Diabetische Retinopathie

MEDIZIN
Diabetische Retinopathie
Frühzeitige Diagnostik und effiziente Therapie
Punkte
cme
Aris N. Kollias, Michael W. Ulbig
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die diabetische Retinopathie ist eine Mikroangiopathie der Netzhaut und betrifft nahezu alle Menschen mit Diabetes im Laufe ihres Lebens. Zwei Komplikationen bedrohen das Sehvermögen: das diabetische Makulaödem und die proliferative diabetische Retinopathie.
Methode: Selektive Literaturrecherche der internationalen
und nationalen Leitlinien sowie eine selektive Literaturrecherche ab dem Jahr 1981.
Ergebnisse: Man unterscheidet die nichtproliferative von
der proliferativen diabetischen Retinopathie. Ein diabetisches Makulaödem kann in jedem Stadium der Retinopathie auftreten und ist bedrohlich für die Sehschärfe. Wichtigste Risikofaktoren für Entwicklung und Progression der
diabetischen Retinopathie sind die längere Dauer des Diabetes und die mangelhafte Einstellung von Blutzucker und
arterieller Hypertonie. Die evidenzbasierte Therapie der
proliferativen Retinopathie und des Makulaödems ist die
Laserphotokoagulation. Sehschärfenmindernde Folgen der
proliferativen Retinopathie, wie die nichtresorbierende
Glaskörperblutung oder die zugbedingte Netzhautablösung, sind Indikationen zur Glaskörperchirurgie. Medikamentöse Ansätze umfassen derzeit die intravitreale Injektion von Glucocorticosteroiden oder „vascular endothelial
growth factor“-Antagonisten, sind aber noch „off label“.
Schlussfolgerung: Die diabetische Retinopathie ist die
häufigste Ursache für eine Erblindung in der Bevölkerung
im Arbeitsalter in den Industriestaaten. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen, die rechtzeitige und stadiengerechte Laserbehandlung und die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit sind unerlässlich, um einen Sehverlust zu verhindern.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(5): 75–84
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0075
Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München: Dr. med. Kollias,
Prof. Dr. med. Ulbig,
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urch medizinische Fortschritte ist es zu einem Anstieg von Inzidenz und Prävalenz des Diabetes
mellitus und dessen Folgeschäden in den zurückliegenden Jahrzehnten gekommen. Gründe dafür sind einerseits die gestiegene Lebenserwartung in den Industrienationen sowie andererseits mangelnde Bewegung und
veränderte Essgewohnheiten mit resultierendem
Übergewicht. Die typischen Komplikationen am Auge
reichen von einer Sehschärfenminderung durch die diabetische Retinopathie und vorzeitige Katarakt bis hin zur
Erblindung oder zum Verlust des Auges. Die diabetische
Retinopathie ist trotz guter Behandlungsmöglichkeiten
immer noch die häufigste Erblindungsursache bei der
Bevölkerung im Arbeitsalter in den Industriestaaten. In
Deutschland ist von 15 000 blinden Menschen auszugehen, deren Grunderkrankung ein Diabetes mellitus ist
(1). In Hessen waren im Jahr 2004 nach internen Daten
der Krankenkassen 2,2 Prozent der gesetzlich versicherten Menschen mit Diabetes erblindet oder schwer sehbehindert. Zum Sehschärfenverlust kommt es, wenn die
Stelle des schärfsten Sehens an der Netzhaut durch präoder intraretinale Blutungen, Makulaödem, zugbedingte
Netzhautablösung oder den Untergang der Kapillaren
des Randschlingennetzes betroffen ist. Eigentlich könnte
die Erblindung durch augenärztliche Vorsorgeuntersuchungen und rechtzeitige Therapie verhindert werden.
Lernziele des Beitrags sind:
● die Bedeutung der augenärztlichen Vorsorgeuntersuchungen einzuschätzen. Auch wenn ein Patient
subjektiv und objektiv gut sieht, kann eine diabetische Retinopathie bereits dringend behandlungsbedürftig sein. Die Früherkennung von Makulaödem
und proliferativer Retinopathie sowie deren Therapie sind essenziell für den Erhalt der Sehschärfe.
● den therapeutischen Goldstandard der augenärztlichen Behandlung kennenzulernen. Dieser ist die
rechtzeitige, stadiengerechte Laserbehandlung.
Chirurgisch ist die Vitrektomie bei definierten Indikationen von erwiesenem Wert.
D
Teilnahme nur im
Internet möglich:
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Epidemiologie
Die diabetische Retinopathie ist trotz guter Behandlungsmöglichkeiten immer noch die häufigste Erblindungsursache in der Bevölkerung im Arbeitsalter in den Industriestaaten.
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Schematische
Darstellung der
Pathogenese
der diabetischen
Retinopathie
GRAFIK
Mehrere biochemische Signalwege sind beteiligt. Die
Aktivitätssteigerung der Proteinkinase C und die Glycosilierung von Proteinen führt zur Bildung von „advanced
glycation end products“ (AGE). Diese AGE verursachen
letztlich Zellinteraktionen über den „vascular endothelial growth factor“ (VEGF) der zu Neovaskularisationen
im vorderen und hinteren Augenabschnitt führt, die Gefäßpermeabilität bis zur Leckage steigert und so die innere Blut-Retina-Schranke zusammenbrechen lässt. Die
AGE werden sowohl exogen über die Nahrung aufgenommen als auch vermehrt unter hyperglycämischen
Bedingungen gebildet und scheinen Mediatoren nahezu
aller diabetesbedingten Komplikationen zu sein.
Dazu zählen auch die Vasokonstriktion sowie entzündliche Veränderungen der Gefäßwand, die mit der Bildung
von atheromatösen Plaques einhergehen oder die Endothelzell- und Makrophagenfunktion beeinflussen. Die
entzündlichen Gefäßwandschäden erklären auch den
aktuellen Therapieansatz mit intravitreal injizierbaren
Glucocorticosteroiden (3). Weitere beteiligte Wachstumsfaktoren sind der „insulin like growth factor I und
II“, der „transforming growth factor β“ und der
„pigment epithelium derived growth factor“.
●
Einteilung der diabetischen Retinopathie
Grenzen und Möglichkeiten der medikamentösen
Behandlung zu erkennen. Diese erfolgt derzeit
„off label“ mithilfe intravitrealer Injektionen eines Glucocorticosteroids oder von „vascular
endothelial growth factor“-Antagonisten.
Pathogenese
Die diabetische Retinopathie ist eine Mikroangiopathie
der Netzhaut. Sie beinhaltet Veränderungen der Gefäßwände und der rheologischen Eigenschaften des Blutes.
Beides zusammen führt zum Kapillarverschluss mit
konsekutiver Netzhautischämie sowie angiographisch
nachweisbarer Leckage. Histopathologisch findet man
den typischen Perizyten- und Endothelzellverlust sowie
die Verdickung der Basalmembran. Pathognomonisch
sind die Mikroaneurysmen als Aussackung der Kapillarwand (Grafik).
Folgende Faktoren führen rheologisch zu einer verminderten Fibrinolyse und erhöhten Viskosität (2):
● Die verminderte Verformbarkeit der Erythrozyten
● die erhöhte Thrombozytenaggregation
● die Erhöhung der Fibrinogen- und α2-GlobulinKonzentration sowie
● die Abnahme der Albuminkonzentration im Serum.
Pathologenese
Die diabetische Mikroangiopathie führt zum Kapillarverschluss mit resultierender Netzhautischämie
und zur erhöhten Gefäßpermeabilität mit angiographisch nachweisbarer Leckage.
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Nichtproliferative diabetische Retinopathie
Das früheste morphologische Zeichen der nichtprolifertativen diabetischen Retinopathie sind die Mikroaneurysmen als Aussackungen der Kapillarwand. Sie sind
meist zuerst temporal der Fovea centralis aufzufinden
und zunächst asymptomatisch, können jedoch rupturieren und imponieren dann als intraretinale Punktblutungen. Dadurch werden sie erst bei der Spiegelung des
Augenhintergrundes überhaupt erkennbar (Abbildung 1). Sie zeigen in der Fluoreszenzangiographie eine Leckage als Ursache für ein Makulaödem.
Weitere Zeichen, bei zunehmender nichtproliferativer diabetischer Retinopathie vom Schweregrad mild
über mäßig bis schwer, sind streifenförmige und fleckförmige Blutungen, harte Exsudate, venöse Kaliberschwankungen (Perlschnurphänomen) sowie intraretinale mikrovaskuläre Anomalien. Letztere sind dilatierte teleangiektatische Kapillaren im Bereich neben Kapillarverschlüssen und werden durch ihre Verbreiterung beim Spiegeln
erst sichtbar. Sie gelten als klassisches Ischämiezeichen
und Vorzeichen für die bevorstehende Progression in die
proliferative Retinopathie (4). Mikroinfarkte der Nervenfaserschicht „cotton wool spots“ können ein Hinweis auf
einen nicht eingestellten Bluthochdruck sein (2).
Einteilung der diabetischen Retinopathie
Die diabetische Retinopathie wird in eine nichtproliferative und eine proliferative Form eingeteilt.
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Proliferative diabetische Retinopathie
Bei weiterer flächenhafter Zunahme der Minderperfusion im Kapillarbett der Netzhaut entwickelt sich die proliferative diabetische Retinopathie. Es entstehen, als Reaktion auf die Ischämie, Neovaskularisationen an der
Papille („Neovascularisation disk“ [NVD]) und an der
Netzhaut („Neovascularisation elsewhere“ [NVE]).
Die Proliferation ist der erfolglose Versuch, die
Ischämie durch neugebildete Gefäße an der Papille, der
Netzhaut (Abbildung 2) und zuletzt an der Regenbogenhaut („Neovascularisation iris“ [NVI]) zu kompensieren (Abbildung 3). Die Neovaskularisationen an der
Papille und an der Netzhaut können zu epiretinalen und
subhyaloidalen Glaskörperblutungen führen und sich
zu Membranen und Strängen auf der Netzhaut organisieren (Abbildung 4). Durch Schrumpfung dieser Stränge kommt es im weiteren Verlauf zu einer zugbedingten
Netzhautablösung oder einem ebensolchen Makulaödem, was beides zur Erblindung führen kann. Die
schwerste und ultimative Komplikation der proliferativen diabetischen Retinopathie stellt das Neovaskularisationsglaukom dar. Die Gefäßneubildungen wachsen
von der Pupille bis in den Kammerwinkel und verlegen
den Kammerwasserabfluss. Unbehandelt kann es zur
schmerzhaften Erblindung und Schrumpfung des Auges kommen.
Diabetisches Makulaödem
Das klinisch signifikante Makulaödem ist im Rahmen
des ETDR-Studiendesigns („Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study“) definiert worden. Es handelt sich
um eine Verdickung der Netzhaut und/oder harte Exsudate innerhalb eines Abstandes von 500 µm von der Fovea centralis entfernt oder eine Ödemzone größer als
eine Papillenfläche im Abstand von einem Papillendurchmesser (4). Dies ist das Stadium, in dem der Patient noch sehr gut sieht, sein Sehvermögen aber bereits
akut gefährdet ist. Durch die defekte innere Blut-Retina-Schranke kommt es zur Leckage von Flüssigkeit,
Proteinen und Lipiden in die sensorische Netzhaut.
Dies wird stereoskopisch als Verdickung der Netzhaut
und als harte Exsudate für den Untersucher sichtbar
(Abbildung 1). Erst wenn die Fovea centralis selbst mitbetroffen wird, nehmen die Patienten eine Sehverschlechterung wahr. Die Lokalisation der Leckage erfolgt über eine Fluoreszenzangiographie. Das frühzeitige Erkennen und die Laserbehandlung des klinisch signifikanten Makulaödems sind unumgänglich, um eine
bleibende Sehschärfenminderung zu verhindern (4).
Mildes nichtproliferatives Stadium
Ein klinisch signifikantes Makulaödem kann bereits im milden nichtproliferativen Stadium auftreten und bedroht die Sehschärfe auf die gleiche
Weise wie die proliferative diabetische Retinopathie.
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Abbildung 1: Milde nichtproliferative diabetische Retinopathie mit retinalen fleckförmigen
Blutungen vor allem temporal der Makula und klinisch signifikantes Makulaödem mit harten
Exsudaten
Die ischämische Makulopathie ist ein weiterer
Aspekt der diabetischen Makulaerkrankung. Hierbei
kommt es zum Kapillarverschluss des Randschlingennetzes um die Fovea centralis. Die ischämische Makulopathie ist nicht behandelbar und hat eine schlechte
Prognose für die Sehschärfe. Ihre Diagnose erfolgt mithilfe der Fluoreszenzangiographie.
Risiko- und Progressionsfaktoren
Der Typ des Diabetes beeinflusst die diabetische Retinopathie. Die Augen von Menschen mit Typ-1-Diabetes können bei unzureichender Diabeteseinstellung bereits nach zehn Jahren Proliferationen zeigen. Beim
Typ 2 ist das Risiko für ein Makulaödem etwas höher.
Eine prospektive Studie (CALDIRET), in die 635 Menschen mit Typ-2-Diabetes und milder nichtproliferativer diabtischer Retinopathie eingeschlossen wurden,
zeigte bei einer Nachbeobachtungszeit von bis zu fünf
Jahren bei nur drei Augen eine Proliferation (5), während sich bei 155 Augen ein klinisch signifikantes Makulaödem entwickelte.
Auch das Geschlecht spielt eine Rolle. Frauen sind
insgesamt bezüglich des Erblindungsrisikos fast doppelt so häufig betroffen. Allerdings haben Frauen
auch insgesamt häufiger Diabetes. So waren nach einer Erhebung der Krankenkassen im Jahr 2004 in
Klinisch signifikantes Makulaödem (Definition)
• Verdickung der Netzhaut und/oder harte Exsudate innerhalb eines Abstandes von 500 µm von
der Fovea centralis entfernt oder
• Ödemzone größer als eine Papillenfläche im Abstand von einem Papillendurchmesser.
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Abbildung 2: Schwere proliferative diabetische Retinopathie mit Neovaskularisationen an
der Sehnervenscheibe und Glaskörperblutung
Hessen 55 Prozent aller gesetzlich versicherten Menschen mit Diabetes Frauen. Nach einer Untersuchung
der Universitätsaugenklinik Marburg waren zwischen
1997 und 1998 in Hessen 446 Frauen und 233 Männer
an Diabetes erblindet oder schwer sehbehindert (1).
Eine Schwangerschaft kann zur Progression der diabetischen Retinopathie führen.
Ganz maßgeblich für die Entwicklung der Retinopathie ist die längere Dauer des Diabetes. Die Auswertung von 5 596 Menschen mit Diabetes in
Deutschland zwischen den Jahren 2002 und 2004 ergab eine Prävalenz der diabetischen Retinopathie von
17 Prozent bei Menschen mit Diabetes vom Typ 1, einem Erkrankungsbeginn vor dem 30. Lebensjahr und
einer Erkrankungsdauer von weniger als fünf Jahren.
Bei einer Erkrankungsdauer von 15 und mehr Jahren
steigt die Prävalenz einer Retinopathie bis auf 90
Prozent (6). Den Fortgang der diabetischen Retinopathie beeinflussen ebenfalls altersbedingte Veränderungen der Bruchschen Membran und des Glaskörpers. Kinder mit Diabetes entwickeln dagegen keine
proliferative Retinopathie und kein klinisch signifikantes Makulaödem in den ersten zehn Jahren der Erkrankung (7).
Größte Bedeutung kommt der Qualität der Blutzuckereinstellung zu. Eine randomisierte Studie („diabetes control and complications trial“ [DCCT]) mit
1 441 Patienten und sechseinhalb Jahren Nachbeob-
Geschlechtsspezifisches Risiko
Frauen haben ein doppelt so hohes Erblindungsrisiko durch die diabetische Retinopathie. Eine
Schwangerschaft kann zur Progression der diabetischen Retinopathie führen.
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achtung fand für Menschen mit Diabetes vom Typ 1,
dass ein niedrigerer HbA1c von 7,2 % unter intensivierter Insulintherapie oder mit einer Insulinpumpe
die Inzidenz der diabetischen Retinopathie um 76 %
sowie deren Progression um 54 % senken konnte (jeweils 95-%-Konfidenzintervall. Eine proliferative
diabetische Retinopathie oder schwere nichtproliferative diabetische Retinopathie wurden um 47 % reduziert, jeweils im Vergleich mit einem starren Insulinschema und einem mittlleren HbA1c von 9,1 % (8).
Eine andere Untersuchung („UK Prospective Diabetes Study“ [UKPDS]) zeigte Folgendes: Eine relative Absenkung des HbA1c von 11 % bei Patienten
mit Diabetes mellitus Typ 2 führt dazu, dass bei einem Drittel der Patienten keine Laserkoagulation nötig ist (9). Beide Studien fanden aber auch, dass eine
rasche Blutzuckeroptimierung zunächst zu einem beschleunigten Fortschreiten der diabetischen Retinopathie führen kann. Dieses „early worsening“ bildet
sich jedoch nach heutiger Kenntnis wieder zurück,
und die Langzeitprognose ist bei sofortiger guter
Einstellung günstiger. Insulinanaloga zeigten keine
Nachteile für die diabetische Retinopathie (10).
Ebenso bedeutsam für Entwicklung und Fortschreiten der diabetischen Retinopathie ist die arterielle Hypertonie. Die UKPD-Studie fand für einen
Zielwert unter 150/85 mm Hg eine Senkung der Progressionsrate der diabetischen Retinopathie um
34 %, 35 % weniger Laserkoagulationen sowie 47 %
weniger Verlust an Sehschärfe, im Vergleich zu einem Zieldruck von unter 180/105 mm Hg. Dabei lag
in der schlechteren Gruppe der systolische Wert nur
um 10 und der diastolische um 5 mm Hg höher. Die
arterielle Hypertonie verschlechtert das diabetische
Makulaödem und fördert die Proliferation. Die diabetische Nephropathie kann ein Makulaödem erheblich zunehmen lassen, was auf die oft damit einhergehende arterielle Hypertonie zurückgeführt wird. Die
unkontrollierte Hypertonie kann bei diabetischer Retinopathie den Erfolg einer sachgerechten Laserbehandlung vereiteln. Hier muss auch eine internistische Verbesserung der Situation erreicht werden (2).
Ein lokales Renin-Angiotensin-Aldosteron-System scheint eine Rolle in der Regulation des Blutflusses der Netz- und Aderhaut zu spielen (11). Diese
Annahme geht auf die prospektive, randomisierte
EUCLID-Studie („Eurodiab Controlled Trial of Lisinopril Dependent Diabetes“) mit 530 normotensiven
Menschen mit insulinabhängigem Diabetes zurück.
Risikofaktoren
• längere Dauer des Diabetes
• schlechte Blutzuckereinstellung
• arterielle Hypertonie
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Die Einnahme von Lisinopril ergab eine Verminderung der Progressionsrate der diabetischen Retinopathie. In der Verumgruppe stieg der Retinopathiegrad
um eine von fünf Stufen bei 21 von 159 Patienten an,
in der Placebogruppe bei 39 von 166 Patienten (12).
Andererseits konnte die UKPD-Studie keinen Unterschied bezüglich der diabetischen Retinopathie beim
Vergleich von zwei Antihypertensiva, Atenolol und
Captopril, bei Menschen mit Typ-2-Diabetes feststellen (13). Die Wirkung eines Angiotensin-II-Rezeptor-Blockers auf die Inzidenz der diabetischen Retinopathie bei Menschen mit Diabetes Typ 1 und die
Entstehung und Progression der diabetischen Retinopathie bei Typ 1 und Typ 2 wurde von der DIRECTStudie („Diabetic Retinopathy Candersatan Trials“)
untersucht (14, 15). Auch hier wurden nur normotensive Patienten eingeschlossen, um den Einfluss einer
signifikanten Blutdrucksenkung auszuschließen. Es
konnten aber keine signifikanten schützenden Effekte nachgewiesen werden, sodass von augenärztlicher
Seite weiterhin keine definitive Empfehlung bezüglich der Wahl der blutdrucksenkenden Wirkstoffe gemacht wird.
Als Risikofaktor für die Entwicklung der diabetischen Retinopathie wird auch die Hyperlipidämie
diskutiert. Die randomisierte FIELD-Studie („Fenofibrate Intervention and Event Lowering Diabetes“)
schloss 995 Menschen mit Typ-2-Diabetes ein. Bei
Einnahme von Fenofibrat fand sich in einer Subgruppenanalyse eine signifikante Reduktion der Progression der diabetischen Retinopathie und der Notwendigkeit zur Laserphotokoagulation unabhängig von
den Blutlipidspiegeln (16). Andererseits hat die
FIELD-Studie ihren primären Endpunkt, die signifikante Reduzierung kardiovaskulärer Ereignisse, verfehlt. Von Internisten wird Fenofibrat daher nicht generell empfohlen. Es besteht auch keine eindeutige
augenärztliche Empfehlung für eine solche Therapie.
Die Operation des bei Menschen mit Diabetes sich
vorzeitig entwickelnden Grauen Stars stellt ein Risiko für die proliferative diabetische Retinopathie und
das Makulaödem dar (17). Die präoperative Optimierung der Blutzucker- und Blutdruckeinstellung sowie
die Laserbehandlung von proliferativer diabetischer
Retinopathie und Makulaödem sind unbedingt erforderlich. Zusätzlich kann am Ende der Kataraktoperation die intravitreale Eingabe eines Glucocorticosteroids oder VEGF-Antagonisten erfolgen.
Katarakt-OP als Risikofaktor
Eine Kataraktoperation ohne vorherige adäquate
Laserbehandlung von Makulaödem und proliferativer diabetischer Retinopathie ist ein wesentlicher Risikofaktor.
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Abbildung 3: Neovaskularisationen auf der Irisoberfläche, die vom Pupillarsaum bis zum
Kammerwinkel reichen
Therapie
Laserphotokoagulation
Die Laserphotokoagulation ist die evidenzbasierte Therapie der proliferativen diabetischen Retinopathie und
des diabetischen Makulaödems. Grundlage der Empfehlung ist die prospektive, randomisierte und kontrollierte ETDR-Studie, mit insgesamt 3 711 rekrutierten
Patienten, die zusammengefasst 1991 publiziert wurde
(4). Hierauf basierend gibt es nationale Leitlinien von
der „Initiativgruppe zur Früherkennung diabetischer
Augenerkrankungen“ (IFdA) und der „Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Auge“ (AGDA).
Die Laserwellenlänge von 532 nm wird heutzutage
von einem frequenzgedoppelten Neodym-Yttrium-Aluminium-Granat (Nd: YAG-) Laser generiert. Der Laser
wird in ein Spaltlampenmikroskop eingekoppelt, und
die Behandlung erfolgt mithilfe eines Kontaktglases,
das auf die Hornhaut aufgesetzt wird. Bei fortgeschrittenen Trübungen von Hornhaut oder Linse ist dies wegen schlechtem Einblick und Streustrahlung bisweilen
unmöglich. Dann kommt entweder ein Diodenlaser mit
810 nm zum Einsatz oder der Graue Star wird primär
operiert und die Laserbehandlung erfolgt sofort während der ersten postoperativen Tage.
Ziel der flächenhaften Laserphotokoagulation bei
der proliferativen Retinopathie ist die Regression der
neugebildeten Gefäße durch Normalisierung des Sauer-
Stadiengerechte Laserphotokoagulation
Die rechtzeitige und stadiengerechte Laserphotokoagulation der proliferativen diabetischen Retinopathie und des klinisch signifikanten Makulaödems ist der Grundpfeiler der Therapie.
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werden müsse. Das ist, bei rechtzeitiger Diagnose und
Therapie, bis heute der Goldstandard (4).
Zu einer Verbesserung der Sehschärfe führt die Laserbehandlung selten, weshalb es so wichtig ist, die
Gefährdung durch Vorsorgeuntersuchungen festzustellen und die Laserbehandlung zum Erhalt der Sehschärfe durchzuführen, solange das Auge noch gut
sieht. Eine Verschlechterung der Sehschärfe kann irreversibel sein.
Abbildung 4: Schwere proliferative diabetische Retinopathie mit Neovaskularisationen an
der Sehnervenscheibe und bindegewebig organisierten epiretinalen Membranen, die die
Netzhaut anheben
stoffpartialdrucks in den peripheren avaskulären Arealen der Retina. Dadurch wird das Risiko der Glaskörperblutung und der Membranbildung reduziert. Panretinal können 2 500 Laserherde notwendig werden, die
mit einem Durchmesser von 500 µm peripher flächenhaft unter Aussparung der Netzhautmitte verteilt werden (Abbildung 5). Die prospektive, randomisierte
„Diabetic Retinopathy“ Studie (DRS) demonstrierte
bereits 1976 an 1 732 eingeschlossenen Augen, dass
das Risiko eines schweren Sehverlustes mehr als halbiert werden konnte. Unbehandelt erlitten 129 Augen
einen schweren Sehverlust, mit Photokoagulation nur
56 Augen (18).
Das klinisch signifikante diabetische Makulaödem
wird mit der gezielten fokalen Laserkoagulation leckender Mikroaneurysmen und Kapillaren im Bereich um
die Fovea mit 100 bis 200 µm großen Laserherden behandelt. Die EDTR-Studie belegte bereits im Jahr 1985
nach nur einem Jahr in der ersten Zwischenauswertung
von 754 fokal laserbehandelten Augen, dass dadurch
das Risiko einer Sehverschlechterung durch das signifikante diabetische Makulaödem so massiv reduziert werden konnte, dass die Kontrollgruppe von 1 490 Augen
aus ethischen Gründen unbedingt sofort auch gelasert
Goldstandard bei rechtzeitiger Therapie
Die gezielte fokale Laserkoagulation leckender
Mikroaneurysmen und Kapillaren im Bereich um
die Fovea mit 100 bis 200 µm großen Laserherden
ist der Goldstandard in der Behandlung des klinisch signifikanten diabetischen Makulaödems.
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Chirurgische Therapie
Die Indikation zur pars-plana-Vitrektomie (ppV) betrifft die nichtresorbierende Glaskörperblutung, die
subhyaloidale Blutung, das Ghost-cell-Glaukom, die
zugbedingte Netzhautablösung und auch das zugbedingte Makulaödem (19). Die Pars-plana-Vitrektomie
ermöglicht die Entfernung des trüben Glaskörpers, von
Narbensträngen und Membranen, die Anlage der Netzhaut sowie eine sachgerechte Laserphotokoagulation.
Der Nutzen und der beste Zeitpunkt der Pars-plana-Vitrektomie wurden in einer prospektiven, randomisierten
und kontrollierten Studie („Diabetic Retinopathy Vitrectomy“ [DRVS]) belegt. Patienten, die frühzeitig
vitrektomiert wurden, erreichten ein signifikant besseres Sehvermögen als die Kontrollgruppe, die erst ein
Jahr später operiert wurde (20).
Dank modernster Mikrochirurgie ist die Vitrektomie
ein Routineverfahren geworden. In den letzten Jahren
hat eine Verfeinerung der Operationstechnik die Operationszeiten verkürzt und Wundnähte überflüssig gemacht. Der Querschnitt der jetzt über Trokare eingeführten Instrumente wurde von 1,0 auf 0,6 mm reduziert. Mithilfe der Vitrektomie ist es möglich, auch bei
fortgeschrittenen Stadien der proliferativen diabetischen Retinopathie zumindest ein orientierendes Sehvermögen zu erhalten. Das schmerzhafte Neovaskularisationsglaukom ist heute sehr selten geworden. In solchen Fällen kann als ultima ratio zur Beseitigung der
Schmerzen sogar die operative Entfernung des blinden
Auges notwendig werden.
Medikamentöse Therapie
Intravitreale Glucocorticosteroide werden bevorzugt
beim diabetischen Makulaödem eingesetzt. Ihre antiangiogenetische und entzündungshemmende Wirkung
führt zu einer Stabilisierung der inneren Blut-RetinaSchranke und ist auch bei der proliferativen diabetischen Retinopathie von Wert (3). Der klinische Effekt
beim diabetischen Makulaödem ist so offensichtlich,
Hauptindikation zur Vitrektomie
Die Hauptindikation zur Vitrektomie ist die nicht
resorbierende Glaskörperblutung und die traktive
Netzhautablösung.
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dass sich die Anwendung von Triamcinolonacetonid im
„off label“-Verfahren auch ohne Studienevidenz sehr
schnell verbreitete. Es werden verschiedene Dosierungen zwischen 4 und 25 mg eingesetzt (3). Ein Nachteil
ist der zeitlich limitierte Effekt von drei Monaten, was
wiederholte Injektionen erfordert. Außerdem kann es
bei einem Drittel der Patienten zu einem Sekundärglaukom kommen, weshalb sich Dexamethason als Alternative etabliert hat. Es kommt auch häufig zu einem Sekundärkatarakt.
VEGF ist als Mediator der Gefäßleckage mitverantwortlich für den Zusammenbruch der inneren Blut-Retina-Schranke. VEGF-Antagonisten, die sich bei der
Therapie der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD) bewährt haben, hemmen die Proliferation und auch die Leckage beim diabetischen Makulaödem (21). Nachteilig ist auch eine zeitlich auf vier
bis sechs Wochen Dauer begrenzte Wirkung. Derzeit
wird in prospektiven, multizentrischen Studien die Wirkung von Bevacizumab, einem humanisierten monoklonalen Antikörper, Ranibizumab, einem rekombinanten, humanisierten monoklonalen Antikörperfragment
und Pegaptanib, einem Aptamer, untersucht. Bereits im
Jahr 2005 konnte in einer randomisierten Doppelblindstudie mit einer deutlichen Reduzierung der Netzhautdicke um 68 µm eine Wirkung auf das diabetische Makulaödem gezeigt werden. In der Kontrollgruppe kam
es dagegen zu einem Anstieg der Netzhautdicke um
4 µm. Auch die Sehschärfe besserte sich in der behandelten Gruppe (22).
Ähnliche Ergebnisse zeigte die noch nicht publizierte RESOLVE-Studie für Ranibizumab. Schwierigkeiten bereitet derzeit der „off label“-Charakter dieser
Therapien. Ranibizumab und Pegaptanib sind bisher
nur für die Behandlung der feuchten altersbedingten
Makuladegeneration zugelassen. Erwähnenswert sind
die hohen Medikamentenkosten für Ranibizumab von
1 300 € pro Injektion. Bis Ende des Jahres 2011 ist mit
der Zulassung von Pegaptanib und Ranibizumab auch
zur Behandlung des diabetischen Makulaödems zu
rechnen.
„VEGF Trap Eye“, ein 115 kDa rekombinantes Protein das VEGF blockiert und eine längere Halbwertzeit
als Ranibizumab hat, wird derzeit untersucht (23).
Auch ein injizierbares Glucocorticosteroid (OZURDEX)
mit einer verlängerten Wirkung von bis zu zwölf Monaten ist für retinale Zentralvenenverschlüsse in den
USA bereits zugelassen und wird für das diabetische
Makulaödem erprobt.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie der diabetischen
Retinopathie erfolgt derzeit „off label“ mit intravitrealen Injektionen eines Glucocorticosteroids
oder VEGF-Antagonisten.
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Abbildung 5: Proliferative diabetische Retinopathie nach durchgeführter panretinaler Laserkoagulation am gesamten Augenhintergrund
Das Komplikationspektrum der intravitrealen Injektion, auch intravitreale operative Medikamenteneingabe
(IVOM) genannt, entspricht dem eines jeden intraokularen operativen Eingriffs und umfasst Endophthalmitis,
Netzhautablösung und Linsenverletzung. Die Rate dieser Komplikationen liegt aber deutlich unter einem Prozent. Um eine Infektion zu vermeiden, sollte die intravitreale operative Medikamenteneingabe nur in einem
aseptischen Operationssaal durchgeführt werden.
Völlig andere Ansätze der oralen oder intramuskulären medikamentösen Therapie mit Proteinkinase-C-Inhibitoren (Ruboxistaurin und Proteinkinase C 412) sowie Somatostatinanaloga (Octreotid) zeigten in prospektiven, kontrollierten Studien nicht die erhofften Ergebnisse (24, 25). Calciumdobesilat, seit Jahrzehnten
zur oralen Behandlung vaskulärer Erkrankungen wie
der venösen Insuffizienz eingesetzt, konnte bei Menschen mit Typ-2-Diabetes das Auftreten eines klinisch
signifikanten Makulaödems nicht verhindern, wie eine
randomisierte und kontrollierte Studie (CALDIRET)
mit zunächst 635 Patienten zeigte (5). In der Verumgruppe kam es bei 86 Patienten zu einem klinisch signifikanten Makulaödem in der Placebogruppe bei 69. Bei
Frauen mit einem HbA1c größer als 9 Prozent und
schlecht regulierter Hypertonie zeigte sich nur in einer
Posthoc-Analyse ein protektiver Effekt.
Intravitreale Glucocorticosteroide
Diese werden bevorzugt beim diabetischen Makulaödem eingesetzt.
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Empfehlungen für die Praxis
Die normnahe Blutzuckereinstellung mit einem HbA1c
≤ 7,0 %, die Regulierung der arteriellen Hypertonie
(≤ 130/80 mm Hg) und der Hyperlipidämie können die
Entstehung der diabetischen Retinopathie um viele Jahre hinauszögern. Gewichtsverlust, mehr Bewegung und
gesunde Ernährung können die Prävalenz und Inzidenz
des Diabetes mellitus reduzieren und somit indirekt
auch dessen Komplikationen. Da die diabetische Retinopathie lange asymptomatisch verläuft, sind regelmäßige augenärztliche Vorsorgeuntersuchungen unabdingbar, weil ansonsten ein irreversibler Schaden am
Auge eintreten kann. Die Augenhintergrundsuntersuchung bei mydriatischer Pupille sollte entsprechend der
Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG)
bei Menschen mit Typ-1-Diabetes ab dem fünftem Erkrankungsjahr und bei Kindern ab dem 11. Lebensjahr
erfolgen; bei noch fehlender Retinopathie einmal jährlich, sonst nach Vorgabe des Augenarztes. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes sollte die Vorstellung beim
Augenarzt sofort erfolgen. Da die Erkrankungsdauer
nicht abschätzbar ist, sollte eine augenärztliche Kontrolluntersuchung schon drei Monate später erfolgen.
Bei fehlender diabetischer Retinopathie sind jährliche
Kontrollen ausreichend, bei vorliegender diabetischer
Retinopathie nach Vorgabe des Augenarztes. Bei Patientinnen mit Kinderwunsch sollte vor der Schwangerschaft der Augenhintergrund untersucht werden, ansonsten alle drei Monate während der Schwangerschaft, bei vorhandener diabetischer Retinopathie monatlich und bei subjektiven Beschwerden und Progression sofort. Eine Indikation zum Kaiserschnitt besteht
aus augenärztlicher Sicht nicht.
Empfehlenswert ist ein standardisierter Untersuchungsbogen, wie von der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Auge (AGDA) und der Initiativgruppe zur
Früherkennung diabetischer Augenerkrankungen (IFDA) erstellt. Die Weitergabe an die mitbehandelnden
Ärzte erleichtert die so wichtige interdisziplinäre Betreuung der Patienten.
Interessenkonflikt
Prof. Ulbig erhielt Vortragshonorare und Reisekosten von Novartis, Pfizer, Lilly,
Bausch & Lomb, TAKEDA und Sanofi. Die CALDIRET-Studie fand unter der Leitung der Klinik statt, an der Prof. Ulbig beschäftigt ist und wurde von SanofiSynthelabo finanziert.
Dr. Kollias erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 8. 2009, revidierte Fassung angenommen: 22. 12. 2009
LITERATUR
1. Hörle S, Grüner F, Kroll P: Epidemiologie diabetischer Erblindungen
– eine Übersicht. Klin Monatsbl Augenheilkd 2002; 219(11):
777–84.
2. Hamilton AMP, Ulbig MW, Polkinghome P: Management of diabetic
retinopathy. London, BMJ Publishing Group, 1996.
3. Jonas JB: Intravitreal Triamcinolone acetonide for diabetic retinopathy. Dev Ophthalmol 2007; 39: 96–110.
4. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group . Early
treatment diabetic retinopathy study. Ophthalmology 1991; Suppl 5,
98: 739–840.
5. Haritoglou C, Gerss J, Sauerland C, Kampik A, Ulbig MW: Effect of
calcium dobesilate on occurrence of diabetic macular oedema
(CALDIRET study): randomised, double-blind, placebo-controlled,
multicentre trial. Lancet 2009; 373: 1364–71.
6. Blum M, Kloos C, Muller N, et al.: Prävalenz der diabetischen Retinopathie. Studie bei Versicherten der Deutschen Betriebskrankenkasse 2002–2004. Ophthalmologe 2007; 104(6): 499–504.
7. Ulbig MW, Kampik A, Hamilton AM: Diabetische Retinopathie. Epidemiologie, Risikofaktoren und Stadieneinteilung. Ophthalmologe
1993; 90(2): 197–209.
8. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on development and progression of long-term complications in insulin dependent diabetes
mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977–986.
10. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes. Lancet 1998; 352(9131): 837–53.
11. Schmieder R E; Martin S; Lang G E; Bramlage P; Böhm M: Angiotensin blockade to reduce microvascular damage in diabetes mellitus [Angiotensinblockade zur Reduktion mikrovaskulärer Schäden
bei Diabetes]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(34–35): 556–62.
12. Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB et al.: Similar progression of
diabetic retinopathy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes: a long-term,
randomized, open-label study. Diabetologia 13–6–2009; [EPUB
ahead of press]
13. Chaturvedi N, Sjolie AK, Stephenson JM, et al.: Effect of lisinopril on
progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. The EUCLID Study Group. EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. Lancet 1998; 351
(9095): 28–31.
14. UKPDS 39. UK Prospective Diabetes Study Group: Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1998; (317): 713–20.
15. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, et al.: Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of
retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled
trials. Lancet 2008; 372: 1394–402.
16. Sjolie AK, Klein R, Porta M, et al.: Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372
(9647): 1385–93.
Praxisempfehlung
Die sofortige Vorstellung beim Augenarzt bei Erstdiagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 und weitere jährliche Kontrollen bei Abwesenheit einer diabetischen Retinopathie sind einzuhalten.
82
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 5 | 5. Februar 2010
MEDIZIN
17. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al.: Effect of fenofibrate on
the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a
randomised controlled trial. Lancet 2007; 370(9600): 1687–97.
18. Lanzagorta-Aresti A, Palacios-Pozo E, Menezo Rozalen JL, NaveaTejerina A: Prevention of vision loss after cataract surgery in diabetic macular edema with intravitreal bevacizumab: a pilot study. Retina 2009; 29(4): 530–5.
19. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Preliminary report
on the effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976;
81: 383–96.
20. Gandorfer A, Kampik A: Pars-plana-Vitrektomie bei diabetischer Retinopathie. Vom pathogenetischen Prinzip zur operativen Strategie.
Ophthalmologe 2000; 97(5): 325–30.
21. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group: Early
vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with
useful vision. Clinical application of results of a randomized trial.
Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 4. Ophthalmology
1988; 95(10): 1321–34.
22. Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, et al.: Three-year follow-up of a
randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol
2009; 127(3): 245–51.
23. Cunnigham ET, Adamis AP, Altaweel M, et al.; Macugen Diabetic
Retinopathy Study Group: A phase II randomized double-masked
trial of pegaptanib, anti-vascular endothelial growth factor aptamer,
for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005; 112(10):
1747–57.
24. Do DV, Nguyen QD, Shah SM, et al.: An exploratory study of the
safety, tolerability and bioactivity of a single intravitreal injection of
vascular endothelial growth factor Trap-Eye in patients with diabetic
macular oedema. Br J Ophthalmol 2009; 93(2): 144–9.
25. Effect of ruboxistaurin in patients with diabetic macular edema: thirty-month results of the randomized PKC-DMES clinical trial. Arch
Ophthalmol 2007; 125(3): 318–24.
26. Campochiaro PA: Reduction of diabetic macular edema by oral administration of the kinase inhibitor PKC412. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2004; 45(3): 922–31.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael W. Ulbig
Augenklinik der Ludwig-Maximilians Universität München
Mathildenstrasse 8, 80336 München
E-Mail: [email protected]
SUMMARY
Diabetic Retinopathy: Early Diagnosis and Effective Treatment
Background: Diabetic retinopathy is a microangiopathy of the retina
from which nearly all persons with diabetes eventually suffer. Two of its
complications threaten the patient’s vision: diabetic macular edema and
proliferative diabetic retinopathy.
Methods: Selective literature review, based on national and international
guidelines and a literature search from 1981 onward.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 5 | 5. Februar 2010
Results: Diabetic retinopathy is subdivided into non-proliferative and
proliferative retinopathy. Macular edema can arise at any stage of the
disease and threatens visual acuity. The main risk factors for the development and progression of diabetic retinopathy are long duration of
diabetes and poor control of blood sugar and arterial blood pressure.
Laser photocoagulation is an evidence-based treatment for proliferative
retinopathy and macular edema. Vitreous surgery is indicated in cases
of worsening vision due to a non-clearing vitreous hemorrhage or
tractional retinal detachment. The current options for medical treatment
involve the intravitreous injection of glucocorticosteroids or of a VEGF
antagonist; both of these options are “off label” at present.
Conclusion: Diabetic retinopathy is the leading cause of blindness
among persons of working age in the industrialized world. Regular ophthalmological examinations, timely laser therapy depending on the
stage of the disease, and close interdisciplinary cooperation are essential to prevent loss of vision.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(5): 75–84
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0075
@
The English version of this article is available online:
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Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und
Weiterbildung zertifiziert.
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Internet möglich: cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 19. 3. 2010.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 13/2010 an dieser Stelle
veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Resistente Tuberkulose“ (Heft 1–2/2010) kann noch bis zum
18. 2. 2010 bearbeitet werden.
Für Heft 9/2010 ist das Thema „Gonarthrose“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 49/2010: Hamerschmidt S, Wirtz H: Lungenkarzinom – aktuelle Diagnostik und Therapie
Lösungen: 1c, 2d, 3e, 4b, 5c, 6c, 7b, 8a, 9d, 10a
83
MEDIZIN
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Frage Nr. 6
Wann sollte ein erwachsener Patient mit der Erstdiagnose Diabetes mellitus Typ 2 beim Augenarzt
vorstellig werden?
a) bei Angabe von Sehstörungen
b) sofort nach Diagnosestellung
c) bei Auftreten einer diabetischen Nephropathie
d) 5 Jahren nach Diagnosestellung
e) bei ausgeprägter Hypertonie
Was ist der Goldstandard der Therapie bei der diabetischen
Makulopathie?
a) die intravitreale Eingabe von Glucocorticosteroiden
b) die intravitreale Eingabe von VEGF-Antagonisten
c) die fokale Laserkoagulation
d) die intravitreale Eingabe von Antihypertensiva
e) die Durchführung einer Pars-plana-Vitrektomie
Frage Nr. 7
Frage Nr. 2
Wie oft sollte ein Patient mit Diabetes mellitus und
fehlender diabetischer Retinopathie vom Augenarzt
kontrolliert werden?
a) einmal jährlich
b) einmal im Quartal
c) alle zwei Jahre
d) je nach Blutdruckwert
e) je nach Langzeitblutzuckerwert
Wie hoch ist bezüglich der Entwicklung und Progression einer
diabetischen Retinopathie der optimale HbA1c-Wert?
a) > 11 %
b) 10–11 %
c) 9–10 %
d) 8–9 %
e) < 7 %
Frage Nr. 8
Frage Nr. 3
Was ist die evidenzbasierte primäre Therapie der proliferativen
diabetischen Retinopathie?
a) die operative Therapie mittels Pars-plana-Vitrektomie
b) die intravitreale Injektion von Glucocorticosteroiden
c) die intramuskuläre Gabe von Somatostatinanaloga
d) die flächenhafte Laserkoagulation
e) die intravitreale Eingabe von VEGF-Antagonisten
Welche(r) Wirkstoff(e) ist (sind) für die Behandlung der
diabetischen Retinopathie zugelassen?
a) Calciumdobesilat
b) ACE-Hemmer
c) Somatostatinanaloga
d) keiner
e) Insulinanaloga
Frage Nr. 9
Frage Nr 4
Was ist eine Indikation zur Durchführung einer
Pars-plana-Vitrektomie?
a) das Vorliegen einer ischämischen Makulopathie
b) das Vorliegen einer schweren nichtproliferativen diabetischen Retinopathie
c) eine nicht resorbierende Glaskörperblutung
d) das Vorliegen eines Neovaskularisationsglaukoms
e) das Vorliegen einer proliferativen diabetischen Retinopathie
Sie stellen bei einem 7-jährigen Kind einen Diabetes mellitus fest.
Wann sollte die Erstvorstellung beim Augenarzt
mit der Frage einer diabetischen Retinopathie erfolgen?
a) sofort
b) nach Erreichen der Pubertät
c) nach dem 5. Erkrankungsjahr
d) nach dem 11. Lebensjahr
e) nach Wunsch der Mutter
Frage Nr. 10
Frage Nr. 5
Wie ist das klinisch siginifikante Makulaödem definiert?
a) als Verdickung der peripheren Netzhaut
b) als Vorhandensein von Blutungen im Bereich der Makula
c) als Verdickung der Netzhaut und/oder Exsudate innerhalb eines
Abstandes von 500 µm von der Fovea centralis
d) als Entwicklung von Neovaskularisationen im Bereich der
Sehnervenscheibe
e) als Vorhandensein von Mikroaneurysmen im Bereich der Makula
84
Eine junge Patientin mit Diabetes und Kinderwunsch sucht
Sie in Ihrer Praxis auf und fragt nach möglichen Komplikationen
an den Augen durch eine Schwangerschaft. Welche Empfehlung
sprechen Sie aus?
a) Es gibt keine Bedenken bei guter Blutzuckereinstellung.
b) Es gibt keine Bedenken, da eine diabetische Retinopathie nur
bei älteren Patienten auftritt.
c) Es kann im Rahmen einer Schwangerschaft zu Komplikationen am
Auge kommen und Sie überweisen sie an den Augenarzt.
d) Sie raten von einer Schwangerschaft ab.
e) Sie raten von einer vaginalen Entbindung ab.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 5 | 5. Februar 2010