Leitlinien Pleuraempyems

Leitlinien zur Therapie des Pleuraempyems
1. Präoperative Diagnostik
1.1 Notwendige Diagnostik
 Anamnese:




K LINIK FÜR A LLGEMEINCHIRURGIE
UND K OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C OLOPROKTOLOGIE
K OMPETENZZENTRUM FÜR C HIR . ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: [email protected]
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon:
05 21.9 43 - 81 01
Telefax:
05 21.9 43 - 81 99
e-mail:
[email protected]
Kriterien (welche, wie lange):
 Begleit- oder Vorerkrankungen
 Luftnot
 Fieber
 Sputum
Sekretariat:
 Menge
Frau
 Beschaffenheit (putride, blutig etc.) Schimmel: 0521 / 943-8101
Klinische Untersuchung: Kriterien:
 Auskultationsbefund
 Abgeschwächte / verstärkte Atemgeräusche
 Vesikuläre / bronchiale Atemgeräusche
 Pleurareiben
 Perkussionsbefund
 Höhe der Dämpfung
 Atemverschieblichkeit der Zwerchfell- /
Dämpfungsgrenzen
 Weitere Erkrankungen
Röntgen Thorax in 2 Ebenen:
Kriterien
 Transparenzminderung
 Pneumothorax
Transthorakale Ultraschalluntersuchung: Kriterien:
 Ergussmenge:
 Konsistenz des Ergusses
 Septierungen
Probepunktion:
Kriterien:
 Lokalisation der Punktionsstelle ergibt sich aus Ultraschalloder CT- Untersuchung
 Asservierung von Material für Mikrobiologie und ggf. für
Cytologie
 Kultur für Tbc
 Aerob
 Anaerob
 Antibiogramm
 Ev. Biochemie aus Punktat: Glucose, LDH, pHBestimmung
Im Frühstadium zur Therapieentscheidung eines
parapneumonischen Ergusses (Houston et al. 1987,
Martinez et al. 1999)
Drainagewürdig bei:
(a) Niedrige Glucosekonzentration (<50 mg/dl)
(b) Hoher LDH - Spiegel (>1000 IU/l)
(c) Niedriger pH- Wert (<7,2)
 In den meisten Fällen gleich verbunden mit Thoraxdrainage
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de
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1.2 Ergänzende präoperative Untersuchungen:
 CT- Thorax:
 CT- Abdomen:
Kriterien
 Ausdehnung
 Kammerung
 Lage
 Ursache:
 Pneumonie
 Fisteln
 Intraabdominelle Abszesse subdiaphragmal
 Ggf. CT- gesteuerte Probepunktion / Thoraxdrainage:
 Kultur für Tbc
 Aerob
 Anaerob
 Antibiogramm
Kriterien
 Intraabdominelle Prozesse
 Ggf. CT- gesteuerte Probepunktion / Abszessdrainage:
 Aerob
 Anaerob
 Antibiogramm
2. Spezielle präoperative Vorbereitung

keine
3. Therapie
 die Therapie erfolgt stadienadaptiert:
 Stadium I (Exsudative Phase):
 Thoraxdrainage:
Weitlumige Saug- / Spüldrainage (28-32 Ch) und
diskontinuierliche Spülung mit physiologischer NaClLösung (ca. 4 x tgl. mit 600-1000 ml, jeweils
abgeklemmt für ca. 30 min)
Cave: Bei fistelnden Drainagen nicht abklemmen!
Alternativ: Kontinuierliche Spülung mit 4 l physiolog.
NaCl- Lsg. über 24 h ist grundsätzlich ebenfalls möglich,
soll aber eher zu einer Rinnsalbildung führen und somit
den Spüleffekt der gesamten Höhle mindern
 Stadium II ( Fibrinös - purulente Phase):
 Weitlumige Saug- / Spüldrainage (28-32 Ch) und
diskontinuierliche Spülung mit physiologischer NaClLösung (ca. 4 x tgl. mit 600-1000 ml, jeweils abgeklemmt für
ca. 30 min)
 Lysetherapie mit Streptokinase (pro Tag 100.000 IU in 100
ml physiolog. NaCl- Lsg., Einwirkdauer ca. 1 h) oder mit
Urokinase ( pro Tag 150.000 IU in 100 ml physiolog. NaClLsg., Einwirkdauer ca. 1 h)
 Die Lysetherapie ist nichtobligat, führt aber zu besseren
Ergebnissen. Maßgeblich für den Therapieerfolg ist eine
zügige komplette Entleerung der Pleura und Reexpansion
der Lunge!
 Cave: Bei fistelnden Drainagen nicht abklemmen!
 Video-assistiertes thorakoskopisches (VATS) Debridement
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Optional mit anschließender Saug- Spülbehandlung
Ggf. intraoperativ Umsteigen auf Thorakotomie und
Dekortikation
 Stadium III (Vernarbung / Verschwartung)
 Dekortikation (offen via Thorakotomie), im Idealfall als
Exstirpation der gesamten geschlossenen Empyemtasche
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8. Anhang
8.1 Stadieneinteilung
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Exsudative Phase
Fibrinös - purulente Phase
Vernarbung / Verschwartung
8.2 Ursachen
 Indirekt (ca. 60%): Infektionsausgang von:
 Lunge:
 Pneumonie (häufigste Ursache)
 Lungenabszeß
 Bronchiektasien
 Mediastinum:
 Ösophagusruptur
 Brustwand und Wirbelsäule:
 Osteomyelitis
 Septische intraabdominelle Prozesse:
 Per continuitatem
 Direkt (ca. 40%):
 Penetrierende Thoraxverletzung
 Hämatothorax (Infektion durch Punktionsversuche)
 Postoperative Infektion
 Bronchopleurale Fistel
 Hämatogene Infektion des Pleuraspaltes (1%)