Die überaktive Blase: Update 2012 – W. UMEK, Wien

An
JEDEM
Baum !
Die überaktive Blase – Update
Wolfgang Umek
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
Obergurgl 2012
[email protected]
Begriffsdefinition
Harndrang – überaktive Blase (OAB)
Häufige Miktion
im Zusammenhang mit Drang
+/- Nykturie
+/- Inkontinenz
Abrams 2002
Normale Miktionsfrequenz (< 9x/24 Stunden)
Zinner 2006
Was ist Drang? – "Vorwarnzeit" (>15 Minuten)
Emmonds 2005
Relative Häufigkeit
Stress
Drang
Misch
Andere
Alter
Hannestad 2000
Was wollen wir ausschliessen ?
• Harnwegsinfekt
Baerheim 2003, Ferri 2005
• Tumor- oder Steinleiden der Harnwege
• Medikamenten NW
Diuretika, Neuroleptika, Kardiaka
• Sonstige Erkrankungen
Diabetes, Herzinsuffizienz, Verstopfung
• Neurologische Erkrankungen
– Depressio, Insult, Parkinson, MS
– Alzheimer, periphere Neuropathie, kognitive Einschränkung
• Beckentumor
• Eingeschränkte Mobilität
Pannill 1988
Reversible Ursachen (bei Älteren)
DIAPPERS
D elirium, kognitive Beeinträchtigung
I nfektion, in 1. Linie: Harnwegsinfekte
A trophe Vaginitis und Urethritis
P sychogene Ursachen
P harmaka (z.B. Diuretika)
E xzessive Harnausscheidung (Diabetes, Polyurie)
R estricted mobility - Eingeschränkte Mobilität
S tuhlmassen im Rektum
Resnick 1987
Basisdiagnostik
1. Anamnese
2. Klinische Untersuchung
3. Restharn
4. Harnbefund
5. Miktionstabelle
6. Klinischer Stresstest
Weiterführende Diagnostik
ICI 2009
Wann "weiterführende Diagnostik" ?
Schmerz und Harninkontinenz
Therapieversager
Hämaturie
Rezidivierender Harnwegsinfekt
Beckentumor
Zustand nach Operation oder Bestrahlung
ICI 2009
Wann Urodynamik?
Inkontinenz vor Inkontinenz-Operation
Inkontinenz nach Inkontinenz-Operation
Inkontinenz UND Prolaps
Inkontinenz trotz Therapie
V.a. neurogene Blasenstörung
ICI 2009
Pharmakotherapie
Anticholinergika (oral, transdermal)
Cochrane, Hay-Smith 2005
Trospiumchlorid
2-3 x täglich
Oxybutinin
3 x ½-1 Tablette täglich oder
Oxybutinin
3.9mg/24 Stunden transdermal
Tolterodin
1 x täglich (Retardform) ODER 2-3 x täglich
Solifenacin
1 x täglich
Fesoterodin
1 x täglich
Darifenacin
1 x täglich (dzt in Ö nicht erhältlich)
Östrogene ?
4th International Consultation on
Incontinence (ICI)
Oestrogen can improve or cure incontinence, and
this is more likely with urge incontinence.
Reasonable to assume that estrogen can benefit for
irritative symptoms – and that this is due to
reversal of atrophy rather than direct action on
the LUT.
Estradiol oder Estriol
1 x tgl/4 Wochen, dann 2 x wöchtl/3 Monate
Enzelsberger 1991
Estradiol Vaginal Ring
Nelken RS, Menopause 2011
Moehrer et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
Randomised trial of estradiol vaginal ring versus oral
oxybutinin for the treatment of overactive bladder
Nelken RS, Menopause 2011
28 Patientinnen (Östradiol-Ring, Estring©) versus 31 (Oxybutinin)
Nach 6 Wochen:
-4.5 Miktionen (Ring) versus -3.6 Miktionen (Oxybutinin), n.s.
kein Unterschied bezüglich Lebensqualität zw den Gruppen (UDI-6)
Schlussfolgerung:
Neue Applikationsform, gleiche Wirksamkeit, potentiell weniger
Nebenwirkungen
? Power-Analyse
Pharmakotherapie
Wirkung
Östradiol, Östriol: Durchblutung, Atrophie
Anticholinergika: Belegung der muskarinischen Rezeptoren
Kontraindikationen
Östrogene: Hormonabhängige Tumoren, Thromboseanamnese
Anticholinergika: grüner Star, Myasthenie, Blasenentleerungsstörungen
Nebenwirkungen
Östrogene: Ausfluss, vaginale Dysästhesien
Anticholinergika: Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Obstipation,
Kognitionsstörungen
Therapie der Dranginkontinenz
Blasentraining
Wallace SE, Cochrane Database 2009
"Daten weisen
darauf hin, dass
Blasentraining
wirksam ist bei der
Behandlung von
Harninkontinenz.
Aufgrund der
schlechten
Datenlage...."
"Science-talk"
Therapie der Dranginkontinenz
Beckenbodentraining
Dumoulin C, Cochrane 2010
Theorie der Wirkung
BB-Muskelkontrakt unterdrück
Detrusorkontraktion
Godec 1975
Physiologische Aktivierung des Sphincter
urethrae während der Blasenfüllung
de Groat 1997
Pelvic floor muscle training (PFMT) for
urinary incontinence in women
Systematischer Review von 43 RCTs
PFMT besser als keine Therapie oder Plazebo
'Intensive' besser als 'standard' PFMT
Zusammenfassung:
PFMT ist effektive Therapie für Frauen mit Stress-
oder Mischinkontinenz
Hay-Smith et al. Cochrane Systematic Review 2001
Beckenbodentraining
Neue Therapieansätze
Akupunktur
Periphere Neuromodulation
Sakrale Nervenstimulation
Botulinumtoxin
Akupunktur
RCT, n= 85, Verum- vs Sham Akupunktur
1x/Woche, 4 Wochen lang,
4 Wochen Nachsorge
Verum
Zentralgefäß 4, MP 6, Bla 28 und 39
Placebo
Gabla 31, Ma 36, Bla 12, Zentralgefäß 12
59 versus 40% Reduktion der Inkontinenz-Episoden
↓↓↓ Frequenz
↑↑↑ Blasenkapazität und Miktionsvolumen
Emmons 2005
Engberg 2009
Periphere Neuromodulation
N tibialis posterior (S3), 30 Minuten Dauer,
10mA, 1-10 Hz
Urgent©PC
Periphere Neuromodulation
L Schreiner 2010
Periphere Neuromodulation
3 RCTs (2x vs Placebo, 1x vs Tolterodin)
KM Peters 2009
L Schreiner 2010
1x / Woche, 30 min, über 12 Wochen
Etablierte Wirksamkeit gegenüber Placebo
Sakrale Neuromodulation
Sakrale Neuromodulation
Sakrale Neuromodulation
van Kerrebroeck, J of Urology 2007
Fallserie, n= 163, Medtronic-gesponsort
17 Zentren weltweit
5 Jahre Nachsorge
70 % der Pat hatten ein Ansprechen
30 % profitierten gar nicht
3.9 statt 9.6 Inkontinenzepisoden täglich
15 statt 19 Miktionen täglich
165ml statt 92 ml Miktionvolumen
279 implant-related adverse events (110 Re-OPs !)
16 Explanationen (Fehlfunktion od fehlende Wirkung)
Sakrale Neuromodulation
Perkutaner Probestimulation oder einzeitige Implantation?
K Everaert. Eur Urol 2004
RK Leong. Neurourol Urodyn 2011
Am Beginn hohe Rate an Fehlplazierungen
9 Implantationen / 30 perkutane Probestimulationen
C Edlund. Scand J Urol Nephrol 2000
Kritik:
bis dato KEINE prospektive, randomisiert, kontrollierte Studie
Keine Daten aus kontrollierten Studien, keine adequaten QoL Daten
hohe Komplikationsrate !
Viel aus einer Schule (Urologie, Maastricht)
Botulinum toxin injections for adults with
overactive bladder syndrome
Duthie JB, et al. Cochrane Database 2011
Botulinum toxin injections for adults with
overactive bladder syndrome
Duthie JB, et al. Cochrane Database 2011
Systematischer Review, 19 Studien
Botulinum Toxin wirksamer als Placebo
Heilung oder Besserung bei 69%
300 U effektiver & länger wirksam als 100/150 U (aber mehr NW)
suburethrale ≡ intramuskuläre Applikation
Kein Hinweis für Gewöhnungseffekt bei wiederholter Applikation
1 Studie abgebrochen wegen Harnretentionen
¥ Fehlende Vergleiche mit herkömmlicher Therapie
Zusammenfassung
1st line
• Verhaltensmaßnahmen
• Beckenbodentraining und Blasentraining
• Anticholinergika
• (Akupunktur, lokale Östrogene)
2nd line
• Neuromodulation (peripher vor sakral)
• Botulinumtoxin-Instillation
Spezialisierte Abklärung bei Versagen der 1st line Therapie !