Makro- und Mikrohämaturie beim Erwachsenen
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Px14_755_761.qxd:px04_00.qxd 25.6.2008 9:04 Uhr Seite 755 PRAXIS Praxis 2008; 97: 755–761 755 Makro- und Mikrohämaturie beim Erwachsenen Während bei einer Makrohämaturie der Patient oft beunruhigt den Arzt aufsucht, wird die Mikrohämaturie häufig als Zufallsbefund anlässlich eines Streifentests festgestellt. Die Ursachen einer Hämaturie sind sehr unterschiedlich und reichen von selbstlimitierenden bis zu lebensbedrohlichen Krankheiten. Die Anamnese, der Urinstatus mit Sedimentuntersuchung, einige erhobene Laborparameter sowie das Alter der Patienten weisen den Weg zu einer sinnvollen Abklärungsstrategie. Bei einer Rotverfärbung des Urins muss überprüft werden, ob tatsächlich eine Blutung vorliegt. Der Urinteststreifen ist eine sensitive Methode, um eine Mikrohämaturie festzustellen. Da aber auch Hämoglobin und Myoglobin zu einem Farbumschlag führen können, müssen Erythrozyten anschliessend mikroskopisch im Urinsediment nachgewiesen werden. Nach Zentrifugieren des Urins ist der Überstand bei einer Hämoproteinurie rot, bei einer Erythrozyturie hingegen gelb und klar. Im Urinsediment kann anhand der Erythrozytenmorphologie zwischen einer glomerulären oder nicht-glomerulären Blutungsquelle unterschieden werden, was die Weichen Richtung nephrologischer oder urologischer Abklärung stellt. Bei einer glomerulären Blutung ist primär eine Überweisung zum Neph- isomorph © 2008 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern rologen indiziert. Damit kann auf aufwendige urologische Abklärungen verzichtet werden. Wichtig ist auch abzuklären, ob es sich um eine isolierte Hämaturie handelt oder ob zusätzlich eine Proteinurie oder eine Kreatininerhöhung vorliegen. Bei nicht-glomerulärer Blutung hängt das weitere Vorgehen stark vom Alter des Patienten ab. Infektionen und Urolithiasis sind bei jüngeren Patienten die häufigsten Ursachen. Beim Patienten über 45 Jahren steht die Tumorsuche an erster Stelle. online-CME der PRAXIS ist gemäss Fortbildungsprogramm der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SGAM) als strukturierte und nachweisbare Fortbildung anrechenbar. Die Fortbildung entspricht einem geschätzten Arbeitsaufwand von einer Stunde pro Fortbildungsbeitrag und wird somit mit 1 Credit bewertet. SGAM-Mitglieder können online-CME der PRAXIS auf dem Selbstdeklarationsprotokoll notieren. Die Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin (SGIM) vergibt im Rahmen der nachzuweisenden Fortbildung Innere Medizin pro online-CME der PRAXIS 1 Credit. dysmorph Abb. 1: Isomorphe und dysmorphe Erythrozyten DOI 10.1024/1661-8157.97.14.755 Px14_755_761.qxd:px04_00.qxd 26.6.2008 12:42 Uhr Seite 756 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: 755–761 756 Makro- und Mikrohämaturie beim Erwachsenen Abklärungsstrategie Teststreifen Der Teststreifen ist eine sensitive Methode, um eine Mikrohämaturie festzustellen. Allerdings führen nicht nur Erythrozyten, sondern auch freies Hämoglobin und Myoglobin (und einige andere Substanzen wie Desinfektionsmittel) zu einer Farbreaktion. Deshalb muss jede positive Reaktion auf dem Teststreifen mittels Erythrozyten-Nachweis im Urinsediment bestätigt werden. Die Nachweisgrenze des Teststreifens ist relativ tief und beträgt 10 Ec/l. Das entspricht 1–2 Ec/GF im Urinsediment. Eine falsch negative Reaktion beim Teststreifen ist selten und kommt bei hohen Dosen Vitamin C vor, das stark reduzierend wirkt. Blutung bestätigen Roter Urin: Ist nach Zentrifugieren des Urins der Überstand rot, handelt es sich nicht um eine Hämaturie. Ausnahme: Wenn der Urin vor dem Zentrifugieren zu lange gelagert wird, lysieren die Erythrozyten. Ob es sich im Überstand um eine Hämoglobinurie oder Myoglobinurie handelt, kann im Labor festgestellt werden. DER ROTE URIN Papierstreifentest negativ Medikamente Beeturie positiv Zentrifugation Überstand rot: Hämproteinurie Sediment rot: Erythrozyturie Immunochem. Test Sedimentuntersuchung Hämoglobin Myoglobin glomeruläre Ec Nicht-glomerul. Ec Abb. 2: Papierstreifentest für Blut: Interpretation Nachweis der Erythrozyten Im Urinsediment können die Erythrozyten mikroskopisch nachgewiesen werden. Bei > 5 Ec/GF muss weiter abgeklärt werden. Die Menge nachgewiesenen Blutes hat keine prognostische Bedeutung. Urinsediment: Glomeruläre oder nicht-glomeruläre Blutung Die Morphologie der Erythrozyten erlaubt eine Differenzierung zwischen einer glomerulären und nicht-glomerulären Blutungsquelle. Dysmorphe Erythrozyten und Akanthozyten (ringförmige Erythrozyten mit bläschenartigen Ausstülpungen) weisen auf eine glomeruläre Blutung hin. Allerdings ist nicht klar definiert, wie hoch der Anteil dysmorpher Erythrozyten sein muss, um eine glomeruläre Blutung anzunehmen. Zudem ist die Zuverlässigkeit der morphologischen Beurteilung der Erythrozyten von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Bei den einfacher zu erkennenden Akanthozyten liegt die Grenze bei 5%. Besondere klinische Situationen In klinischen Situationen, die eine Erklärung für eine Hämaturie bieten, kann pragmatisch vorgegangen werden. Bei einer Hämaturie im Rahmen eines Infekts kann nach erfolgter Behandlung kontrolliert werden, ob die Hämaturie persistiert. Auch eine starke körperliche Anstrengung kann zu einer Mikrohämaturie führen. Sie dauert in der Regel nicht länger als 72 Stunden und sollte innerhalb eines Monats nachkontrolliert werden. Eine Antikoagulation ist keine ausreichende Erklärung für eine Hämaturie, solange der INR im therapeutischen Bereich ist. Weitere Nierenparameter Als weiterer Abklärungsschritt sollte auch nach einer Proteinurie gesucht werden. Blut im Urin führt nicht per se zu einer Erhöhung des Eiweisses im Urin. Als pathologisch gilt eine Eiweissausscheidung > 250 mg/24h). Px14_755_761.qxd:px04_00.qxd 26.6.2008 12:42 Uhr Seite 757 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: 755–761 Zur Abschätzung der Nierenfunktion wird das Kreatinin im Serum bestimmt. Die Benützung der MDRD-Formel ist geeignet bei eingeschränkter Nierenfunktion. Bei einer GFR > 60 ml/min ist sie nicht validiert und sollte durch die Cockcroft-Formel ersetzt werden. Die einzelnen Teste Weitere Abklärungen Bei einer glomerulären Blutung und/oder Proteinurie und erhöhtem Kreatinin sollte der Patient einem Nephrologen überwiesen werden. Zu falsch positiven Resultaten kommt es durch: ● Oxidierende Desinfektionsmittel ● Mikrobielle Peroxidasen ● Myoglobin (Rhabdomyolyse), Hämoglobin (Hämolyse) ● Menstruation Abklärung bei nicht-glomerulärer Blutung Die häufigsten Ursachen sind Infekte und Urolithiasis. Beim jüngeren Patienten muss auch an eine bisher nicht bekannte Zystenniere gedacht werden. Folglich sollte der jüngere Patient (< 45 Jahren) primär nephrologisch abgeklärt werden. Ab dem 45. Lebensjahr steigt das Risiko markant an, bei Mikrohämaturie einen Tumor zu finden. In dieser Altersgruppe sollte auch bei einer passageren Mikrohämaturie eine Tumorsuche eingeleitet werden. Am häufigsten führt der Blasentumor zu einer Mikrohämaturie; eine Zystoskopie – verbunden mit einer Urinzytologie – steht deshalb am Anfang einer Abklärung. Am zweithäufigsten ist ein Prostatakarzinom zu finden, seltener ein Nierenzellkarzinom. Eine Computertomographie ist sehr hilfreich bei der Abklärung von Urolithiasis und Neoplasien. Patient mit isolierter asymptomatischer Mikrohämaturie Urinsediment glomeruläre Erythrozyturie Nicht-glomeruläre Erythrozyturie 757 Streifentest für Hämaturie: Interpretation Beim Papierstreifentest kommt es zu einer Farbveränderung des Farbindikators durch Hämproteine. Zu falsch negativen Resultaten kommt es durch: ● Vitamin C (wirkt stark reduzierend) und verhindert den Farbumschlag Auch eine Kontamination kann das Resultat verfälschen Jeder positive Befund beim Streifentest muss durch den mikroskopischen Nachweis der Erythrozyten bestätigt werden. Urinproben – Wann und wie? Erster Morgenurin: Für bakteriologische Untersuchungen oder Nachweis einer geringen Proteinurie Zweiter Morgenurin: Für den Nachweis zellulärer Bestandteile, diese sind weniger degradiert als im konzentrierten ersten Morgenurin Spontanurin: Am besten als Mittelstrahlurin. Das Mass der Verunreinigung kann im Urinstatus durch die Anzahl Plattenepithelien beurteilt werden. Urinproben – Wie lange lagern? Patient , 45 J. Nephrologie Isolierte glom. Mikrohämaturie: N IgA-Nephritis N Alport-Syndrom N dünne Basalmembran Nephrologie N Infekte N Steine N Zystennieren Abb. 3: Blut im Urin: Nephrologie oder Urologie? Patient . 45 J. Urologie N Tumor! N Steine N Infekte Der Urin sollte möglichst frisch untersucht werden. Ist dies nicht möglich, kann er wenige Stunden bei 4˚C im Kühlschrank aufbewahrt werden. Bei zu langer Lagerung treten auf: ● Erhöhung des pH ● Verminderung der Glukose ● Lyse der Erythrozyten und Zerstörung von Erythrozytenzylindern Px14_755_761.qxd:px04_00.qxd 25.6.2008 PRAXIS 9:04 Uhr Seite 758 Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: 755–761 758 Makro- und Mikrohämaturie beim Erwachsenen Definition Makrohämaturie Farbveränderung durch Blutbeimischung. Schon > 0.1 ml Blut/l Urin kann zu einer Rot- bzw. Braunfärbung des Urins führen. Dies entspricht > 500 000 Ec/ml Urin. Mikrohämaturie Roter Fleck am Boden des Sediments. Pathologische Erythrozyte Es werden unterschiedliche Grenzwerte dieser semiquantitativen Methode angegeben. Ein Grenzwert von > 5 Ec/GF ist ausreichend sensitiv. Bei einem tieferen Grenzwert steigen die falsch-positiven Resultate stark an. Häufigkeit Häufigkeit der Mikrohämaturie Die Prävalenz der Mikrohämaturie wird in verschiedenen Studien je nach Alter der Probanden und Häufigkeit der Untersuchung mit 0.18 bis 16.1% angegeben. Die Häufigkeit einer passageren Mikrohämaturie wurde bei jungen amerikanischen Soldaten während über 12 Jahren beobachtet. Bei 39% dieses Kollektivs fand sich mindestens einmal eine Mikrohämaturie, bei 16% zweimal oder häufiger. Bei älteren Männern betrug die Prävalenz einer asymptomatischen Mikrohämaturie bis zu 21%. Häufigkeit eines Tumors bei Mikrohämaturie Bei einer Mikrohämaturie findet sich bei Männern unter 45 Jahren selten ein Tumor, bei Männern der Altersgruppe über 50 Jahren wird das Risiko eines Tumors in verschiedenen Studien mit 7–8% angegeben, der Prozentsatz nimmt bei steigendem Alter zu. Am häufigsten findet sich ein Urothelkarzinom (kommt nicht nur in der Blase, sondern auch in proximaleren Abschnitten der ableitenden Harnwege vor), an zweiter Stelle steht das Prostatakarzinom, selten ist das Nierenzellkarzinom. Risikofaktoren für einen Tumor im Urogenitaltrakt ● Alte > 45 Jahren, vor allem Männer ● Rauchen ● Berufliche Exposition mit Karzinogenen: Aromatische Amine, Anilinderivate (Farben, Kautschuk, Teer, Produkte in der Metallurgie) ● Beckenbestrahlung ● Bestimmte Pharmaka (Phenacetin, Cyclophosphamid) Ursachen/Differentialdiagnose Hämaturie nicht-glomerulären Ursprungs ● Infekt ● Urolithiasis ● Prostatitis ● Zystennieren ● Tumorsuche ab 45 Jahren Isolierte Mikrohämaturie glomerulären Ursprungs Bei einer isolierten Mikrohämaturie glomerulären Ursprungs sind die häufigsten Diagnosen: ● IgA-Nephritis ● Alport-Syndrom (familiär, häufig auch Schwerhörigkeit) ● Syndrom der dünnen Basalmembran ● Oft kann aber keine Ursache gefunden werden. Px14_755_761.qxd:px04_00.qxd 25.6.2008 9:04 Uhr Seite 759 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: 755–761 759 Fallbericht Mikrohämaturie Anamnese des Patienten Beim 26-jährigen Patienten trat vor drei Jahren erstmals ein stark blutiger Urin bei jeder Miktion auf. Zuerst war dies von Schmerzen begleitet, aktuell verspürt der Patient keine Dysurie oder Schmerzen, keine Koliken. Einmalig ist auch eine Hämatospermie aufgetreten. Aktuell keine Infektion. Weg zur Diagnose/Kommentar Die Anamnese dauert schon drei Jahre. Bei normaler Nierenfunktion wurde primär eine urologische Abklärung in die Wege geleitet, die aber keinen Befund ergab. Der Patient leidet an einer Hüftdysplasie bds mit V.a. Morbus Perthes und St. n. mehreren Hüftgelenksoperationen bds. Zudem besteht eine Spondylolisthesis mit chronischen lumbovertebralen Schmerzen. Kreatinin: 80 l GFR: 123 ml/min Proteinurie 400 mg/24 h Vorgängig wurde bereits eine umfangreiche urologische Abklärung gemacht: • Prostatitis: Prostatapalpation und 4-Gläserprobe unauffällig • Infekt: Urikult inkl. PCR Chlamydien/Gonkokken negativ • Urolithiasis: Sonographie Nieren, inkl. Hoden/Nebenhoden: unauffällig • Urolithiasis/Tumor: CT-Abdomen unauffällig • Blasenstein/Tumor: Zystoskopie unauffällig Urin-Streifentest Hämoglobin, Myoglobin Eiweiss Urinsediment Leukozyten Erythrozyten Dysmorphie der Ec +++++ + Man hätte sich alle Untersuchungen mit Ausnahme der Nierensonographie sparen können. In dieser Altersgruppe sind auch bei Vorliegen einer nicht-glomerulären Blutung maligne Tumoren äusserst selten. Eine glomeruläre Blutungsquelle stellt die Weiche einer primären nephrologischen Abklärung. Der Ec-positive Befund im Streifentest wird im Urinsediment bestätigt. 0–1 > 40 20–30% Bei auffälligem Urinsediment mit 20–30% dysmorphen Erythrozyten Zuweisung zum Nephrologen zur weiteren Abklärung. Urin-Labor Eweiss im Urin pro 24h (berechnet) 0.4 g/24 h Es besteht eine leichte Proteinurie Nierenbiopsie Die Biopsie der Nieren zeigt einen Nierenbiopsiezylinder mit ultrastrukturell dünner glomerulärer Basalmembran, vereinbar mit einem «Syndrom der dünnen Basalmembran». Das Syndrom der dünnen Basalmembran. Eine Nierenbiopsie wäre in diesem Fall (normale Nierenfunktion und geringe Proteinurie) nicht zwingend gewesen, wurde aber auf dringenden Wunsch des Patienten durchführt, da sie der einzige Weg zu einer definitiven Diagnosestellung darstellt. Px14_755_761.qxd:px04_00.qxd 25.6.2008 9:04 Uhr PRAXIS Seite 760 Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: 755–761 Makro- und Mikrohämaturie beim Erwachsenen Verlauf und Medikamente Verlauf Das Syndrom der dünnen Basalmembran verläuft in der Regel gutartig. Eine Therapie ist nicht notwendig. Mit dem Patienten wurden aber allgemeine nephroprotektive Massnahmen besprochen wie Blutdruckeinstellung und Vermeidung nephrotoxischer Substanzen. Im Artikel verwendete Abkürzungen: Ec Erythrozyten GF Gesichtsfeld GFR glomeruläre Filtrationsrate MDRD Modification of Diet in Renal Disease Medikamente zur Schmerzbehandlung bei Hüftdysplasie bds. Acetalgin 4⫻ pro Tag Tramundin 100 mg, ca. 1⫻ pro Monat 760 Px14_755_761.qxd:px04_00.qxd 25.6.2008 15:04 Uhr Seite 761 PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2008; 97: 755–761 761 Fragen zur Hämaturie Frage 1 Welche Befunde weisen auf eine glomeruläre Blutungsquelle hin? (Einfachauswahl) a) > 20 Erythrozyten pro Gesichtsfeld b) Roter Überstand nach Zentrifugation des Urins c) Dysmorphe Erythrozyten im Urinsediment d) Leukozyten im Urinsediment Frage 2 Welcher Urin eignet sich zur Abklärung einer Hämaturie? (Einfachauswahl) a) Der erste Morgenurin b) Mittelstrahlurin bei spontaner Miktion c) 24-h-Urin-Sammlung d) Urin nach körperlicher Anstrengung Frage 3 Welche Aussagen zu Tumoren des Urogenitaltrakts sind richtig? (Mehrfachauswahl) a) Bei allen Männern mit nicht-glomerulärer Blutungsquelle muss primär eine Tumorsuche eingeleitet werden. b) Bei Patienten > 45 Jahren muss auch eine passagere Mikrohämaturie urologisch abgeklärt werden. c) Beim älteren Mann ist bei der Mikrohämaturie das Nierenzellkarzinom der häufigste Tumor. d) Raucher erkranken häufiger an einem Blasentumor. e) Frauen erkranken gleich häufig an einem Blasenkarzinom wie Männer. Korrespondenzadresse PD Dr. med. Thomas Fehr Klinik für Nephrologie Universitätsspital Rämistrasse 100 8091 Zürich [email protected] Frage 4 Welche Aussagen sind richtig? (Mehrfachauswahl) a) Bei einer Hämaturie ist nach Zentrifugation der Überstand nicht rot. b) Bei einer Hämaturie ist die Menge des enthaltenen Blutes prognostisch wichtig. c) Jeder positive Befund des Teststreifens muss mittels mikroskopischen Nachweises der Erythrozyten bestätigt werden. d) Unter Antikoagulation findet sich häufig eine Mikrohämaturie, die nicht als pathologisch zu werten ist. Frage 5 Welche Aussagen zur isolierten glomerulären Hämaturie sind richtig? (Mehrfachauswahl) a) Kreatinin oft normal b) Proteinurie > 2 g/24h c) nur Mikro-, keine Makrohämaturie d) Die Diagnose kann nur mittels Nierenbiopsie gestellt werden. Auflösung der Fragen und Kommentar in PRAXIS Nr. 15 vom 30. Juli 2008. Sie können die Fragen auch online unter www.praxis.ch lösen. Nach Beantwortung der Fragen sind Auflösung und Kommentar sofort abrufbar. Bibliographie Cohen R et al. Microscopic Hematuria, N Engl J Med 348;23:2330-8 Grossfeld G et al. Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults: Summary of the AUA Best Practice Policy Recommendations, Am Fam Physician 2001;63:1145-54) Autoren Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich1; Verlag Hans Huber Bern2; Klinik für Nephrologie, Universitätsspital Zürich3 1 Dr. med. Barbara Elke, 2Dr. med. Sabina Ludin, 3PD Dr. med. Thomas Fehr
