Leitlinien Bronchialkarzinom

Werbung
Leitlinien zur Therapie des Bronchialkarzinoms
1. Präoperative Diagnostik
1.1 Notwendige Diagnostik
 Anamnese:





K LINIK FÜR A LLGEMEINCHIRURGIE
UND K OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C HIR . ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: mathias.loehnert@klinikumbielefeld.de
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon:
05 21.9 43 - 81 01
Telefax:
05 21.9 43 - 81 99
e-mail:
chirurgie-R@klinikumbielefeld.de
Kriterien (welche, wie lange):
 Pulmonale Einschätzung:
 Rauchen
 Sputum
 Husten
Sekretariat:
 Lungenfunktion
Frau
Schimmel: 0521 / 943-8101
 Ev. Blutgasanalyse (BGA)
 Präoperative Sanierung möglich?
 Kardiale Einschätzung:
 Infarktereignis < 6 Monate
 Angeborener Herzfehler
 Aortenstenose
 Rhythmusstörung
 Angina pectoris (Einschätzung nach New York Heart
Ass. Angina Classification oder Goldman Cardiac risk
index)
 Erbrechen
 Allgemeinbefinden
 Fremdkörpergefühl, besonders retrosternal
 Bolusverschluß des Ösophagus
Klinische Untersuchung: Kriterien:
 Pleuraerguß
 Pleurapunktion mit Cytologie und Mikrobiologie
 Pathologische auskultatorische Geräusche
 Obere Einflussstauung
 Horner- Syndrom
 weitere Erkrankungen
Tumormarker:
 CEA, SCC, NSE, CYFRA 21-1
Rö- Thorax in 2 Ebenen Kriterien:
 Tumorlokalisation
 Pleuraerguß
 Pleurapunktion mit Cytologie und Mikrobiologie
CT- Thorax:
Kriterien:
 Tumorlokalisation und -ausdehnung
 LK- Status
 Bei V.a. Tumorbefall von Perikard, Herz oder großen
Gefäßen:
 MRT- Thorax
 Ggf. transösophageales Herzecho
 Pulmonalisangiographie
 Digitale Substraktionsangiographie
Bronchoskopie:
Kriterien:
 PE und ggf. bronchoalveoläre Lavage
 Tumorlokalisation, Carina- und Hauptbronchusbefall
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de
2






 Bei negativer Histologie:
 CT- Thorax mit CT- gesteuerter Punktion
 Bei erneut negativer Histologie:
Thorakoskopie
 Bei Histologie: Adenokarzinom:
 Gastroskopie
 Coloskopie
 Schilddrüsen- Sonographie
 Abdomen- CT
 Mammographie
Sonographie des Abdomens:
Kriterien:
 Metastasenausschluss
 Bei Metastasenverdacht:
 CT- Abdomen, ggf. mit Punktion
MRT des Hirns:
Kriterien:
 Metastasenausschluss
Knochenszintigraphie:
Kriterien:
 Metastasenausschluss
Knochenmarkspunktion: Kriterien:
 Mikrometastasenausschluss
Lungenfunktionsprüfung: Kriterien:
 Bei FEV1 unter 2,8:
 Perfusionsszintigraphie
 Ev. Blutgasanalyse
Herzecho:
Kriterien:
 Bei geplanter Pneumonektomie zur Abschätzung des
kardialen Risikos
1.2 Ergänzende präoperative Untersuchungen:
 Wenn die unter 1.1 genannten Untersuchungen eine Operabilität vermuten lassen:
 Mediastinoskopie zur Abschätzung des mediastinalen LKBefalls
2. Präoperative (neoadjuvante) Therapie
 Indiziert / zu diskutieren bei:
 Im Rahmen einer Studie bei nicht- kleinzelligem BC
(NSCLC), Stadium III a und b:
 Stadium IIIa: prospektiv- randomisierte Studie OP +
Radiatio versus präoperative Chemotherapie +
Chemoradiotherapie + OP
 Nach individueller Indikationsstellung (Onko-Konferenz):
 Chemoradiotherapie + ev. OP
 Bei kleinzelligem BC (SCLC):
 Tumoren mit „limited disease“
 Nach bisherigem Studienstand besteht kein
Unterschied, ob zuerst die Chemotherapie oder die
Operation erfolgen
3. Spezielle präoperative Vorbereitung


Kreuzblut abnehmen und 6 Erythrozytenkonzentrate bestellen
Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen
Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über
3
folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert
dokumentiert werden:
 Verletzung angrenzender Organe (Lunge, Perikard, N. recurrens,
N. phrenicus, D. thoracicus.)
 Anastomoseninsuffizienz / Anastomosenstenose, ev. mit
Notwendigkeit der endoskopischen Therapie (Stentimplantation,
multiple Bougierungsbehandlungen, Dilatation) mit konsekutiven
Schluckstörungen
 Chylothorax, Pleuraerguss, Pleuraempyem
 Risiko der akzidentellen Splenektomie
 Wiederauftreten der Grunderkrankung
 ggf. synchrone Resektion von Fernmetastasen
 ggf. synchrone en-bloc-Resektion angrenzender Organe
 Orthograde Darmspülung mit Fleet ® oder Klean-Prep ®, Cave bei Stenosen
(Aspirationsgefahr)!
4. Operative Therapie
4.1 Nicht- kleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC)
 Stadium I:
 Stadium II:
 Stadium IIIa:
 Stadium IIIb:
 Stadium IV:




Operation
Operation
Prospektiv- randomisierte Studie:
OP + Radiotherapie versus neoadjuvante Chemotherapie +
neoadjuvante Radiochemotherapie + OP
 Chemotherapie, ev. gefolgt von OP (Onko-Konferenz)
 Chemoradiotherapie
 Bei Möglichkeit einer R0- Resektion des Lungenbefundes OPIndikation individuell diskutieren
 Bei Hirnmetastasen mit Radioonkologen und Neurochirurgen
Metastasenresektion mit Radiatio diskutieren
4.2 Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC)
 5- Jahres-Überlebensraten:
 Stadium I: 50-64%
 Stadium II:
35-42%
 Stadium III:
10-21%
 Tumoren im „limited disease“:
 Stadium I: OP gefolgt von Chemotherapie
 Sonstige „limited disease“- Tumoren: Chemotherapie gefolgt von
OP
 „Extensive disease“ I + II:
 Chemotherapie
 Konsolidierende Strahlentherapie, evtl. Hochdosis- Chemotherapie
mit Stammzelltransplantation
 Schnittränder auf Tumorfreiheit mit Schnellschnittuntersuchung überprüfen
 Die mediastinale und abdominelle systematische Lymphadenektomie ist obligat:
 Abdominell: Proximaler Bereich der kleinen Kurvatur,
zöliakale und suprapankreatische Lymphknoten
(=Kompartiment 2 beim Magenkarzinom)
5. Adjuvante Therapie
 Bisher haben keine adjuvanten Therapieschemata eine Verlängerung der Überlebenszeit
oder Verbesserung der Lebensqualität in Studien nachweisen können.
4
6. Palliative Therapie
 Der Sinn der palliativen Therapie besteht darin, eine enterale Ernährung des Patienten so
lange wie möglich durch Verhinderung /Umgehung einer Stenose zu ermöglichen. Dazu
stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung:
 Radio(chemo)therapie, perkutan oder endoluminal
als Afterloading
 Interventionelle Endoskopie:
 Stent- oder Tubenimplantation
 Laserchirurgie
 Stenosenbougierung
 PEG-Anlage
7. Nachsorge
 Die Nachsorge hat folgende Ziele:
 Erfassung und frühzeitge Therapie von
Lokalrezidiven und Fernmetastasen
 Erkennung und Behandlung operations- oder
strahlenbedingter Komplikationen
 Qualitätskontrolle
 Bei Lokalrezidiven ist eine kurative Therapie meist nur bei Tumoren möglich, bei denen
keine Pneumonektomie als Primärtherapie durchgeführt wurde. Dies gilt besonders für
Tumoren der Stadien I und II. Aus diesem Grunde wird die Wertigkeit einer
systematischen Nachsorge für alle Bronchialkarzinompatienten kontrovers diskutiert wird,
bei Patienten mit frühen Tumorstadien dagegen eher befürwortet. Insgesamt erscheint
eine individualisierte Nachsorge am sinnvollsten.
8. Anhang
8.1 TNM-Klassifikation
Die Klassifikation gilt nur für Karzinome. Histologische Diagnosesicherung ist zur
Unterteilung der Fälle nach histologischem Typ erforderlich!
T
x
0
is
1
2
3
4
Primärtumor kann nicht beurteilt werden, oder Nachweis von malignen
Zellen im Sputum oder bei Bronchiallavage, jedoch Tumor weder
radiologisch noch bronchoskopisch sichtbar
Kein Anhalt für Primärtumor
Carcinoma in situ
Tumor 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung, umgeben von
Lungengewebe oder viszeraler Pleura, kein bronchoskopischer
Nachweis einer Infiltration eines Lappenbronchus (Hauptbronchus frei)
Tumor mit wenigstens einem der folgenden Kennzeichen: > 3cm /
befällt Hauptbronchus 2 cm oder weiter distal der Carina / Tumor
infiltriert viszerale Pleura / assoziierte Atelektase oder obstruktive
Entzündung bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge
Tumor jeder Größe mit direkter Infiltration mindestens einer der
folgenden Strukturen: Brustwand (einschl. der Sulcus superior
Tumoren), Zwerchfell, mediastinale Pleura, parietales Perikard oder
Tumor im Hauptbronchus < 2cm distal der Carina, aber Carina selbst
nicht befallen oder Tumor mit Atelektase oder obstruktiver Entzündung
der ganzen Lunge
Tumor jeder Größe mit Infiltration wenigstens einer der folgenden
Strukturen: Mediastinum, Herz, große Gefäße, Trachea, Ösophagus,
5
N
x
0
1
2
3
M
x
0
1
Wirbelkörper, Carina: vom Primärtumor getrennte Tumorherde im
gleichen Lappen oder maligner Pleuraerguß
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
Metastasen in ipsilateralen peribronchialen und / oder ipsilateralen
Hiluslymphkonten (einschl. eines Befalls durch direkte Ausbreitung des
Tumors in intrapulmonale LK)
Metastasen in ipsilateralen mediastinalen LK
Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hilus-,
ipsi- oder kontralateralen Scalenus- oder supraclaviculären LK
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
Keine Fernmetastasen
Fernmetastasen, einschließlich vom Primärtumor getrennter
Tumorherde in einem anderen Lungenlappen (ipsi- oder kontralateral)
6
8.2 Stadieneinteilung
Okkultes Ca
Stadium 0
Stadium IA
Stadium IB
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IV
Tx
Tis
T1
T2
T1
T2
T1
T2
T3
T4
Jedes T
Jedes T
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
N2
N1,N2
Jedes N
N3
Jedes N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
8.3 Stadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms
„Limited disease“
„Extensive
disease I“
„Extensive
Disease II“
Atetektase
Ipsilaterale hiläre LK
Ipsilaterale supraclaviculäre LK
Ipsilaterale mediastinale LK
Recurrensparese
Phrenicusparese
Kleiner Winkelerguss (ohne maligne Zeichen)
Kontralaterale hiläre LK
Kontralaterale supraclaviculäre LK
Thoraxwandinfiltration (auch ipsilateral)
Pleuritis carcinomatosa, Pleuraerguß (außer: Kleiner Winkelerguss ohne
maligne Zellen)
Lymphangiosis carcinomatosa
VSC-Syndrom
Metastasen in der kontralateralen Lunge
Sonstige Fernmetastasen (Leber, Skelett, Knochenmark, Gehirn, andere
LK, Nebennieren oder andere)
Herunterladen
Random flashcards
lernen

2 Karten oauth2_google_6c83f364-3e0e-4aa6-949b-029a07d782fb

Erstellen Lernkarten