Klinik der Tuberkulose bei Kindern

Klinik der Tuberkulose bei Kindern
PD Dr. med. Jürg Barben
Pneumologie, Ostschweizer Kinderspital, St. Gallen
Manuela L, 10 Monate
Anamnese
 Umgebungsuntersuchung, infolge offener
Lungen-TB der Mutter
 Keine BCG-Impfung, 2 ältere Geschwister
(13 und 6-jährig) leben in Brasilien
 Kind wird noch gestillt, keine
Vorerkrankungen, keine Medikamente,
gutes Gedeihen, vereinzelter Husten
Untersuchung
 guter AZ, afebril, auskultat. unauffällig
Gew. 6.8 KG (P3), L 68.7 cm (P 3-10)
Manuela L, 10 Monate
Tuberkulintest:
 19 / 1 mm
Manuela L, 10 Monate
Weitere Untersuchungen nötig?
Manuela L, 10 Monate
Therapie:
 Isoniazid
100mg/d
(14 mg/kg für 6 Mt)
 Rifampicin
100mg/d
(14 mg/kg für 6 Mt)
 Pyrazinamid 250mg/d
(35 mg/kg für 2 Mt)
 Ethambutol dazu geben?
Zenjepe M, 6 Monate
Anamnese
 Notfallmässige Hospitalisation wegen drei
Tage Fieber bis 40.7°C
 Infekt der OLW seit 2 Wochen mit laufender
Nase, Husten seit einer Woche
 Eltern aus Albanien, in der Schweiz geboren
Untersuchung
 deutlich reduzierter AZ, Temp. 40.1°C,
Af 54/Min, marmorierte Haut, gute
Mikrozirkulation, neurologisch unauffällig,
keine vergrösserten Lymphknoten
Gew. 7.6 KG (P 75), L 64 cm (P 25-50)
Zenjepe M, 6 Monate
Zenjepe M, 6 Monate
Labor:
 CRP 103 mg/l, Lc 20.2 G/l, stabk. 9%
ASAT 30 U/l, ALAT 14 U/l
Urin:
 Lc 500, Nitrit negativ, pH 7, Ec 250
Verlauf
 Bei Vd auf Pneumonie Beginn mit
Augmentin intravenös, jedoch keine
Besserung
Zenjepe M, 6 Monate
Tuberkulintest:
 21 / 2 mm
Zenjepe M, 6 Monate
Zenjepe M, 6 Monate
Magensaft & Bronchiallavage:
 Mikroskopisch säurefeste Stäbchen,
in Kultur M. tuberculosis nachgewiesen
Lumbalpunktion:
 Klar, Lc 2, Ec 1, Glu 3.3 mmol/l,
Protein 0.2 g/l, Lactat 1.5mmol/l
Therapie:




Isoniazid
75 mg/d (10 mg/kg für 6 Mt)
Rifampicin
100 mg/d (13 mg/kg für 6 Mt)
Pyrazinamid 250 mg/d (30 mg/kg für 2 Mt)
Ethambutol 150 mg/d (20 mg/kg für 2 Mt)
Zenjepe M, 6 Monate
Umgebungsuntersuchung:
→ Vater hatte offene Lungen-TB
Zenjepe M, 6 Monate
Umgebungsuntersuchung:
Name
Alter
THT
Röntgen
Procedere
Indexpatientin
7 Monate
19 / 2
Lykn ↑
INH, RIF, PZA, EMB
Vater (Dzavit)
Mutter (Nurdene)
Schwester (Nergyze)
22 Jahre
21 Jahre
2 Jahre
16 / 2
17 / 2
22 / 2
Kaverne
o.B.
o.B.
INH, RIF, PZA, EMB
INH
INH
Tante (Medzid)
Onkel (Dergut)
Onkel (Isuf)
Onkel (Remsi)
20 Jahre
19 Jahre
16 Jahre
13 Jahre
8/1
13 / 1
8/1
11 / 1
o.B.
o.B.
Infiltrat
o.B.
INH
INH, RIF, PZA, EMB
INH
Grossmutter (Makivre)
Grossvater (Melahim)
47 Jahre
48 Jahre
0/0
12 / 2
o.B.
Peribronchitis
2. THT ?
Mireme B, 1 ½ Jahre
Anamnese
 notfallmässige Zuweisung wegen unklarer
Synkope bei febrilem Infekt mit Frage nach
Meningitis
 Seit 2 Wochen Fieber und Kopfschmerzen,
Dg. einer Otitis media durch HA und Beginn
mit Amoxicillin
 3 Tage später im NF wegen Fieber bis 39°C,
Appetit ↓, Erbrechen, Müdigkeit ↑:
Dg. eines polytopen viralen Infektes,
Eltern verweigerten Hospitalisation
Mireme B, 1 ½ Jahre
Untersuchung
 Reduzierter AZ. Wach aber nicht
ansprechbar, Schmatzbewegungen,
keine Meningismuszeichen, Temp. 36.8°C,
Haut blass, Kardiopulmonal unauffällig
Gew. 9.9 Kg (P 10-25), L 84cm ( 75-90)
Labor:
 CRP 9 mg/l, Lc 14.9 G/l, stabk. 7%
BGA: pH 7.57, pCO2 2.7, pO2 7.1, BE -1.3
Elektrolyte normal
Mireme B, 1 ½ Jahre
Lumbalpunktion:
 Klar, Lc 2, Ec 1, Glu 3.3 mmol/l,
Protein 0.24 g/l, Lactat 1.5mmol/l, keine
Bakterien, Kein Nachweis von HSV-DNA
Verlauf:
 Bei Verdacht auf Meningitis sofort
Beginn mit Rocephin und Acyclovir
intravenös
Mireme B, 1 ½ Jahre
Mireme B, 1 ½ Jahre
→ Hydrocephalus malresorptivus
Mireme B, 1 ½ Jahre
EEG:
 pathologisch: vereinbar mit erhöhtem
intrazerebralem Druck
Verlauf:
 Einlage einer externen Liquordrainage
 Wegen respiratorischer Verschlechterung
erneutes CT bzw. MRI des Schädels
Mireme B, 1 ½ Jahre
MRI vor Behandlung
Mireme B, 1 ½ Jahre
Erneute Lumbalpunktion
 Klar, Lc 40, Ec 165, in Mikroskopie keine
Bakterien oder säurefesten Stäbchen
Erneute Anamnese mit Dolmetscher
 Tante in Mazedonien hatte Medikamente
gegen TB, Mireme war dort längere Zeit
Weitere Abklärungen
 Tuberkulintest positiv
 IGRA-Test war initial negativ, später positiv
… in LP-Kultur M. tuberculosis gewachsen
Mireme B, 1 ½ Jahre
Therapie:
 Isoniazid
150 mg/d (15mg/kg für 12 Mt)
 Rifampicin
120 mg/d (12mg/kg für 12 Mt)
 Pyrazinamid 300 mg/d (30mg/kg für 2 Mt)
 Amikain IV
Ethambutol
200 mg/d (20mg/kg), dann Wechsel auf
200 mg/d (20mg/kg für 2 Mt)
 Prednison
20 mg/d (2mg/kg für 2 Mt)
Verlauf:
 Hospitalisation für 6 Wochen, Entlassung
in gutem AZ, noch etwas unsicherer
ataktischer Gang, nach 1 Jahr unauffällig
Mireme B, 1 ½ Jahre
MRI nach 1 Jahr Therapie
MRI 2 Jahre nach Therapieabschluss
→ neue
Läsion
Bjona Z, 2 Jahre
Anamnese
 Schon-Hinken seit 2 Monaten, initiale
Abklärung mit Sonographie der Hüfte und
LWS-Röntgen war normal
 Umgebungsuntersuchung bei offener
Lungen-TB der Mutter
 Seit einigen Tagen Husten und Fieber
Untersuchung
 guter AZ, afebril, Af 24/Min, RG‘s über
beiden Lungen, hinkendes Gangbild,
wehrte sich bei Hüftuntersuchung
Gew. 12 KG (P 50-75), L 84 cm (P 10-25)
Bjona Z, 2 Jahre
Abklärungen
 Tuberkulintest: 15 / 1 mm
 Quantiferontest positiv: 0.97 U/ml
bei guter Mitogenstimulation
 CRP 10 mg/l, Lc 5.6 G/l, stabk. 0%
BSR 11 mm/h
Bjona Z, 2 Jahre
Bjona Z, 2 Jahre
Höhenminderung LWK5 und SWK1
Bjona Z, 2 Jahre
→ Sacro-Iliitis mit Psoas-Abszess
Bjona Z, 2 Jahre
Therapie:
 Isoniazid
150 mg/d (12mg/kg für 9 Mt)
 Rifampicin
150 mg/d (12mg/kg für 9 Mt)
 Pyrazinamid 500 mg/d (40 mg/kg für 2 Mt)
Verlauf:
 Psoas-Abszess vollständig verschwunden,
Normaler Gang nach 6 Wochen
Chagana R, 13 Jahre
Anamnese
 Seit 2 Monaten zunehmende Thoraxschmerzen (Seitenstechen) beim Sport,
morgendlicher Husten
 HA: Thoraxröntgen normal, CRP 50mg/l,
wegen Vd. auf atypische Pneumonie
Behandlung mit Azithromycin
 nach 1 Woche Kontroll-Röntgen durch HA:
Chagana R, 13 Jahre
Chagana R, 13 Jahre
Anamnese
 Ältere Schwester hatte ebenfalls Pleurapneumonie, Sputum unauffällig, erst in
Kultur Nachweis von M. tuberculosis,
Beginn mit Rifater durch Pneumologen
 Jetzt Zuweisung zur Abklärung:
 Induziertes Sputum mit 6% NaCl:
Keine säurefesten Stäbchen
 Sonographie: Erguss von 10-20ml
 Weitere Untersuchungen nötig?
Chagana R, 13 Jahre
Therapie:
 Rifater 5 Kaps./d (INH 250mg, RMP 600mg, PZA 1500mg)
für 2 Mt, dann
 Rifinah 4 Drag./d
(INH 400mg, RMP 600mg)
für weitere 4 Mt
Verlauf:
 Gute Verträglichkeit der Therapie
 Keine Kontrollen der Transaminasen
 Normalisierung des Thoraxröntgens
nach 2 Monaten
Chagana R, 13 Jahre
initial
nach 2 Monaten
Dolma D, 15 Jahre
Anamnese
 Umgebungsuntersuchung bei offener
Lungen-TB eines Freundes, den Dolma
gepflegt hatte. Abklärungen ergaben eine
multi-resistente TB
 Initiale Abklärung auswärts:
Tuberkulintest
14 / 1 mm
Quantiferontest: 7.1 IU/ml
Thoraxröntgen: unauffällig
 Bereits vor 5 Jahren Kontakt in China mit
Freundin, die Lungen-TB hatte, dazumal
keine Tests
 Seit einigen Tagen Müdigkeit, leichter
Husten und retrosternale Schmerzen
Dolma D, 15 Jahre
Untersuchung
 Guter AZ, afebril, Af 16/Min, kardiopulmonal
unauffällig, neurologisch o.B.
Gew. 50.6 KG, L 156.5 cm
Abklärungen
 Sputum war 3x unauffällig
(Mikroskopie und PCR) ...
… in der Kultur aber Wachstum von
M. tuberculosis, Resistenz auf Rifampicin
(high level) und Streptomycin (low-level)
Dolma D, 15 Jahre
Dolma D, 15 Jahre
Therapie:
 Pyrazinamid 1500 mg/d (30 mg/kg für 12 Mt)
 Ethambutol
1200 mg/d (24 mg/kg für 12 Mt)
 Amikin IV
500 mg/d (10 mg/kg für 5 ½ Mt)
 Moxifloxacin
400 mg/d (8 mg/kg für 12 Mt)
 Ethinoamid
500 mg/d (10 mg/kg für 12 Mt)
Verlauf:
 Gute Verträglichkeit der Therapie
 Nie symptomatisch geworden
Tuberkulose bei Kindern in der Schweiz
 Vor allem Kinder aus dem Ausland
bzw. Eltern mit Migrationshintergrund
 Diagnose einer TB meistens infolge UU
→ überwiegend latente TB-Infektionen
 Magensaft bzw. induziertes Sputum
ist nur selten notwendig (wenn kein
Indexfall vorhanden ist)
 bei TB-Erkrankung meistens nur 3erKombination notwendig: Kleine Kinder
haben geringen Bakterienload,
Multiresistenz selten
Barben J, Zellweger JP. Schweiz Med Forum 2009;9:543, Handbuch Tuberkulose 2011
Tuberkulose in der Schweiz 2005-2009
BAG-Bulletin 2011;10:205-13
Risiko an Tuberkulose zu erkranken
%
100
80
keine Erkrankung
60
pulmonale TB
40
Disseminierung
(miliar, Meningitis)
20
0
<1
1-2
2-5
5-10
Alter bei Primärinfektion
Marais et al. AJRCCM 2006;173:1078
> 10
Zeitverlauf einer Tuberkulose
Months after Infection
Tuberkulintest
WB Saunders 1996
Klinik der TB bei Kindern
Kinder < 5 Jahre
Jugendliche >12 Jahre
 Lunge
 Lunge
 Meningitis
 Pleuritis
 Disseminierte miliare Form
 Urogenital
 Lymphknoten
 Peritonitis
Marais et al. AJRCCM 2006; 173:1078, Starke JR et al. Pediatr Infect Dis J 1995;14:455
Klinik der TB bei Kindern
Lungentuberkulose
 <1-Jährige: 40-50% haben unspezifische
klinische Symptome (nicht produktiver
Husten, leichte Dyspnoe usw.)
 ältere Kinder: 80-90% sind asymptomatisch
 > 50% asymptomatisch trotz mässig bis
ausgedehntem Befund im Thoraxröntgen
 Bronchoobstruktion bei schwerer
Lymphadenopathie
Marais et al. AJRCCM 2006; 173:1078, Starke JR et al. Pediatr Infect Dis J 1995;14:455
Alinda (2 Jahre) aus Albanien
Mikail (1 ½ Jahre) aus Serbien
Kemail (7 Jahre) aus Mazedonien
Klinik der TB bei Kindern
Miliartuberkulose
 0.1-0.5% der TB
 Meist im Alter < 4 Jahren,
hämatogene Disseminierung
 Komplikation einer primären TB, meistens
innerhalb der ersten 6 Mt. nach Infektion
 Akuter Beginn mit hohem Fieber,
Atemsymptome können initial ganz fehlen,
später kommt Knisterrasseln dazu
 Unbehandelt ist Mortalität 100% innerhalb
von 4-12 Wochen, meist infolge Meningitis
Marais et al. AJRCCM 2006; 173:1078, Starke JR et al. Pediatr Infect Dis J 1995;14:455
Klinik der TB bei Kindern
Meningitis
 0.5% der TB
 Meist <4 Jahren
 Initial basale Meningitis, später meningeale
Granulome mit Exsudat: Vaskulitis, Infarkt,
Oedem, Hydrocephalus
 Klinik:
I: unspez. Symptome wie Fieber,
Reizbarkeit
II: Meningismus, Lethargie, Krampfanfälle, Hirnnervenausfälle
III: Koma, Hemi- oder Paraplegie
Marais et al. AJRCCM 2006; 173:1078, Starke JR et al. Pediatr Infect Dis J 1995;14:455
Meningitis nach TB-Infektion
Anzahl
Fälle
25
20
15
10
5
1
2
3
4
5
Rieder HL. Epidemiologic Basis of TB Control. IUATLD 1999
6
7
8
Monate nach
Infektion
Diagnostik der Tuberkulose beim Kind
 Anamnese (Umgebungsanamnese !)
 Klinische Untersuchung (BCG-Narbe!)
 Tuberkulinhauttest (THT) nach Mantoux
 Bluttest (IGRA)
 Thoraxröntgen (selten CT oder MRI)
 Kultureller Nachweis




Magensaft frühmorgens (Nachweis bei 30-40%)
Induziertes Sputum mit NaCl 4.5-6% (40-70%)
BAL (meist unergiebiger: 10-30%)
Lumbalpunktion (selten nachweisbar)
Barben J, Zellweger JP. Schweiz Med Forum 2009;9:543, TB-Handbuch 2011, Brinkmann F, Thee S. GPP 2012
Diagnose der aktiven TB beim Kind
beruht in nicht endemischen Gebieten
meistens auf folgenden Faktoren:
 bekannter Kontakt mit einem Indexfall
mit offener Lungen-TB
 positiver Tuberkulintest / IGRA
 pathologisches Thorax-Röntgenbild
 evtl. Symptome (Husten, subfebrile Temp.,
Nachtschweiss, Gewichtsverlust, usw.)
Marais et al. AJRCCM 2006; 173:1078-1090, Handbuch Tuberkulose 2011
Therapie der aktiven TB beim Kind
 Isoniazid:
10 mg/kg/d
(4-10) max. 300mg
 Rifampicin:
10 mg/kg/d
(8-12) < 50kg: max. 450mg
> 50kg: max. 600mg
 Pyrazinamid: 25 mg/kg/d
(•) Ethambutol:
15 mg/kg/d
(20-30) max. 2 Gramm
(15-20) max. 2.5 Gramm
Routine: 2 Monate INH, RMP, PZA (+ EMB)
4 Monate INH, RMP
bei ZNS & Knochen: 9-12 Monate
Handbuch Tuberkulose 2011
Therapie der aktiven TB beim Kind
Press Release 17. Februar 2012
While the Committee acknowledged that
the dosing regimen of first-line antituberculosis therapies is difficult to define
in children due to the limited data available
and several other influencing factors, it
agreed with the WHO dosing
recommendations for ethambutol,
isoniazid, pyrazinamide and rifampicin
for children above three months as
follows:
Isoniazid:
Rifampicin:
Pyrazinamide:
Ethambutol:
10 (10-15) mg/kg
15 (10-20) mg/kg
35 (30-40) mg/kg
20 (15-25) mg/kg
Diagnose der latenten TB beim Kind
beruht in nicht endemischen Gebieten
auf folgenden Faktoren:
 bekannter Kontakt mit einem Indexfall
mit offener Lungen-TB
 positiver Tuberkulintest / IGRA
 normales Thorax-Röntgenbild
 keine Symptome
Marais et al. AJRCCM 2006; 173:1078-1090, Handbuch Tuberkulose 2011
Erkrankungsrisiko bei TB-Infektion
 90% sind asymptomatisch, nur
10% werden manifest krank
 Erkrankungs-Wahrscheinlichkeit
hängt vom Alter zum Zeitpunkt der
Infektion ab




Datta M, Paed Respir Reviews 2001;2:91-96
Erwachsene:
Jugendliche:
Kleinkinder:
Säuglinge:
5 - 10 %
10 - 15 %
15 - 25 %
25 - 40 %
Erkrankungsrisiko bei positivem THT
Zusätzliche
Risikofaktoren:




HIV+
Narben
Urämie
Infliximab
10x
5x
2.5x
2x
(Remicade®)
 Diabetes
1.7x
 Silikose
1.5x
 Konversion 1.5x
Horsburgh CR. New Engl. J Med 2004;350:2060
Therapie der latenten TB beim Kind
 Isoniazid 10-15 mg/kg/d (max. 300mg) für 9 Monate
→ Ziel: Reduktion des Erkrankungsrisiko
 i.d.R. keine Laborkontrollen (Transaminasen)
notwendig
 Keine Routinegabe von Vitamin B6 – nur bei
gestillten Kindern und Adoleszenten
 Anpassung von Antiepileptika usw.
(Induktion der Transaminasen)
Handbuch Tuberkulose 2011, WHO 2011, CDC 2011, EMA 2012
Therapie der latenten TB beim Kind
Bright-Thomas R et al. Arch Dis Child 2010;95:600
Therapie der latenten TB beim Kind
 3986 Patienten mit erhöhten Risiko für TB
aus den USA, Kanada, Brasilien, Spanien
(2001-2008; initial >12-jährig, seit März 2005
>2-jährig)
 Rifapentine 900mg + Isoniazid 900mg einmal
wöchentlich (DOT) für 3 Mt. versus Isoniazid
300mg täglich für 9 Mt.
 Resultate:
TB entwickelt: 7 (0.19%) vs. 15 (0.43%).
Therapie beendet: 82.1% vs. 69.0%
Therapiestop wegen NW: 4.9% vs. 3.7%
Hepatotoxizität: 0.4% vs. 2.7%
Sterling TR. New Engl. J Med 2011;365:2155
Algorithmus Umgebungsuntersuchung
TB-Handbuch 2011
Algorithmus Umgebungsuntersuchung
Empfehlungen der SGPP, PIGS, SGI, LLCH & BAG
 Cut-off für THT: ≥ 5 mm neu für alle
 Latenz zwischen 1. und 2. THT: 8 Wochen
 Bei positivem THT:
IGRA nur machen, wenn es etwas zur
Diagnostik weiterhilft (nach BCG-Impfung)
 Eine Konversion des THT braucht keine
Bestätigung mit einem IGRA
TB-Handbuch 2011
Algorithmus Umgebungsuntersuchung
Empfehlungen der SGPP, PIGS, SGI, LLCH & BAG
Kinder < 5 Jahre
 nach Ausschluss einer TB-Erkrankung
sofort Beginn mit Isoniazid, auch wenn
der 1. THT negativ ist.
 Ist der 2. THT nach 8 Wochen negativ,
kann Isoniazid abgesetzt werden
 Neugeborene und junge Säuglinge mit
TB-Verdacht gehören in ein Zentrum:
Nach Ausschluss einer TB-Erkrankung
Behandlung mit Isoniazid, THT nach 2-3 Mt.
TB-Handbuch 2011
Algorithmus Umgebungsuntersuchung
Empfehlungen der SGPP, PIGS, SGI, LLCH & BAG
Kinder 5-12 Jahren
 erhalten sofort einen THT ohne Wartezeit
 Kinder mit negativem 1. THT und
Ausschluss einer TB-Erkrankung
erhalten einen 2. THT nach 8 Wochen
 Eine Konversion im THT braucht keine
Bestätigung mit einem IGRA
 Bei BCG geimpften Kindern mit positiven
THT ist ein IGRA-Test zum Ausschluss
eines falsch positiven THT sinnvoll
 INH nur wenn 2. THT positiv ist
TB-Übertragung von Kindern
Indexpatient
Varteresian et al. 1988
Rabelais et al. 1991
5 Mt
14 Mt
5 Mt
Anzahl der infizierten
Personen
2 Pflegerinnen
2 Pflegerinnen + 1 Student
1 Pflegerin
Lee et al. 1998
1 Mt
2 Pflegerinnen
Cardone et al. 1999
7 Jahre
51 Kinder + Erwachsene
Curtis et al. 1999
9 Jahre
56 Kinder + Erwachsene
Zangger et al. 2001
15 Jahre
24 Kinder + Erwachsene
Tuberkulose: Vergleich zu Erwachsenen
Kinder
Erwachsene
Symptome
Geringfügige Allgemeinsymptome z.Z. der
Primärinfektion
Husten, Fieber, Thoraxschmerz, Gewichtsverlust,
Hämoptysis
Läsionen in Lunge
peripher (ML+UL)
apikal (v.a. OL)
Kavernen
selten
häufig
Lymphknoten
(hilär/mediastinal)
häufig
ungewöhnlich
Disseminierung
häufig (va. < 5 Jahren)
ungewöhnlich
Heilung
Kalzifizierung
meistens spontan
Fibrose
< 1/3 heilen spontan
Infektiosität
Im Vorschulalter gering
hoch (Sputum positiv)
Medikamenten-NW
selten
häufig
Barben J, Zellweger JP. Schweiz Med Forum 2009;9:543, Handbuch Tuberkulose 2011
Tuberkulose bei Kindern in der Schweiz
Zusammenfassung
 Fast nur noch Kinder aus dem Ausland
bzw. von Asylbewerbern
 Überwiegend latente TB-Infektionen
→ Diagnose meistens infolge UU
 Gefahr der Disseminierung <5 Jahren
 Magensaft / Sputum selten notwendig
 TB-Erkrankung meistens nur mit
3er-Kombination behandelt
 Geringere Ansteckungsgefahr durch
kleine Kinder – nicht aber Jugendliche !
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit