Parasitär bedingte Durchfallerkrankungen
Werbung
Infektionen im Gastrointestinaltrakt Parasitär bedingte Durchfallerkrankungen O. Wichmann, M. Günther, T. Jelinek Zusammenfassung Parasitäre Durchfallerkrankungen treten insbesondere nach Aufenthalten in tropischen und subtropischen Regionen auf. Zwar können Reisende von einer Vielzahl an Parasiten während eines solchen Aufenthaltes befallen werden, doch stehen bei akuten wie auch chronischen Diarrhöen insbesondere die Amöben und Lamblien im Mittelpunkt des Interesses. Die meisten Infektionen verlaufen asymptomatisch und sind selbstlimitierend. Beide haben jedoch das Potenzial zu persistieren oder zu rezidivieren. Insgesamt werden Lamblien und Amöben jedoch nur für 4–6 % der Reisediarrhöen verantwortlich gemacht. Ausbrüche von schwimmbad- oder trinkwasserassoziierten Diarrhöen werden gelegentlich mit Kryptosporidien in Verbindung gebracht. Die Verläufe sind in der Regel mild, können jedoch insbesondere bei immunsupprimierten Patienten protrahiert oder fulminant verlaufen. Blastocystis hominis ist ein fakultativ pathogener Parasit, der bei Durchfallsymptomatik behandelt werden kann. Schlüsselwörter Intestinale Parasitosen, Reisediarrhöe, intestinale Amöbiasis, Giardiasis Summary Intestinal protozoan infections Giardia lamblia and Entamoeba histolytica are both parasitic organisms that might be responsible for travel-acquired diarrhoea. Typically, there is a gradual onset, the incubation period is longer than in bacillary dysentery, and the course of the disease may be prolonged or associated with relapses. If suspected, repeated stool examinations confirm the diagnosis. New tests allow faecal antigen detection and differentiate pathogenic from non-pathogenic organisms. Cryptosporidium infections might play a role in the setting of travellers’ diarrhoea, water-borne or swimming-pool related diarrhoeal outbreaks. In immunocompromised patients, the course of a Cryptosporidium-disease can be protracted or even fulminant. Although controversial, there might be a relationship between an infection with Blastocystis hominis and disease. When Blastocystis hominis infections are associated with diarrhoea, a therapy might lead to improvement. Key words Travellers’ diarrhoea, intestinal parasites, amoebiasis, giardiasis 384 Fallbeispiel Ein 27-jähriger Mann stellte sich im Tropeninstitut vor wegen gastrointestinaler Beschwerden. Seit einem Thailandaufenthalt vor drei Monaten litt der Patient unter anhaltenden Blähungen, Aufstoßen, gelegentlich abdominellen Krämpfen und Stuhlunregelmäßigkeiten. Der Patient berichtete, dass insbesondere nach dem Essen »ein großer Blähbauch« entstehe. Blut- oder Schleimbeimengungen habe er im Stuhl nicht bemerkt. Im Vorfeld war beim Hausarzt eine Stuhluntersuchung mit negativem Befund durchgeführt worden. Eine Gastroskopie und eine Coloskopie waren jeweils unauffällig, Helicobacter pylori negativ. Eine CT-Aufnahme des Abdomens war unauffällig bis auf eine dezente Hepatomegalie. Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut waren dreimal negativ. Eine probatorische Therapie mit einem Antibiotikum aus der Chinolon-Familie erbrachte keine Besserung der Symptomatik. Eine am Institut durchgeführte Blutbilduntersuchung mit Differenzierung war unauffällig. In zwei parasitologischen Stuhluntersuchungen konnten jedoch Zysten von Entamoeba histolytica nachgewiesen werden. Da bei negativem serologischen Befund auf Amöben kein Anhalt für eine invasive Amöbiasis bestand, wurde eine Therapie mit Furamide® über zehn Tage durchgeführt. Unter der Therapie kam es zunächst zu einer Besserung, anhaltende Blähungen blieben jedoch bestehen. Der Patient stellte sich daraufhin nochmals im Institut vor. In einer erneuten Untersuchung fanden sich im Stuhl keine Amoeben mehr, jedoch konnten diesmal Zysten von Giardia lamblia nachgewiesen werden. Eine Therapie mit Metronidazol wurde eingeleitet und führte zum Sistieren der Beschwerden. Dr. med. Ole Wichmann Institut für Tropenmedizin Spandauer Damm 130, D-14050 Berlin E-Mail: [email protected] Z. Allg. Med. 2003; 79: 384–388. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Infektionen im Gastrointestinaltrakt oder führt durch Invasion zu einer systemischen Erkrankung (invasive Amöbiasis, insbesondere Leberabszesse). Einleitung Grundsätzlich zeichnen sich parasitäre Durchfallerreger im Gegensatz zu viralen und bakteriellen durch längere Inkubationszeit und durch längere Beschwerdedauer aus. Der Beginn ist meist schleichend und nicht explosionsartig. Es gibt zwar eine Vielzahl an Parasiten, die im Stuhl in Form von Wurmeiern, Larven oder Wurmpartikeln nachgewiesen werden können, doch stehen bei Durchfallerkrankungen insbesondere die Protozoen (Einzeller) im Mittelpunkt des Interesses: Amöben, Lamblien, Kryptosporidien und Blastocysten. Im überwiegenden Teil verlaufen parasitäre Darminfektionen mild und sind selbstlimitierend. Beim Management sind unter anderem Rehydrierung und diätische Maßnahmen wichtig (ausführlich im Beitrag »Akute bakterielle Infektionen des Gastrointestinaltraktes« beschrieben). Weil gerade jedoch parasitär bedingte Durchfallerkrankungen zur Persistenz neigen, sind nach entsprechendem Erregernachweis und weiterhin bestehenden Beschwerden kausale Therapieformen indiziert. Der Erreger Jedes Jahr infizieren sich schätzungsweise 500 Millionen Menschen mit Amöben, die meisten entwickeln jedoch keine Symptome. Bis zu 90 % dieser Infektionen sind wahrscheinlich durch Entamoeba dispar, einer apathogenen Spezies, verursacht, deren Zysten lichtmikroskopisch nicht von denen der E. histolytica unterschieden werden können. Obwohl morphologisch gleich aussehend ist es mittlerweise jedoch erwiesen, dass E. dispar nicht für die invasive Form der Amöbiasis verantwortlich ist und durch spezifische monoklonale Antikörper-Tests von der pathogenen Form der E. histolytica unterschieden werden kann. Andere apathogene, aber auch morphologisch unterscheidbare intestinale Amöben sind: Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana und Iodamoeba butschlii. Tabelle 1: Therapiemöglichkeiten parasitär bedingter Durchfallerkrankungen Medikament Erwachsenen-Dosis Intestinale Amöbiasis 1) Diloxanid Furoat (Furamide®) 2) Paromomycin (Humatin®) 1) 3 x 500 mg/d für 10 Tage 2) 25–30 mg/kg tägl. in 3 Dosen für 7–10 Tage Invasive Amöbiasis Metronidazol gefolgt von Diloxanid Furoat (Furamide®) 3 x 10 mg/kg/d für 10 Tage Giardiasis 1) Metronidazol 2) Tinidazol (Simplotan®) bei resistenter Form Versuch mit 3) Albendazol Furamide® s.o. 1) 3 x 400 mg/d für 5 Tage 2) 1 x 2 g/d für 2 Tage 3) 400 mg/d für 5 Tage Übertragung und Erkrankungsrisiko Eine Infektion erfolgt normalerweise über die Aufnahme von kontaminiertem Wasser oder Nahrungsmitteln, der Infektionsweg ist fäkal-oral. Nur die Zysten, nicht die Trophozoiten-Formen, sind infektiös. Ein erhöhtes Risiko für eine Invasion besteht bei: Schwangerschaft, Unterernährung, Immunsuppression (cave vor Therapie mit Immunsuppressiva!). Es gibt jedoch keine Hinweise, dass eine Amöbiasis bei HIV-Erkrankten schwerer verläuft. Die Inkubationszeit beträgt eine Woche bis Jahre. Erkrankungsbild Zu den typischen Beschwerden einer intestinalen Amöbiasis gehören abdominelles Unwohlsein, breiige Stühle mit oder ohne Schleim- bzw. Blutbeimengungen. 1) 25–30 mg/kg tägl. in Die »lehrbuchartigen« Himbeergelee3 Dosen für 7–10 Tage Stühle sind nicht die Regel. Der KrankBlastocystis hominis Nur bei Beschwerden: 1) 3 x 10 mg/kg/d für heitsverlauf ist in der Regel mild und geht 1) Metronidazol 10 Tage einher mit wenigen breiigen Stühlen pro Tag, spärlich-nachweisbaren Trophozoiten im Stuhl und einzelnen Ulzera in der Proktoskopie. Amöbiasis (Entamoeba histolytica) Wenn unbehandelt, so können die Beschwerden nach Wochen sistieren, aber auch nach mehreren Monaten Entamoeba histolytica verursacht im menschlichen rezidivieren. Moderate Verlaufsformen treten mit 5–15 Stühlen pro Darm entweder Tag, zahlreichen Trophozoiten im Stuhl und rektalen keine Beschwerden (asymptomatische Infektion), Ulzera auf (so genannte Flaschenhals- oder Feldeine Dysenterie (intestinale Amöbiasis = Amöbenruhr), Kryptosporidiose Zur Zeit keine effektive Therapie! Bei schweren Verläufen versuchsweise mit: 1) Paromomycin (Humatin®) Z. Allg. Med. 2003; 79: 384–388. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 385 Infektionen im Gastrointestinaltrakt flaschen-Ulzera). In seltenen Fällen führt eine AmöbenInfektion zu einem schweren Verlauf mit plötzlichem Beginn, Fieber, Dehydratation, Tenesmen und fulminanter nekrotisierender Colitis. Im letzteren Fall kann eine Peritonitis bestehen, eine Endoskopie ist kontraindiziert. Komplikationen In seltenen Fällen kann es während oder nach einer intestinalen Amöbiasis zu Komplikationen kommen. Unter anderem sind Haemorrhagien, Peritonitis, Strikturen, Hautulzerationen (insbesondere perianal), anogenitale Amöbiasis, post-dysenterische ulzerative Colitis, Amöbome (proliferierende Tumoren im Colon) und Amöbenabzesse, insbesondere der Leber, beschrieben. Diagnose Die Diagnose einer intestinalen Amöbiasis wird mithilfe einer mikroskopischen Untersuchung frischen, warmen Stuhls (<15 Minuten) gestellt durch den Nachweis von motilen Trophozoiten, die phagozytierte rote Blutkörperchen enthalten (so genannte Magnaformen = pathogen!). Der Stuhl beinhaltet im Gegensatz zur bakteriellen Dysenterie nur wenige Leukozyten. Neuere fäkale Antigen-Nachweis-Tests (ELISA) sind in der Lage, pathogene von apathogenen Amöben-Organismen zu unterscheiden. In Speziallabors stehen ebenfalls PCR-Methoden zur Differenzierung zur Verfügung. Eine AmöbenSerologie ist hilfreich, um eine invasive Amöbiasis zu diagnostizieren bei einer Sensitivität von 99 % im IHA. Sie kann jedoch nicht eine akute von einer abgelaufenen invasiven Amöbiasis unterscheiden. Bei positiver Amöben-Serologie ist eine Ultraschall-Untersuchung der Leber indiziert, um unter einer Therapie den Verlauf eines eventuellen Leberabszesses kontrollieren zu können. Differentialdiagnose Das Krankheitsbild einer bakteriellen Dysenterie unterscheidet sich von der parasitären in vielen Aspekten. Typisch für bakterielle Dysenterien sind: wässrige Stühle mit Blutbeimengung, plötzlicher Beginn mit Fieber, Erbrechen, Tenesmen, der Verlauf ist selbstlimitierend innerhalb weniger Tage ohne Rückfälle. Bei chronischen Durchfällen sollte je nach Alter und Herkunftsland weiterhin gedacht werden an: ulzerative Colitis/Morbus Crohn, Colonkarzinom, Colon-Tuberkulose oder eine Schistosomiasis (Schistosoma mansoni). Eine AmöbenInfektion sollte vor immunsuppressiver Therapie einer vermuteten chronisch-entzündlichen Darmerkrankung wegen der Gefahr einer lebensbedrohlichen Exazerbation ausgeschlossen werden. 386 Behandlung Bei nicht-invasiver Amöbiasis (negative Amöbenserologie) ist eine luminale Therapie ausreichend. Das Mittel der Wahl zur Beseitigung der Darmlumeninfektion ist Diloxanidfuroat (Furamide®), das in Deutschland zur Zeit jedoch nur über eine internationale Apotheke beziehbar ist. Die Behandlung sollte über zehn Tage laufen mit 3 x 500 mg täglich. Bei invasiver Amöbiasis (positive Serologie, aber auch bei blutigen Durchfällen) kommen Nitroimidazole wie Metronidazol und Tinidazol zur Anwendung. Eine Zysten-Eradikation sollte im Anschluss erfolgen durch eine luminale Therapie. Asymptomatische Patienten bedürfen in der Regel keiner Therapie. Vor Durchführung einer Therapie mit Steroiden oder Immunsuppresiva sollte man jedoch Zysten-Ausscheider behandeln, sofern nicht nachgewiesen werden kann, dass es sich um eine Infektion mit E. dispar handelt. Giardiasis (Giardia lamblia/duodenalis, Lamblia intestinalis) In tropischen Gebieten sind in manchen Gemeinden bis zu 100 % der Kinder mit Giardia lamblia infiziert. Die Entwicklung einer partiellen Immunität wird diskutiert aufgrund der niedrigeren Prävalenz sowohl der Infektion als auch der symptomatischen Erkrankung im Erwachsenenalter. In den meisten Industriestaaten wird die Giardiasis typischerweise als importierte Infektion bei Reisenden diagnostiziert. Krankheitsbild Die meisten Infektionen verlaufen asymptomatisch (in ca. 99 % der Fälle in hochendemischen Gebieten und in ca. 80 % bei Reisenden). Die Inkubationszeit liegt zwischen 7 und 40 Tagen. Wenn symptomatisch, so treten insbesondere abdominelle Distension und anhaltende Blähungen in den Vordergrund. Schmerzen können krampfartig auftreten. Breiige Durchfälle können mehr als Stuhlunregelmäßigkeiten imponieren. Übelkeit, Aufstoßen und ein Geschmack nach »verfaulten Eiern« werden beschrieben. Pathogenese Die Schwere des Krankheitsverlaufs scheint abhängig zu sein von der Zahl der Organismen und einer spezifischen (erworbenen) oder auch nicht-spezifischen WirtsImmunität (z. B. Blutgruppen-Abhängigkeit). Immunsupprimierte Patienten scheinen kein erhöhtes Risiko hinsichtlich einer Infektion oder Erkankung zu haben. Z. Allg. Med. 2003; 79: 384–388. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 Infektionen im Gastrointestinaltrakt Durch wahrscheinlich direkten toxischen Effekt anhaftender Trophozoiten (oder Wirts-Immunantwort) kann es zu einer Schädigung des Bürstensaumes kommen und auch zu einer Reduzierung von Disaccharidasen. Im Gegensatz zur Amöbiasis kommt es jedoch nicht zu einer systemisch-invasiven Erkankung. Lamblien halten sich vorwiegend im Duodenum auf, können aber, insbesondere bei therapierefraktären Infektionen, Magen und Gallenblase befallen. Diagnose Man sollte grundsätzlich an eine Giardiasis bei allen Reisenden mit chronischen Durchfällen, abdominellem Unwohlsein oder anhaltenden Blähungen denken. Die Diagnose wird gewöhnlich durch eine lichtmikroskopische Stuhluntersuchung (Zysten) gestellt. Doch häufig lassen sich Zysten selbst bei wiederholten Untersuchungen nicht nachweisen, so dass in manchen Fällen bei gegebenen Symptomen eine Versuchstherapie gerechtfertigt ist. Neuere Techniken erlauben einen Antigen-Nachweis (ELISA) im Stuhl oder eine Diagnose durch DNAExtraktion (PCR). Lamblien können im Stuhl auch durch Immunfluoreszenz dargestelt werden. Therapie Eine asymptomatische Infektion mit Giardia lamblia bedarf keiner Therapie. Bestehen Symptome, so kommen als Therapie erster Wahl Metronidazol (3 x 400 mg täglich für fünf Tage) oder Tinidazol (Erwachsene 2 g/d für zwei Tage) in Frage. Als Reservemittel kommt Albendazol in Betracht (400 mg täglich für fünf Tage). Unter der Therapie kommt es normalerweise schnell zu einer Besserung der Symptome. Ein sekundärer Laktasemangel ist jedoch nicht ungewöhnlich. Kryptosporidiose (Cryptosporidium parvum) Kryptosporidien sind Protozoen, die weltweit Verbreitung gefunden haben. Sie werden unter anderem für Reisediarrhöen, protrahierte Diarrhöen bei Immunsupprimierten und für Ausbrüche wasserassoziierter Durchfall-Infektionen selbst in gemäßigten KlimaZonen verantwortlich gemacht. In Schwimmbädern beispielsweise können ausgeschiedene Zysten auch trotz Chlor-Behandlung über einen langen Zeitraum überleben. Die Infektion erfolgt über kontaminiertes Wasser oder direkt von Mensch zu Mensch. Bei Erkrankung können die Stühle wässrig imponieren, mit Krämpfen und Blähungen einhergehen, sowie mit Fieber, Gewichtsverlust und starkem Krankheitsgefühl. Der Verlauf ist gewöhnlicherweise selbstlimitierend. Bei Immunsupprimierten (z. B. HIV) kann die Infektion jedoch protrahiert oder auch fulminant verlaufen. Nachweisbar ist eine Infektion durch die Darstellung säurefester Oocysten im Stuhl (Ziehl-Neelson-Färbung). Ein Copro-Antigen-Test ist verfügbar, aber sehr teuer. Patienten, deren Beschwerdebild mit dem einer Giardiasis übereinstimmt, bei denen jedoch mehrfach die Stuhldiagnostik negativ war, sollten auf Kryptosporidien untersucht werden. Für die Therapie einer Kryptosporidien-Infektion stehen zur Zeit keine geeigneten Medikamente zur Verfügung. Therapieversuche können unter anderem mit Paroromycin (Humatin®) oder mit Azithromycin (Hoch-Dosis) unternommen werden. Nitazoxanide werden gegenwärtig in klinischen Studien erprobt und sind in SüdAmerika bereits zur Behandlung zugelassen. Blastocystis hominis Es bestehen unterschiedliche Ansichten über die Bedeutung von B. hominis als Krankheitserreger beim Menschen. Es hat sich gezeigt, dass ein starker intestinaler Befall mit abdominellen Krämpfen, Tenesmen, Übelkeit, Erbrechen, Dehydration, Flatulenz, Pruritus und Gewichtsverlust assoziiert sein kann. Die meisten Infektionen verlaufen jedoch asymptomatisch. Ein Nachweis wird durch native Stuhluntersuchungen geführt. Es gibt klinische Studien, die hingegen zeigen, dass ein Therapieerfolg nicht so sehr auf die Elimination von B. hominis zurückzuführen ist als vielmehr auf die un- Fazit für die Praxis Bei Durchfallerkrankungen aus dem Spektrum der intestinalen Parasitosen ist insbesondere nach einem Auslandsaufenthalt an Amöben und an Lamblien zu denken. Der Krankheitsbeginn parasitär bedingter Diarrhöen ist meist schleichend, die Inkubationszeit ist länger als die der bakteriellen Erreger und in manchen Fällen kann es zu chronischen Verläufen oder auch zu Rückfällen kommen. Bei Verdacht auf eine intestinale Parasitose ist der Nachweis zu führen mittels wiederholter Stuhluntersuchungen. Moderne Stuhl-Antigen-Tests können die Diagnostik unterstützen. Kryptosporidien können ebenfalls als Erreger einer Reisediarrhöe eine Rolle spielen. Sie können aber auch für Ausbrüche verantwortlich sein, die mit Trink- oder Schwimmbadwasser assoziiert sind. Insbesondere bei Immunsuppremierten kann eine Kryptosporidien-Infektion protrahiert oder auch fulminant verlaufen. Blastocystis hominis gilt als fakultativ pathogener Erreger und kann bei gastrointestinalen Beschwerden therapiert werden. Z. Allg. Med. 2003; 79: 384–388. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003 387 Infektionen im Gastrointestinaltrakt entdeckter Organismen. Es ist daher empfehlenswert, dass bei Patienten mit einem ausgeprägten B. hominisBefall wiederholt sorgfältige Stuhluntersuchungen durchzuführen sind. Als Behandlungsmöglichkeiten stehen TrimethoprimSulfamethoxazole wie auch Metronidazol zur Verfügung. Literatur 1. Casemore DP: Foodborne protozoal infection. Lancet 1990; 336: 1427–1432 2. Chappell CL, Okhuysen PC: Cryptosporidiosis. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 523–527 3. Clark CG: Entamoeba dispar, an organism reborn. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998; 92: 361–364 4. Leav BA, Mackay M, Ward HD: Cryptosporidium species: new insights and old challenges. Clin Infect Dis 2003; 36: 903–908 5. Markell EK, Udkow MP: Blastocystis hominis: Pathogen or fellow traveller? Am J Trop Med Hyg 1986; 35: 1023–1026 6. Petri WA, Singh U: Diagnosis and Management of Amoebiasis. Clin Infect Dis 1999; 29: 1117–1125 7. Zaat JO, Mank TG, Assendelft WJ: A systematic review on the treatment of giardiasis. Trop Med Int Health 1997; 2: 63–82 Zur Person Dr. med. Ole Wichmann, geb. 1973. Nach dem Studium der Humanmedizin in Würzburg, Hamburg und Rostock tätig am Institut für Infektions- und Tropenmedizin der Universität München. Diplom in Tropenmedizin und Tropenhygiene am Tropeninstitut Liverpool, England. Master in Klinischer Tropenmedizin am Tropeninstitut Bangkok, Thailand, 2002/03. Seit April 2003 tätig als Arzt in der Ambulanz des Tropeninstituts Berlin. Tätigkeits- und Forschungsschwerpunkte: Malaria, Dengue, Reisemedizin. Veranstaltungen Kassel, 15.–19.09.2003 Grundkurs Palliativmedizin für Ärzte (Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin) Leitung: Dr. med. Dietmar Beck, Palliativstation der Universitätsklinik Göttingen; Dr. med. Wolfgang Spuck, Palliativbereich Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel Information und Anmeldung: Sekretariat der Medizinischen Klinik, Astrid Zurmahr, Rotes Kreuz Krankenhaus Kassel, Hahnsteinstr. 29, 34121 Kassel, Tel. 05 61/30 86-441, Fax 05 61/30 86-444, E-Mail: [email protected] Dahlewitz, 23.–25.10.2003 6. Ärztlicher Fortbildungskongress 2003 Symposien: Aktuelle Impffragen, Schmerztherapie, Parkinson/ Bewegungsstörungen/ Demenz, Prostata und Inkontinenz, Ernährungsmedizin, Gastroenterologie/ Hepatologie, Hausarzt, Begutachtung im Rehabilitations- und Rentenverfahren, Palliativmedizin, Der polymorbide Patient Kurse: Fachkundeseminar Rettungsdienst, SonographieGrundkurs, Grundkurs Ein- und Zweidimensionale Echokardiographie, Spezielle Schmerztherapie, Qualifikationskurs Verkehrsmedizin, Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Impfaufbau-/Refresherkurs, Röntgen-Aktualisierungskurs, Herzschrittmacherseminar, Refresherkurs Chirotherapie, Qualitätszirkel-Moderatorentraining für den stationären Bereich Information und Anmeldung: Landesärztekammer Brandenburg, Referat Fortbildung, Postfach 101445, 03014 Cottbus, Tel. 03 55/7 80 10 23, -24, -25, -49, Fax 03 55/7 80 10 44, E-Mail: [email protected] Wien, 24.–26.10.2003 3rd World Congress on Men’s Health Themen: • Men’s Health – A View from General Urology, General Practice and General Internal Medicine • Erectile Dysfunction & Male Sexual Health • Cancer in Males – Prevention, Diagnosis & Treatment • Male Mood Disorders – From Anger to Depression • Male Cardiovascular Disease • Osteoporosis in Men • Male Puberty 388 Information und Anmeldung: PROCON Conference, Incentive & Event Management GmbH, Odoakergasse 34-36/ 3, A-1160 Wien, E-Mail: [email protected], Fax: +43 1 486 40 40 46, Tel: +43 1 486 40 40 44, www.wcmh.info Baden-Baden, 01.–07.11.2003 Medizinische Woche Baden-Baden Über 50 Vortragstagungen und über 100 Kurse zu erfahrungsund naturheilkundlichen Themen. Weiterbildungskurse Naturheilverfahren, Homöopathie, Psychotherapie, Chirotherapie zur Erlangung der Zusatzbezeichnungen. Veranstalter: Ärztegesellschaft für Erfahrungsheilkunde e.V. in Zusammenarbeit mit dem Karl F. Haug Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG Information und Anmeldung: MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Veranstaltungsmanagement, Oswald-HesseStr. 50, 70469 Stuttgart, Tel. 07 11/89 31-365, Fax: 07 11/89 31-370, E-Mail: [email protected], Internet: www.medwoche.de Berlin, 19.–23.11.2003 DGPPN-Kongress: Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde Information und Anmeldung: CPO HANSER SERVICE, Paulsborner Str. 44, 14195 Berlin, Tel: 0 30/3 00 66 90, Fax: 030/ 3 05 73 91, E-Mail: [email protected], www.dgppn-kongress2003.de Göttingen, 21.–22.11.2003 Workshop »GRIP-Konzept« Theoretische Einführung und ausführliche praktische Anleitung durch das Therapeutenteam des Göttinger RückenIntensiv-Programmes (GRIP). Leitung: Prof. Dr. med. J. Hildebrandt, Schwerpunkt Algesiologie der Universitätskliniken Göttingen. Fortbildungspunkte bzw. Kreditstunden von ÄKN, DGSS, DGPSF. Information und Anmeldung: Stefani v. Westernhagen, Schwerpunkt Algesiologie der Universitätskliniken Göttingen, Tel. 05 51/39 82 63 oder 39 88 16, Fax 05 51/39 41 64, E-Mail: [email protected] Z. Allg. Med. 2003; 79: 384–388. © Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart 2003
