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Zu: Baron R: Diagnostik und Therapie neuropathischer
Schmerzen Dtsch Arztebl 2006; 102 (41): A 2720–9.
Pathophysiologische Mechanismen der Schmerzchronifizierung bei Neuropathien und therapeutische Targets (Schema).
A) Neuronale Verschaltung im Hinterhorm des Rückenmarks. C-Fasern vermitteln Schmerz- und Temperaturreize und enden in oberen Laminae des Rückenmarks (oranges Neuron). A-Fasern aus der Peripherie vermitteln nicht-noxische Reize (Druck, Berührung) und enden in tieferen Laminae des Rückenmarks. Das
spinothalamische Projektionsneuron ist vom WDR-Typ (wide dynamic range), d.h. es erhält direkten synaptischen Einfluss von nozizeptiven Fasern und multisynaptischen Einfluss von A-Fasern (blaues Neuronensystem). GABA-erge Interneurone (grünes Neuron) hemmen die WDR-Neurone. Deszendierende modulierende Neurone (grüne deszendierende Endigung) modulieren (häufig hemmen) ebenfalls das WDR-Neuron.
B) Periphere Mechanismen der Sensibilisierung nach partiellen Nervenverletzungen. Geschädigte nozizeptive C-Afferenzen (rot) exprimieren Na-Kanäle (führt
zur ektopen Erregung). Eine Freisetzung von Nervenwachstumsfaktor aus zerfallenden Markscheiden führt zu einer Expression von Rezeptoren und Kanälen auf
intakten benachbarten C- und A-Fasern.
C) Zentrale Sensibilisierung von WDR-Neuronen. Pathologische Ruheaktivität in afferenten C-Nozizeptoren führt zur zentralen Sensibilisierung der sekundären
afferenten Hinterhornneurone (Stern im orangenen Neuron) und so zu einer Umwandlung der funktionell wirksamen synaptischen Strukturen im Hinterhorn. Dadurch können Impulse aus niederschwelligen Aß- und A - Berührungsafferenzen (blaues System) jetzt zentrale nozizeptive Neurone aktivieren.
Erschöpfung der deszendierenden und intraspinalen Kontrolle. Das nozizeptive System im Rückenmark steht physiologischerweise unter einer ständigen inhibitorischen Kontrolle, um eine nozizeptive Überaktivität zu vermeiden. Absteigende Bahnen aus dem Hirnstamm (z.B. aus dem periaquäduktalen Grau) hemmen
mit den Transmittern Noradrenalin und Serotonin die Aktivität in nozizeptiven Hinterhornneuronen. GABAerge Interneurone üben eine Inhibition im Hinterhorn
aus. Chronische nozizeptive Aktivität kann einen Funktionsverlust und sogar eine Degeneration dieser inhibitorischen Systeme bewirken, was zu einer unbeeinträchtigten Transmission nozizeptiver Impulse führt und so die Schmerzchronifizierung fördert.
Pharmakologische Therapieoptionen. Na-Kanal-Blocker (z.B. Carbamazepin, Lidocain, Lamotrigin) wirken auf neu exprimierte Na-Kanäle am primar afferenten
Neuron und an zentralen Neuronen, Capsaicin auf Vanilloid-Rezeptoren (TRPV1) am primär afferenten Neuron. Pregabalin und Gabapentin modulieren zentrale
Ca-Kanäle prä- und postsynaptisch. Opioide aktivieren -Rezeptoren, die hauptsächlich präsynaptisch, weniger auch postsynaptisch im Rückenmark vorkommen. Antidepressiva blockieren die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin an den deszendierenden hemmenden Bahnen.
Modifiziert aus: Baron, R. Disease mechanisms in neuropathic pain: a clinical perspective. Nature Clinical Practice Neurology 2006;2:95–106..
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