risikofaktoren.
fanden sich keine bzw. keine ausreichenden Belege (16).
Die zu einem späteren Zeitpunkt mit
Galantamin durchgeführten Studien
wurden im Rahmen eines Ergänzungsauftrags vom IQWiG analysiert.
Das Ergebnis wurde im Juli 2011 in
Form eines Vorberichtes veröffentlicht (17). Das Problem der minimalen relevanten Änderung der kognitiven Leistungsfähigkeit wurde in den
neuen Studien durch die sogenannte
Responder-Analyse aufgenommen:
Eine Besserung um vier Punkte gegenüber dem Ausgangsbefund auf
der ADAS-cog-Skala wurde wiederum
als relevant angesehen und der Definition der „Responder“ zugrundegelegt.
Bei Einbeziehung der noch nicht veröffentlichten Studien trat eine Besserung um vier Punkte unter Galantamin bei 18 bis 36 Prozent der Patienten ein, unter Plazebo bei 15 bis
21 Prozent. Die Metaanalyse ergab eine signifikante Reduzierung des Risikos des Ausbleibens einer Verbesserung durch Galantamin. Die Effekte von Galantamin bezüglich der Aktivitäten des täglichen Lebens und
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anderen Cholinesterasehemmer fehlen Daten zum Langzeitnutzen (2).
Relevante Unterschiede in der Wirksamkeit oder den Risiken zwischen
den drei verfügbaren Cholinesterasehemmern sind nicht belegt (2). Es gibt
keine empirischen Belege aus kontrollierten Studien, die bei Unwirksamkeit eines Wirkstoffes ein Ansprechen auf einen alternativen Cholinesterasehemmer erwarten lassen.
Rivastigmin ist auch in einer transdermalen Applikationsform (5 cm2
entsprechend 4,6 mg/24 Std. und 10
cm2 entsprechend 9,5 mg/24 Std.)
verfügbar. Das 5 cm2 Pflaster dient
zur Therapieeinleitung. Die mit dem
Memantin
Memantin ist für die Behandlung von
Patienten mit moderater bis schwerer
Alzheimer-Demenz zugelassen. Das
IQWiG kam 2009 in seinem Abschlussbericht zu dem Ergebnis, dass
ein ausreichender Nutzenbeleg nicht
vorliegt. Die messbaren Effekte sind
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Bezüglich der Aktivitäten des täglichen Lebens trat eine derart als relevant definierte Verschlechterung unter Memantin bei 26 bis 42 Prozent
der Patienten ein, unter Placebo bei
34 bis 63 Prozent. Die Metaanalyse
ergab eine signifikante Reduzierung
des Risikos einer Verschlechterung
durch Memantin.
Bezüglich der kognitiven Leistungsfähigkeit trat eine als relevant definierte Verschlechterung unter Memantin bei 18 bis 41 Prozent der Patienten ein, unter Placebo bei 22 bis
61 Prozent. Die Metaanalyse ergab eine signifikante Reduzierung des Risikos einer Verschlechterung durch
Memantin. Für die Kombination aus
Memantin und einem Cholinesterasehemmer war das Ergebnis bei den
kognitiven Leistungen ähnlich, bei
den alltagspraktischen Fähigkeiten
war jedoch im Vergleich zur Monotherapie mit einem Cholinesterasehemmer kein Effekt nachweisbar
(20).
Sofern bei der Alzheimer-Demenz
mittleren Schweregrades eine medikamentöse antidementielle Therapie
erwogen wird, sollte nach der aktualisierten Empfehlung des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) wegen des besseren Nutzenbeleges bevorzugt ein Cholinesterasehemmer eingesetzt werden. Bei
Unverträglichkeit kann Memantin in
Betracht gezogen werden (22). Die
Kombination von Memantin mit einem Cholinesteraseinhibitor wird seitens des NICE wegen des mangelhaften Nutzenbeleges nicht empfohlen.
Die Richtlinie
Mit der Neufassung der ArzneimittelRichtlinie hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) 2009 die Verordnung von Cholinesterasehemmern und Memantin zu Lasten der
Krankenkasse auf einen Therapieversuch von 24 Wochen Dauer beschränkt (für andere Antidementiva
12 Wochen). Eine Weiterverordnung
ist nur bei dokumentiertem Behandlungserfolg zulässig. Die für die Erfolgskontrolle anzuwendenden Verfahren sind nicht verbindlich vorgegeben. Nach der Darstellung in den
„Tragenden Gründen“ des GBA ist
die Therapie abzusetzen oder durch
einen anderen Wirkstoff zu ersetzen,
wenn nach sorgfältiger Analyse unter
Einbeziehung der Patienten (soweit
noch möglich), der Angehörigen und
ggf. des Pflegepersonals bezüglich
der kognitiven Defizite und des Alltagsverhaltens sowie in der globalen
ärztlichen Beurteilung keine klinisch
relevanten Effekte feststellbar sind
(23).
Sicher ist eine Beendigung der Therapie angebracht, wenn manifeste Nebenwirkungen den potentiellen oder
den im Einzelfall angenommenen
Nutzen aufwiegen oder eine adäquate Dosierung (auch bei verzögerter
Aufdosierung) verhindern. Häufige
Nebenwirkungen der Cholinestera-
sehemmer sind Appetitlosigkeit,
Übelkeit, Erbrechen, Durchfall,
Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen und
Schwindel. Auch Verhaltensstörungen können ausgelöst oder verstärkt
werden. Der im Allgemeinen gering
ausgeprägte bradycardisierende Effekt kann gelegentlich zu Synkopen
und Schrittmacherimplantationen
beitragen (24). Unter Memantin treten insgesamt weniger und kaum
schwerwiegende Nebenwirkungen
auf. In der Fachinformation werden
Schwindel, Kopfschmerzen, Verstopfung, Schläfrigkeit und erhöhter Blutdruck erwähnt. Bezüglich der Dosierung, weiterer Nebenwirkungen,
Kontraindikationen und Interaktionen der Antidementiva wird auf die
Fachinformationen der einzelnen Präparate verwiesen.
kvn
in den Bereichen Aktivitäten des täglichen Lebens und kognitive Leistungsfähigkeit zwar signifikant, aber
so gering ausgeprägt, dass ihnen keine klinische Relevanz zukommt (19).
Vom Hersteller wurden weitere bisher nicht publizierte Studien und eine nachträglich berechnete Responder-Analyse vorgelegt, die eine erneute Bewertung durch das IQWiG in
Form eines im März 2011 veröffentlichten Schnellberichtes zur Folge
hatten (20). Das Ansprechen auf die
Therapie wurde als Ausbleiben einer
Verschlechterung definiert, die den
angenommenen minimalen bedeutsamen Unterschied überschreitet:
z. B. vier Punkte im ADAS-cog oder
drei Punkte für die ADCS-ADL-19.
Bei der ADCS-ADL-19 handelt es sich
um eine 54-Punkte-Skala zur Erfassung der Einschränkungen in 19 basalen Alltagsfunktionen bei mittelschwerer und fortgeschrittener Alzheimer Erkrankung (21).
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Eine Verbesserung um vier oder mehr
Punkte auf der ADAS-cog-Skala unter
Therapie mit einem Cholinesterasehemmer entspricht in 15 bis 21 Prozent dem Spontanverlauf (in den Placebogruppen der Galantamin-Studien) und beweist somit nicht den therapeutischen Effekt beim einzelnen
Patienten. Die Kontrolle des Behandlungserfolgs könnte sich trotzdem
hilfsweise an den in den ResponderAnalysen angewandten Kriterien orientieren: Das Ausbleiben einer kognitiven Verbesserung in der Größenordnung von vier oder mehr
Punkten auf der ADAS-cog-Skala
könnte als fehlendes Ansprechen auf
den Cholinesterasehemmer aufgefasst werden. Eine Beendigung der
Therapie mit einem Cholinesterasehemmer ist außerdem angebracht,
wenn das Stadium der schweren Demenz (MMSE < 10) erreicht wird, da
diese Präparate hierfür nicht zugelassen sind.
Auch die Erfolgskontrolle einer Behandlung mit Memantin kann an die
Responder-Analysen angelehnt werden: Eine kognitive Verschlechterung, die mindestens vier Punkten
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arzneimittel
>
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MMSE (Mini Mental
State Examination):
30 Punkte Skala für kognitive Testung, siehe Anhang des ICD-10, wird
auch als Orientierung für die Stadieneinteilung der Alzheimer-Demenz verwendet:
> MMSE 20 bis 26 Punkte: leichte
Alzheimer-Demenz
> MMSE 10 bis 19 Punkte: moderate/mittelschwere Alzheimer-Demenz
> MMSE weniger als 10 Punkte:
schwere Alzheimer-Demenz (26).
In der S3-Leitlinie Demenzen der
deutschen Fachgesellschaften werden Ginkgo-Präparate wegen des unzureichenden Wirksamkeitsbelegs
nicht empfohlen (26).
Arzneimittel mit den Wirkstoffen Pyritinol, Nicergolin und Piracetam
sind zur Behandlung von hirnorganisch bedingten Leistungsstörungen
auch im Rahmen von dementiellen
Syndromen zugelassen. Ihre Anwendung bei Alzheimer-Demenz wird
mangels überzeugender Wirksamkeitsnachweise in aktuellen Leitlinien nicht empfohlen (6, 26).
Patienten kann die Manifestation psychiatrischer Begleitsymptome reduzieren und – im Zusammenwirken mit
dem Aufbau von Kompetenzen und
psychischer Stabilität auf Seiten der
Betreuenden – die Notwendigkeit der
Institutionalisierung hinauszögern (28)
sowie dem Verlust an Lebensqualität
entgegenwirken. Die Entwicklung von
strukturierten Programmen, die die
Versorgungsrealität diesem Ziel näher
bringen könnten, verdient Priorität.
Dr. med. Rainer Burkhardt
Beratender Arzt der KVN Bezirksstelle Oldenburg
<
Fazit
auf der ADAS-cog Skala entspricht,
oder eine Verschlechterung der Alltagsfunktionen, die mindestens drei
Punkten auf der ADCS-ADL-19 entspricht, nach 24 Behandlungswochen
kann als ausbleibendes Ansprechen
auf Memantin aufgefasst werden. Eine zukünftige empirische Validierung von Kriterien einer MCID könnte eine Änderung dieser Kriterien
nach sich ziehen.
Aufgrund der Aufnahme in die Anlage I der Arzneimittelrichtlinie kann
auch Ginkgo-biloba-Blätter-Extrakt
(Aceton-Wasser-Auszug, standardisiert 240 mg Tagesdosis) zur Behandlung der Demenz zu Lasten der
GKV verordnet werden. Nur für die
240 mg-Dosierung konnte das IQWiG
Nutzenbelege finden. Diese betrafen
ausschließlich die Aktivitäten des
täglichen Lebens. Es wird allerdings
einschränkend festgehalten, dass das
positive Ergebnis durch zwei in einem besonderen osteuropäischen
Versorgungskontext durchgeführte
Studien mit einem ausgeprägt psychopathologisch affizierten Patientengut dominiert war und die Übertragbarkeit auf die Situation in
Deutschland nicht gewährleistet ist
(25).
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Patienten mit Alzheimer-Demenz und
ihre Angehörigen sollten über das zu
erwartende weitere Nachlassen der
kognitiven Leistungsfähigkeit und der
Alltagsbewältigung aufgeklärt werden.
Das Fehlen einer medikamentösen
Möglichkeit, diesen Prozess aufzuhalten, sollte nicht beschönigt werden.
Die beschränkte Wirksamkeit der zur
symptomatischen Behandlung verfügbaren Medikamente sollte dargestellt
werden, um eine von den Betroffenen
mitgetragene Therapieentscheidung
zu finden. Im Hinblick auf den zu erwartenden weiteren Verlauf sollten
notwendige Vorkehrungen sozialer
und rechtlicher Art frühzeitig erörtert
und geplant werden, um die Berücksichtigung einer Willensäußerung des
Erkrankten zu ermöglichen. Dem Erkrankten sollte vermittelt werden,
dass sich alle Maßnahmen, soweit
möglich, am Ziel seines Wohlbefindens und eines respektvollen Umgangs mit seiner Person orientieren.
Stigmatisierungen des Erkrankten und
der Rolle des Betreuenden sollten vermieden werden. Der Betreuungsperson sollte vermittelt werden, dass ein
auch für sie tragfähiges Arrangement
gefunden werden muss und dass dafür Unterstützung in Anspruch genommen werden kann (27). Eine achtsame Gestaltung der Umgebung des
Anregungen zu dieser Darstellung
wurden im Rahmen einer Honorararzttätigkeit in der Akutgeriatrie des
St. Marien-Hospitals Lüdinghausen
gewonnen.
Die Zahlen in Klammern beziehen
sich auf das Literaturverzeichnis. Es
ist beim Verfasser erhältlich und online unter www.kvn.de in der Rubrik
Praxis verfügbar.
Auf der folgenden Seite finden Sie die
für die Teilnahme an der Fortbildung
zu beantwortenden Fragen. Teilnehmer mit mindestens 9 richtigen Antworten bekommen 3 Fortbildungspunkte, Teilnehmer mit 7 oder 8 richtigen Antworten bekommen 2 Fortbildungspunkte. Die Teilnahme ist
auch online unter www.kvn.de in der
Rubrik Praxis möglich. Einsendeschluss ist der 29. Februar 2012. Eine Gutschrift der Fortbildungspunkte durch die KVN erfolgt bei korrekter und lesbarer Angabe der EFN
nach Einsendeschluss. Die richtigen
Antworten werden unter www.kvn.de
in der Rubrik Praxis und im niedersächsischen ärzteblatt veröffentlicht.
<
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Antwortbogen
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Absender:
Name
Vorname
Straße
Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen
Bezirksstelle Oldenburg
z. Hd. Fr. Erichsen
Huntestr. 14
26135 Oldenburg
Fax Nr. (04 41) 21 00 62 51 11
Ort
Bitte EFN eintragen. Bei Postversand Barcode verwenden.
1 Die gesellschaftliche Bedeutung der senilen Form
der Alzheimer Demenz
a kann durch konsequente medikamentöse Behandlung deutlich reduziert werden
b ist aufgrund des verzögerten Auftretens von Alterungserscheinungen rückläufig
c nimmt aufgrund der demographischen Entwicklung
weiter zu
d ist aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung
rückläufig
e ist ein regional begrenztes Phänomen
2 Welche Art von Störungen ist obligat für die Diagnose einer Demenz?
a Sehstörung
b Hörstörung
c Inkontinenz
d Gedächtnisstörung
e Gangstörung
3 Was ist falsch? Die folgenden Begleiterscheinungen
weisen auf Differentialdiagnosen der Demenz hin:
a Plötzlicher Beginn
b Keine Bestätigung der geklagten Gedächtnisstörungen im Test
c der Patient klagt nicht über Gedächtnisstörungen
d kognitive Beeinträchtigung gepaart mit Inkontinenz
und Gangstörung
e keine Beeinträchtigung berufl./sozialer Funktionen
4 Welche Beobachtung ist typisch für die AlzheimerDemenz?
a Der Patient verkennt die vorliegenden Gedächtnisstörungen
b eine Hemiparese
c extrapyramidale Bewegungsstörungen
d starke Fluktuation des kognitiven Leistungsniveaus
e visuelle Halluzinationen im Frühstadium
5 Welche Maßnahme ist zeitnah nach Diagnosestellung einer Alzheimer-Demenz angebracht?
a Heimunterbringung
b vorsorgliche Vorkehrungen sozialer und rechtlicher
Art
c Absetzen aller Dauermedikamente
d künstliche Ernährung
e prophylaktische Sedierung
6 Was trifft für Cholinesterasehemmer zu?
a Sie verhindern sicher eine weitere kognitive Verschlechterung
b Sie sind so gut wie nebenwirkungsfrei
c Sie sind für alle Arten der Demenz zugelassen
d Sie sind für die leichte und mittelschwere Alzheimer-Demenz zugelassen
e Der Nutzen einer mehrjährigen Dauerbehandlung
ist durch Studien belegt
7 Was trifft für Memantine (M.) zu?
a M. führt immer zu deutlichen Verbesserungen der
kognitiven Leistungen
b M. führt nur in Kombination mit einem Cholinesterasehemmer zu Verbesserungen der Alltagsfunktionen
c M. hat mehr Nebenwirkungen als andere Antidementiva
d M. ist für alle Schweregrade der Alzheimer-Demenz
zugelassen
e M. ist für die moderate bis schwere Alzheimer-Demenz zugelassen
8 Nach der Arzneimittelrichtlinie ist die Verordnung
von Antidementiva zu Lasten der GKV
a ohne Ausnahme ausgeschlossen
b auf einen Therapieversuch von 12 bzw. 24 Wochen
und die Weiterverordnung bei dokumentiertem
Behandlungserfolg beschränkt
kvn
Fortbildungspunkte:
c auf pflanzliche Mittel beschränkt
d auf rezeptpflichtige Mittel beschränkt
e auf die in häuslicher Umgebung versorgten Patienten beschränkt
9 Die Dokumentation des Erfolgs einer Behandlung
mit Antidementiva
a ist in der Arzneimittelrichtlinie in allen Einzelheiten
verbindlich geregelt
b muss online an die Krankenkasse übermittelt werden
c muss auf dem vereinbarten Vordruckmuster erfolgen
d kann sich hilfsweise an den in den Arzneimittelstudien verwendeten „responder“-Definitionen orientieren
e erfordert zwingend die wiederholte Durchführung
der MMSE-Testung
10 Welcher Wirkstoff kann nach der ArzneimittelRichtlinie für einen Therapieversuch von 24 Wochen verordnet werden?
a Ginkgo-Biloba-Blätter-Extrakt
b Rivastigmin
c Piracetam
d Nicergolin
e Pyritinol
CME-Fortbildung zum Thema: Betablocker,
September 2011:
Antworten: Die richtigen Antworten waren: 1b, 2c,
3e, 4d, 5a, 6c, 7b, 8a, 9b, 10d.
CME-Fortbildung zum Thema: ACE-Hemmer,
Oktober 2011:
Antworten: Die richtigen Antworten waren: 1d, 2c,
3e, 4d, 5e, 6d, 7d, 8b, 9a, 10b.
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<
57
Literaturangaben:
1. Berlin-Institut für Bevölkerung und Entwicklung: Demenz-Report. www.berlininstitut.org/studien/demenz-report
2. P. Raina und andere: Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for
treating dementia: Evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2008,
148, 379 – 397
3. S. Weyerer: Alterdemenz. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes 2005, 28
4. Saß, Henning, Wittchen, Hans-Ulrich, Zaudig, Michael, Diagnostisches und statistisches
Manual psychischer Störungen. DSM IV. Göttingen 1998, 174ff
5. E. Ecklund-Johnson und I. Torres: Unawareness of deficits in Alzheimer’s disease and
other dementias: operational definitions and empirical findings. Neuropsychol Rev 2005,
15, 147 – 165
6. DEGAM-Leitlinie Nr. 12: Demenz. 2008
7. H. T. Taipale und andere: Sedative load among community-dwelling people aged 75
years and older: A population-based study. Drugs Aging 2011, 28, 913 – 925
8. C.-S. Wu und andere: Effect of benzodiazepine discontinuation on dementia risk. Am J
Geriatr Psychiatry 2011, 19, 151 – 159
9. M. Azumi und andere: Antipsychotics and cognitive function. Psychogeriatrics 2011, 11,
79 – 82
10. I. Carrière und andere: Drugs with anticholinergic properties, cognitive decline, and
dementia in an elderly general population. Arch Int Med 2009, 169, 1317 – 1324
11. C. Fox und andere: The impact of anticholinergic burden in Alzheimer’s dementia - the
Laser-AD study. Age Ageing 2011, 40, 730 – 735
12. B. Mollenhauer und andere: Demenz mit Lewy-Körpern und Parkinson-Krankheit mit
Demenz. Dtsch Ärztebl 2010, 107, 684 – 691
13. R. Jaeschke und andere: Measurement of health status – ascertaining the minimal
clinically important difference. Contr Clin Trials 1989, 10, 407 – 415
14. F. J. Molnar und andere: Systematic review of measures of clinical significance employed
in randomized controlled trials of drugs for dementia. J Am Geriatr Soc 2009, 57, 536 –
546
15. J. Kreis und andere: If shrimps had lips, they could whistle … J Am Geriatr Soc 2009, 57,
1947
16. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Cholinesterasehemmer
bei Alzheimer Demenz. IQWiG-Berichte 2007, 17
17. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Cholinesterasehemmer
bei Alzheimer Demenz. Ergänzungsauftrag Rivastigmin-Pflaster und Galantamin.
Vorbericht A09-05 18. 7. 2011
18. B. Winblad und andere: IDEAL – a 6-month, double-blind, placebo-controlled study of the
first skin patch for Alzheimer disease. Neurology 2007, 69 (Suppl. 1), S14 – S22
19. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Memantin bei Alzheimer
Demenz. IQWiG-Berichte 2009, 59
20. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Responderanalysen zu
Memantin bei Alzheimer Demenz. Rapid Report. IQWiG-Berichte 2011, 84
21. D. Galasko und andere: Detailed assessment of activities of daily living in moderate to
sever Alzheimer’s disease. J Int Neuropsych Soc 2005, 11, 446 - 453
22. National Institute for Health and Clinical Excellence: Donepezil, galantamine, rivastigmine
and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease. NICE Technology Appraisal
guidance 217, 2011
23. Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die
Neufassung der Arzneimittel-Richtlinie vom 18. Dezember 2008, www.g-ba.de
24. S. S. Gill und andere: Syncope and ist consequences in patients with dementia receiving
cholinesterase inhibitors. Arch Intern Med 2009, 169, 867 – 873
25. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Ginkgohaltige Präparate
bei Alzheimer Demenz. Abschlussbericht. IQWiG-Berichte 2008, 39
26. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde und
Deutsche Gesellschaft für Neurologie: S3-Leitlinie „Demenzen“ November 2009,
www.awmf.org
27. A. S. Vann: Ten things you should do when the diagnosis is Alzheimer’s. Am J Alzh Dis
Dem 2011, 26, 93 – 96
28. A. Spijker und andere: Systematic care for caregivers of patients with dementia: a
multicenter, cluster-randomised, controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry 2011, 19, 521 531
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