Aus der Klinik für Augenheilkunde des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg in Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg Direktor: Prof. Dr. med. Peter Kroll Funktionsbereich Ophthalmopathologie Leiterin: Prof. Dr. med. Ilse Strempel Titel der Dissertation: Über den Einfluss der rezeptiven Musiktherapie auf die Durchblutung des Auges und andere physiologische Parameter bei Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der gesamten Humanmedizin dem Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg vorgelegt von Oliver Dippel aus Marburg Marburg, 2008 2 Angenommen vom Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg am: 13.03.2008 Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs Dekan: Prof. Dr. med. M. Rothmund Referentin: Frau Prof. Dr. med. I. Strempel 1. Korreferent: Frau Prof. Dr. med. R. Berger 3 1 Vorwort 7 2 Das Glaukom 7 2.1 Definition 8 2.2 Einteilung der einzelnen Glaukomformen 9 2.3 Das primäre chronische Offenwinkelglaukom 10 2.3.1 Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung 11 2.3.2 Der Augeninnendruck und weitere Risikofaktoren 12 2.3.3 Die Anatomie der Kammerwinkelregion 14 2.3.4 Die Blutversorgung des Auges 17 2.3.5 Die Pathogenese des Glaukomschadens 21 2.3.6 Das Krankheitsbild des Glaukoms 37 2.3.7 Untersuchungsmethoden und Diagnostik 38 2.3.7.1 Tonometrie 39 2.3.7.2 Pachymetrie 40 2.3.7.3 40 Perimetrie 2.3.7.4 Gonioskopie 42 2.3.7.5 Papillenbeurteilung 42 2.3.7.6 Durchblutungsmessung 43 2.3.7.7 Provokationstest 45 2.3.8 46 Therapie 2.3.8.1 Medikamentöse Glaukomtherapie 47 2.3.8.2 Operative Glaukomtherapie 53 2.3.8.3 Ergänzende Therapiemaßnahmen 55 4 3 Psychische Aspekte der Glaukomerkrankung 57 4 Musiktherapie 59 5 Fragestellung 64 5.1 Statistische Hypothesen 67 6 Material und Methoden 68 6.1 Der Versuchsaufbau 68 6.2 Ablauf der Studie 69 6.3 Die musiktherapeutische Entspannungstherapie 71 6.4 Analysebögen zur Bestimmung der Befindlichkeit 72 6.4.1 Kurzfragebogen zur aktuellen Beanspruchung (KAB) 72 6.4.2 Fragebogen zum allgemeinen Befinden (POMS) 73 6.5 Die Apparaturen 75 6.6 Die Versuchspersonen 77 6.7 Die statistische Auswertung 77 7 Darstellung der Ergebnisse 78 7.1 Der Augeninnendruck 78 7.2 Die Augentemperatur 80 7.3 Visus 82 7.4 Perimetrie 83 7.5 Ocular Blood Flow 84 7.6 Provokationstest 86 7.7 KAB 87 7.8 POMS 88 7.9 Zusammenfassung der Ergebnisse 89 5 8 Diskussion der Versuchsmethode 90 8.1 Das Design 90 8.2 Der Studienablauf 92 8.3 Die musiktherapeutische Entspannungstherapie 92 8.4 Material und Messmethoden 95 9 Diskussion der Versuchsergebnisse 97 9.1 Der Augeninnendruck 99 9.2 Die Augendurchblutung 101 9.3 Visus und Perimetrie 103 9.4 Die subjektive Befindlichkeit der Versuchspersonen 104 10 Zusammenfassung 105 11 Literaturverzeichnis 110 6 Meinen Eltern 7 1 Vorwort Auf dem 1. Internationalen Kongress für Augenheilkunde, 1857 in Brüssel, erntete Albrecht von Graefe einen wahren Beifallsturm, als er die Iridektomie als druckentlastende Operation vorschlug. Gab er doch den Augenärzten auf diese Weise ein erstes Mittel an die Hand, den damals als unheilbar geltenden Grünen Star zu therapieren.1 Trotz beträchtlicher diagnostischer und therapeutischer Fortschritte in den letzten einhundertfünfzig Jahren gehört das Glaukom weltweit zu den drei führenden Erblindungsursachen und ist für etwa 15 % aller Erblindungen verantwortlich. Im Jahre 2000 litten geschätzte 66,8 Millionen Menschen unter einem Glaukom. Es ist anzunehmen, dass etwa 6,8 Millionen dieser Menschen beidseitig erblinden, weil ihre Erkrankung nicht rechtzeitig behandelt wird. 2 3 Bis vor wenigen Jahren wurde das Glaukom in erster Linie als eine Erkrankung des erhöhten Augeninnendruckes angesehen. Heute stellt sich das Glaukom als ein multifaktoriell bedingtes Erkrankungsbild dar, insbesondere vaskuläre und neurodegenerative Risikofaktoren haben an Bedeutung gewonnen.4 5 Die Definition des Glaukoms ist deshalb nur noch Opticusneuropathie. Die letzten Jahre haben die Möglichkeiten der Glaukomtherapie deutlich erweitert. Viele Patienten, für die lange keine ausreichende Therapieoption bestand, sind nunmehr medikamentös behandelbar. Von großer Bedeutung ist die Tatsache, dass der Erfolg einer medikamentösen Glaukomtherapie unter Praxisbedingungen mehr von der Compliance der einzelnen Patienten als von der Wirksamkeit des eingesetzten Medikamentes abhängt. Allergien und lokale Reaktionen am Auge sind das wesentliche Problem auch moderner Antiglaukomatosa. 6 7 1 Vgl. o.V.: Glaukom aktuell, 1998 2 Vgl. Pfeiffer, 2001 3 Vgl. Coleman, 1999 4 Vgl. Kremmer u.a., 2000 5 Vgl. Gugler, 2000 6 Vgl. Pfeiffer, 2001 8 Die hier vorliegende Arbeit möchte diesen Erkenntnissen Rechnung tragen und die Wirkung und den Nutzen einer sehr neuen Therapieform überprüfen. Hierbei handelt es sich um die rezeptive Musiktherapie mit begleitenden Visualisierungen und binauralen Schwingungen. Positive Einflüsse auf den Augendruck und das psychische Wohlbefinden konnten schon im Rahmen einer früheren Studie beschrieben werden. Die Aufgabe dieser Arbeit ist es, die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse zu belegen und insbesondere die Wirksamkeit der Therapiemethode auf die Durchblutungssituation des Auges hin zu überprüfen. Unser Ziel ist es, eine komplementäre Therapieform anzubieten, welche die gängigen Therapiekonzepte unterstützt. 2 Das Glaukom 2.1 Definition Das Glaukom („grüner Star“) im heutigen Sinne wurde bereits im 18. Jahrhundert als eine sich von der Katarakt („grauer Star“) unterscheidende Erkrankung erkannt.8 Bis Ende der neunziger Jahre des letzten Jahrhunderts galt das Glaukom in vielen Veröffentlichungen als eine Erkrankung, bei der ein erhöhter Augeninnendruck zu einer Schädigung des N. opticus führt.9 Heute versteht man unter dem Begriff „Glaukom“ eine heterogene Gruppe von Augenerkrankungen (auch: Glaukome)10, bei denen es zu einer progressiven Optikusneuropathie mit struktureller Schädigung des Sehnervenkopfes und Untergang retinaler Ganglienzellen kommt.11 Der individuell zu hohe Augeninnendruck ist ein wichtiger Risikofaktor der Erkrankung, aber kein unabdingbarer fester Bestandteil der Glaukomdefinition mehr.12 Um bei der Glaukomdefinition sämtlichen Glaukomformen gerecht 7 Vgl. Pfeiffer, 1998 8 Vgl. Göbel/Grehn, 1998 9 Vgl. Lang, 1998 10 Vgl. Pfeiffer, 2001 11 Vgl. Osborne/Schmidt, 2004 12 Vgl. Pfeiffer, 2001 zu werden, kann man auch von 9 Augenerkrankungen sprechen, bei denen der individuelle Augeninnendruck für eine bleibende, normale Funktion des Sehnervenkopfes zu hoch ist. 13 2.2 Einteilung der einzelnen Glaukomformen Eine allgemeingültige, bindende Einteilung der Glaukomerkrankung gibt es nicht. Verschiedene Lehrbücher differieren diesbezüglich. Es ist jedoch sinnvoll, eine Unterscheidung zwischen primärem und sekundärem Glaukom zu treffen.14 Ein Glaukom wird als primär bezeichnet, wenn es nicht Folge einer anderen Augenerkrankung ist. Von Sekundärglaukomen spricht man, wenn das Glaukom in Folge einer anderen Augenerkrankung, eines Unfalls oder als unerwünschte Nebenwirkung einer therapeutischen Maßnahme auftritt.15 Eine dritte Gruppe von Glaukomen, die zuweilen von den primären und sekundären Glaukomen getrennt betrachtet werden, sind die entwicklungsbedingten Glaukome.16 Folgende Einteilung der Glaukome nach ihrem Pathomechanismus ist praktikabel: A. Angeborenes Glaukom B. Kindliches Glaukom C. Juveniles Glaukom D. Primäres chronisches Offenwinkelglaukom (POWG) - POWG mit erhöhtem Augendruck - POWG mit normalem Augendruck (Normaldruckglaukom, NDG) - POWG ohne sichtbaren Glaukomschaden Hypertension) E. Primäres Winkelblockglaukom - Akutes Winkelblockglaukom a) Pupillarblock-Mechanismus b) Plateau-Iris-Mechanismus - Intermittierendes Winkelblockglaukom - Chronisches Winkelblockglaukom - Ziliarblockglaukom 13 Vgl. Shields/Krieglstein, 1993 14 Vgl. Strempel, 2006 15 Vgl. Sachsenweger, 1994 16 Vgl. Shields/Krieglstein, 1993 (okuläre 10 F. Sekundärglaukom - Sekundäres Offenwinkelglaukom a) Glaukom bei Pseudoexfoliationssyndrom b) Glaukom bei Pigmentdispersionssyndrom c) Weitere Ursachen - Sekundäres Winkelblockglaukom17 In der hier vorliegenden Arbeit wird ausschließlich auf das primäre chronische Offenwinkelglaukom (POWG) eingegangen, da sich die dieser Arbeit zugrunde liegende Patientenstudie ausschließlich auf eine Patientenklientel mit dieser Glaukomvariante bezieht. 2.3 Das primäre chronische Offenwinkelglaukom (POWG) Eine Erhöhung des Augeninnendruckes beruht normalerweise auf einer Störung des Kammerwasserabflusses. Ist jedoch der Kammerwinkel normal ausgereift, liegt keine andere an der Augendrucksteigerung beteiligte Augenerkrankung vor und ist schließlich der Zugang zum Kammerwinkel nicht durch die Iris verlegt, dann spricht man von einem primären chronischen Offenwinkelglaukom. Das POWG wird heutzutage in: a) POWG mit Glaukomschaden bei erhöhtem Augeninnendruck (Hochdruckglaukom) b) POWG mit Glaukomschaden bei „normalem“ Augeninnendruck (Normaldruckglaukom) c) POWG mit erhöhtem Augeninnendruck ohne feststellbaren Glaukomschaden (Okuläre Hypertension) eingeteilt. Diese Einteilung entspricht dem internationalen Standard. Es handelt sich um Krankheitsbildes verschiedene mit unterschiedlichem 18 therapeutischem Procedere. 17 Vgl. Flammer, 2001 18 Vgl. Flammer, 2001 Manifestationsformen des gleichen Pathomechanismus und Nach heutigem Verständnis ist das POWG 11 eine fortschreitende Sehnervenerkrankung mit typischen 19 Sehnervenschäden und konsekutivem Funktionsverlust. 2.3.1 Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung Insgesamt sind die statistischen Angaben zur Glaukomerkrankung in verschiedenen Ländern stark divergierend. Die Problematik liegt insbesondere darin, dass die Glaukomdefinition keineswegs so eindeutig ist, wie man sich das wünschen möchte. Durch die ernorme Vielfalt an Sehnervenbefunden ist es schwierig, einen Schaden an Sehnerv und Papille mit Sicherheit zu erkennen und als durch ein Glaukom bedingt einzuordnen.20 So haben nach Coleman (1999) im Jahre 2000 weltweit geschätzte 66,8 Millionen Menschen ein Glaukom. Nach Angaben der WHO sind weltweit etwa 105 Millionen Menschen vom Glaukom betroffen.21 Das primäre Offenwinkelglaukom ist daran in Europa mit bis zu 90% der Fälle beteiligt.22 Dabei wurde das einseitige Erblindungsrisiko eines Patienten mit POWG bei erhöhtem Augeninnendruck innerhalb eines Behandlungszeitraumes von 20 Jahren mit 27% und das Risiko einer beidäugigen Erblindung mit 10% angegeben. Bestand zu Beginn der Therapie schon ein ausgeprägter Glaukomschaden an Papille und Gesichtsfeld, betrug das Erblindungsrisiko innerhalb von 20 Jahren für ein Auge 55%, für beide Augen 23%.23 Die Prävalenz des POWG beträgt in der Bevölkerung europäischer Herkunft ab dem 40. Lebensjahr 2,42 %24 und nach einer aktuellen australischen Studie unter der weißen Bevölkerung mindestens 2,5 %.25 In einem Patientenkollektiv der Blue Mountains Eye Studie, bei Menschen über 49 Jahren aus der Gegend von Sydney, nahm die Prävalenz des Offenwinkelglaukoms mit dem Alter exponentiell zu.26 Für Deutschland bedeutet dies nach Angaben des Statistischen Bundesamtes 19 Vgl. Strempel, 2006 20 Vgl. Pfeiffer, 1999 21 Vgl. Osborne/Schmidt, 2004 22 Vgl. Pfeiffer, 2001 23 Vgl. Hattenhauer u.a., 1998 24 Vgl. Quigley, 1996 25 Vgl. Weih/Mukesh u.a., 2001 26 Vgl. Wang u.a., 1997 aus dem Jahre 1999 eine ungefähre 12 Gesamtzahl von 950000 Erkrankungen, gerechnet ab einem Alter von 40 Jahren. Die Schätzungen zur Prävalenz der okulären Hypertension differieren wegen von einander abweichender Definitionen in den einzelnen Studien erheblich27, insgesamt liegt Allgemeinbevölkerung zwischen 2% - 13%. die 28 Prävalenz in der Die Wahrscheinlichkeit, dass sich aus einer okulären Hypertension ein manifester Glaukomschaden mit Papillen- und Gesichtsfeldbeeinträchtigung entwickelt, beträgt nach einer Vielzahl von Studien zwischen 0% - 9% über einen 4- bis 14Jahreszeitraum.29 Insgesamt ist das Glaukom neben der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) und der diabetischen Retinopathie in den Industrienationen eine der häufigsten Erblindungsursachen. In Deutschland ist es zweithäufigster Grund für Blindengeldbezug nach der Makuladegeneration, beispielsweise in Bayern30 und Nordrheinwestfalen.31 Nicht zu unterschätzen ist auch die sozioökonomische Bedeutung des Glaukoms. 1988 betrugen die Behandlungskosten in Deutschland bereits schon 2,5 Milliarden DM.32 Heute liegen die Tagestherapiekosten zwischen 0,50 und 1,00€. Pro Jahr beträgt der finanzielle Aufwand der Krankenkassen zirka 1000 € pro Glaukompatient. Hinzu kommen noch etwa 150 Millionen Euro an Blindengeld bzw. Blindenhilfeleistungen. Eine demographisch alternde Gesellschaft sowie der rapide Fortschritt in der Diagnostik und Therapie werden die Kosten in naher Zukunft noch weiter in die Höhe treiben.33 2.3.2 Der Augeninnendruck und weitere Risikofaktoren Obwohl es sich beim POWG um eine multifaktorielle Erkrankung handelt34 und der erhöhte Augeninnendruck (IOD) kein unabdingbarer, fester 27 Vgl. Hart/Krupin, 1989 28 Vgl. Pfeiffer 2001 29 Vgl. Pfeiffer, 1999 30 Vgl. Krumpaszky/Klauß, 1999 31 Vgl. Bertram/Hammers, 1997 32 Vgl. Pillunat, 1999 33 Vgl. Grüb/Rohrbach, 2006 34 Vgl. Zykla-Menhorn, 2000 13 Bestandteil der Glaukomdefinition mehr ist35, bleibt er noch immer einer der wichtigsten Risikofaktoren.36 Dabei ist ein erhöhter Augeninnendruck nicht mehr durch eine bestimmte Druckhöhe definiert, sondern gilt dann als pathologisch, wenn er ausreicht, einen Glaukomschaden hervorzurufen.37 Daneben gibt es eine ganze Reihe weiterer gesicherter Risikofaktoren, welche die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten oder das Fortschreiten eines Glaukomschadens beeinflussen oder erhöhen. Auch die ethnische Herkunft ist ein solcher Risikofaktor. Die Gefahr an einem Glaukom zu erkranken ist besonders bei Schwarzen und der Bevölkerung der Karibik sehr stark erhöht.38 Des Weiteren ist die Häufigkeit des Glaukomschadens deutlich altersabhängig. Die Ursache liegt in erster Linie darin, dass sich der Verlust von Nervenfasern im Laufe des Lebens addiert.39 Daher ist die Wahrscheinlichkeit einer Glaukomerkrankung nach dem 60. Lebensjahr rund siebenmal höher als vor dem 40. Lebensjahr.40 Es gibt inzwischen zahlreiche Hinweise darauf, dass auch genetische Faktoren das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken erhöhen. In einer Untersuchung wiesen Patienten mit POWG in 24,5% aller Fälle eine positive Familienanamnese auf.41 Wenn ein Elternteil an einem Glaukom erkrankt, dann ist das Risiko, ebenfalls zu erkranken, doppelt so hoch wie ohne positive Familienanamnese. Ist eines der Geschwister erkrankt, erhöht sich das Risiko um den Faktor 4. Für die unterschiedlichen Glaukomformen wurden verschiedene Genorte mit potentieller pathologischer Bedeutung identifiziert. Grundsätzlich haben myope Personen ein 2-3fach erhöhtes Glaukomrisiko, unabhängig von weiteren Risikofaktoren und unabhängig vom Augeninnendruck.42 Weiterhin gilt es als statistisch gesichert, dass Patienten mit einem Glaukomschaden häufiger Durchblutungsstörungen aufweisen als gleichaltrige Gesunde, wobei vieles darauf hindeutet, dass es sich um vaskuläre Fehlregulationen handelt und nicht nur um arteriosklerotisch bedingte Durchblutungsstörungen.43 35 Vgl. Pfeiffer, 2001 36 Vgl. Strempel, 2006 37 Vgl. Pfeiffer, 2005 38 Vgl. Strempel, 2006 39 Vgl. Flammer, 2001 40 Vgl. Rautenstrauß u.a., 1997 41 Vgl. Budde/Jonas, 1999 42 Vgl. Pfeiffer, 2005 43 Vgl. Flammer, 2001 Ob ein Schlaf- 14 Apnoe–Syndrom und Adipositas Risikofaktoren der Glaukomentstehung sind, wird in der Literatur uneinheitlich bewertet.44 Auch der Sozialstatus spielt eine große Rolle. Je niedriger er ist, desto später wird das Glaukom erkannt. Des Weiteren ist sozialer Stress (Dauerstress führt zur Augendruckerhöhung) von Bedeutung.45 In einer Studie unter Verwendung des Heidelberg Retina Flowmeter nahmen die „Flow-Werte“ im Papillenbereich von Zigarettenrauchern signifikant ab. Die klinische Bedeutung dieser 46 Untersuchungen. Ergebnisse bedarf aber noch zusätzlicher Weitere wichtige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Offenwinkelglaukoms sind die Größe der physiologischen Exkavation vor Eintritt der Papillenläsion47 glaukomatösen sowie Papillenrandblutungen.48 Zusammenfassend muss man zwischen dem Risiko der Augendrucksteigerung und dem Risiko, einen Glaukomschaden zu erleiden, unterscheiden. Hauptrisiken für einen Augendruckanstieg sind Alter, familiäre Belastung, Rasse, Arteriosklerose und Kurzsichtigkeit. Hauptrisiken für einen Glaukomschaden sind erhöhter Augeninnendruck, vaskuläre lokale und systemische Fehlregulationen mit arterieller Hypotonie und Vasospasmen, weibliches Geschlecht und ebenfalls die Rasse.49 2.3.3 Die Anatomie der Kammerwinkelregion Grundsätzlich entsteht das Auge aus drei verschiedenen Keimblättern. Dem Neuroektoderm des Vorderhirns, dem Oberflächenektoderm des Kopfes und dem Mesoderm im Kopfbereich. 50 Die beiden Hauptstrukturen die für die Kammerwasserdynamik verantwortlich sind, sind einerseits der Ziliarkörper, der Ort der Kammerwasserproduktion, sowie der Kammerwinkel. Dort haben sich die wesentlichen Abfluss-Strukturen für 44 Vgl. Flammer, 2001 45 Vgl. Strempel, 2006 46 Vgl. Lietz-Partsch, Flammer u.a., 2001 47 Vgl. Shields/Krieglstein, 1993 48 Vgl. Flammer, 2001 49 Vgl. Flammer, 2001 50 Vgl. Moore, 1996 15 das Kammerwasser gebildet. Der Limbus ist eine anatomische Übergangszone zwischen Hornhaut und Sklera. An der inneren Oberfläche dieser anatomischen Region befindet sich eine Einbuchtung, der Sulcus scleralis. Ein siebartiges Gewebe, das Trabekelmaschenwerk, überbrückt den Sulcus scleralis im Kammerwinkel und geht in einen ringförmigen Kanal, den Schlemmschen Kanal über. Der Schlemmsche Kanal ist durch intrasklerale Sammelkanälchen mit den episkleralen Venen verbunden. Das Trabekelmaschenwerk, der Schlemmsche Kanal und die intraskleralen Sammelkanälchen repräsentieren die Hauptabflusswege des Kammerwassers. Abbildung 1 Der Ziliarkörper, der am Skleralsporn ansetzt, bildet einen potentiellen Raum zwischen sich und der Sklera, den Supraziliarraum. Im Querschnitt erscheint der Ziliarkörper wie ein rechtwinkliges Dreieck und die Ziliarkörperfortsätze, die dem tatsächlichen Produktionsort des Kammerwassers entsprechen, nehmen den nach innen und vorne gelegenen Anteil des Ziliarkörpers ein. Die Iris selbst inseriert an der Pars anterior des Ziliarkörpers. Als Ziliarkörperband wird der Anteil des Ziliarmuskels bezeichnet, der im Augenspiegel zwischen Irisbasis und Skleralsporn sichtbar wird. Die Linse ist am Ziliarkörper durch Zonulafasern aufgehängt und ist hinten vom Glaskörper und vorne vom Kammerwasser begrenzt. Die Iris unterteilt den kammerwassergefüllten Raum des Auges in eine hintere und eine vordere Augenkammer. peripherer Iris und peripherer Hornhaut Der Winkel zwischen wird als vordere 16 Kammerwinkelbucht bezeichnet.51 Das Kammerwasser wird vom nichtpigmentierten Epithel des Ziliarkörpers gebildet und in die hintere Augenkammer abgegeben. Das Minutenvolumen des Kammerwassers beträgt im Mittel ca. 2 mm² und unterliegt circardianen Rhythmen. Es fließt durch die elastische Zonula Zinii, den Aufhängeapparat der Linse, entlang der vorderen Linsenkapsel sowie der Rückfläche der Iris durch die Pupille, um in die vordere Augenkammer zu gelangen. Dort kommt es zu typischen Kammerwasserströmungen, wobei sich jene durch die Iris erwärmten Anteile nach oben, abgekühlte Anteile am Hornhautendothel nach unten bewegen. Der Abfluss aus der Vorderkammer erfolgt über das Trabekelwerk. Abbildung 2 Von dort aus fließt das Kammerwasser in den ringförmigen Schlemmschen Kanal, der sich in der Sklera befindet und das Kammerwasser in die Kammerwasservenen einspeist. Diese münden in episklerale, später in konjunktivale Gefäße, wo es zur Vermischung von klarem Kammerwasser und venösem Blut kommt.52 Ein relativ kleiner Anteil des Kammerwassers, ca. 15%, verlässt das Auge über den uveoskleralen Abfluss. Dabei gelangt das Kammerwasser durch die Iriswurzel und die interstitiellen Räume des Ziliarmuskels in den Suprachoroidalraum. Von hier gelangt es über die Blutgefäße der Uvea in 51 Vgl. Shields/Krieglstein, 1993 52 Vgl. Sachsenweger, 1993 17 den Blutkreislauf oder sickert durch die Sklera in die Orbita. 2.3.4 Die Blutversorgung des Auges Ganz besondere Bedeutung für die visuelle Wahrnehmung und den Verlauf einer Glaukomerkrankung kommt der Ernährung der Netz- und Aderhaut zu. Sie erfolgt aus zwei anatomisch getrennten und funktionell sehr unterschiedlichen Versorgungssystemen, dem retinalen und dem ziliaren Gefäßsystem, wobei beide Gefäßsysteme nur am Sehnervenaustritt miteinander anastomosieren. 53 Das eine wird von der A. centralis retinae gebildet, das andere durch die Ziliararterien. Beide Gefäßsysteme gehen von der Arteria ophthalmica ab, welche wiederum ein Ast der Arteria carotis interna ist. Die Arteria centralis retinae tritt ca. 1 cm hinter dem Bulbus in den Nervus opticus ein und zieht im Zentrum des Nerven bis zur Papilla nervi optici.54 Dort teilt sich die Arterie in einen oberen und einen kurzen, unteren Ast. Jeder von diesen beiden gibt in der Regel noch in der Papille einen nasal und einen temporal gerichteten Zweig ab. Die temporalen Gefäße umziehen die Makula mit einem oberen und einem unteren Bogen, von dessen Konkavität Äste zum Rand der Fovea centralis gelangen. Außerdem verlaufen zwei kleine Gefäße direkt dorthin, sodass eine ähnliche Anordnung zustande kommt wie bei den Nervenfasern der Netzhaut, wobei aber die Fovea centralis selbst von Gefäßen frei bleibt. Die Arterien haben keine Anastomosen. Es handelt sich um Endarterien mit der Möglichkeit embolischer Verschlüsse. Im Augenspiegel unterscheiden sie sich durch ihr geringeres Kaliber, ihr helleres Rot und ihren stärkeren Reflexstreifen von den Venen. Die Verzweigungen bis zur Größenordnung von Arteriolen bzw. Venolen liegen noch in der Nervenfaserschicht. Die Kapillaren dringen allerdings noch bis zur inneren Körnerschicht vor, an deren äußerer und innerer Grenze sie geschlossene Netze bilden.55 Die Venolen sammeln sich in der Vena centralis retinae, die den gleichen Verlauf wie die Arterie nimmt. 53 Vgl. Michaelson, 1954 54 Vgl. Frotscher, 2002 55 Vgl. Zenker, 1985 18 Abbildung 3 Die gesamte Netzhaut hat keinerlei vegetative Versorgung und somit keine sympathische Innervation. Alle vegetativen Nervenfasern enden im Bereich der Lamina cribrosa. Die Netzhautarterien werden durch autoregulative Prozesse (z.B. NO, O2, RR, etc.) gesteuert. Das zweite Stromgebiet des Auges wird durch die Ziliararterien gespeist. Die hinteren Ziliararterien sind die zuführenden Äste für die Gefäßhaut des Auges, die Uvea, welche die Iris, das Corpus ciliare und die eigentliche Aderhaut, die Choroidea, bildet. Ihr Gefäßsystem dient nicht nur der Blutversorgung, sondern ist auch für die Erhaltung des intraokularen Druckes und für die Bulbusspannung sowie für die Sehschärfe von Bedeutung.56 Die Arteriae ciliares posteriores breves, etwa 18-20 an der Zahl, durchbrechen die Sklera in der Umgebung des Sehnervenaustritts und bilden das Gefäßnetz der Choroidea. Die Füllung der Aderhaut unterliegt vegetativen Einflüssen und circardianen Rhythmen. Wie ein Schwellkörper (vgl. Penis) kann sie enorm an Blutfülle zu- oder abnehmen, was Einflüsse auf den Visus und eventuell die Glaukompathogenese hat. 57 56 Vgl. Frotscher, 2002, S. 346 57 Vgl. Lütjen-Drecoll/Rohen, 2007 19 Abbildung 4 Die Aderhaut ist das gefäßreichste Gewebe des Körpers überhaupt, durch ihre vegetativ gesteuerte Durchblutungsregulation ist die Perfusion von Stressfaktoren sowie Entspannung abhängig.58 Die beiden Arteriae ciliares posteriores longae treten an der gleichen Stelle wie die vorherigen durch die Sklera und verlaufen auf der temporalen bzw. nasalen Seite zwischen Choroidea und Sklera zum Ziliarkörper, vorsorgen den M. ciliaris und bilden an der Iriswurzel einen Kranz von Anastomosen, den Circulus arteriosus iridis major. Von hier gelangen die Gefäße in radiärem Verlauf in die Iris und bilden, in kurzer Entfernung vom Pupillarrand, noch eine Reihe von Anastomosen, den Circulus arteriosus iridis minor. Dieser stellt jedoch keinen geschlossenen Ring dar, da kein Gefäß sich so stark dehnen lässt, wie es bei der Erweiterung der Pupille notwendig wäre. Die Arteriae ciliares anteriores entspringen aus den Arterien der geraden Augenmuskeln, entsenden 58 Ästchen Vgl. Srempel, 2007 in das episklerale Gewebe und bilden das 20 Randschlingennetz der Hornhautperipherie. Andere Äste durchbohren die Sklera, vereinigen sich mit dem Gefäßsystem des Ziliarmuskels und erhalten Anschluss an den Circulus arteriosus iridis major. Abbildung 5 Einige Arterien dringen auch von der Aderhaut her in die Netzhaut ein, die sog. zilioretinalen Arterien. Normalbevölkerung vor 59 Dieses kommt bei etwa 14,6% der und bedeutet einen entscheidenden Vorteil im Falle eines Infarktes der Zentralarterie, da sie in ihrem Versorgungsgebiet die Sehfunktion aufrechterhalten. Die uvealen Venen nehmen einen anderen Weg als die Arterien. Sie sammeln sich als Wirbelvenen hinter dem Äquator zu vier Stämmen und durchsetzen die Sklera in schräger Verlaufsrichtung.60 Für das chorioidale Gefäßnetz ist im Gegensatz zum retinalen Gefäßsystem ab der Lamina cribrosa eine Steuerung durch das 59 Vgl. Inan/Yavas u.a., 2007 60 Vgl. Zenker, 1985 21 vegetative Nervensystem nachweisbar.61 Die Ernährung der Sehzellen erfolgt von beiden Seiten der Netzhaut. Außen vom Kapillarsystem der Aa. Ciliares posteriores breves und dem Aderhautgefäßsystem, innen von dem der A. centralis.62 2.3.5 Die Pathogenese des Glaukomschadens Die Pathogenese des primären chronischen Offenwinkelglaukoms (POWG) erstreckt sich unter Umständen über Jahrzehnte, bevor es zu ersten neuronalen Läsionen des N. opticus und funktionellen Ausfällen kommt. Dabei handelt es sich um eine multifaktorielle Erkrankung mit vielfachen pathogenetischen Komponenten. Der Augeninnendruck und die okuläre Perfusion sind hierbei die wichtigsten Einflussfaktoren, die im Verlaufe der Erkrankung in ihrer Dominanz wechseln können.63 Der normale Augeninnendruck liegt beim Erwachsenen deutlich über dem mittleren Gewebedruck fast aller menschlichen Organe.64 Bei den meisten gesunden Menschen liegt der Augendruck in einem Bereich zwischen 9 und 21 mmHg, mit einem Mittelwert von ca. 15 mmHg.65 Der Augeninnendruck ist extrem wichtig für die Funktion der optischen Abbildung im Auge selbst, da er die glatte Wölbung der Hornhautoberfläche, einen gleichbleibenden Abstand zwischen Hornhaut, Linse und Netzhaut sowie eine gleichmäßige Ausrichtung der retinalen Photorezeptoren und des Pigmentepithels auf der faltenlos gespannten Bruchschen Membran gewährleistet. 66 Das Kammerwasser ist eine klare, farblose Flüssigkeit, welche den gleichen Brechungsindex wie Wasser hat. Eiweiß und freie Zellen sind normalerweise nur in Spuren vorhanden.67 Zusätzlich hat das Kammerwasser wichtige metabolische Funktionen zu erfüllen. Einerseits durch die Bereitstellung von Substraten, z.B. Sauerstoff, Glucose und in hoher Konzentration Vitamin C, für die avaskuläre Hornhaut und Linse. Andererseits dient das Kammerwasser dem Abtransport von 61 Vgl. Laties, 1967 62 Vgl. Frotscher, 2002 63 Vgl. Krieglstein, 2003 64 Vgl. Lang, 1998 65 Vgl. Flammer, 2001 66 Vgl. Lang, 1998 67 Vgl. Zenker, 1985 22 Stoffwechselendprodukten. Die Sekretionsmenge an Kammerwasser wird in Mikroliter pro Minute (µl/min) gemessen, wobei fluorophotometrische Untersuchungen eine Sekretionsmenge im Mittel von 2,4 ± 0,6 µl/min im nicht beeinflussten menschlichen Auge sowie circadiane Schwankungen (nachts wird weniger gebildet) ergeben haben.68 Das Kammerwasser wird aus dem Blutplasma der Kapillaren der Ziliarkörperfortsätze gebildet, hierbei sind drei Enzyme von wichtiger Bedeutung. Die Na-K-ATPase, die Adenylzyklase und die Carboanhydrase. Ihre Funktion ist synergistisch, durch eine Hemmung dieser Enzyme 69 Kammerwasserproduktion zu therapeutisch Anwendung bei der drosseln. ist es Dieser von möglich, die Mechanismus wird Carboanhydrasehemmern ausgenutzt. Sind beim chronischen Offenwinkelglaukom pathoanatomische Veränderungen nachweisbar, Kammerwinkelregion dann mit betrifft konsekutiver dies meist Erhöhung die des Kammerwasserabflusswiderstandes. Der Widerstand, der nötig ist, um das Druckgefälle zwischen episkleralen Venendruck Augeninnendruck von 7-9 von mmHg 17-19 mmHg und aufrechtzuerhalten, wird hauptsächlich vom extrazellulären Material in der kribiformen Region des Trabekelwerkes gebildet. 1972 wurde erstmalig über eine Zunahme von extrazellulärem Material in Form von Plaques in der subendothelialen Region bei Offenwinkelglaukomen berichtet. Inzwischen sind diese Ergebnisse wesentlich genauer verifiziert worden. Beim POWG sind Kollagene vermehrt, während die Gesamtmenge an Glucosaminglykanen und Hyaluronen vermindert ist. Eine Ursache für die Zunahme des Abflusswiderstandes liegt also im Trabekelwerk selbst. Beim primären Offenwinkelglaukom kommt es zu einer Verdickung der elastischen Fasern und ihrer Hüllen (den sog. Rohen-Plaques) - auch in der subendothelialen Region. Eine Verstopfung des Trabekelwerksfilters durch derartige Ablagerungen führt zu einer Erhöhung des Augeninnendruckes.70 Dabei gibt es eine eindeutige Korrelation zwischen der Vermehrung des extrazellulären Materials, welches den Abflusswiderstand erhöht, mit dem Axonverlust im Sehnerven. nachgewiesen worden, 71 Weiterhin ist schon vor einigen Jahren dass 68 Vgl. Brubaker, 1982 69 Vgl. Martens-Lobenhoffer u.a., 2002 70 Vgl. Lütjen-Drecoll/Rohen, 2007 71 Vgl. Lütjen-Drecoll, 1997 menschliche Trabekelzellen nach 23 Langzeitbehandlung mit Dexamethason vermehrt ein Protein produzieren, welches als TIGR (trabecular meshwork inducible glucocorticoid response gene product) bezeichnet wird. Trabekelwerk ab 72 und führt Abflusswiderstandserhöhung. Dieser Dieses Protein lagert sich im dort direkt Mechanismus zu ist bei einer dem Kortikosteroid induzierten Glaukom bekannt. Relativ neu ist jedoch die Tatsache, dass TIGR auch durch oxidativen Stress induziert werden kann.73 Bei gesunden Augen enthalten die Trabekelzellen der subendothelialen Region aB-Crystallin, ein Protein, welches die Zellen vor stressinduzierten Veränderungen schützen kann. Im übrigen Trabekelwerk konnte aB-Crystallin nicht nachgewiesen werden. Unter Gewebekulturbedingungen führte oxidativer Stress zur Induktion von aBCrystallin auch im restlichen Trabekelwerk. 74 75 Seit einiger Zeit wird auch eine Mutation des Myocilin-Gens für einige Formen des primären Offenwinkelglaukoms beim Erwachsenen verantwortlich gemacht. Myocilin ist ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 55-57 kDa, welches in großen Mengen in Trabekelwerk, Sklera, Ziliarkörper und Iris gebildet und sezerniert wird. Mutiertes Myocilin wird hingegen nicht sezerniert, sondern akkumuliert in den Zellen. Es gibt Hinweise darauf, dass diese Akkumulation die Funktion des Trabekelwerkes beeinträchtigt und den Abflusswiderstand erhöhen kann.76 Der Hauptabflusswiderstand des Kammerwassers liegt beim gesunden Auge innerhalb des Trabekelwerkes. Der mechanische Filter wird vor allem von dem äußeren Anteil des Trabekelwerkes gebildet, der an den Schlemmschen Kanal angrenzt.77 Der Ziliarmuskel reguliert direkt die Weite des trabekulären Maschenwerkes. Bei einer Kontraktion des Ziliarmuskels entfaltet sich das Trabekelwerk, sodass die filtrierende Oberfläche vergrößert wird und Kammerwasserabflussrate der kann Abflusswiderstand also durch die sinkt. Kontraktion Die des Ziliarmuskels erhöht werden. Neben dem Ziliarmuskel ist auch das Trabekelwerk selbst an der Modulation des Kammerwasserabflusses 72 Vgl. Nguyen/Polansky u.a., 2002 73 Vgl. Lütjen-Drecoll, 1997 74 Vgl. Lütjen-Drecoll, 2000 75 Vgl. Lütjen-Drecoll, 1997 76 Vgl. Ohlmann/Tamm, 2002 77 Vgl. Lütjen-Drecoll/Rohen, 2007 24 beteiligt. Die Trabekelwerkszellen besitzen für diesen Zweck a-AktinFilamente, wie sie typischerweise auch bei glatten Muskelzellen vorkommen. Gesteuert werden diese Funktionen durch bestimmte Signalproteine (z.B. Carbachol, Pilocarpin, Endothelin, ß-Agonisten, Ethacrynsäure, Acetylcholin). Weiterhin hat man bei der Regulation des Kammerwasserabflusses einen funktionellen Antagonismus zwischen der Kontraktilität von Trabekelwerk und Ziliarmuskel festgestellt.78 79 Allerdings werden die kontraktilen Zellen im Trabekelwerk nicht nur durch Signalproteine gesteuert, sondern es sind auch cholinerge und nitrerge Nervenfasern vorhanden. Zudem existieren Nervenendigungen in der cribriformen Region des Trabekelwerkes, welche in direkter Verbindung zu dem elastischen Netz dieser anatomischen Struktur stehen. Es wird angenommen, dass mit diesen Nervenendigungen Änderungen in der Spannung der Ziliarmuskelsehnen oder aber Augendruckänderungen selbst registriert werden. Es wird diskutiert, ob das Trabekelwerk selbst über eine Autoregulation des Kammerwasserabflusses verfügt.80 In wie weit eine Störung dieser Autoregulation an der Pathogenese eines Glaukomschadens beteiligt ist, wird beforscht, lässt sich zur Zeit jedoch noch nicht endgültig abschätzen. Die Hauptkammerwassermenge fließt über den Schlemmschen Kanal ab. Rund 15 % des gebildeten Kammerwassers werden aber nicht über den Schlemmschen Kanal abgeleitet, sondern durch einen uveoskleralen Abfluss in den venösen Kreislauf abtransportiert81. Dieser Abfluss ist vor allem nachts im Schlaf wichtig, weil Trabekelwerk und Schlemmscher Kanal dann weniger effektiv arbeiten. Durch Prostaglandine kann der uveosklerale Abfluss gesteigert werden, daher kann es bei akuten lokalen oder systemischen Entzündungen vorübergehend zu sehr niedrigen Augendrücken kommen. Therapeutisch macht man sich diesen Effekt bei der Applikation von Prostaglandinanaloga zunutze.82 Insgesamt ist der Kammerwasserabfluss in erster Line die Folge eines hydrostatischen Druckgefälles, welches durch die Differenz zwischen intraokularem Druck und den Widerständen in den 78 Vgl. Wiederholt, 1997 79 Vgl. Stumpff/Wiederholt, 2000 80 Vgl. Selbach u.a, 2000 81 Vgl. Lang, 1998 82 Vgl. Flammer, 2002 25 abfließenden Strukturen definiert ist. Der Abflusswiderstand wird durch aktive Prozesse im Ziliarmuskel und Trabekelwerk moduliert, bei Fehlsteuerungen oder mechanischen Abflussbehinderungen in diesem Bereich kann es zu einer Erhöhung des Augeninnendruckes kommen. Abbildung 6 des Kammerwassers kann jedoch auch in Richtung Der Transport Der Austausch von Flüssigkeit zwischen Retina und Choroidea ist eine Folge von aktiven Transportprozessen und hydrostatischen und kolloidosmotischen Druckgefällen. Das retinale Pigmentepithel, welches zwischen Netzhaut und Aderhaut liegt, spielt eine zentrale Rolle in der Flüssigkeitsabsorption aus dem intra- und subretinalen Raum. Die transepitheliale Flüssigkeitsabsorption über das retinale Pigmentepithel ist zu einem großen Anteil an Chlorid gebunden. Der Flüssigkeitseinstrom durch die apikale Zellmembran geschieht durch einen Na-K-2ClCotransporter, der Flüssigkeitsabfluss durch einen basolateralen Cl-Kanal. Auch die variable Durchlässigkeit von Tight Junctions innerhalb der BlutRetina-Barriere beeinflusst die Netto-Diffusionsmenge. Tierexperimentelle Befunde und deren extrapolierte Übertragung auf den Menschen zeigen, dass ca. 0,3 ml Flüssigkeit pro Tag von der Retina zur Choroidea transportiert werden. Bei einem Gesamtflüssigkeitsvolumen des menschlichen Auges von ca. 7 ml und einem Vorderkammervolumen von etwa 0,3 ml eine nicht zu vernachlässigende Menge. Legt man eine durchschnittliche Kammerwasserproduktion von 3 ml pro Tag zugrunde, 26 fließen immerhin 10% des Kammerwassers über die Retina/Choroidea ab.83 84 Die Flüssigkeitsbewegungen der hinteren Augenabschnitte sind somit auch für die Volumen- und Druckverhältnisse beim Glaukom von großer Bedeutung.85 Zunehmend wird erkannt, dass neben dem erhöhten Augeninnendruck vaskuläre Risikofaktoren an der Entstehung des primär chronischen Offenwinkelglaukoms (POWG) beteiligt sind.86 87 Die Ruhedurchblutung ist in den verschiedenen Organen sehr unterschiedlich. Neben dem herrschenden Blutdruck ist die Ruhedurchblutung eines Organs von der Größe des regionalen Strömungswiderstandes abhängig, der unter anderem von der speziellen Gefäßarchitektur des betreffenden Organs und dem Ruhetonus der Blutgefäße bestimmt wird. Generell gilt, je höher der Ruhetonus, also die Vorkontraktion des Gefäßes, desto größer ist das vasodilatatorische Potential. Die durch diesen Effekt erreichbare maximal mögliche Durchblutungssteigerung bezeichnet man als 88 Durchblutungsreserve. Die maximal möglichen Durchblutungssteigerungen sind in den einzelnen Organsystemen Gefäßgebieten des mit Körpers stark unterschiedlich wechselnden ausgeprägt. funktionellen In Anforderungen (Skelettmuskulatur, Haut, Gastrointestinaltrakt, Leber) sind die Amplituden der Durchblutungsänderung am größten. Im Gegensatz dazu wird die Durchblutung in Organen wie dem Gehirn und der Niere mit einem konstant hohen, aber nur wenig schwankenden Bedarf durch autoregulative Mechanismen weitgehend gleich gehalten, um im Notfall die Funktion dieser Organe aufrecht zu erhalten. 89 Die Autoregulation der Organdurchblutung wird durch verschiedene Mechanismen gesteuert: 83 Vgl. Wiederholt, 2001 84 Vgl. Wolfensberger, 2001 85 Vgl. Wiederholt, 2000 86 Vgl. Spraul u.a. 2000 87 Vgl. Böhm/Pillunat u.a., 2005 88 Vgl. Silbernagl/Klinke, 1996 89 Vgl. Schmidt/Thews, 1995 27 a) myogen: Ändert sich durch eine Blutdruckerhöhung die Wandspannung des arteriellen Gefäßschenkels, insbesondere der kleinen Arterien und Arteriolen, so wird dies durch eine Kontraktion der glatten Gefäßmuskelzellen beantwortet. Diese aktive Tonuserhöhung verringert den Gefäßradius und erhöht den intravasalen Strömungswiderstand. Kommt es zu einem sinkenden Blutdruck, so reduziert sich der Tonus der Gefäßmuskelzellen wieder auf seinen Ausgangswert. Beschrieben wurde dieses Phänomen erstmals 1902 von Bayliss und wird heute als „BaylissEffekt“ bezeichnet. Diese Art der Kreislaufregulation arbeitet völlig unabhängig von der vegetativen Innervation der Blutgefäße. Auch bei einer Durchtrennung der Gefäßnerven bleibt der Bayliss-Effekt erhalten. b) metabolisch: Die Durchblutung eines Organs steigert sich bei wachsendem Sauerstoffbedarf oder einer Konzentrationserhöhung von Stoffwechselprodukten. Grundsätzlich lokal vasodilatatorisch wirkt eine Erhöhung des CO2-Partialdruckes, eine Abnahme des O2-Partialdruckes, eine interstitielle Konzentrationserhöhung von freien K+- und H+-Ionen sowie eine Steigerung der Gewebeosmolarität. Dilatierende Produkte des Energiestoffwechsels, wie die Nucleotide ADP, AMP und Adenosin werden in einigen Organen, z.B. dem Myokard, als wichtige Mediatoren der Durchblutungsregulation angesehen. c) gefäßaktive Substanzen und Hormone: Zu den gefäßaktiven Hormonen, die mit dem Blutstrom zirkulieren und daher systemische Wirkung erzielen, zählen in erster Linie die Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin. Diese werden, z.B. bei starker sympathischer Erregung, aus Nebennierenmark freigesetzt. Die Wirkung von Adrenalin auf dem die Widerstandsgefäße (terminale Arteriolen und Venolen) ist dosisabhängig. Niedrige Konzentrationen führen eher zu einer ß2-Wirkung ( Dilatation und Durchblutungssteigerung), sehr hohe zu einer α1-Wirkung (Konstriktion und Durchblutungsabnahme). Die physiologische Wirkung der Katecholamine einer bestimmten Gefäßprovinz hängt von der lokalen Dichte der α- bzw. ßAdrenozeptoren ab. Weiterhin ist auch das Renin-Angiotensin-System zu erwähnen, wobei das Enzym Renin aus Angiotensinogen Angiotensin I bildet. Dieses wiederum wird durch das vornehmlich in der Lunge gebildete Angiotensin-converting-enzyme (ACE) in das stark vasokonstriktorisch wirkende Angiotensin II umgewandelt. Körpereigene, vom Endothel gebildete „Gewebshormone“ können äußerst effektiv die Gefäßweite 28 beeinflussen. Hierzu zählen u.a. Histamin, Serotonin, Bradykinin, Endothelin1, Angiotensin II, Kallidin und die Eikosanoide (Prostaglandine, Thromboxane, Leukotriene). Histamin und Bradykinin lösen eine Dilatation der Arteriolen und eine Steigerung der Kapillarpermeabilität aus. Serotonin bewirkt bei intaktem Endothel eine Vasodilatation, bei geschädigtem Endothel eine Vasokonstriktion. Endothelin 1 ist ebenfalls ein sehr potenter Vasokonstriktor, welcher bei Patienten mit vasospastischem Syndrom auffällig erhöht ist.90 91 Eikosanoide haben ein breites Wirkungsspektrum und können sowohl vasodilatatorisch (Prostaglandine I2, E1, E2, D2) als auch vasokonstriktorisch (Prostaglandin F2α, Thromboxan A2) wirken. d) nerval: Die Durchblutungsregulation erfolgt hierbei über adrenerge, sympathische, konstriktorische vasodilatatorische Nervenfasern. und Die parasympatische, Konstriktion der cholinerge, arteriellen Widerstandsgefäße führt zu einer Erhöhung des Strömungswiderstandes und damit zu einer Drosselung der Durchblutung. Diese Form der Regulation lässt sich an Haut und Skelettmuskulatur am deutlichsten beobachten, im Koronarsystem, Lunge und Gehirn spielt die nervale Regulation der Durchblutung eine eher untergeordnete Rolle. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass eine parasympatische Gefäßinnervation mit physiologisch relevanten Durchblutungsänderungen bisher noch nicht nachzuweisen war. Ausgenommen von dieser Regel sind Speichel- und Schweißdrüsen sowie die Genitalorgane. 92 Die Durchblutung in Gehirn und Retina steht fast ausschließlich unter myogener und metabolischer Kontrolle,93 die der Aderhaut unter nervaler Kontrolle. Bei der lokalen Regulation des Gefäßtonus spielt das Endothel eine zentrale Rolle, da Endothelzellen zahlreiche Stoffe freisetzen, welche einen dilatierenden Einfluss auf die Blutgefäße ausüben. Die wichtigsten vom Endothel synthetisierten Substanzen sind der Endothelium-derived relaxin factor (EDRF), welcher identisch ist 90 Vgl. Haufschild/Prünte u.a., 2004 91 Vgl. Flammer, 2002 92 Vgl. Silbernagl/Klinke, 1996 93 Vgl. Silbernagl/Despopoulos, 1988 mit Stickstoffmonoxyd (NO), 29 Prostazyclin, der Endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF) und das stark vasokonstriktorisch wirkende Endothelin. Der bedeutendste Stoffwechselmetabolit ist das Stickstoffmonoxid NO, welches als extrem kurzlebiges Abbauprodukt des Arginins entsteht und über eine cGMP-Erhöhung in den Gefäßmuskelzellen deren Erschlaffung auslöst. Auch andere Substanzen mit vasoaktiven Eigenschaften (Acetylcholin, Bradykinin, Serotonin, ADP, ATP) wirken über eine sekundäre NO-Freisetzung aus dem Endothel. Schon unter Ruhebedingungen kommt es zu einer kontinuierlichen basalen NOFreisetzung aus dem Endothel und somit zu einer Abschwächung der sympathisch-adrenerg vermittelten Vasokonstriktion. Verschiedene physikalische Einflüsse, z.B. ein Abfall des O2-Partialdruckes, können die basale NO-Freisetzung verstärken. Diese NO-vermittelte Vasodilatation lässt sich in großen Arterien ebenso nachweisen wie in Arteriolen. Eine Vasokonstriktion führt ebenfalls zu einer verstärkten NO-Freisetzung, sodass auf diese Weise eine myogen oder neurogen induzierte Vasokonstriktion abgeschwächt werden kann. Das Ausmaß der Autoregulation in einem Organ wird daher maßgeblich von der NOFreisetzung beeinflusst. Eine Hemmung der endothelialen NO-Freisetzung führt daher über eine verstärkte myogene Aktivität der Gefäßmuskulatur zu einer inadäquaten Autoregulation und somit zu einem Verlust der Durchblutungsanpassung an den Bedarf.94 Sämtliche geschilderten Steuerungsmechanismen verändern den Strömungswiderstand über eine Veränderung des Gefäßradius in den dem Kapillargebiet vorgeschalteten Arteriolen. An dieser Stelle erlangt das Hagen-Poiseuille-Gesetz enorme Bedeutung für das Verständnis der Stellgrößen der Durchblutung. 94 Vgl. Schmidt/Thews, 1996 30 Volumenstrom durch die Kapillare r Innenradius der Kapillare m l Länge der Kapillare m η dynamische Viskosität der strömenden Flüssigkeit Pa·s ∆p Druckdifferenz zwischen Vorder- und Rückseite der Kapillare Pa z Flussrichtung Tabelle 1 Bemerkenswert ist die Abhängigkeit des Volumendurchflusses von der 4. Potenz des Radius des Blutgefäßes. Die Änderung des Gefäßradius spielt somit eine dominierende Rolle bei der Regulation der Durchblutung, erst in zweiter Linie hängt die Durchblutung von der Viskosität des Blutes ab.95 Perfusionsstörungen haben bei der Glaukompathogenese eine wesentliche Bedeutung.96 Das Auge stellt für Gefäßuntersuchungen ein sehr interessantes Organ dar, weil auf engstem Raum unterschiedliche Gefäßanteile lokalisiert sind. Die Retinakapillaren werden innen von hohen Endothelzellen verbunden ausgekleidet, sind. Außen die über sitzen die Tight Junctions Perizyten, denen miteinander kontraktile Eigenschaften zugeschrieben werden. Im Gegensatz zu den Arterien des Gehirns sind die Retinagefäße nicht vegetativ innerviert, sondern werden ausschließlich durch intrinsische und metabolische Mechanismen reguliert. Die wichtigsten Faktoren der Perfusionsregulation der retinalen Gefäße sind: 95 Vgl. Silbernagl/Klinke, 1996 96 Vgl. Kuba/Kroll u.a., 2002 31 - fehlende extrinsische Innervation - lokale, intrinsische Mechanismen - NO aus dem Kapillarendothel (Vasodilatation) - Carboanhydrase (CA) in Kapillaren und Müllerzellen (Konstriktion) Endothelin in Arterien und Arteriolen (Konstriktion)97 - Bei Patienten mit einem chronischen Offenwinkelglaukom und „normalen“ Augendruckwerten (NTG = normal tension glaucoma) findet man häufig erhöhte Endothelinspiegel im Auge und im peripheren Blut, welche pathogenetisch wichtig für den Glaukomschaden sind. Antagonistisch wirken in diesem Zusammenhang Magnesiumpräparate und 98 Calciumantagonisten. Die Aderhaut ist das am stärksten mit Blutgefäßen versorgte Körperteil. Ihre Morphologie weist Ähnlichkeiten mit einem Schwellkörper auf, wie z.B. dem Corpus cavernosum des Penis.99 Die choroidalen Gefäße, welche die Blutversorgung der äußeren Netzhautschichten gewährleisten, unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht entscheidend von den Retinagefäßen. Zum einen bilden die weitlumigeren Kapillaren der Choroidea ein weitaus dichteres Kapillarnetz aus, zum anderen beträgt die Sauerstoffextraktion aus der Choriocapillaris nur 2-3 % und ist damit um den Faktor 10-20 kleiner als in den inneren Retinaschichten. Auf diese Weise kann durch einen gleichbleibend hohen Sauerstoffgradienten die ungewöhnlich große Diffusionsstrecke zwischen dem Kapillarbett und der zu ernährenden äußeren Körnerschicht der Stäbchen und Zapfen kompensiert werden. Durch Kapillarfärbung, gekoppelt mit membrangebundener Epithelfärbung, ließ sich sowohl im retinalen Pigmentepithel der Netzhaut als auch im Gefäßendothel der Choroidea Carboanhydraseaktivität feststellen. Da die Wirkung von CarboanhydraseBlockern bei systemischer Gabe sehr effektiv ist, scheint das Vorhandensein von CA in diesen anatomischen Strukturen von besonderer Bedeutung zu sein.100 Dies 97 Vgl. Eichhorn, 2002 98 Vgl. Haelfiger/Flammer, 2001 99 Vgl. Lütjen-Drecoll/Rohen, 2007 100 Vgl. Eichhorn, 2002 ist wichtig, weil man dem Enzym 32 Carboanhydrase durchblutungsmodulierende Funktionen zuschreibt, insbesondere werden die kontraktilen Einheiten der Gefäße, die Perizyten, durch die CA aktiviert.101 102 Im Gegensatz zu den Gefäßen in der Netzhaut werden die Arterien der Chorioidea von einem dichten Netz von Nervenfasern umgeben, das neben sympathisch vasokonstriktorischen auch vasodilatatorische Fasern aufweist. Die Bedeutung der großzügigen Blutversorgung der Chorioidea scheint weniger unter nutritiven Gesichtspunkten wichtig zu sein, vielmehr wird eine volumenmodulierende Funktion der vasodilatatorischen Innervation der Chorioidea diskutiert.103 Eine Sonderstellung nimmt die Papillenregion ein. Generell wird die Perfusion der Papillenregion durch folgende Faktoren determiniert und zwar durch: - den arteriellen Perfusionsdruck - den intraokularen Druck - den Gefäßwiderstand - der Effizienz der Autoregulation - der Fließfähigkeit des Blutes Grundsätzlich spielen Mikroperfusionsstörungen bei der Pathogenese des Gaukomschadens eine bedeutende Rolle.104 Die Effizienz der Autoregulation kann sowohl durch eine fortgeschrittene Arteriosklerose, als auch durch die Endothelin-1-Erhöhung beim Vasospastischen Syndrom reduziert werden. Die Endothelin-1-getriggerte vaskuläre Dysregulation wird sogar mit retinalen Gefäßverschlüssen, auch junger Patienten, in ursächlichen Zusammenhang gebracht.105 Auch freie Sauerstoffradikale führen im Tierversuch zu einer deutlichen Tonuszunahme isolierter Ziliararterien. Für die In-vivo-Situation bedeutet dies, dass Sauerstoffradikale potentiell Vasospasmen induzieren, die zu einer 101 Vgl. Böhm/Pillunat u.a., 2005 102 Vgl. Böhm/Breidenbach u.a., 2003 103 Vgl. Eichhorn, 2002 104 Vgl. Wiermann/Galambos u.a., 2007 105 Vgl. Haufschild/Prünte u.a., 2004 33 Ischämie führen können.106 In allen Fällen kann die Gefäßwand nicht ausreichend mit einer Vasodilatation auf einen absinkenden Perfusionsdruck reagieren. Bei physiologischer Autoregulation werden systemische Blut- und Augendruckschwankungen abgefangen, damit eine gleichmäßige Versorgung der Ganglien- und Gliazellen gewährleistet ist.107 108 109 Auch ist es wahrscheinlich, dass Veränderungen der Blutviscosität und der Thrombozytenaggregation an der Pathogenese des POWG beteiligt sind.110 Dabei beschränken sich die Durchblutungsstörungen nicht allein auf das Auge. Patienten mit Normaldruckglaukom erleiden überdurchschnittlich oft zerebrale Mikroinfarkte und stumme Myokardischämien. Auch Gefäße in der Körperperipherie mikroangiopathische betroffen.111 sind Veränderungen 112 der Dabei retinalen korrelieren Gefäße mit Gefäßveränderungen im Systemkreislauf.113 Weiterhin zeigen Augen mit fortgeschrittenem Glaukomschaden Veränderungen im Bereich der choroidalen Gefäße. Es ist jedoch nicht ganz klar, ob diese Veränderungen primärer oder sekundärer Natur sind.114 Bei rund 70% der Patienten mit chronischem Offenwinkelglaukom lässt sich zumindest ein vasculärer finden.115 Risikofaktor Systematische Untersuchungen an Glaukompatienten haben gezeigt, dass nahezu 50% der Patienten mit Normaldruckglaukom ein Vasospastisches Syndrom aufweisen. Dabei lassen sich individuelle Reaktionsformen auf unterschiedliche Reize (Kälte, Medikamente, psychischen Hunger, emotionaler Belastungssituationen Stress) wird unterscheiden. diesbezüglich eine Gerade große Bedeutung beigemessen. Es hat sich gezeigt, dass bei vasospastischen Patienten die Endothelinkonzentration im Blut permanent erhöht ist, auch wenn aktuell kein Vasospasmus vorliegt. Das bedeutet, dass das 106 Vgl. Wagenfeld/Zeitz u.a., 2006 107 Vgl. Flammer/Orgül u.a., 2002 108 Vgl. Nasemann, 1997 109 Vgl. Anderson, 1999 110 Vgl. Pache/Flammer, 2006 111 Vgl. Hahne, 2001 112 Vgl. Erb, 2004 113 Vgl. Baleanu/Harazny u.a., 2004 114 Vgl. Spraul/Lang u.a., 2000 115 Vgl. Stefan u.a., 1998 34 Endothelin nicht allein für den Vasospasmus verantwortlich ist, sondern das es vielmehr die Empfindlichkeit der Blutgefäße für andere auslösende Faktoren erhöht. An diesem Prozess scheint auch eine Überaktivität des sympathischen Nervensystems mitbeteiligt zu sein.116 Dieser Anteil des Nervensystems spielt in erster Linie an den choroidalen Gefäßen eine Rolle. Tierexperimentell zeigte sich, dass ein Stimulus am Ganglion cervicale superius eine Augendruckerhöhung bewirkt, fällt der Stimulus weg, kommt es zum Druckabfall. Übergeordnete Systeme, Hirnnerven und Dienzephalon nehmen ebenfalls Einfluss auf Augeninnendruck und die Durchblutungssituation des Auges. Eine Stimulation des Hypothalamus, ein Anteil des Dienzephalon oder eine Reizung der Corpora amygdaloidea, welche am Limbischen System beteiligt sind und Verbindung zum Hypothalamus haben, lassen den Augeninnendruck ansteigen. Das Dienzephalon ist an der Regulation des Augendruckes beteilig, gleichzeitig ist es aber auch Schaltzentrale für emotionale Reaktionen. Eine Erklärung dafür, dass emotionaler Stress und Augeninnendruckanstieg eine kausale Verknüpfung aufweisen.117 118 Der Perfusionsdruck im Auge ist natürlich nicht zuletzt auch vom systemischen Blutdruck abhängig. Eine arterielle Hypotonie, Neigung zur orthostatischen Dysregulation und nächtliche hypotensive Episoden werden bei vielen Glaukompatienten, vor allem mit Normaldruckglaukom, gefunden. Dabei scheint der auf niedrigem Niveau stabile Blutdruck ungefährlicher zu sein als plötzliche Blutdruckabfälle, welche bevorzugt nachts auftreten. Bei Glaukompatienten nimmt die Durchblutung am Sehnervenkopf bei Blutdruckabfällen überproportional ab, dabei ist der mittlere nächtliche Blutdruck von Glaukompatienten mit progredienten Gesichtsfeldverlust niedriger als bei Patienten mit stabiler Erkrankung. 120 121 119 Rein mechanische Komponenten scheinen die Toleranz des Sehnerven gegenüber Risikofaktoren ebenfalls negativ zu beeinflussen. Diesbezüglich werden anatomische Veränderungen der Lamina cribrosa diskutiert. So besteht die Extrazellulärmatrix der Lamina cribrosa zum 116 Vgl. Flammer, 2001 117 Vgl. Erb/Flammer u.a. 1998 118 Vgl. Roth, 1997 119 Vgl. Pfeiffer, 2005 120 Vgl. Graham/Drance, 1999 121 Vgl. Hayreh/Podhajsky u.a., 1999 35 großen Teil aus Typ I Kollagenfasern, zum Teil auch aus Fasern vom Typ III und Typ IV. Diese bilden bei gleichmäßiger Anordnung Poren, durch welche die Nervenfasern hindurchtreten können. Bei Glaukompatienten ist die normale Struktur des Typ I Kollagen verändert, zudem ist der Gehalt von Typ III und IV erhöht. Zusätzlich findet eine Proliferation von Astrozyten statt. Es kommt zu einer eher chaosartigen Anordnung der Kollagenfasern mit der Folge, dass die hindurchtretenden Nervenfasern durch den Augeninnendruck direkt mechanisch komprimiert werden und es zu einer Unterbrechung des axoplasmatischen Flusses kommen kann. Zudem besteht die Möglichkeit, dass die Kapillaren, welche in den Bindegewebslamellen der Lamina cribrosa verlaufen, schon bei relativ niedrigem IOD oder bei Blutdruckschwankungen stranguliert werden.122 123 124 Insgesamt nimmt man heute im Wesentlichen einen zweistufigen Schädigungsprozess Optikusatrophie an, führt. der Die schließlich erste zu Stufe einer bilden glaukomatösen die primären Schädigungsfaktoren, wie z.B. erhöhter IOD, Ischämie, niedriger Blutdruck und Veränderung der Kollagenstruktur der Lamina cribrosa, die unabhängig oder auch in Kombination zu einem gemeinsamen Ereignis führen, dem direkten Zelltod retinaler Ganglienzellen. 125 Dabei wirkt sich ein erhöhter Augeninnendruck oder ein erniedrigter Blutdruck besonders fatal aus, wenn diese Faktoren nicht durch eine suffiziente vaskuläre Autoregulation kompensiert werden können.126 Man nimmt an, dass zumindest ein Teil der Ganglienzellen über den Mechanismus der Apoptose zugrunde gehen.127 128 Vermutlich befindet sich die gesunde Ganglienzelle in einem Gleichgewicht aus zellulären Überlebens- und Todessignalen. Sekundäre Schädigungsfaktoren, die als Folge primärer Läsionen entstehen können, z.B. erhöhte Glutamatspiegel und eine erhöhte Konzentration von freien Radikalen im Glaskörper, sind in der Lage, die Ganglienzellen nun 122 Vgl. Thale/Gardes, 1996 123 Vgl. Quigley/Addicks, 1980 124 Vgl. Pfeiffer, 2005 125 Vgl. Gugler, 2000 126 Vgl. Flammer, 2004 127 Vgl. McKinnon, 1997 128 Vgl. Kermer/Bähr, 2005 36 ihrerseits wieder zur Apoptose zu initiieren. 129 130 Es besteht somit die Möglichkeit, dass ein Fortschreiten der Ganglienzellschäden auch nach erfolgreicher Behandlung der primären Risikofaktoren weiter andauert. Das heißt: trotz Senkung des Augeninnendruckes und einer Verbesserung der Papillendurchblutung. Insbesondere dem Glutamat kommt diesbezüglich eine Bedeutung zu. In der Retina wurden bei Energiemangelzuständen, wie sie beispielsweise bei einer mangelhaften Durchblutung vorkommen, erhöhte Glutamatspiegel festgestellt. Ein akuter Energiemangel der Müllerzellen verhindert eine effektive Deaktivierung des Glutamats. Ansteigende Glutamatspiegel führen ihrerseits zu sekundärer Degeneration noch gesunder Ganglienzellen.131 Da Glutamat, wie auch γ- Aminobuttersäure, die entscheidenden Neurotransmitter in der Retina sind, geht man von einer Überstimulierung der Ganglienzellrezeptoren aus. Es wird vermutet, dass das Ausmaß des Zelltodes vom Grad der Depolarisation abhängt, die wiederum von der Menge des exzitatorischen Glutamates bzw. der inhibitorisch wirkenden γ-Aminobuttersäure in der entsprechenden Ganglienzelle bestimmt wird.132 Tierexperimentell führten intravitreale und subkutane Glutamatinjektionen bei Ratten und Mäusen zu einem Verlust an retinalen Ganglienzellen. Bei Mäusen ließ sich sogar durch Glutamatinjektionen eine Sehnervenexcavation induzieren.133 134 135 Flammer geht davon aus, dass es zu Ganglienzellschäden nicht nur bei Minderperfusion oder Ischämie kommt, sondern insbesondere in der Phase des Wiederanstieges der Sauerstoffkonzentration. Er prägte dafür den Begriff des „Reperfusionsschadens“. Gerade in dieser Phase werden vermehrt freie Sauerstoffradikale gebildet, die ihrerseits die Astrozyten bei der Aufnahme von Glutamat hemmen und sekundär zu erhöhten Glutamatspiegeln beitragen können.136 129 Vgl. Nickells, 1996 130 Vgl. Wheeler/Lai u.a., 1999 131 Vgl. Gugler, 2000 132 Vgl. Schmidt/Pillunat u.a., 2004 133 Vgl. Vorwerk/Lipton u.a., 1996 134 Vgl. Sisks/Kuwabara, 1985 135 Vgl. Azuma/Kawamura u.a., 1997 136 Vgl. Flammer, 2001 137 Vgl. Flammer/Orgül u.a., 2002 137 Gesichert ist eine erhöhte 37 Glutamatkonzentration sowohl im Glaskörper als auch im Kammerwasser von Glaukompatienten.138 139 140 Obige Ausführungen zeigen, dass die enorme Komplexität der Glaukompathogenese noch viel Freiraum für weitere Forschungen lässt, da derzeit noch immer viele Fragen unbeantwortet bleiben müssen. 2.3.6 Das Krankheitsbild des Glaukoms Die Gefährlichkeit des chronischen Offenwinkelglaukoms besteht darin, dass bei der Mehrzahl der Patienten subjektive Symptome jahrelang fast vollständig fehlen. Nur bei einer geringen Anzahl von Patienten treten unspezifische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Augenrötung, Augenbrennen oder verschwommenes Sehen auf, welche ursächlich zunächst nicht mit einer Glaukomerkrankung in Verbindung gebracht werden. Die Erkrankung kann bereits weit fortgeschritten sein, bevor der Patient aufgrund eines ausgedehnten Gesichtsfeldverlustes darauf aufmerksam wird. Wenn perimetrisch Gesichtsfelddefekte detektiert werden, sind in der 141 142 143 untergegangen. Regel bereits 40% der Ganglienzellen Der Gesichtsfeldverlust wird in der Regel erst dann bemerkt, wenn die zentrale Sehrschärfe eingeschränkt ist.144 Auch bei schon diagnostiziertem Glaukom verstärkt ein fehlender Leidensdruck der Patienten deren Non-Compliance.145 146 138 Vgl. Becker, 2001 139 Vgl. Dreyer/Zurakowski u.a., 1996 140 Vgl. Vorwerk/Naskar u.a., 1999 141 Vgl. Lang, 1998 142 Vgl. Klink, 2006 143 Vgl. Pfeiffer, 2005 144 Vgl. Küchle/Busse, 1991 145 Vgl. Kosoko/Quigley u.a., 1998 146 Vgl. Bour/Blanchard u.a. 1993 38 2.3.7 Untersuchungsmethoden und Diagnostik Besonders bei der Erstkonsultation eines Patienten sollte vor der Diagnosestellung Ophthalmologische eine ausführliche Anamnese Basisuntersuchungen (z.B. erhoben werden. Visusprüfung) sind grundsätzlich von den Angaben des Patienten abhängig. Kann der Patient keine geeigneten Angaben machen oder bestehen Zweifel an der Richtigkeit der Angaben, sollten objektive Prüfverfahren mit berücksichtigt werden.147 Bei einer ophthalmologischen Symptomatik besteht häufig ein Zusammenhang mit weiteren Vorerkrankungen, sodass eventuell auch eine Untersuchung des Patienten von einem Kollegen anderer Fachrichtung zu veranlassen ist. Die Palpation der Augäpfel stellt nur einen Notbehelf dar und eignet sich vor allem zur Beurteilung von Druckdifferenzen beider Augäpfel im Seitenvergleich. Palpiert wird durch das Oberlid hindurch mit den Fingerbeeren beider Zeigefinger, wobei man sich mit den anderen Fingern an Stirn und Schläfe des Patienten abstützen sollte. Dabei hat der Patient den Blick nach unten zu wenden, ohne die Lider zu schließen. Mittels Palpation lassen sich allerdings nur sehr hohe Augendrücke sicher feststellen. Leichtere Drucksteigerungen erfordern sehr große Übung, um richtig beurteilt werden zu können. Wird ein steinharter Bulbus ertastet, liegen die Druckverhältnisse in etwa zwischen 60 – 70 mmHg, eine Drucklage, die in der Regel nur beim akuten Glaukomanfall vorkommt.148 149 Eine genauere ophthalmologische Befunderhebung gelingt unter Anwendung folgender apparativer Untersuchungs- und Messmethoden: 147 Vgl. Springer/Bültmann u.a., 2007 148 Vgl. Richard, 1992 149 Vgl. Lang, 1998 39 2.3.7.1 Tonometrie Die Applanationstonometer nach dem Goldmann-Prinzip gelten heute unumstritten als Referenzgeräte für die Bestimmung des IOD. Bei diesem Verfahren wird die Hornhaut mittels eines speziellen Messkörperchens um eine genau definierte Fläche (7,35 mm2) applaniert, der hierfür erforderliche Druck kann anhand einer Messtrommel in mmHg abgelesen werden. Der Nachteil dieser Methode liegt in der Abhängigkeit von der Rigidität der Augenhülle sowie der Hornhautdicke.150 Sofern man mit Ultraschall die Hornhautdicke misst, kann man mittels Korrekturtabellen den „echten“ Druckverlauf ermitteln. Abbildung 7 Non-Kontakt Tonometer ermitteln den IOD, indem ein Luftstoß ein bis drei Millisekunden lang gegen die Kornea gerichtet wird. Die Deformation der Kornea wird registriert und der IOD daraus kalkuliert. Eine Anästhesie des Auges ist bei dieser Methode nicht notwendig, der okuläre Puls kann jedoch die Messergebnisse signifikant beeinflussen. Für die Verlaufskontrolle von Glaukompatienten ist diese Methode nicht zu empfehlen, sie ist eher ein Screening-Verfahren. 151 152 Die Selbsttonometrie erlaubt es dem Patienten, ohne Unterstützung eines Arztes den IOD zu messen. Hierbei setzt der Patient das Gerät an die Stirn und das Tonometerköpfchen fährt auf die Kornea und misst den Druck. Dabei bedarf es allerdings einer sehr sorgfältigen Patientenauswahl und Schulung, um ausreichend genaue 150 Vgl. Draeger/Rumberger, 2000 151 Vgl. Smith/Trope, 1998 152 Vgl. Marchini/Babighian u.a., 2002 Messwerte zu erreichen. Bei 40 entsprechender Patientenklientel scheint die Selbstonometrie durchaus geeignet zu sein, Tagesprofile des IOD unter ambulanten Bedingungen zu gewinnen. Die Applikation von Lokalanästhesie durch den Patienten selbst sowie eventuelle Hornhautverletzungen stellen jedoch ein Risiko dar.153 154 Daneben gibt es noch weitere Verfahren, um den IOD zu messen, welche zur Zeit noch keine Rolle im klinischen Alltag spielen. 2.3.7.2 Pachymetrie Bei der Applationstonometrie nach Goldmann galt die Annahme, dass die korneale Architektur, insbesondere die Hornhautdicke in ihrer intra- und individuellen Schwankungsbreite, keinen signifikanten Einfluss auf das Ergebniss der Augendruckmessung hat. Inwischen existieren verlässliche Arbeiten, die belegen, dass die gemessenen Augendruckwerte mit der Hornhautdicke korrelieren. Dabei besteht ein Zusammenhang in der Weise, dass bei dicken Hornhäuten ein zu hoher und bei dünnen Hornhäuten ein zu niedriger Applanationswert abgelesen wird. Die Angaben zu den Korrekturwerten sind in der Literatur noch relativ uneinheitlich angegeben, dennoch wird empfohlen, bei Patienten mit Glaukomverdacht die Pachymterie routinemäßig mit in die Diagnostik zu integrieren. Die ContactUltraschall-Messung gilt hierbei als „Goldstandart“-Methode.155 156 157 158 2.3.7.3 Das Perimetrie Gesichtsfeld entspricht dem Raum der Außenwelt, der bei unbewegtem Auge auf der Netzhaut zur Abbildung kommt und von unserem visuellen System wahrgenommen und verarbeitet werden kann. Die Perimetrie ist wichtig für 153 Vgl. Vogt/Dunker, 2005 154 Vgl. Ruokonen/Schwenteck u.a., 2005 155 Vgl. Zaki/Sekundo, 2006 156 Vgl. Eicken/Kohlhaas u.a., 2006 157 Vgl. Hagerb/Dave u.a., 2005 158 Vgl. Dave/Kutschan u.a., 2004 die Glaukomfrüherkennung und 41 Verlaufsbeurteilung. Es gibt zwei grundsätzliche Möglichkeiten eine perimetrische Untersuchung durchzuführen: Das Prinzip der kinetischen Perimetrie besteht darin, bewegte Lichtmarken von der Seite her in das Gesichtsfeld des Patienten heranzuführen. Durch entsprechende Abstufungen hinsichtlich der Lichtmarkengröße- und Helligkeit entsteht ein zweidimensionales, aus konzentrischen Kreisen bestehendes Wahrnehmungsbild. Die Untersuchung erfolgt für jedes Auge einzeln, z.B. unter Verwendung eines Kugelperimeters nach Goldmann. Eine andere Möglichkeit besteht darin, unbewegte statische Lichtpunkte so lange in ihrer Helligkeit zu steigern, bis sie vom Probanden wahrgenommen werden. Die Größe und die Lokalisation des Teststimulus bleibt dabei konstant. Dieses Verfahren wird als statische Perimetrie bezeichnet und kommt in erster Linie in der Glaukomdiagnostik zum Einsatz. In Europa werden hauptsächlich die Perimeter von Octopus und Humphrey verwendet, andere Geräte verschiedener Hersteller bieten ähnliche Untersuchungsmöglichkeiten. Ein großer Vorteil dieser Methode ist die Unabhängigkeit vom Untersucher. Allerding konnte nachgewiesen werden, dass es bei der automatischen Perimetrie Lerneffekte geben kann, die berücksichtigt werden müssen, wenn anfängliche Gesichtsfelder mit späteren Ergebnissen verglichen werden.159 160 161 162 Neben der herkömmlichen Weiß/Weiß – Perimetrie hat sich die neue Frequenz-Verdopplungsperimetrie, bei der bewegte Streifenmuster als Stimuli angeboten werden, zur Erkennung von Frühskotomen bei Patienten mit okulärer Hypertension bewährt. Eine ebenfalls sehr hohe Sensitivität hinsichtlich der Frühdiagnostik von Glaukomschäden besitzt die Blau-GelbPerimetrie. 163 164 159 Vgl. Flammer, 2002 160 Vgl. Richard, 1992 161 Vgl. Schiefer/Schiller u.a., 2001 162 Vgl. Heijl/Bengtsson, 1996 163 Vgl. Erb, 2005 164 Vgl. Remky/Arend, 2000 42 2.3.7.4 Gonioskopie Neben einer eher orientierenden Untersuchung der Augenvorderkammer mittels tangential zur Irisebene einfallendem Licht (z.B. Taschenlampe oder Spaltlampe) erlaubt es die Gonioskopie, den ohne Hilfsmittel nicht einsehbaren Kammerwinkel einer Inspektion zugänglich zu machen. Grundsätzlich stellt die Gonioskopie eine wesentliche diagnostische Maßnahme im Rahmen einer ausführlichen Augenuntersuchung dar. In der Regel wird die indirekte Gonioskopie mittels Dreispiegelkontaktglas angewendet. Nach Tropfanästhesie der Hornhaut wird auf die Gonioskopielinse ein klares Kontaktgel aufgetragen und diese auf die Hornhautoberfläche des Patienten aufgesetzt. Die weitere Untersuchung erfolgt an der Spaltlampe. Kammerwinkels beurteilt werden. 2.3.7.5 Bei der Hierbei kann die Morphologie des 165 166 Papillenbeurteilung Frühdiagnose der glaukomatösen Atrophie kommt dem Papillenzustand eine besondere Bedeutung zu. Insbesondere dann, wenn Gesichtsfelddefekte fehlen und der intraokulare Druck nicht pathologisch erhöht ist. Da es zu einem Ganglienzellverlust von 30-40% kommen muss, bevor reproduzierbare Gesichtsfelddefekte auftreten, kann die Beurteilung der Papillenmorphologie den entscheidenden Hinweis liefern.167 Zeigen sich Skotome in den Bereichen, in denen man zuvor Ausdünnungen des neuroretinalen Randsaumes festgestellt hat, so ist eine glaukomatöse Ursache wahrscheinlich.168 Es gilt jedoch als eher unwahrscheinlich, dass bestimmte Veränderungen des Sehnerven pathognomonisch für einen spezifischen Glaukomtyp sind.169 Verfahren für eine 170 bildgebende, Mittlerweile stehen verschiedene quantitative Erfassung der Sehnervenstruktur zur Verfügung, welche das klinische Management 165 Vgl. Richard, 1992 166 Vgl. Palmberg, 1996 167 Vgl. Mardin, 2005 168 Vgl. Pfeiffer, 2005 169 Vgl. Miller/Quigley, 1987 170 Vgl. Iester/Mikelberg, 1999 43 erleichtern können.171 Zur Zeit werden hauptsächlich zwei Verfahren genutzt. Beim Heidelberger Retina Tomographen (HRT) werden Schnittbilder gefertigt, welche eine Volumenberechnung der Papille erlauben. Es hat sich gezeigt, dass sich mit dieser Untersuchungstechnik eine glaukomatöse Schädigung der Papille häufig bereits vor der Zunahme von Gesichtsfeldausfällen nachweisen läßt.172 Dahingegen misst die Nervenfaserpolarimetrie die Nervenfaserschichtdicke nicht an der Papille, sondern im peripapillären Bereich. Hohe Bedeutung hat in diesem Zusammenhang weiterhin das klassische Papillenfoto. Es ist preiswert, ergänzt die ophthalmoskopische Beurteilung des Untersuchers und stellt nach wie vor den Goldstanddard in der Erfassung von glaukomatösen Veränderungen von Papille und retinaler Nervenfaserschicht dar.173 174 2.3.7.6 Durchblutungsmessung Durchblutungsstörungen am Auge sind entscheidend an der Entstehung eines Glaukomschadens Augendurchblutung mitbeteiligt. gewisse Zudem Rückschlüsse auf erlaubt die die allgemeine Durchblutungssituation des Patienten. Insbesondere wenn der IOD auf niedrigem Niveau liegt und schwere fortschreitende Gesichtsfelddefekte vorliegen, sollten vasculäre Faktoren bei der Behandlung des Glaukoms berücksichtigt werden.175 176 Bisher existiert noch keine Methode, welche die tatsächliche Augenperfusion zuverlässig messen kann. Sämtliche Methoden errechnen Annäherungen an die tatsächliche Durchblutungssituation. Anhand der Fluoreszens-Angiographie können Morphologie und Topologie von Gefäßen beurteilt werden. Nach der Injektion eines fluoreszierenden Farbstoffes in die Armvene werden zeitlich versetzte Aufnahmen des Augenhintergrundes angefertigt. Die Beurteilung der Größe der papillären 171 Vgl. Mardin/Junemann, 2001 172 Vgl. Scheuerle/Schmidt u.a., 2003 173 Vgl. Pfeiffer, 2005 174 Vgl. Pache/Funk, 2006 175 Vgl. Flammer, 2001 176 Vgl. Flammer/Orgül u.a., 2002 44 Füllungsdefekte stellt eine relativ einfache Methode zur Abschätzung einer ischämischen Komponente beim Glaukom dar. Zudem ist eine Quantifizierung des Blutflusses möglich, wird aber aufgrund komplizierter Berechnungen praktisch kaum durchgeführt. 177 178 Die Doppler-Sonographie ist eine nichtinvasive Technik zur Interpretation von okulären Perfusionsstörungen der retrobulbären Gefäße.179 180 Mittels Utraschall ist es möglich, einzelne Gefäße zu untersuchen, zudem können die Strömungsverhältnisse in Arterien und Venen in ihrem Verlauf dargestellt und beurteilt werden. Auf diese Weise ist es möglich, auch arteriovenöse Fisteln und intraorbitale Tumoren sicher und nichtinvasiv zu diagnostizieren.181 182 Die Farbdopplersonographie bietet im Vergleich zu anderen Untersuchungstechniken gut reproduzierbare Daten und gute Korrelationen. Im klinischen Vergleich liegt die Spezifität der Ergebnisse deutlich über denen anderer Messtechniken.183 Der Retinal Vessel Analyser (RVA) erlaubt es, die Durchmesser retinaler Gefäße zu bestimmen. Das Gerät besteht aus einer Digitalkamera, welche ein Bild des Augenfundus mit den entsprechenden Gefäßen aufzeichnet. Im Gegensatz zur Fundusfotographie, die einen rein statischen Zustand darstellt, werden beim RVA Gefäßdurchmesser im zeitlichen Verlauf dargestellt. Daher können funktionelle Gefäßreaktionen und Änderungen des Gefäßdurchmessers auf bestimmte Stimuli ebenfalls bestimmt werden.184 Die Laser-Doppler-Flowmetrie erlaubt eine zweidimensionale Darstellung der kapillären Durchblutung von Retina und Chroidea. Bei dieser Technik wird transpupillar ausgesandtes Laserlicht aufgrund des optischen DopplerEffektes in seiner Frequenz phasenverschoben reflektiert, wenn es auf bewegliche Objekte, z.B. 177 Vgl. Plange/Remky u.a., 2001 178 Vgl. Vilser/Schweitzer u.a., 1981 179 Vgl. Huber/Plange u.a., 2006 180 Vgl. Kaiser/Schoetzau u.a., 1996 181 Vgl. Flaharty/Lieb u.a., 1991 182 Vgl. Lieb/Shields u.a., 1990 183 Vgl. Klemm, 2004 184 Vgl. Lanzl/Witta u.a., 2000 Erythrocyten, trifft. Anhand dieser 45 Frequenzverschiebungen lassen sich Blutflussgeschwindigkeit quantifizieren. Blutfluss, Blutvolumen und 185 186 Bei der Bestimmung des pulsatilen okulären Blutflusses unter Anwendung des Langham-OBF (LOBF) werden die pulssynchronen Schwankungen des Augeninnendruckes aufgezeichnet und durch einen Computer ausgewertet. Anhand einer mathematischen Formel wird ein Schätzwert für den okulären Blutfluss errechnet.187 188 Nähere Angaben zur Funktion des LOBF werden in einem späteren Kapitel erfolgen. 2.3.7.7 Provokationstests Es existieren einige klinische Tests, welche den IOD in die eine oder andere Richtung beeinflussen, um prognostische Indikatoren für das Entstehen eines primären Offenwinkelglaukoms zu finden. Allerdings ist der klinische Stellenwert der Provokationtests noch nicht definitiv geklärt. Zu den Tests gehören u.a. der Mydriatikumversuch, bei dem durch Weitstellung der Pupille der Kammerwinkel verengt wird, und der Adrenalintest. 189 Es existieren wissenschaftliche Hinweise darauf, dass Patienten mit primären Offenwinkelglaukom auf Adrenalinaugentropfen mit wesentlich stärkeren Augendrucksenkungen reagieren als Patienten mit Sekundärglaukom.190 Gebräuchlich ist auch heute noch der Wasserbelastungstest.191 Der Wasserbelastungstest wird angewendet, um indirekt die Abflussfazilität abzuschätzen. Zunächst wird der sogenannte Leerwert des Augendruckes ermittelt. Anschließend hat der Patient innerhalb von 20 Minuten eine exakt definierte Wassermenge (meist 1 Liter) zu trinken. 185 Vgl. Michelson/Schmauss u.a., 1996 186 Vgl. Riva/Grunwald u.a., 1985 187 Vgl. Langham/To´Me, 1978 188 Vgl. Butt/O´Brien, 1995 189 Vgl. Shieds/Krieglstein, 1993 190 Vgl. Becker/Montgomery u.a., 1977 191 Vgl. Küchle/Busse, 1991 46 Abbildung 8 Dann wartet man 20 Minuten und führt die zweite Messung des Augeninnendruckes durch. Nach weiteren 20 Minuten erfolgt die dritte Messung und nach wiederum 20 Minuten wird die vierte Augendruckmessung durchgeführt. Wenn der IOD deutlich ansteigt, wird der Test als positiv bewertet.192 193 Mit dem Wasserbelastungstest kann man bei vielen Patienten mit Offenwinkelglaukom einen Druckanstieg provozieren, der auch während tageszeitlicher Schwankungen, besonders auch nachts oder bei Stress, auftreten kann. Auf diese Weise lassen sich Schlüsse auf den Maximalwert des IOD in den frühen Morgenstunden ziehen, der sich normalerweise der Augendruckmessung entzieht.194 2.3.8 Therapie Das Therapieziel bei der Behandlung des Glaukoms ist der Erhalt der Sehfähigkeit (Visus und Gesichtsfeld) mit möglichst geringen Nebenwirkungen für den Patienten und akzeptablen Behandlungskosten. Da die Lebensqualität des Patienten sowohl vom Erhalt der visuellen Funktion als auch den möglichen Nebenwirkungen der Therapie abhängt, sollte die Behandlungsnotwendigkeit und Behandlungsart immer wieder kritisch überprüft werden.195 192 Vgl. Medeiros/Pinheiro u.a., 2002 193 Vgl. Diestelhorst/Krieglstein, 1994 194 Vgl. Strempel, 2006 195 Vgl. Pfeiffer, 2005 47 2.3.8.1 Medikamentöse Therapie Die Senkung des Augeninnendruckes ist streng genommen die einzige bewiesene Methode, die Sehfähigkeit zu erhalten.196 Durchblutung des Auges und Neuroprotektion Glaukombehandlung zunehmend an Bedeutung. 197 Aber auch die gewinnen bei der 198 199 200 Die Therapie richtet sich in Abhängigkeit von Risikofaktoren wie z.B. IOD, Alter, Allgemeinerkrankungen, Familienanamnese, vasospastischem Syndrom und Patientencompliance vor allem nach den Befunden der Visusbestimmung, des Gesichtsfeldes und der Papillenmorphologie. Zudem sollten bei der Wahl der Therapieform die Lebenserwartung des Patienten sowie therapiebedingte Einschränkungen der Lebensqualität mit berücksichtigt werden.201 Es gibt kein Augeninnendruckniveau, welches für jeden Patienten gleichermaßen sicher ist. Es wird jedoch angenommen, dass eine mindestens 20%ige Senkung des Augendruckes, bei dem ein Glaukomschaden entstanden ist, oder bei fortgeschrittenem Glaukom, eine zuverlässige Senkung des IOD unter 18 mmHg einen sinnvollen Weg darstellt, den individuellen Zieldruck zu erreichen.202 Wenn sich trotz Therapie das Gesichtsfeld des Patienten weiter relevant verschlechtert, sollte ein neuer Zieldruck definiert werden. Dabei ist es wichtig, andere Risikofaktoren, wie z.B. eine arterielle Hypertonie oder eine mangelnde Compliance des Patienten, zu respektieren. 203 204 205 Der Behandlungserfolg bei der Glaukomtherapie hängt wesentlich von der Compliance der Patienten über Jahre hinweg ab. Die Angaben über die Compliance der Patienten variiert in Abhängigkeit von der angewendeten Evaluationstechnik. Man kann jedoch davon ausgehen, dass rund ein Drittel aller Glaukompatienten ihre Augentropfen nicht wie verordnet 196 Vgl. Sommer/Tielsch u.a., 1991 197 Vgl. Tielsch/Katz u.a., 1991 198 Vgl. Flammer/Orgül u.a., 2002 199 Vgl. Galassi/Nuzzaci u.a., 1992 200 Vgl. Graham/Drance u.a., 1999 201 Vgl. Dannheim/Pfeiffer, 1998 202 Vgl. AGIS Investigators, 2000 203 Vgl. Heijl/Leske u.a., 2002 204 Vgl. Leske/Heijl u.a., 2003 205 Vgl. Kass/Heuer u.a., 2002 48 einnehmen.206 Eine gute Aufklärung und eine gut verträgliche Therapie schaffen mehr Compliance. Dabei sollte auch bedacht werden, dass die Konservierungsstoffe von Augentropfen Entzündungen der Bindehaut hervorrufen und zytotoxische Effekte der Augenoberfläche bedingen können.207 208 Eine Alternative konservierungsmittelfreien ist hier Präparaten. die Anwendung Ein von Zudrücken des Tränenpünktchens nach Tropfenapplikation kann zudem den Abfluss des Medikamentes in den Nasen- und Rachenraum minimieren und somit die erforderliche Dosis reduzieren oder das Tropfintervall verlängern. 209 210 Es empfiehlt sich, die Therapie mit einem Monopräparat zu beginnen, da dies bei vielen Patienten schon ausreicht. Bei einem unbefriedigenden Effekt mit der Substanz der ersten Wahl ist es sinnvoller, zunächst zu einer besser wirkenden Monosubstanz zu wechseln, als von vorne herein ein Kombinationspräparat zu wählen. 211 In den letzten Jahren hat sich das Spektrum medikamentöser IODsenkender Medikament Möglichkeiten der ersten Prostaglandinderivaten deutlich Wahl abgelöst erweitert. ist bei worden. Der vielen 212 Betablocker Ärzten 213 von Heute als den werden Prostaglandinderivate und Carboanhydrasehemmer als first-line-Präparate bevorzugt. Im Folgenden sollen die wichtigsten pharmakologischen Substanzen kurz dargestellt werden: a) Sympathomimetika Adrenalin und seine Derivate werden schon seit mehr als einhundert Jahren zur Glaukombehandlung eingesetzt. Zunächst subkonjuktival mit erheblichen Nebenwirkungen, Tropfentherapie. Grundsätzlich 206 Vgl. Voger/Pfeiffer u.a., 2002 207 Vgl. Pfeiffer, 2002 208 Vgl. Pisella/Pouliquen u.a., 2002 209 Vgl. Wagner, 1993 210 Vgl. Schuman, 2000 211 Vgl. Dannheim/Pfeiffer, 1998 212 Vgl. Goldberg, 2002 213 Vgl. Stamper, 2002 später, vermindern ab 1923, diese als lokale Präparate die 49 Kammerwasserbildung bei Kammerwasserabflusses. Da gleichzeitiger reines Erhöhung Adrenalin oft zu des lokalen Nebenwirkungen am Auge führt, wird heute seine Vorstufe Dipivefrin (Handelsname: Propine, Epinal, d-Epifrin, Glaucothil) eingesetzt, welche erst nach Penetration der Hornhaut in Adrenalin umgewandelt wird. Kardiovasculäre Nebenwirkungen können den Einsatz dieser Substanzen limitieren, grundsätzlich werden nicht-selektive Sympathomimetika immer seltener eingesetzt.214 Alpha-2-selektiv wirkende Sympathomimetika werden seit den 70er Jahren angewendet. Der neuste Alpha-2-Agonist ist das 1997 zugelassene Brimonidin. Es vermindert die Kammerwasserproduktion und erhöht den uveoskleralen Abfluss. Seine Wirkdauer beträgt ca. 12 Stunden. Unter Monotherapie ist eine Reduzierung des IOD bis zu 27% zu erwarten. Die hohe Alpha-2-Selektivität dieses Wirkstoffes (1000:1 verglichen mit dem Alpha-1-Rezeptor) verhindert eine Mydriasis sowie eine Vasokonstriktion. Allerdings hat es eine deutlich ausgeprägtere Wirkung auf Blutdruck und Herzfrequenz als das ältere Apraclonidin. Seine stärkere sedierende Wirkung kann bei Kindern erheblich sein. Brimonidin hat möglicherweise ein neuroprotektives Potential, die Bedeutung für das menschlich Glaukom ist aber noch spekulativ. Apraclonidin vermindert ebenfalls die Kammerwasserproduktion, der Wirkungseintritt erfolgt nach 4-5 Stunden mit einer Wirkdauer von etwa 12 Stunden. Als Monotherapeutikum kann der IOD zwischen 25-39% gesenkt werden. Seine kardiovasculären Nebenwirkungen sind weniger ausgeprägt als bei Brimonidin, allerdings ist bei längerer Anwendung mit einem deutlichen Allergierisiko, bis zu 36%, zu rechnen. Sowohl Apraclonidin als auch Brimonidin sollten nicht angewendet werden, wenn die Patienten gleichzeitig einen Monoaminooxidasehemmer (MAO) einnehmen. Clonidin vermindert die Kammerwasserproduktion, seine Wirkdauer beträgt zwischen 6 bis 12 Stunden. Es hat relativ geringen Einfluss auf den Pupillendurchmesser oder die Akkomodationsfähigkeit des Auges. 214 Vgl. Pfeiffer, 2005 50 Die häufigste Nebenwirkung dieses Wirkstoffes ist die Senkung des systolischen Blutdruckes, aus dem klinischen Alltag verschwindet es zusehens. 215 216 217 218 219 b) Sympatholytika Ab 1978 kamen die ersten ß-Blocker als Augentropfen auf den Markt. Die Reduzierung des IOD wird durch eine Verminderung der Kammerwasserproduktion um bis zu 35% erreicht. Mit einer maximalen pharmakologischen Wirkung ist nach 2 Stunden zu rechnen. Die okulären Nebenwirkungen der ß-Blocker sind verhältnismäßig gering, ihr lokalanästhetischer Effekt kann sich sogar positiv auf die okulären Nebenwirkungen eines eventuellen Kombinationspartners auswirken. Wegen seiner kalziumantagonistischen Partialwirkung hat Betaxolol möglicherweise auch eine neuroprotektive Wirkung. Obwohl beta-1selektive ß-Blocker den IOD weniger effektiv senken als nicht-selektive ß-Blocker, schützen sie das Gesichtsfeld gleichermaßen gut. Das Nebenwirkunsprofil ist ähnlich. Bei obstruktiven Lungenerkrankungen, bradykarden Herzerkrankungen und AV-Block > Grad I sind ß-Blocker kontraindiziert. Weiterhin werden ß-Blocker im Zusammenhang mit nächtlichen Blutdruckanfällen diskutiert, welche ihrerseits ein Risikofaktor für die Progression eines Glaukomschadens sein können. 220 221 222 223 224 225 c) Karboanhydrasehemmer Karboanhydrasehemmer wirken sowohl bei systemischer als auch bei lokaler Anwendung am Auge über eine Hemmung der Kammerwasserproduktion. Systemisch appliziert, gehören sie zu den 215 Vgl. Wigginton/Higginbotham, 2002 216 Vgl. Mittag, 1989 217 Vgl. Gieser/Juzych u.a., 1989 218 Vgl. Yuksel/Karabas u.a., 2002 219 Vgl. Pfeiffer, 2005 220 Vgl. Hoste/Sys, 1994 221 Vgl. Osborne/Ugarte u.a., 1999 222 Vgl. Goldberg, 2002 223 Vgl. Radius, 1983 224 Vgl. Hayreh/Podhajsky u.a., 1999 225 Vgl. Pfeiffer, 2005 51 stärksten IOD-senkenden Medikamenten überhaupt. Systemische Karboanhydrasehemmer wurden bereits 1954 in der Augenheilkunde angewendet (Acetazolamid). Mit Dorzolamid wurde 1995 erstmals ein lokal wirksamer Karboanhydraseinhibitor in die medikamentöse Glaukomtherapie eingeführt. Seit dem Jahre 2000 ist mit Brinzolamid ein weiteres topisch wirksames Präparat erhältlich. Die augendrucksenkende Wirkung beider Medikamente ist in etwa vergleichbar bei einem etwas unterschiedlichen Nebenwirkungsprofil. Der maximale Wirkeffekt wird nach etwa 2 Stunden erreicht, zu diesem Zeitpunkt liegt dann eine Spitzenkonzentration im Kammerwasser vor. Bei einer Kombination mit allen anderen topisch wirkenden Glaukommedikamenten ist eine additive Wirkung zu erwarten. Für Dorzolamid gibt es Hinweise, dass es unabhängig von IOD die Durchblutungssituation am hinteren Augenpol beieinflussen kann. Erste Studien belegen neben den erwarteten Augeninnendrucksenkungen signifikante Verbesserungen der visuellen Funktion. Eine mögliche Erklärung hierfür ist ein vasodilatatorischer Effekt, der bereits von der systemischen Karboanhydrasehemmerapplikation bekannt ist. Da Karboanhydrasehemmer zur Substanzklasse der Sulfonamide gehören, können somit auch sämtliche Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten, die auch bei den klassischen Sulfonamiden beobachtet werden. Insbesondere die hämatologischen Komplikationen mit Knochenmarkdepression, Agranolozytose, hämolytischer Anämie usw. sind zum Teil irreversibel und potentiell tödlich. Sie treten dosisunabhängig auf, meisten innerhalb der ersten 6 Monate nach Therapiebeginn. Allerdings ist die Inzidens bei topischer Applikation insgesamt sehr gering (1:1000000). 226 227 228 229 d) Parasympathomimetika Parasympathomimetika, z.B. Pilocarpin, sind die ältesten zur Glaukombehandlung verwendeten Medikamente. Sie erhöhen die Kammerwasserabflusskapazität durch Wirkung auf die longitudinalen Anteile des Ziliarmuskels. 226 Vgl. Lippa, 1996 227 Vgl. Bernd/Pillunat u.a., 2001 228 Vgl. Herkel/Pfeiffer, 2001 229 Vgl. Pfeiffer, 2005 Damit werden das angrenzende 52 Trabekelwerk und der Schlemmsche Kanal erweitert und der Abflusswiderstand verringert sich. Indirekte Cholinesterasehemmer, z.B. Physiostigmin, besitzen allerdings erhebliche okuläre und systemische Nebenwirkungen und werden nur noch selten verwendet. Insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter Vagotonie, bradykarden Herzrhythmusstörungen oder obstruktiven Lungenerkrankungen ist extreme Vorsicht geboten. Direkte Parasympathomimetika, wie z.B. Pilocarpin, erhalten zwar ihre Wirkung häufig über viele Jahre ohne Wirkungsverlust, werden aber vor allem von jungen Menschen unter 40 Jahren aufgrund ausgeprägter Miosis mit herabgesetzter Dunkeladaptation und Myopie nur noch selten toleriert. Sie sind aber unabdingbar bei der Behandlung des Engwinkelglaukoms. 230 231 232 e) Prostaglandin-Analoga Prostaglandine sind körpereigene Substanzen, welche ubiquitär vorkommen und besonders reichlich in der Iris zu finden sind. Für die Therapie des Glaukoms wurden verschiedene Prostaglandinanaloga entwickelt. Die Substanzen Bimatoprost, Latanoprost und Travoprost wirken drucksenkend über eine Erhöhung des uveoskleralen Abflusses, was zu einer IOD-Senkung zwischen 20-35% führt. Die Drucksenkung beginnt etwa 2-4 Stunden nach Applikation der ersten Tropfen und erreicht ihr Maximum nach ca. 8-12 Stunden. Diese Substanzgruppe bietet die Möglichkeit, als Medikament der ersten Wahl eingesetzt zu werden, oder als Alternativpräparat, wenn mit anderen Medikamenten der angestrebte Zieldruck nicht erreicht werden konnte. In einigen Fällen trat nach Prostaglandingabe ein zystisches Makuläödem auf, welches nach Absetzen des Medikamentes in der Regel reversibel ist. Für Latanoprost wird zudem die Reaktivierung einer vorausgegangenen Herpeskeratitis diskutiert. Insgesamt sind die lokalen Nebenwirkungen aller drei Prostaglandinderivate sehr ähnlich, im direkten Vergleich zu ß-Blockern oder selektiven Alpha-2-Agonisten scheinen sie sehr wenig systemische Nebenwirkungen zu haben. 233 234 235 236 237 238 230 Vgl. Nardin/Zimmermann, 1996 231 Vgl. Drance/Nash, 1971 232 Vgl. Pfeiffer, 2005 233 Vgl. Waugh/Jarvis, 2002 234 Vgl. Al-Jazzaf/DeSantis u.a., 2003 235 Vgl. Waldock/Snape u.a., 2000 53 f) Kombinationspräparate Ist es unter Anwendung eines Monopräparates nicht möglich, den IOD um etwa 20% senken, oder kann der erforderliche Zieldruck nicht erreicht werden, so kommt in den meisten Fällen zunächst eine Kombinationstherapie mit zwei verschiedenen Antiglaukomatosa zum Einsatz. Die applizierten Wirksubstanzen sollten unterschiedliche pharmakologische Angriffspunkte aufweisen, ein identischer Wirkmechanismus ist dagegen nicht hilfreich. 239 240 2.3.8.2 Operative Glaukomtherapie Die primäre Glaukomtherapie ist in der Regel die medikamentöse Augendrucksenkung. Sind die konservativen Behandlungsmaßnahmen erschöpft, stellt sich die Frage nach einer operativen Augendrucksenkung. Hierbei ist abzuwägen zwischen dem Risiko des operativen Eingriffs gegenüber dem Risiko, dass glaukomatöse Gesichtsfeldausfälle auftreten oder fortschreiten. Die Entscheidung fällt relativ leicht, wenn das medikamentös erreichbare Augendruckniveau mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit mit einem langfristigen Erhalt der Sehfunktion nicht zu vereinbaren ist. Schwieriger ist die Entscheidung, wenn der IOD unter maximaler medikamentöser Therapie nur leicht erhöht ist und Papille und Gesichtsfeld noch unauffällig sind. In den meisten Fällen gilt eine Gesichtfeldverschlechterung als Hauptgrund zur Operationsentscheidung. 241 Im Folgenden sollen die gängigsten operativen Möglichkeiten zur Behandlung des chronischen Offenwinkelglaukoms werden: 236 Vgl. Camras, 1989 237 Vgl. Pfeiffer, 2005 238 Vgl. Moroi/Gottfredsdottir u.a., 1999 239 Vgl. Dannheim/Pfeiffer, 1998 240 Vgl. Grehn/Mackensen, 1993 241 Vgl. Krieglstein/Jacobi u.a., 1998 kurz dargestellt 54 a) Argonlaser-Trabekuloplastik Bei dieser Technik wird eine zarte Oberflächenkoagulation des anterioren Trabekelwerkes mittels eines thermischen Lasereffektes erzeugt. Dabei werden 30-60 Herde gleichmäßig über 180° verteilt, ggf. kann die Prozedur nach 2 Wochen über weitere 180° wiederholt werden. In vielen Studien konnte eine anschließende Senkung des IOD nachgewiesen werden. Ein Aspekt des Wirkmechanismus ist auf die Schrumpfung der Trabekellamellen zurückzuführen, was wiederum die Spannung im Trabekelmaschenwerk erhöht und die Poren im dazwischenliegenden Gewebe öffnet. Der Eingriff wird mit einer geringen Komplikationsrate ambulant durchgeführt, der volle Operationseffekt tritt rund 4-6 Wochen nach der Operation ein und bleibt rund 2 Jahre erhalten.242 243 244 b) Zyklophotokoagulation Die Zyklophotokoagulation ist eine anerkannte Standardtherapie bei besonders problematischen Glaukomfällen. Insbesondere dann, wenn eine filtrierende Operation mutmaßlich keinen Erfolg haben wird, erfolglos war oder nicht durchführbar ist, gilt sie als Alternative zu fistulierenden Operationen. Bei dieser Technik erfolgt eine Photokoagulation des Ciliarkörpers mit YAG oder Diodenlaser mit dem Ziel eine Atrophie des Ciliarkörpers zu induzieren und somit die Kammerwasserproduktion zu senken. 245 c) Trabekulektomie Hinsichtlich der penetrierenden Glaukomchirurgie ist die Trabekelektomie zur Zeit Therapie der Wahl und das am häufigsten angewande chirurgische Verfahren beim POWG. Hierbei wird eine Fistel zwischen Vorderkammer und subconjunktivalem Raum hergestellt. An dieser Stelle bildet sich ein dünnwandiges Filterkissen als Zeichen Hauptproblem eines dieser ausreichenden Methode ist, Kammerwasserabflusses. trotz Verwendung lokaler Antimetaboliten, die überschießende Wundheilung und Vernarbung des 242 Vgl. Weinreb/Tsai, 1996 243 Vgl. Lang, 1998 244 Vgl. Krieglstein/Jacobi u.a., 1998 245 Vgl. Becker/Funk, 2001 55 Sickerkissens. In 80-85% der Fälle läßt sich eine dauerhafte Senkung des IOD erreichen, obwohl einige Patienten eine erneute Operation oder weitere Therapien benötigen. 246 247 248 249 d) Tiefe Sklerotomie Bei dieser Methode wird eine korneosklerale Lamelle unter dem Skleradeckel ausgeschnitten, sodass die äußere Wand des Schlemmschen Kanals entfernt wird. Das Kammerwasser kann nun durch die Öffnungen des verbleibenden trabekulären Maschenwerkes austreten. In der Regel bildet sich ein Sickerkissen, wobei man von einem geringeren Langzeiteffekt als bei der Trabekelektomie ausgeht. 250 2.3.8.3 Ergänzende Therapiemaßnahmen In einer Umfrage unter 1000 US-amerikanischen Glaukompatienten gaben 5,4% an, komplementär- oder alternativmedizinische Behandlungsformen gegen ihre Glaukomerkrankung zu verwenden. An der Spitze der angewendeten Methoden lag mit Abstand die Megavitamintherapie, gefolgt von der Phytotherapie. In Einzelfällen wurde auch auf Akupunktur, Homöopathie und Meditation zurückgegriffen. 251 Hinsichtlich des Ginko-biloba-Extraktes gibt es Studien, welche signifikante Verbesserungen der Gesichtsfelder belegen, wohingegen sich der IOD nicht änderte. Als mögliche ursächliche Wirkung wird eine Verbesserung der okulären Durchblutung durch Reduktion von Vasospasmen und der Serumviskosität sowie einer Abnahme der Thrombozytenaggregation genannt. Antioxidative Effekte werden ebenfalls diskutiert. Unter den Anwendern kam es weder Nebenwirkungen. 252 253 246 Vgl. Krieglstein/Jacobi, 1998 247 Vgl. Lang, 1998 248 Vgl. Cairns, 1968 249 Vgl. Picht/Grehn, 1998 250 Vgl. Mermoud, 2000 251 Vgl. Rhee/Spaeth u.a., 2002 252 Vgl. Ritch, 2000 zu lokalen noch zu systemischen 56 Eine drucksenkende Wirkung der Akupunktur konnte in einer klinischen Studie an 18 Patienten mit okulärer Hypertension nachgewiesen werden. Dabei zeigte sich der IOD sowohl 15 Minuten nach Ende der Akupunktursitzung als auch 24 Stunden später signifikant erniedrigt. 254 Bei Glaukompatienten mit der Neigung zu Vasospasmen haben sich Magnesiumpräparate, möglichst in Granulatform eingenommen, bewährt. Wenn die Behandlung mit Magnesium alleine nicht ausreicht oder die Patienten bereits erhebliche Gesichtsfeldausfälle aufweisen, haben sich Erfolge unter der Therapie mit niedrig dosierten Kalziumantagonisten gezeigt. 255 256 257 258 259 Sowohl Autogenes Training und auch in besonderem Maße die Musiktherapie mit binauriculären Schwingungen zeigen, dass unter Anwendung dieser Therapien bei Patienten mit chronischen Offenwinkelglaukom eine signifikante Senkung des intraokularen Druckes möglich ist. Weiterhin gibt es deutliche Anhaltspunkte dafür, dass im Rahmen der Musiktherapie eine Reduzierung von Medikamenten und eine Vebesserung der Lebensqualität erreichbar sind. 260 261 Ein wissenschaftlicher Artikel aus dem Jahre 1953 berichtete darüber, dass es mit Hilfe einer speziellen Bindegewebsmassage nach Leube-Dicke möglich ist, bei Patienten mit Offenwinkelglaukom den Augendruck signifikant zu beeinflussen. Damals wurde sympathischen Bahnen an diesem Effekt vermutet. die Beteiligung von 262 Insgesamt gibt es einige sehr vielversprechende Ansätze komplementärbzw. alternativmedizinischer Behandlungsstrategien. Allerdings ist die 253 Vgl. Quaranta/Bettelli u.a., 2003 254 Vgl. Uhrig/Hummelsberger u.a., 2003 255 Vgl. Flammer/Guthauser, 1987 256 Vgl. Gasser/Flammer u.a., 1988 257 Vgl. Pache/Flammer, 2006 258 Vgl. Flammer, 2001 259 Vgl. Gaspar/Gasser u.a., 1995 260 Vgl. Kaluza/Strempel, 1994 261 Vgl. Eschstruht/Strempel, 2004 262 Vgl. Kutscher, 1953 57 vorliegende Datenmenge insgesamt noch sehr gering, sodass die Ergebnisse mit Weitergehende entsprechender wissenschaftliche Vorsicht beurteilt Untersuchungen werden sollten. sind daher wünschenswert. 3 Psychische Aspekte der Glaukomerkrankung Eine ganzheitliche Sichtweise des Menschen, gerade im Hinblick auf die medizinische Behandlung, wird schon seit der Antike gefordert, ist aber bis zum heutigen Tage nur selten erreicht worden. In seiner Schrift Charmides gibt der griechische Philosoph Platon ein Gespräch des Sokrates wieder, in welchem letzterer den vielzitierten Satz sagt: „…so wie man nicht unternehmen dürfe, die Augen zu heilen ohne den Kopf, noch den Kopf ohne den ganzen Leib, so auch nicht den Leib ohne die Seele….“. Bis heute gibt es nur relativ wenige Augenärzte, die eine Verbindung zwischen der Psyche und deren Einfluss auf eine Glaukomerkrankung sehen und diesen Aspekt näher wissenschaftlich untersuchen. Dennoch gibt es einige Arbeiten, die den Einfluss von mentalen Stressoren auf den Augeninnendruck untersuchen. Dass psychisch belastende Situationen unter Umständen einen Glaukomanfall auslösen können wusste schon Albrecht von Graefe zu berichten. Auch in der ehemaligen DDR widmete man sich dieser Thematik und musste abschließend feststellen, dass Stress auch für das Auge von erheblicher Bedeutung ist. Besonders bei Organdisponierten kann Stress über eine Störung zentraler Regulationsprozesse einen Glaukomanfall auslösen.263 In einer Analyse des Persönlichkeitsprofils von Nicht- Glaukompatienten und Patienten mit Offenwinkelglaukom wurde sogar die Annahme unterstützt, Erkrankung ist. 264 dass das Glaukom eine psychosomatische Eine klinische Glaukomstudie aus den siebziger Jahren wendete den Lüscher Farbtest an, um psychische Verhaltensmuster von Glaukompatienten näher zu beschreiben. Dabei zeigten sich ein statistisch signifikantes abweichendes Farbwahlverhalten von Glaukompatien und 263 Vgl. Hiller, 1963 264 Vgl. Versteeg, 1975 58 Patienten mit Glaukomverdacht im Vergleich zur Kontrollgruppe. Bei Patienten mit ensprechender Compliance empfahl man daher neben den üblichen medikamentösen Therapieformen eine psychotherapeutische Mitbehandlung. 265 Konkretere Belege für eine neuronale Steuerung des IOD erbrachten Tierexperimente, bei denen augengesunde Kaninchen optischen und akustischen Belastungen ausgesetzt wurden. Die Tiere reagierten auf diese Stressprovokation mit durchschnittlichen Augeninnendrucksteigerungen zwischen 6-10 mmHg. 266 267 Bei der Beobachtung von Medizinstudenten während einer Prüfungsphase konnten signifikante Augendrucksteigerungen durch den Lernstress dokumentiert werden. Ähnliche Ergebnisse erbrachte eine Studie, in der Probanden unter Zeitdruck und gleichzeitiger Lärmbelastung Kopfrechenaufgaben lösen mussten. 268 269 Interessante Ergebnisse brachte eine Untersuchung von Erb u.a., in welcher die unterschiedliche Stressverarbeitung hinsichtlich körperlichem bzw. mentalem Stress auf den Augeninnendruck untersucht wurde. Hierbei zeigte sich eine signifikante Augendruckerhöhung ausschließlich bei mentalem Stress. Körperlicher Stress konnte keine signifikante Augeninnendruckerhöhung induzieren. 270 Grundsätzlich haben psychologische Analysen ergeben, dass Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom eher eine emotional instabile Persönlichkeitsstruktur haben. Auch bei Patienten mit NormaldruckGlaukom werden vermehrt psychosomatische Beschwerden beobachtet. Im Einzelnen handelt es sich um Nervosität, Hypochondrie, Angstzustände, Perfektionismus und ein Hang zu Depressionen. Diese Patienten können psychische Probleme und Belastungen grundsätzlich schlechter lösen und kompensieren als entsprechende Vergleichspersonen. 271 272 265 Vgl. Marc, 1978 266 Vgl. Junker, 1976 267 Vgl. Schmerl/Steinberg, 1955 268 Vgl Grignolo/Bongioanni u.a., 1977 269 Vgl. Sauerborn/Schmitz u.a., 1992 270 Vgl. Erb/Brody u.a., 1998 271 Vgl. Erb/Batra, 1999 272 Vgl. Erb/Brody u.a., 1998 59 Aber nicht nur der Augeninnendruck unterliegt einer Beeinflussung durch Stressoren. Auch Glaukompatienten, die an einer vasculären Dysregulation leiden, sind gefährdet. Einer der wichtigsten Triggerfaktoren für die Dekompensation einer vasculären Dysregulation stellt emotionaler Stress dar. Patienten, die eine ensprechende Prädisposition haben, können durch beruflichen oder privaten Stress eine massive Drosselung der Augendurchblutung erleben. 273 274 Insgesamt scheint ist es sinnvoll, die psychische Komponente der Glaukomerkrankung mit in die Behandlung einfließen zu lassen. Autogenes Training, Hypnose oder Musiktherapie haben in der Praxis schon eine Senkung der intraokulären Druckverhältnisse und eine Verbesserung des subjektiven Allgemeinzustandes erreicht. 275 276 277 278 Ob und wie weit sich die Augenperfusion von Patienten mit primären Offenwinkelglaukom durch Musiktherapie verbessern läßt, wird diese Arbeit zeigen. 4 Musiktherapie Die Geschichte der Menschheit ist untrennbar mit der Geschichte der Musik verbunden, schon in künstlerischen Darstellungen frühzeitlicher Kulturen sind Menschen mit Musikinstrumenten zu sehen. Musik war stets fester Bestandteil der kulturellen Umwelt, die sich der Mensch geschaffen hat. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass Musik schon immer und bis zum heutigen Tage bei vielen Völkergemeinschaften eng mit der Ausübung von Heilmethoden verbunden ist. 279 In den Heilungsritualen aller ursprünglichen Kulturen spielt Musik ein wichtige Rolle. Wäre sie nicht 273 Vgl. Flammer, 1999 274 Vgl. Kaiser/Erb u.a., 2001 275 Vgl. Kaluza/Strempel u.a., 1996 276 Vgl. Kaluza/Strempel, 1995 277 Vgl. Kaluza/Strempel, 1994 278 Vgl. Eschstruth, 2004 279 Vgl. Nöcker-Ribaupierre, 2002 60 in irgendeiner Form therapeutisch wirksam gewesen, hätte es der Mensch irgendwann aufgegeben, sie zu diesem Zweck einzusetzen.280 Die Musiktherapie im Speziellen hat eine etwa 3000 Jahre alte Tradition, wobei sich über die Jahrtausende hinweg drei völlig unterschiedliche Erklärungen für die Wirkung von Musik entwickelt haben. Musik als magisch-mystisches Werkzeug, Musik als Abbild kosmischer Ordnung, so wie sie in alten antiken Schriften dargestellt wird, und Musik als Medikament. Der erste schriftliche Beleg für die Wirkung von Musik bei Krankheiten stammt aus dem Alten Testament (1. Buch Samuel, Absatz 23). An dieser Stelle wird das Harfespiel des David zur Behandlung der depressiven Verstimmung von König Saul dargestellt. 281 Andere Hinweise auf den Einfluss von Musik in der Medizin finden wir auf alten ägyptischen Schriftrollen, welche ca. 1500 v. Chr. angefertigt wurden.282 In der neuzeitlichen Geschichte gibt es aus dem 17. Jahrhundert Belege dafür, dass Musik bei Kopfschmerzen hilfreich ist. Im 18. Jahrhundert wurde darüber berichtet, dass Musik bei Schlaganfallpatienten erfolgreich eingesetzt wurde. Ab dem 19. Jahrhundert ist in Frankreich erstmals in psychiatrischen Einrichtungen mit dem Musikhören experimentiert worden. Darüberhinaus gibt es Informationen über den historischen Einsatz von Musik gegen Schlaflosigkeit, Epilepsie und Herzbeschwerden. 283 284 Im Bereich der Musikmedizin wird heute das gegewärtige Wissen um die eigenständige Wirkung der Musik auf die Gesundheit genutzt, um körperliche und seelische Störungen zu mildern.285 Grundlage des Einsatzes von Musik als Medikament ist deren medizinisch nutzbare Wirkung. Beispielsweise zur Senkung des Stresshormonspiegels und des kardialen Sauerstoffverbrauches, zur Harmonisierung der Atemrhythmik, Absenkung von Herzfrequenz und Blutdruck, sowie Reduktion von Schmerzempfinden und Angst. 280 Vgl. Timmermann, 2002 281 Vgl. Bruhn, 2000 282 Vgl. Strobel/Huppmann, 1978 283 Vgl. Kümmel, 1977 284 Vgl. Lecourt, 1979 285 Vgl. Decker-Voigt, 1997 Diese therapeutischen Ergebnisse sind 61 wissenschaftlich erwiesen und entsprechen den Standards zur klinischen Prüfung von Arzneimitteln („evidence-based“). 286 Körperliches und seelisches Wohlbefinden läßt sich relativ leicht auf musikalischem Wege beeinflussen. In einer klinischen Studie mit Schmerzpatienten zeigte sich, dass sowohl das globale Schmerzempfinden, ermittelt mit Hilfe einer analogen Schmerzskala, als auch der lokale Druckschmerz im Bereich der Wirbelsäule signifikant verbessert wurden. Auch die subjektive Befindlichkeit der Patienten, die neben standardisierten physikalischen Therapien eine Musiktherapie erhielten, war deutlich besser. 287 288 Am Universitätsklinikum Großhadern in München ist es gelungen, die Angst und Anspannung von Patienten während der Chemotherapie durch das Hören von Musik zu mildern. Die meisten der Patienten wählten hierzu klassische Musik. Alle Probanden gaben an, abgelenkt, entspannt oder zum Träumen verleitet worden zu sein.289 In einer Herzsportgruppe erreichte man durch eine begleitende Musiktherapie eine geringere Besorgtheit und Ängstlichkeit sowie eine niedrigere ß-Endorphinkonzentration und einen niedrigeren systolischen Blutdruck bei den teilnehmenden Patienten.290 Die in dieser Arbeit angewendete Methode der Musiktherapie kommt der rezeptiven Musiktherapie am nächsten. In der rezeptiven Musiktherapie steht das Hören von Musik im Mittelpunkt. Sie ist die traditionellste Art der Musiktherapie. In der heutigen Praxis der rezeptiven Musiktherapie hören die Patienten komponierte Musik von Tonträgern. Diese kann je nach Intention des Therapeuten beruhigend bis provozierend sein. 291 Sowohl in der Stammesentwicklung, der Phylogenese, als auch in der Ontogenese spielt das Gehör eine herausragende Rolle. 292 Die Fähigkeit des Hörens ist bei allen Säugetieren und letztendlich auch beim Menschen mit der Fähigkeit zum Überleben verbunden. Im Laufe der Evolution haben 286 Vgl. Nöcker-Ribaupierre, 2002 287 Vgl. Pahn, 2004 288 Vgl. Kullich/Bernatzky u.a., 2003 289 Vgl. Arend, 1997 290 Vgl. Vollert/Störk u.a., 2003 291 Vgl. Nöcker-Ribaupierre, 2002 292 Vgl. Nöcker-Ribaupierre, 1996 62 sich die meisten Gehirnzentren, welche der Rezeption und Verarbeitung von externen Signalen dienen, in die sich zunehmend entwickelnde Großhirnrinde verlagert. Etwa der Seh-, Geruchs- und Tastsinn. Auch das sensorische und motorische Sprachzentrum. Da Sinneseindrücke kaum isoliert aufgenommen werden, wird ihre Summe als Sinnesempfindung bezeichnet.293 Unter Sinnesempfindung wird das einfache Erlebnis ohne gefühlsmäßige Bewertung verstanden, das bei Einwirkung des Reizes auf das Sinnesorgan eintritt. Das Hören, im Sinne der bloßen Wahrnehmung von akustischen Informationen, hat diesen Umbau nicht mit vollzogen. Sein Zentrum ist in den phylogenetisch älteren Schichten des Gehirn geblieben. Einen komatösen Patienten, dessen Großhirnfunktion ausgefallen ist, können akustische Informationen daher noch erreichen. In der Ontogenese des Menschen ist das Gehör bereits im fünften Schwangerschaftsmonat so weit ausgebildet, dass es akustische Infomationen verarbeiten kann. Dies alles erklärt unter anderem veranschaulicht, weshalb die Tiefenwirksamkeit musiktherapeutische von Musik Methoden in und vielen Bereichen überhaupt erfolgversprechend eingesetzt werden können.294 Neurophysiologische Befunde sprechen dafür, dass beim Hören von als angenehm empfundener Musik, inbesondere dann, wenn dabei eine Gänsehaut auftritt, dieselben Zentren im Gehirn aktiviert werden, die auch dann aktiv sind, wenn man mit Heißhunger Schokolade isst oder Drogen wie Kokain konsumiert. Andere Areale des Gehirns, in denen Angst und Abwehrverhalten lokalisiert sind, werden von angenehmer Musik eher gehemmt.295 Physiologisch besteht der nichtbewusstseinsfähige akustische Bereich aus dem Ohr, den ersten Nervenkernen und den Nervenbahnen bis hin zum primären Hörareal des Kortex. Durch die Verbindung vom Olivenkomplex zum Hirnstamm über die Formatio reticularis und zum Kleinhirn ist es möglich, die Zeitverarbeitung und das Rhythmusempfinden zu kontrollieren, da man hier zeitgebende Neurone gefunden hat. 296 297 Die 293 Vgl. Dudel, 1985 294 Vgl. Nöcker-Ribaupierre, 2002 295 Vgl. Otto, 2005 296 Vgl. Roberts/McCollumu.a., 1996 297 Vgl. Freund/Hefter, 1992 63 zentrale Hörbahn hat weiterhin Verbindungen zum Thalamus, der Sammelstelle für alle Sinnes- und Körperempfindungen, von wo aus die Informationen zur bewussten Verarbeitung an die Großhirnrinde weitergegeben werden. Auch das limbische System wird über die zentrale Hörbahn angesprochen. An dieser Stelle vermutet man die wichtigste Verbindung zwischen Körper und Emotionen.298 Insgesamt ist der Rhythmus ein wichtiges Stilmittel der Musiktherapie, insbesondere weil rhythmogene, sich wiederholende Abfolgen von Funktionsabläufen im menschlichen Körper eine wichtige Rolle spielen. Tag- und Nachtrhythmus, Schlaf- und Wachrhythmus, die uhrzeitlichen Schwankungen des Hormonhaushaltes – viele physiologische Abläufe unterliegen circadianen Rhythmen. In der ayurvedischen und auch der chinesischen Medizin gibt es daher genaue Vorgaben für Tonart, Tempi und Rhythmus, mit denen eine bestimmte Erkrankung zu behandeln ist.299 Eine Erweiterung der musiktherapeutischen Möglichkeiten kann durch die Anwendung von binauricularen Schwingungen erfolgen. Wesentlich dabei ist die Fähigkeit des menschlichen Gehirns, Phasenverschiebungen von zwei Schallwellen zwischen beiden Ohren auszumachen. Dieser Phasenunterschied dient normalerweise der Richtungslokalisation aus der ein Geräusch kommt. Werden nun zwei kontinuierliche Töne unter 1500Hz von annähernd gleicher Frequenz (z.B. 100Hz rechts, 110Hz links) dem Gehör über Lautsprecher oder Stereokopfhörer dargeboten, so ist das Gehirn in der Lage, beide voneinander abweichende Frequenzen im Kortex zu einer dritten, mit eins und zwei nicht identischen Frequenz, zu verarbeiten. In dieser Situation entsteht der Höreindruck von binauriculären Schwingungen. 300 Dieser Umstand ist dadurch zu erklären, dass sich diese als binauriculare Schwingung wahrgenommene Frequenz in den beiden oberen Olivenkernen des Hirnstammes aus der Differenz der beiden zuvor applizierten Frequenzen errechnet (hier: 10 Hz). Diese Information wird dann über die Formatio reticularis weiter an den Cortex geleitet, wo sie physikalisch als Frequenz-Folge-Reaktion gemessen werden kann. 298 Vgl. Schott, 1998 299 Vgl. Gontenbein, 1999 300 Vgl. Oster, 1973 301 Vgl. Smith/Marsh u.a., 1975 301 302 64 303 Das retikulär-thalamische System (RAS), welches die Gehirnwellenaktivität reguliert, reagiert auf Informationen, welche durch innere oder äußere Erregungszustand, Stimuli hervorgerufen Aufmerksamkeitsfokus werden, und indem es Bewusstseinsebene entsprechend adaptiert. Wird vom RAS eine binaurale Welle erkannt, welche im Frequenzspektrum der Gehirnwellen liegt und andere dargebotene Sinnesreize stehen mit dieser Information nicht im Konflikt, so stimmt das RAS den Bewusstseinszustand des Hörers auf den Informationsgehalt des Wellenmusters ab. 304 Wenn sich das Frequenzspektrum im Delta- und Thetawellenbereich befindet, kann Entspannung bis hin zum tiefen Schlaf induziert werden. Betawellen hingegen steigern die bewusste Aufmerksamkeit und das analytische Denken, Alphawellen fördern die Entspannung. 305 Diesen Mechanismus haben wir uns in der vorliegende Studie zunutze gemacht und versucht, durch den Einsatz von binauralen Wellen die Entspannung der Patienten zu fördern. Wissenschaftliche Untersuchungen konnten bisher schon nachweisen, dass das Hören von binauriculären Schwingungen eine angstmildernde Wirkung hat, inbesondere präoperativ vor chirurgischen Eingriffen. Intraoperativ gelang, es einen deutlich verringerten Narkotikabedarf zu erreichen. 306 307 308 Trotz aller Erfolge ist die Musiktherapie im medizinischen und psychotherapeutischen Alltag immer noch zu wenig bekannt, obwohl die Musik alle wesentlichen Themen der menschlichen Existenz berührt und sowohl im präventiven als auch im klinischen und rehabilitativen Bereich von Bedeutung ist. Die harmonisierende, euphorisierende und soziale Wirkung von Musik gilt als gesichert, wobei stets das individuelle Empfinden des Patienten zu berücksichtigen ist. 309 310 302 Vgl. Smith/Marsh u.a., 1978 303 Vgl. Hink/Kodera, u.a., 1980 304 Vgl. Newman, 1997 305 Vgl. Lane/Kasian, 1997 306 Vgl. Padmanabhan/Hildreth u.a., 2005 307 Vgl. Le Scouarnec/Poirier u.a., 2001 308 Vgl. Lewis/Osborn u.a., 2004 309 Vgl. Glawischnig-Goschnik, 2003 310 Vgl. Altenmüller/Kopiez, 2005 65 5 Fragestellung Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Wirkung spezieller, rezeptiver Musiktherapie in Kombination mit Visualisierungen und binauriculären Schwingungen auf den Augeninnendruck (IOD) von Patienten mit primär chronischen Offenwinkelglaukom (POWG). Bei den zu messenden Variablen handelt es sich um den Augeninnendruck, die Temperatur der Augenoberfläche, die Messung des pulsatilen Blutflusses mit dem Langham-OBF, den Visus und das Computergesichtsfeld. Weiterhin wurde die subjektive Befindlichkeit der Patienten mit Hilfe standardisierter Fragebögen ermittelt. Hinsichtlich der Temperaturmessung der Augenoberfläche ist zu ergänzen, dass diese abhängig ist von der Durchblutung im choroidalen Kreislauf, dessen Regelung dem autonomen Nervensystem unterliegt. Folgende Fragestellungen sollen konkret geklärt werden: a) Die Wirkung der rezeptiven Musiktherapie auf den IOD: - Kommt es zu einer IOD-Senkung nach jeder Einzelsitzung? - Zeigt sich ein abgesenktes IOD-Niveau im Verlauf der 10 Therapietage? - Zeigt sich nach Abschluss der Therapie im Provokationstest (Wassertrinkversuch) ein geringeres IOD-Niveau als vor der Therapie-Studie? b) Die Wirkung der rezeptiven Musiktherapie auf die Augentemperatur (Stellvertretend für die choroidale Durchblutung der vorderen Augenabschnitte): - Kommt es zu einer Augentemperaturerhöhung nach jeder Einzelsitzung? - Zeigt sich nach Abschluss der 10 Therapie-Sitzungen ein angehobenes Augentemperatur-Niveau im Vergleich zu vorher? 66 - Eignet sich generell die Messung der Augentemperatur zur Abschätzung der Augendurchblutung? c) Die Wirkung der rezeptiven Musiktherapie auf den pulsatilen Blutfluss, gemessen mit dem Langham-OBF: - Kommt es nach jeder Therapiesitzung zu einem Anstieg des pulsatilen Blutflusses? - Zeigt sich nach Abschluss der 10 Therapiesitzungen ein höherer pulsatiler Blutfluss als vor Beginn der Therapie? d) Die Wirkung der rezeptiven Musiktherapie auf Visus und Computergesichtsfeld: - Kommt es unter der Therapie zu Veränderungen des Visus und des Computergesichtsfeldes? e) Die Auswirkung der rezeptiven Musiktherapie auf die subjetive Befindlichkeitseinschätzung der Patienten: - Kommt es zu Veränderungen der subjektiven Befindlichkeit im Anschluss an jede Einzelsitzung (KAB-Test)? - Lässt sich nach Abschluss der 10 Therapiesitzungen eine verbesserte Befindlichkeit dokumentieren als vor Beginn der Therapie (POMS-Test)? 67 5.1 Aus Statistische Hypothesen den oben genannten Fragestellungen lassen sich folgende statistischen Hypothesen formulieren: H1: Der IOD verringert sich nach jeder Therapiesitzung (Vergleich vorher – nachher). H2: Der IOD verringert sich im Laufe der 10 Therapietage, sowohl vor als auch im Anschluss an die Therapiesitzung. (Vergleich 1. zu 10. Tag) H3: Die IOD-Werte im Provokationstest (Wasserbelastungstest) haben sich nach Therapieende verringert. H4: Die Augentemperatur erhöht sich im Anschluss an jede Therapiesitzung im Vergleich zur Vortemperatur. (Vergleich 1. zu 10. Therapietag) H5: Die Augentemperatur erhöht sich im Laufe der 10 Therapietage, sowohl vor als auch im Anschluss an die Therapiesitzung. (Vergleich 1. zu 10. Therapietag) H6: Der pulsatile Blutfluss erhöht sich im Anschluss an jede Therapiesitzung. (Vergleich 1. zu 10. Therapietag) H7: Der pulsatile Blutfluss erhöht sich im Laufe der 10 Therapietage, sowohl vor als auch im Anschluss an die Therapiesitzung. (Vergleich 1. zu 10. Therapietag) H8: Der Visus hat sich nach Therapieende verbessert. H9: Das Computer-Gesichtsfeld hat sich nach Therapieende verbessert. H10: Der Kurzfragebogen zur allgemeinen Befindlichkeit (KAB) zeigt eine Verbesserung der Befindlichkeit nach jeder Therapiesitzung. (Vergleich 1. zu 10. Tag) 68 H11: Der POMS zeigt eine Verbesserung des Wohlbefindens nach 10 Therapietagen. 6 Material und Methoden Im Rahmen einer vorangegangenen Pilotstudie311 konnte schon nachgewiesen werden, dass es unter Anwendung einer modifizierten rezeptiven Musiktherapie Offenwinkelglaukom zu bei Patienten positiven mit Effekten primär chronischen hinsichtlich des Augeninnendruckes und der subjektiven Befindlichkeit gekommen ist. Ziel der hier vorliegenden Studie ist es, die Reproduzierbarkeit dieser Ergebnisse zu überprüfen und die Effektivität dieser speziellen Art der Musiktherapie auf einen weiteren wichtigen Pathogenitätsfaktor der Glaukomentstehung, die Durchblutung des Auges, hin zu verifizieren. 6.1 Der Versuchsaufbau Es wurde ein prospektives, radomisiertes Studiendesign mit zwei Gruppen gewählt. Jeder Probant bekam eine CD zugeteilt, welche er über den gesamten zehntägigen Studienzeitraum zu hören hatte. Auf den CD´s befand sich spezielle Entspannungsmusik, eingebettet in Visualisierungsübungen. Die beiden Gruppen haben sich ausnahmslos nur darin unterschieden, dass die CD der Gruppe 1 mit binauriculären Schwingungen ausgestattet war, wohingegen die CD der Gruppe 2 ohne binauriculäre Schwingungen produziert worden ist. Optisch und akustisch waren beide CD´s nicht voneinander zu unterscheiden. Auf eine Kontrollgruppe ohne Entspannungstherapie konnte verzichtet werden, da die Auswirkung der unterschiedlichen Entspannungstherapien relativ gleich ist und sich in Vorstudien ein signifikanter Unterschied zwischen den therapierten Gruppen und der Kontrollgruppen ohne Therapie ergab. Diese wurden hier zum Vergleich herangezogen. 311 Vgl. Eschstruth, 2004 69 6.2 Ablauf der Studie Die Studie selbst wurde im Sommer 2001 durchgeführt. Bei den teilnehmenden Probanden hat es sich ausnahmslos um Patienten mit primären chronischen Offenwinkelglaukom gehandelt, welche aus der Universitätsaugenklinik Marburg rekrutiert wurden. Voraussetzung für die Teilnahme an der Studie war eine aufgeschlossene Einstellung zu musiktherapeutischen Methoden und die Möglichkeit eines zeitlichen Engagements von mindestens 10 Tagen in Folge. Jeder Patient war vor Beginn der Studie einer eingehenden ophthalmologischen Voruntersuchung unterzogen worden. Diese beinhaltete neben einer kompletten Anamnese eine Computergesichtsfelddarstellung, eine aktuelle Visusbestimmung, eine Beurteilung der vorderen Augenabschnitte und des Augenhintergrundes und eine Bestimmung des IOD mit und ohne Wasserbelastungstest. Zusätzlich ist jeder Patient, unter Verwendung von anschaulichem Bildmaterial, eingehend über die Hydrodynamik des Kammerwassers und die Durchblutung des Sehnerven informiert worden. Diese ergänzenden Erklärungen waren notwendig, da sich die Visualisierungsübungen auf den beiden CD´s in erster Linie auf den Kammerwasserabfluss und die Sehnervenperfusion bezogen haben. Weiterhin hatte jeder Patient vor Beginn der Studie einen standardisierten Fragebogen zur allgemeinen Befindlichkeit (POMS) auszufüllen, welcher anhand von 35 verschiedenen Items das emotionale Wohlbefinden vor Studienbeginn dokumentierte. Aus ethischen Erwägungen behielten alle Patienten ihre herkömmliche, IOD-senkende medikamentöse Therapie während der Studie unverändert bei. Die vorliegende Patientenstichprobe wurde randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt, von denen eine Gruppe Musiktherapie mit binauriculären Schwingungen erhielt, die andere Gruppe Musiktherapie ohne binauriculäre Schwingungen. Das Studiendesign wurde doppelblind ausgelegt, sowohl Patient als auch Untersucher haben erst nach Abschluss der Studie erfahren, welche der beiden CD´s mit binauriculären Schwingungen produziert worden war und welche ohne. Im Anschluss an die Voruntersuchung wurde mit jedem Patienten eine Terminserie von 10 Tagen am Stück vereinbart. Jeder Termin war zur selben Uhrzeit terminiert, um eine eventuelle circadiane Rhythmik des IOD und der Augendurchblutung zu eliminieren. Am ersten Studientag hatte jeder Patientien zunächst einen Kurzfragebogen zur aktuellen Beanspruchung (KAB) auszufüllen. Anschließend wurde die Temperatur 70 beider Augen ermittelt, indem mit einem kontaktlos arbeitenden, handelsüblichen Infrarotthermometer der Messpunkt direkt auf die Iris projiziert wurde. Der Abstand Messfühler/Hornhautoberfläche betrug dabei stets ca 30mm. Der Messvorgang an sich war nach spätestens 0,5 Sekunden abgeschlossen. Die Messung erfolgte immer bei entspannt sitzendem Patienten. Dann wurde der Augendruck mit der Goldmann Applanationstonometrie gemessen und der pulsatile okuläre Blutfluss mit dem Lanham-OBF bestimmt. Anschließend durfte der Patient eine entspannte Ruhepostion einnehmen. Befand sich der Proband in dieser Position, hatte er einen umgebungsgeräuschabschirmenden Stereokopfhörer aufzusetzen, und die Musik-CD wurde gestartet. Im Anschluss an die Musiktherapie wurde dem Patienten der Kopfhörer entfernt und wieder im selben Algorhythmus Hornhauttemperatur, IOD und pulsatiler Blutfluss ermittelt. Anschließend hatte der Patient wiederum den Fragebogen zur aktuellen Beanspruchung (KAB) auszufüllen. Der zweite bis neunte Studientag verlief ähnlich wie der erste, mit dem Unterschied, dass auf eine Messung des pulsatilen okulären Blutflusses verzichtet wurde. Der zehnte Studientag war vom Ablauf her mit dem ersten Studientag identisch. Nach Abschluss der zehn Studientage wurde bei jedem Probanden eine Computergesichtsfeldmessung, Visusbestimmung durchgeführt, Nachuntersuchung Wasserbelastungstest um auch bei diesen mit und Parametern Veränderungen festzustellen zu können. Zudem wurde mittels Fragebogen zur allgemeinen Befindlichkeit (POMS) das emotionale Wohlbefinden nach Abschluss der Studie dokumentiert. Um den etwas unübersichtlichen Studienablauf besser erfassen zu können, hier eine schematische Darstellung zur besseren Anschaulichkeit. Voruntersuchung • Computergesichtsfeld • Wasserbelastungstest • Visusbestimmung • Fragebogen zur allgemeinen Befindlichkeit (POMS) 71 Studie • Kurzfragebogen zur aktuellen Beanspruchung (KAB) • Augentemperatur • IOD • pulsatiler Blutfluss (jeweils nur am 1. und 10. Studientag) • Musiktherapie • Augentemperatur • IOD • pulsatiler Blutfluss (jeweils nur am 1. und 10. Studientag) • Kurzfragebogen zur aktuellen Beanspruchung (KAB) Nachuntersuchung • Computergesichtsfeld • Wasserbelastungstest • Visusbestimmung • Fragebogen zur allgemeinen Befindlichkeit (POMS) 6.3 Die Die musiktherapeutische Entspannungstherapie in dieser Studie angewendete musiktherapeutische Entspannungstherapie ist von Frau Prof. Strempel entwickelt worden und wurde in Zusammenarbeit mit Tontechnikern und professionellen Hörspielsprechern produziert. Sie besteht aus Anteilen reiner Musik sowie gesprochenen Anweisungen, um bei dem Patienten eine gerichtete Entspannung zu erzielen. Vom Sprecher gelenkt, begibt sich der Patient auf eine virtuelle Reise durch das eigene Auge. Dabei sind zahlreiche Visualisierungsübungen durchzuführen. So darf sich der Proband beispielsweise den ungehinderten Kammerwasserabfluss vorstellen oder die Weitstellung der Blutgefäße, damit der Sehnerv besser perfundiert wird. Es gab zwei unterschiedliche CD-Versionen, eine Version war mit binauriculären Wellen produziert worden, die zweite Ausführung wurde mit diesem Feature nicht ausgestattet. Optisch oder akustisch sind beide Versionen nicht voneinander zu unterscheiden. Die an der Studie teilnehmenden Patienten wurden doppelblind, randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt und den beiden CD´s zugeordnet. Jeder Proband 72 arbeitete über die gesamte Studiendauer mit derselben CD. Die Dauer der Sitzung betrug 32 Minuten. Am Ende der CD wurde der Patient durch den Hörspielsprecher sowie mit Hilfe einer angepassten Hintergrundmusik sanft aus der Entspannung aufgeweckt. 6.4 Analysebögen zur Bestimmung der Befindlichkeit 6.4.1 Kurzfragebogen zur aktuellen Beanspruchung (KAB) Hierbei handelt es sich um einen bipolaren Fragebogen, das heißt, es muss eine Entscheidung zwischen zwei gegenteiligen Polen eines Gemütszustandes getroffen werden. Um eine kurze Befragungszeit zu erzielen, besteht der Fragebogen aus nur 8 Items, welche mit ihrem jeweiligen Gegensatzpartner über eine sechsstufige Ratingskala mit verbaler Verankerung verbunden sind. Jedes Item wird mit einem Score zwischen 1 und 6 bewertet, wobei Item 1,3,5 und 7 in ihrer Bewertung umgepolt werden müssen, damit ein höherer Itemwert auch eine höhere psychische Beanspruchung ausdrückt. Die Gesamtbewertung eines Fragebogens ergibt sich aus dem Mittelwert aller Itemwerte, wobei das Maß der aktuellen Beanspruchung zwischen 1 (minimale Beanspruchung) und 6 (maximale Beanspruchung) anzusiedeln ist. Der von uns angewendete KAB hatte folgendes Format: Abbildung 9 73 6.4.2 Fragebogen „Profile of Mood States“ (POMS) Der POMS ist ein multidimensionales Verfahren zur Selbstbeurteilung des Stimmungszustandes der letzten 24 Stunden. Das englische Originalmanual gibt einen Bezugsrahmen von einer Woche vor, der Zeitraum kann jedoch nach Bedarf auch deutlich verkürzt werden. Der Fragebogen besteht aus 35 Items, welche die Stimmungsdimensionen Niedergeschlagenheit, Müdigkeit, Tatendrang und Missmut abbilden. Die persönliche Einschätzung erfolgt über eine fünfstufige Ratingskala ( 1 „gar nicht“ bis 5 „sehr stark“). Das Verfahren eignet sich für die quantitative Erfassung von Stimmungsveränderungen von Einzelpersonen und Personengruppen sowie der Erfassung von Einflüssen therapeutischer Maßnahmen auf die Stimmungslage. 312 Folgende Stimmungsitems waren vorgegeben: • Niedergeschlagenheit: unglücklich, unsicher, traurig, betrübt, ängstlich, hoffnungslos, entmutigt, neidisch, verbittert, schwermütig, verzweifelt, hilflos, minderwertig, erschreckt • Müdigkeit: abgeschlafft, lustlos, müde, erschöpft, träge, ermattet, entkräftet • Tatendrang: lebhaft, aktiv, energisch , fröhlich, munter, schwungvoll, tatkräftig • Missmut: zornig, gereizt, verdrießlich, überreizt, verärgert, wütend, schlecht gelaunt 313 Der von uns verwendete Fragebogen sah folgendermaßen aus: 312 Vgl. Kellmann/Golenia, 2003 313 Vgl. Bullinger/Heinisch, 1990 74 Abbildung 10 75 6.5 Die Apparaturen • Die Messung der Augentemperatur erfolgte mit einem handelsüblichen Infrarotthermometer. Es handelte sich dabei um das Modell Thermofocus® der italienischen Firma Tecnimed. Das Gerät wird speziell für die Anwendung am Menschen produziert und entspricht den US-amerikanischen ASTM-Standards (Messgenauigkeit +/- 0,2° Celsius) und besitzt das Gütezeichen „CE MEDICAL DEVICE 0051“ der Europäischen Gemeinschaft. Der Abstand zwischen Thermometer und Auge wird mittels zwei konvergierender, roter Lichtstrahlen eingestellt und beträgt ca. 3 cm. • Die Messung des Augeninnendruckes erfolgte nach dem Prinzip der Applanationstonomie nach Goldmann. Zu diesem Zweck wurde die Universalspaltlampe 900 MB der schweizer Firma HAAG-STREIT eingesetzt. Zur Hornhautanästhesie wurde das Fluorescein- Kombinationspräparat Thilorbin® der Firma Alcon verwendet. Abbildung 11 76 • Der pulsatile okuläre Blutfluss wurde mit einem Langham OBF der britischen Firma OBF Labs Ltd., Malmesbury (UK) gemessen. Abbildung 12 • Die Computergesichtsfeldmessungen sind mit einem Humphrey® Projektionsperimeter durchgeführt worden. Die Firma Humphrey ist eine Unterfirma der Firma Carl Zeiss Meditec. Abbildung 13 77 • Zur Bestimmung des Visus wurde der Rodavist® der Firma Rodenstock verwendet. Abbildung 14 • Als Informationsträger für die Musiktherapie und die binaurikulären Schwingungen wuden CD´s der Firma TRAXDATA mit einer Speicherkapazität von 650 MB verwendet. Die CD´s wurden mit einem CD-Player der Firma Lifetec abgespielt. Die Ausgabe der Musik erfolgte dann mittels eines Stereokopfhörers der Firma Sony . 6.6 Die Versuchspersonen Im Rahmen der Patientenstudie sind insgesamt 28 Personen in die statistische Auswertung gekommen, davon waren 15 Patienten weiblichen Geschlechts, 13 Patienten männlichen Geschlechts. Die Altersverteilung erstreckte sich von 13 bis 77 Jahre, wobei das Durchschnittsalter aller Patienten 59,4 Jahre betrug. 6.7 Die statistische Auswertung Die Auswertung der Daten und die Erstellung von Grafiken erfolgte unter Anwendung von Microsoft Excel® 2003 auf einem handelsüblichen PC. Die Erhebung und Auswertung der statistischen Daten erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie der Universität Marburg. Es kam ein t-Test für abhängige Stichproben, auch Wilcoxontest genannt, zur Anwendung. 78 7 Darstellung der Ergebnisse 7.1 Der Augeninnendruck Bei der graphischen Präsentation des Augeninnendruckes wird auf eine getrennte Darstellung beider Augen verzichtet, da sich in Vorstudien keine signifikante Differenz im Druckverlauf zwischen rechtem und linkem Auge gezeigt hat.314 Das folgende Diagramm zeigt den Druckverlauf über die gesamte Studiendauer von 10 Tagen jeweils vor und nach Musiktherapie. Aus Abbildung 15 ist deutlich ersichtlich, dass der Augeninnendruck zu Beginn der Studie deutlich höher war als am Ende der zehn Tage. Weiterhin zeigt sich der Augeninnendruck vor der Musiktherapie stets höher als nach der Musiktherapie. Am Ende des Studienzeitraumes nähern sich beide Kurven asymptotisch der Abszisse an, es wird ein maximal niedriger Wert erreicht, welcher sich allein aus physiologischen Gründen nicht weiter absenken läst. Augendruck 20,0 19,0 Augendruck prae 19,0 Augendruck post 18,0 mmHg 17,0 16,0 17,3 16,7 16,2 15,8 15,0 14,8 14,0 15,6 15,5 15,4 14,6 14,6 14,5 15,5 15,6 14,1 14,1 7. 8. 15,3 15,3 14,3 14,3 9. 10. 13,0 12,0 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tag Abbildung 15 Mittelwert post Druck 1. Tag 19,04 16,66 s.s. (0,000) Druck 10. Tag 15,34 14,34 s. (0,010) Tabelle 2 314 Signifikanz Mittelwert prae Vgl. Eschstruth, 2004 post/prae 79 Die Tabelle 2 gibt den Kurzzeiteffekt der musiktherapeutischen Wirkung wieder. Sie zeigt die mittleren Augendruckwerte jeweils vor und nach der Behandlung, am jeweils 1. und 10. Tag. Eine Unterscheidung zwischen den beiden CD´s wird nicht getroffen. Es zeigt sich eine signifikante Drucksenkung, sowohl am 1. als auch am 10. Tag. Graphisch werden diese Ergebnisse in Abbildung 16 veranschaulicht. In Tabelle 3 wird der 10 Tages-Effekt der Musiktherapie dargestellt. Verglichen werden die IOD-Mittelwerte am 1. und 10. Studientag, jeweils vor und nach der Sitzung. Betrachtet werden beide CD´s gemeinsam. Auch hier läßt sich erkennen, dass die Druckwerte vom 1. bis. 10. Tag sowohl vor als auch im Anschluss in die Sitzung signifikant abfallen. Abbildung 17 gibt den oben genannten Sachverhalt graphisch wieder. Die in Kapitel 5 aufgestellten Arbeitshypothesen 1 und 2 haben sich somit bestätigt. Augeninnendruck 20,0 19,0 19,0 mmHg 18,0 16,7 17,0 prae 15,3 16,0 14,3 15,0 post 14,0 13,0 1 1. Tag 10. Tag Abbildung 16 Signifikanz Mittelwert 1. Tag Mittelwert 10. Tag Druck prae 19,0 15,4 s.s. (0,000) Druck post 16,7 14,4 s.s (0,000) Tabelle 3 10. Tag / 1. Tag 80 Augeninnendruck 20,0 19,0 19,0 mmHg 18,0 16,7 17,0 15,3 16,0 1. Tag 14,34 15,0 10. Tag 14,0 13,0 12,0 1 prae post Abbildung 17 7.2 Die Augentemperatur An dieser Stelle wird der Einfluss der rezeptiven Musiktherapie auf die Augentemperatur dargestellt. Aufgrund zu geringer Temperaturunterschiede zwischen rechtem und linkem Auge werden die Messwerte als Mittelwert beider Augentemperaturen aufgeführt. Augentemperatur Augentemperatur prae Augentemperatur post 34,50 34,23 34,18 34,05 34,13 34,30 34,15 34,10 34,06 34,07 34,10 Grad Celsius 34,00 33,50 33,37 33,32 33,22 33,00 33,00 32,97 33,29 33,10 33,05 32,93 32,90 32,50 32,00 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tag Abbildung 18 Aus Abbildung 18 ist zu entnehmen, dass die Augentemperatur im Anschluss an die Musiktherapie ausnahmslos ansteigt, wobei die 81 Temperaturdifferenz bei ca. 1 Grad Celsius liegt. In Abbildung 19 sind explizit die Augentemperaturen des 1. und 10. Studientages dargestellt, jeweils vor und Augentemperatur nach ist der in Therapie. Tabelle 4 Der Kurzzeiteffekt dokumentiert. Sie auf die zeigt die Augentemperatur am 1. und 10. Therapietag, jeweils vor und nach der Musiktherapie. Der Temperaturanstieg erweist sich am 1. und 10. Tag als sehr signifikant, damit hat sich Hypothese 4 bestätigt. Signifikanz Mittelwert prae Mittelwert post Temp. 1. Tag 33,15 34,20 s.s (0,000) Temp. 10. Tag 33,35 34,33 s.s (0,000) post/prae Tabelle 4 Grad Celsius Augentemperatur 34,4 34,2 34,0 33,8 33,6 33,4 33,2 33,0 32,8 32,6 32,4 34,3 34,2 33,4 prae 33,2 post 1 1. Tag 10. Tag Abbildung 19 Bei der Betrachtung der Temperaturmittelwerte über den gesamten Studienzeitraum, hier speziell des 1. und 10. Studientages, vor und nach der Therapie, zeigen sich ebenfalls geringfügige Temperaturzunahmen (Abbildung 20), allerdings ohne Signifikanz (Tabelle 5). Hypothese 5 konnte in dieser Studie nicht bestätigt werden. Mittelwert 1. Mittelwert 10. Signifikanz Tag Tag Tag 10 / Tag 1 Temperatur prae 33,15 33,38 n.s. (0,184) Temperatur post 34,14 34,33 n.s. (0,115) Tabelle 5 82 Grad Celsius Augentemperatur 34,4 34,2 34,0 33,8 33,6 33,4 33,2 33,0 32,8 32,6 34,3 34,1 33,4 1. Tag 33,2 10. Tag 1 prae post Abbildung 20 7.3 Der Visus Das folgende Diagramm gibt den Visus der Patientenstichprobe im Mittel wieder, vor Beginn und nach Abschluss der Studie. Visus 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 1,02 0,90 0,86 0,79 1 rechtes Auge vor Studienbeginn linkes Auge nach Studienende Abbildung 21 Man erkennt, dass sich der Visus auf beiden Augen nach Abschluss der Patientenstudie verbessert hat. Tabelle 6 gibt die Signifikanzberechnung sowie die Visuswerte vor Beginn und nach Studienende wieder. 83 Visus rechtes Auge linkes Auge Mittelwerte prae 0,788 post 0,865 prae 0,902 post 1,017 Signifikanz post/prae s.s. (0,002) s.s. (0,000) Tabelle 6 Die Verbesserung der Sehschärfe ist auf beiden Augen signifikant, Hypothese 8 ist somit bestätigt. 7.4 Perimetrie Die Gesichtsfeldauswertung erfolgte in dieser Studie computergestützt. Das Ergebnis wird als Scorewert angegeben. Je höher der Scorewert, desto besser stellt sich das Gesichtsfeld des Patienten dar. Computergesichtsfeld 1900 1822 1768 Score 1800 1691 1700 1600 1549 1500 1400 1 rechtes Auge linkes Auge prae post Abbildung 22 Die Balkengrafik in Abbildung 22 zeigt die Veränderung des Gesichtsfeldes im Anschluss an die Studie. Es fällt auf, dass sich die Gesichtsfelder auf beiden Augen nach Studienende gebessert haben. Die Veränderungen sind auf beiden Augen signifikant (Tabelle 7), Hypothese 9 ist somit erfüllt. 84 Gesichtsfeld rechtes Auge linkes Auge Mittelwerte prae 1549 post 1691 prae 1768 post 1822 Signifikanz post/prae s.s. (0,006) s. (0,036) Tabelle 7 7.5 Ocular blood flow Der Ergebnisse des Ocular blood flow werden in Tabelle 8 und 9 dargestellt. Abbildung 23 beschreibt graphisch den Ocular blood flow am 1. und 10. Therapietag, jeweils vor und im Anschluss an die Musiktherapie, getrennt nach rechtem und linkem Auge. Ocular blood flow 1050 1033 1004 Mikroliter/Min. 1000 959 950 916 887 900 900 843 845 850 800 750 700 1 1. T a g re c ht s 10 . T a g re c ht s prae 1. T a g link s 10 . T a g link s post Abbildung 23 Die Ergebnisse stellen sich insgesamt uneinheitlich dar. Am 1. Tag sinkt der OBF am rechten Auge, wohingegen er am linken Auge ansteigt. Am 10. Tag steigt der OBF am rechten Auge, am linken Auge zeigt er sich unverändert. Sämtliche Ergebnisse weisen keinerlei Signifikanz auf, siehe dazu auch Tabelle 8. 85 Ocular blood flow (OBF) Flow 1. Tag R Flow 10. Tag Flow 1. Tag L Flow 10. Tag Mittelwerte Mittelwerte Signifikanz prae post post/prae 1033,46 983,15 n.s. (0,286) 916,15 949,61 n.s. (0,593) 886,60 899,87 n.s. (0,830) 842,77 844,55 n.s. (0,964) Tabelle 8 In Abbildung 24 wird der Ocular blood flow jeweils vor und nach der Therapiesitzung, sowohl am 1. als auch am 10. Therapietag wiedergegeben. Dargestellt wird die Langzeitwirkung der Musiktherapie auf den Ocular blood flow. Es zeigt sich, dass der Flow an beiden Augen zu Studienende (10. Tag) im Vergleich zu Studienbeginn erniedrigt ist. OBF 1000 950 Mikroliter/Min. 900 850 800 1. Tag 750 10. Tag 700 650 600 1 rechts prae rechts post links prae links post Abbildung 24 Ocular blood flow (OBF) Flow prae Flow post Flow prae Flow post Tabelle 9 R L Signifikanz Mittelwerte Mittelwerte 1. Tag 10. Tag 948,17 851,12 n.s. (0,119) 983,67 924,17 n.s. (0,200) 856,67 837,25 n.s. (0,724) 935,00 803,15 n.s. (0,067) Tag 10/Tag 1 86 Die zugehörige Tabelle 9 stellt die konkreten Messwerte für den Langzeiteffekt mit Signifikanzberechnung dar. Es ist ersichtlich, dass keiner der erhobenen Messwerte eine Signifikanz aufweist. Hypothese 6 und Hypothese 7 konnten somit nicht bewiesen werden. Die Messwerte lassen allerdings eine klare Widerlegung der Hypothese ebenfalls nicht zu. 7.6 Provokationstest Wasserbelastungstest 23 22,0 mmHg 21 20,2 19,2 19 17,4 17,8 17 15,1 15 13 1 20 Min. 40 Min. prae 60 Min. post Abbildung 25 Der Wasserbelastungstest, in der vorliegenden Studie von uns als Provokationstest angewendet, wird in Abbildung 25 veranschaulicht. Es erfolgt keine getrennte Angabe der Augeninnendruckwerte nach linkem und rechtem Auge, es wird der gemittelte Druck beider Augen angegeben. Die Grafik gibt die Augeninnendruckwerte 20, 40 und 60 Minuten nach der Provokation wieder. Jeweils vor Studienbeginn und nach Abschluss der Studie. Es zeigt sich, dass die Druckwerte nach Studienende in allen drei Zeitphasen niedriger sind als zuvor. Die zugehörige Tabelle 10 präsentiert die konkreten Messwerte mit Signifikanzberechnung. In allen drei Zeitphasen fallen die Augeninnendruckwerte signifikant ab. Die Hypothese 3 hat sich somit bestätigt. 87 Wasserbelastungstest Mittelwerte 20 Minuten 40 Minuten 60 Minuten prae 22,00 post 19,22 prae 20,16 post 17,43 prae 17,83 post 15,52 Signifikanz post/prae s.s. (0,000) s.s. (0,000) s.s. (0,000) Tabelle 10 7.7 KAB Der Kurzfragebogen zur aktuellen Beanspruchung (KAB) dient zur Ermittlung von Kurzzeiteffekten auf die subjektive Befindlichkeit des Patienten. Dabei gibt ein niedriger Scorewert eine bessere Befindlichkeit an. Abbildung 26 zeigt deutlich, dass im Anschluss an eine Musiktherapiesitzung die durchschnittliche Befindlichkeit sich verbessert. KAB Kurzfragebogen zur aktuellen Beanspruchung 6,0 5,5 Beanspruchung prae 5,0 Beanspruchung post 4,5 Score 4,0 3,5 3,1 3,0 2,9 3,0 2,8 2,8 2,7 2,6 2,7 2,6 2,6 2,5 2,1 2,0 2,2 2,0 2,0 2,0 2,0 1,9 2,1 1,8 1,9 1,5 1,0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Tag Abbildung 26 In Abbildung 27 sind selektiv die KAB-Scores des 1. und 10. Therapietages dargestellt. Man erkennt an beiden Tage eine Abnahme des Scorewertes, d.h. die Probanden haben eine bessere Befindlichkeit angegeben. 88 Score Kurzfragebogen zur aktuellen Beanspruchung 3,1 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2,6 2,1 1,9 1 1. Tag 10. Tag prae post Abbildung 27 Tabelle 11 stellt die errechneten Mittelwerte vor und nach Musiktherapie dar, am jeweils 1. und 10. Therapietag. Der KAB-Score sinkt an beiden Tagen signifikant nach der Musiktherapie. Hypothese 10 gilt somit als erfüllt. Mittelwert Mittelwert Signifikanz prae post post/prae Score 1. Tag 3,09 2,09 s.s. (0,000) Score 10. Tag 2,63 1,85 s.s. (0,000) KAB Tabelle 11 7.8 POMS Der „Profile of Mood States“ (POMS) dokumentiert die subjektive Befindlichkeit der Patienten vor Studienbeginn und nach Abschluss der Studie. Aus Abbildung 28 ist ersichtlich, dass der Scorewert für die Parameter Niedergeschlagenheit, Müdigkeit und Missmut nach Abschluss der Studie geringer ausfällt. Der Scorewert für Tatendrang ist hingegen nach Studienende angestiegen. 89 POMS 24,25 25,00 19,64 20,00 17,96 Score 16,36 15,07 14,71 15,00 10,54 9,50 10,00 5,00 1 N ied er g eschl ag enhei t M üd i g kei t T at end r ang M i ß mut vor Studienbeginn nach Studienabschluss Abbildung 28 Tabelle 12 beschreibt die zugehörigen Werte für die subjektive Befindlichkeit mit Signifikanzberechnung. Sämtliche schon oben erläuterte Veränderungen der Befindlichkeit erweisen sich als signifikant, Hypothese 11 ist somit erfüllt. POMS Mittelwerte Niedergeschlagenheit Müdigkeit Tatendrang Missmut Anfang 24,25 Ende 17,96 Anfang 14,71 Ende 10,53 Anfang 16,35 Ende 19,64 Anfang 17,07 Ende 9,50 Signifikanz Ende/Anfang s.s. (0,000) s.s. (0,000) s.s. (0,000) s.s.(0,000) Tabelle 12 7.9 Zusammenfassung Schon bei der ersten Sichtung der erhobenen Messwerte zeigte sich, dass keinerlei Unterschiede zwischen den beiden CD-Versionen zu erkennen waren. Sämtliche Messwerte und die daraus resultierenden 90 Signifikanzberechnungen beziehen sich daher auf die gemittelten Werte beider CD-Versionen. Bei der statistischen Aufarbeitung der erhobenen Daten zeigte sich, dass der Augeninnendruck sowohl direkt im Anschluss an eine Musiktherapiesitzung als auch im 10tägigen Verlauf signifikant gesenkt werden konnte. Auch der als Provokationstest eingesetzte Wassertrinkversuch hat nach Abschluss der Studie signifikant niedrigere Augendruckwerte dokumentiert. Die Augentemperatur ließ sich signifikant mit jeder Sitzung anheben, ein 10-Tages-Effekt war tendenziell erkennbar, jedoch ohne Signifikanz. Der Visus und das Computergesichtsfeld der Patienten haben sich im Anschluss an die Studie signifikant verbessert. Die zur Erfassung der subjektiven Befindlichkeit der Glaukompatienten eingesetzten Fragebögen zeigten sowohl im Kurzeiteffekt, also direkt im Anschluss an eine Sitzung, sowie im 10-Tages-Effekt eine signifikante Verbesserung der Befindlichkeit der Patienten. Die Flow-Werte des OBF zeigten sich hingegen völlig uneinheitlich, es konnten keine signifikanten Veränderungen in die eine oder andere Richtung im Rahmen dieser Studie nachgewiesen werden. 8 Diskussion der Versuchsmethode Die hier vorliegende Studie zur Behandlung von Glaukompatienten unter Anwendung von Musiktherapie als additive Therapieform betritt wissenschaftliches Neuland. Abgesehen von einer erfolgreich verlaufenen Vorstudie zu diesem Thema gibt es sehr wenig nur annähernd verwertbare Literatur, welche eine vergleichende Diskussion zulässt. 8.1 Das Design In der Planungsphase für diese Studie lagen die Ergebnisse der Pilotstudie zu diesem Thema noch nicht vor, sodass zunächst ein prospektives, randomisiertes, zweifaktorielles Studiendesign gewählt wurde. Dazu wurde die Patientenstichprobe geteilt und randomisiert auf die zwei verfügbaren CD-Versionen (mit, bzw. ohne binaurale Schwingungen) aufgeteilt. Weder 91 für den Versuchsleiter noch für die Patienten war ersichtlich, um welche CD-Version es sich handelt, damit eine doppelblinde Studie garantiert werden kann. Der große Vorteil der randomisierten, kontrollierten Studie liegt darin, dass systematische Unterschiede zwischen den Gruppen durch die Zufallszuteilung der Personen zur einen oder anderen Gruppe weitgehend ausgeschlossen werden. Die Randomisierung gewährleistet, dass die Gruppen so identisch wie möglich sind und nicht bekannte Unterschiede möglichst gleich verteilt sind. Nach statistischer Aufarbeitung der Daten, welche im Rahmen der Vorstudie erhoben wurden, konnten keine signifikanten Unterschiede in der therapeutischen Wirksamkeit der beiden CD-Versionen festgestellt werden,315 sodass in der hier vorliegenden Arbeit die Daten beider CD-Versionen nicht voneinander separiert in die Statistik einflossen. Auf eine placebokontrollierte Vergleichsgruppe ohne Therapie wurde verzichtet, da in Vorstudien, unter Anwendung genereller Entspannungstherapien (Autogenes Training), schon ein signifikanter Unterschied zwischen Therapie und Kontrollgruppe beschrieben werden konnte.316 317 Dennoch muss das Fehlen einer Kontrollgruppe ohne Therapie aus verfahrenstheoretischen Gründen kritisch hinterfragt werden, stellt doch die Musiktherapie und deren Auswirkungen auf die menschliche Physiologie und Psyche im Bereich der Augenheilkunde völliges Neuland dar. Diese Unschärfe halten wir jedoch für vertretbar, da wir bei der Musiktherapie von den gleichen Einflüssen auf die gemessenen Parametern ausgehen wie bei anderen Entspannungsmethoden auch. Da ein großer Teil der Studienteilnehmer lange Anreisewege mit einem zum Teil erheblichen zeitlichen, logistischen und finanziellen Aufwand (der nicht erstattet wurde) in Kauf genommen hat, um an dieser Studie teilzunehmen, sahen wir es zudem als ethisch schwer vertretbar an, die Hälfte der Patienten als Kontrollgruppe untherapiert zu lassen. 315 Vgl. Eschstruth, 2004 316 Vgl. Wihl, 1992 317 Vgl. Maurer, 1994 92 8.2 Aufgrund Der Studienablauf der Druckmaxima zirkadianen in den Rhythmik Morgenstunden Mitternacht und 2:00 Uhr nachts 318 319 des und Augeninnendruckes Druckminima mit zwischen fanden sämtliche Untersuchungen und Therapiesitzungen bei dem jeweiligen Patienten ausnahmslos um die gleiche Uhrzeit statt. Im Hinblick auf die tägliche Messung der Augentemperatur wurde die Raumtemperatur des Untersuchungszimmers so konstant wie möglich geregelt. Zudem haben Berechnungen gezeigt, dass selbst extreme Schwankungen der Außentemperatur von -20 °C bis zu 40 °C die Netzhauttemperatur um weniger als 1,8 °C beeinflussen.320 Jeder Patient wurde dazu angehalten, neben der Studienteilnahme den übrigen Tagesablauf so normal wie möglich zu gestalten, damit die Ergebnisse dieser Studie Alltagscharakter haben. Insbesondere die Einnahme von Medikamenten, Rauch- und Trinkgewohnheiten sowie Betätigungen im privaten Umfeld sollten soweit als möglich unbeeinflusst bleiben. Ziel war es, die körperlichen und seelischen Belastungen der Probanden möglichst konstant zu halten, was mit einem gewöhnlichen, gut strukturierten Tagesablauf zu erreichen ist.321 Als unbekannte Variable ist an Faktoren zu denken, durch welche die Patienten unvorhergesehenen Stresssituationen ausgesetzt werden. Sicher ist eine Therapieform, welche Entspannung als Medikament einsetzt, an dieser Stelle besonders vulnerabel. 8.3 Die musiktherapeutische Entspannungstherapie Der grundsätzliche Einsatz von Musik in der Medizin ist schon sehr alt (siehe auch 6.3), die medizinisch nutzbaren Auswirkungen, wie z.B. die Senkung des kardialen Katecholaminspiegels, die Sauerstoffverbrauches Harmonisierung des und Atemrhythmus, des die Senkung des Blutdruckes und der Herzfrequenz sowie die Reduzierung von Schmerzempfinden und Angst sind wissenschaftlichen Standards 318 Vgl. Martin, 1992 319 Vgl. Medeiros/Pinheiro u.a., 2002 320 Vgl. Geisler/Bonvin u.a., 2004 321 Vgl. Erb/Brody u.a., 1998 93 entsprechend nachgewiesen.322 Konzeptionell ist im Rahmen dieser Studie bewusst die Form der rezeptiven Musiktherapie gewählt worden, bei der es um das ausschließlich passive Anhören von Musik geht. Eine der drei gegenwärtig eingesetzten Erscheinungsformen der rezeptiven Musiktherapie ist die elementare Klang-Rhythmus-Rezeption, welche auch in dieser Studie eingesetzt wird. 323 Der hier eingesetzte Rhythmus ist Pulssynchron, d.h. ein harmonischer Rhythmus von etwa 60 Schlägen pro Minute. Abbildung 29 (nach Hildebrand, 1986) Die erforderlichen Klänge wurden zum größten Teil elektronisch erzeugt und zum Teil mit echter Instrumentalmusik von Flöte und Klarinette kombiniert. An einigen Stellen der CD werden auch Naturklänge wie „Wasserrauschen“ und „Vogelgezwitscher“ eingeflochten. Die Ergebnisse der modernen Chronobiologie und Chronomedizin zeigen, dass der Mensch aus zahlreichen rhythmischen Teilstrukturen aufgebaut ist. Angesichts ihrer zentralen Stellung im Gesamtspektrum der autonomen Rhythmen ist es verständlich, dass die Funktionsbereiche von Atmungs- 322 Vgl. Nöcker-Ribaupierre, 2002 323 Vgl. Timmermann, 2002 94 und Pulsrhythmus in besonders enger Beziehung zu musikalischem Erleben stehen. 324 325 Weitere Stilmittel sind verbale Anleitungen zur besserer Kontrolle von Atmung und Entspannung sowie Visualisierungsübungen. Das Hören von Musik mit Begleittexten und Visualisierungen hilft dabei, psychische Spannungen zu lösen.326 Es kommt also eine gelenkte Entspannung zum Einsatz, bei der bestimmte Rhythmen mit verbalen Anweisungen verknüpft werden.327 Als Sprecher wurden ausgebildete Schauspieler verpflichtet, um eine optimale stimmliche Adaptation des gesprochenen Wortes an die inhaltliche Bedeutung zu gewährleisten. Der Einsatz von binauriculären Schwingungen auf einer der beiden CDVersionen erfolgte aufgrund Erfahrungen und wissenschaftlichen Untersuchungen des Monroe Institutes, der Mount Sinai School of Medicin New York und des Sunderland Royal Hospital. Dortige Studien zeigten eine psychisch ausgleichende und angstmildernde Wirkung der binauriculären Schwingungen.328 329 Eine verstärkende Wirkung der binauriculären Wellen gegenüber der reinen rezeptiven Musiktherapie bei Glaukompatienten ließ sich jedoch schon in einer unserer Vorläuferstudien nicht nachweisen. 330 In der vorliegenden Arbeit gibt es darauf ebenfalls keinen Hinweis, sodass wir uns entschlossen haben diesen Aspekt in dieser Arbeit nicht weiter zu betrachten. Dies widerspricht amerikanischen und britischen Ergebnissen, möglicherweise ist es bei der Produktion der CDs nicht gelungen, eine optimale Abmischung von binauriculären Wellen, Hintergrundmusik und Sprachanweisungen zu finden. 324 Vgl. Hildebrand, 1986 325 Vgl. Hildebrand, 1987 326 Vgl. Strempel, 2006 327 Vgl. Masluk, 1996 328 Vgl. Lewis/Osborn u.a., 2004 329 Vgl. Padmanabhan/Hildreth u.a., 2005 330 Vgl. Eschstruth, 2004 95 Die im Rahmen dieser Studie gemessenen Auswirkungen der Musiktherapie müssen wir daher in erster Linie dem therapeutischen und entspannenden Effekt der Musik an sich und den Visualisierungsübungen zuschreiben. Allerdings kann die Wirkung der musikalischen Inhalte auch von der Art des Settings der Musiktherapie abhängig sein. Unter anderem die Art und Weise, wie der Patient während der Darbietung der Musik gelagert wird (liegend, stehen, sitzend usw.) oder wie der Patient von dem Therapeuten auf das Hören der Musik eingestimmt wird. 331 Dieser Einfluss auf die Ergebnisse bleibt unwägbar, durch standardisierte Untersuchungs- und Therapiebedingungen haben wir die mögliche Einflussbreite so klein wie möglich zu halten versucht. 8.4 Material und Messmethoden Die verwendeten Gerätschaften für Tonometrie, Visusbestimmung und Computerperimetrie werden seit Jahren im täglichen klinischen Gebrauch eingesetzt. Applanationstonometer nach dem Goldmann Prinzip gelten heute unbestritten als Referenzgeräte zur Bestimmung des intraokularen Druckes, allerdings kann es auch hierbei zu Untersuchungsfehlern kommen.332 Bei zwei kurzfristig aufeinanderfolgenden Messungen des IOD am selben Auge, mit demselben Gerät und durch denselben Untersucher kann es zu Druckdifferenzen von bis zu 30% Prozent kommen.333 Ein weiterer Störfaktor der Augendruckmessung ist die zentrale Hornhautdicke. Goldmann und Schmidt sind bei der Entwicklung der Applanationstonometrie noch davon ausgegangen, dass die Hornhautdicke in ihrer physiologischen Schwankungsbreite keinen Einfluss auf das Messergebnis hat.334 Geht man heute von einer durchschnittlichen zentralen Hornhautdicke eines gesunden Menschen von ca. 550 µm aus, 331 Vgl. Timmermann, 2002 332 Vgl. Draeger/Rumberger, 2000 333 Vgl. Wetzel, 2000 334 Vgl. Eicken/Kohlhaas u.a., 2006 96 so erwirkt eine Zunahme des sagittalen Durchmessers der Hornhaut um 20 µm eine falsch hohe Augendruckmessung um ca. 1 mmHg. Bei dünneren Hornhäuten wird dagegen ein falsch niedriger Augendruck gemessen. 335 Kurzfristige, repetitive Augendruckmessungen wurden daher im Rahmen dieser Arbeit vermieden. Das kürzeste Messintervall lag etwa bei 35-40 Minuten, jeweils vor und im Anschluss an die Musiktherapie. Auch beim Wasserbelastungstest lagen die Messintervalle bei ca. 20 Minuten, sodass eine kurzfristige Beeinflussung des IOD durch die Messung an sich auszuschließen ist. Auf eine Pachymetrie zur Hornhautdickenmessung haben wir verzichtet, Augendruckveränderungen da unter es uns um Musiktherapie die ging. qualitativen Pachymetrie- korrigierte Augendruckabsolutwerte zu ermitteln, hätte den Studienaufwand unnötig erhöht, aber keinen zusätzlichen Benefit für das Studienergebnis geliefert. Um durchaus mögliche interpersonelle Messwertdifferenzen auszuschließen, wurden sämtliche Tonometeruntersuchungen vom selben Untersuchungsleiter durchgeführt.336 Die von uns verwendete computerassistierte kinetische Perimetrie ist eine untersucherunabhängige Methode zur Bestimmung und Verlaufskontrolle von Gesichtsfelddefekten.337 Wenn anfängliche Gesichtsfelder mit späteren Testergebnissen verglichen werden, muss man allerdings berücksichtigen, dass es bei der assistierten Perimetrie zu Lerneffekten kommen kann.338 Bei den relativ großen zeitlichen Abständen zwischen zwei perimetrischen Untersuchungen in dieser Studie sind lerneffektbedingte Abweichungen eher unwahrscheinlich. Um Parameter der okulären Durchblutung mit zu berücksichtigen, haben wir zwei unterschiedliche Messmethoden eingesetzt. Grundsätzlich gibt es noch keine Methode, welche die tatsächliche Perfusion des Auges messen kann. Alle Untersuchungsmethoden errechnen Näherungswerte an die tatsächliche Durchblutungssituation. 335 Vgl. Pfeiffer, 2005 336 Vgl. Whitacre/Stein, 1993 337 Vgl. Schiefer/Schiller u.a., 2001 338 Vgl. Heijl/Bengtsson, 1996 97 Bei der Messung des okulären Blutflusses mittels Langham-OBF werden die pulssynchronen Schwankungen des Augeninnendruckes ermittelt und anhand einer mathematischen Formel ein Schätzwert für den Blutfluss im Auge berechnet.339 Dabei kann allerdings keine detaillierte Aussage über die Durchblutung in einzelnen Gefäßen oder Arealen des Auges, der Netzhaut oder des Sehnervenkopfes gemacht werden.340 Die Methode ist relativ einfach durchzuführen, hat allerdings den Nachteil, dass nur der pulsatile Anteil der Durchblutung erfasst wird. 341 Für die Durchführung der Studie hat sich diese Methode angeboten, da sie kostengünstig durchgeführt und vom Untersuchungsleiter relativ leicht erlernt werden konnte. Kritisch muss jedoch angemerkt werden, dass es grundsätzlich eine große Anzahl von unterschiedlichen Untersuchungsmethoden zur Bestimmung des okulären Blutflusses gibt, was dokumentiert, wie schwierig es ist, den okulären Blutfluss im Verhältnis zur Blutversorgung des Sehnerven, der Größe der Gefäße, der individuellen Schwankungen und der Reproduzierbarkeit der Ergebnisse zu bestimmen.342 Als weitere sehr innovative Methode der Durchblutungsmessung haben wir speziell die Infrarotabstrahlung der Augen gemessen. Bei der Temperaturmessung nach dem Prinzip der Strahlungsthermometrie wird die Oberflächenstrahlung des Messkörpers, in unserem Fall des menschlichen Auges, ausgewertet. Dabei handelt es sich um ein rein passives Verfahren. Es wird die natürliche Wärmestrahlung zur Messung ausgenutzt, die jeder Körper über dem absoluten Nullpunkt besitzt. Durchgeführt wurden die Messungen mittels eines handelsüblichen Infrarotthermometers, dessen Sensor auf den Emissionsfaktor von menschlichem Gewebe geeicht war. Um zu vermeiden, dass es zu einer eventuellen Beeinflussung der Augentemperatur durch den Lidschluss kommt, wurde die Temperaturmessung erst durchgeführt, nachdem der Patient die Augen schon einige Minuten geöffnet hatte und zuvor kein Lidschlag erfolgte. Bleiben ansonsten sämtliche Umgebungsbedingungen konstant, kann eine Temperaturerhöhung des Auges bzw. der vorderen Augenabschnitte im Wesentlichen nur durch eine vermehrte Durchblutung 339 Vgl. Langham/To´Mey, 1978 340 Vgl. Wiermann, 2005 341 Vgl. Flammer, 2001 342 Vgl. European Glaucoma Society, 2003 98 des Auges hervorgerufen werden. Diese Methode ist einfach und kostengünstig, nachteilig ist sicherlich, dass bisher noch fast keinerlei wissenschaftliche Daten existieren.343 Wünschenswert wäre es auch gewesen, die Messungen mit einer hochprofessionellen Wärmebildkamera durchzuführen, bei einer aus Eigenmitteln finanzierten Studie waren die Anschaffungskosten eines solchen Gerätes nicht zu realisieren. Da die Perfusion des Sehnervenkopfes bei Glaukompatienten lageabhängig ist 344, wurde die Temperaturmessung am Auge ebenfalls immer in derselben Körperlage des Patienten, an den geöffneten Augen, durchgeführt. Wir haben uns dabei für jene Körperlage entschieden, bei der die Sehnervenperfusion eher schlechter ist. Das ist eine sitzende Position des Patienten. Allerdings hängt die Augentemperatur vom choroidalen Blutfluss ab, nicht von der retinalen Durchblutung im Optikusbereich. Inzwischen gibt es wissenschaftlich belegbare Wechselwirkungen zwischen psychischem Stress und dessen Einfluss auf den Augeninnendruck.345 347 346 Glaukompatienten leiden überproportional häufig unter Angstzuständen, Nervosität und Depressionen348, zudem stellt emotionaler Stress einen der wichtigsten Triggerfaktoren für eine vaskuläre Dysregulation im Auge dar.349 Aus diesen Gründen erachten wir es als notwendig, auch die emotionale Komponente unserer Patienten vor, nach und während der Musiktherapie mit Hilfe von Fragebögen zu überprüfen. Insbesondere mit der deutschen Kurzversion des POMS liegt ein ökonomisches und valides Instrument zur Erfassung der Stimmungslage vor.350 9 Diskussion der Versuchsergebnisse Bei der zunächst differenzierten Betrachtung der Ergebnisse der unterschiedlichen CD-Versionen (mit, bzw. ohne binaurale Schwingungen) 343 Vgl. Flammer, 2001 344 Vgl. Zeitz/Galambos u.a., 2004 345 Vgl. Kaluza/Strempel, 1994 346 Vgl. Kaluza/Strempel u.a., 1996 347 Vgl. Miyazaki/Matsuo u.a., 2000 348 Vgl. Erb/Brody u.a., 1998 349 Vgl. Flammer, 1999 350 Vgl. Albani/Gunzelmann u.a., 2005 99 konnten keine Abweichungen festgestellt werden. Jetzt vorliegende, im Rahmen einer Vorstudie erhobene Daten, zeigen ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden CD-Versionen.351 Wir haben uns daher an dieser Stelle dazu entschlossen, sämtliche im Rahmen dieser Arbeit ermittelten Messwerte nicht separiert in eine Statistik einfließen zu lassen, sondern haben eine gemeinsame Stichprobe (beider CDVersionen) gebildet. Der statistische Vorteil einer größeren Stichprobe ist unzweideutig. Auf der anderen Seite müssen wird an dieser Stelle anerkennen, dass es uns nicht gelungen ist, den wissenschaftlichen Nachweis einer Wirkung binauraler Wellen auf die von uns gemessenen Parameter zu erbringen. Die im Rahmen dieser Arbeit gemessene Auswirkung der Musiktherapie auf Augendruck, Augendurchblutung, Visus, Gesichtsfeld und psychisches Wohlbefinden müssen wir daher in erster Linie dem therapeutischen und entspannenden Effekt der Musik an sich und der Visualisierungsübungen zuschreiben. 9.1 Der Augeninnendruck Bei der statistischen Aufarbeitung der erhobenen Daten zeigte sich, dass der Augeninnendruck sowohl im Anschluss an eine einzelne Musiktherapiesitzung als auch im 10tages-Verlauf signifikant gesenkt werden konnte. Die Studie zeigt, dass es möglich ist, durch eine gezielte körperliche und seelische Entspannung den außerordentlich komplexen Mechanismus der Augeninnendruckregulation positiv zu beeinflussen. Im Gehirn gibt es verschiedene Steuerungszentren, u.a. auch für die Augendruckregulation. Da Stress als psychisches Phänomen im Kopf entsteht, kann er direkt auf die dortigen Steuerungszentren einwirken und eine Erhöhung des Augeninnendruckes veranlassen.352 Die Regulation des IOD erfolgt überwiegend durch die Steuerung von Kammerwasserbildung und Kammerwasserabfluss. Zudem macht die zirkardiane Rhythmik der Kammerwasserbildung deutlich, dass diese einem endogenen regulativen Prozess untergeordnet sein muss. 353 Man vermutet unter anderem eine Beziehung zwischen endogener Kortisonproduktion und Tagesrhythmik, 351 Vgl. Eschstruth, 2004 352 Vgl. Strempel, 2007 353 Vgl. Grüb/Mielke, 2004 100 zumal die Einnahme von Metyrapon, einem Hemmstoff der Biosynthese der Nebennierenrindenhormone, 354 Augeninnendruckes einhergeht. eine wichtige Rolle 356 Abflusswiderstandes. bei mit 355 einer Abnahme des Zudem spielen Steroidrezeptoren der Regelung des trabekulären Neben der immer vorhandenen Basalsekretion von Cortisol wird dieses als typisches Stresshormon vermehrt bei psychischen Belastungen (z.B. Nebennierenrinde Regulation der Angst, gebildet Stress) und in der ausgeschieden.357 Glukokortikoidfreisetzung Hypothalamus und ACTH Zona aus sind dem fasciculata Für CRH die der exakte aus dem Hypophysenvorderlappen verantwortlich. Interessant in unserem Zusammenhang ist die Tatsache, dass die ACTH-Ausschüttung ihrerseits durch die Katecholamine des Nebennierenmarks wiederum erhöht wird.358 Die durch Musik erreichte Entspannung reduziert das Aktivierungsniveau des Körpers und senkt die Blutkonzentration von Stresshormonen, insbesondere von Adrenalin und Noradrenalin. 359 360 Die auf diese Weise reduzierte Cortisolproduktion stellt im Umkehrschluss eine Möglichkeit dar, die positive Wirkung der rezeptiven Musiktherapie auf den IOD zu erklären. Grundsätzlich gibt es für das Kammerwasser mehrere Wege, das Auge zu verlassen und somit potentielle Ansatzpunkte, um eine Abflussverbesserung zu erzielen. Konventionell erfolgt der Abfluss über das Trabekelwerk und über den uveoskleralen Abfluss, daneben diffundiert bis 10% der Kammerwasserproduktion über die Retina/Choroidea ab. 361 362 Der Abflusswiderstand des Trabekelwerkes wird zum einen unmittelbar über den Tonus des Ziliarmuskels reguliert, daneben besitzen die Trabekelwerkszellen selbst kontraktile, glattmuskelspezifische a-AktinFilamente. Pharmakologisch gesehen besteht allerdings ein funktioneller Antagonismus zwischen der 354 Vgl. Shields/Krieglstein, 1993 355 Vgl. Levi/Schwartz, 1987 356 Vgl. Strokes/Noble u.a. 2000 357 Vgl. Silbernagl/Klinke, 1996 358 Vgl. Silbernagl/Despopoulos, 1991 359 Vgl. Nöcker-Ribaupierre, 2002 360 Vgl. Körner-Herwig/Sachse, 1988 361 Vgl. Wiederholt, 2001 362 Vgl. Wolfensberger, 2001 Kontraktilität von Trabekelwerk und 101 Ziliarmuskel.363 364 Es existieren also zwei gegenläufige Mechanismen, die im Idealfall im Gleichgewicht stehen. Zusätzlich bestehen muscarinerge und adrenerge Nervenendigungen in der cribriformen Region des Trabekelwerkes. Man nimmt an, dass über sie u.a. Änderungen in der Spannung der Ziliarmuskelsehnen oder sogar Augendruckveränderungen selbst registriert werden können. Es besteht somit die Möglichkeit, dass das Trabekelwerk über eine Autoregulation des Kammerwasserabflusses verfügt. 365 Im Hinblick auf die drucksenkende Wirkung der Musiktherapie vermuten wir, dass Nervensystem und Neurotransmitter von Ziliarmuskel und Trabekelwerkszellen so beeinflusst werden, dass es zu einem gesteigerten Kammerwasserabfluss und konsekutiven IOD-Abfall kommt. 9.2 Die Augendurchblutung Wir sind bei der Konzeption dieser Studie von der Hypothese ausgegangen, dass sich im Zustand psychophysischer Entspannung die Durchblutung des Auges verbessert. Gehen wir von konstanten Untersuchungs- und Umgebungsbedingungen aus, kann die messbare Temperaturerhöhung des Auges im Wesentlichen nur durch eine vermehrte Durchblutung des Sehorganes hervorgerufen werden. Nach ausnahmslos jeder Musiktherapiesitzung kam es im Anschluss zu einer signifikanten Temperatursteigerung der vorderen Augenabschnitte. Selbst bei der Betrachtung der Augentemperatur über den gesamten Untersuchungszeitraum von 10 Tagen ließen sich Tendenzen zur Temperatursteigerungen erkennen. Im Gegensatz zur Durchblutung der Retina, welche fast ausschließlich unter myogener und metabolischer Kontrolle steht366 , sind die choroidalen Gefäße, insbesondere der Circulus arteriosus iridis, von vasokonstriktorischen, umgeben.367 Finite einem aber dichten auch Elemente 363 Vgl. Wiederholt, 1997 364 Vgl. Stumpff/Wiederholt, 2000 365 Vgl. Selbach u.a., 2000 366 Vgl. Silbernagl/Despopoulos, 1991 367 Vgl. Eichhorn, 2002 Netz an sympathischen vasodilatatorischen Berechnungen (ein weit Nervenfasern verbreitetes 102 modernes Berechnungsverfahren im Ingenieurwesen) haben gezeigt, dass es bei einer Verringerung der Durchblutung der Aderhaut um 10% zu einem Abfall der Hornhauttemperatur um ca. 0,1-0,2 °C kommt.368 Im Umkehrschluss dürften die von uns gemessenen Temperatursteigerungen durch eine beachtliche Durchblutungszunahme in der choroidalen Gefäße bedingt sein. Die durch die Musiktherapie erreichte Reduktion des Sympatikotonus369 370 muss eine Vasodilatation der choroidalen Gefäße zur Folge haben, eine Vermutung, die durch die wahrscheinlich volumenmodulierende Funktion der Choroidea gestützt wird.371 Auch wenn das menschliche Strömungsverlauf Gefäßsystem einer mit dem inhomogenen nicht immer Flüssigkeit laminaren nicht alle Voraussetzungen des Hagen-Poiseuille-Gesetzes (siehe auch 2.3.5) erfüllt, so darf es doch als gute, klinische Näherung angesehen werden.372 Somit ändert sich die Volumenstromstärke direkt proportional zur 4. Potenz des Gefäßradius. Nimmt also der Radius der choroidalen Gefäße nur um 10% zu, so wird die Durchblutung um fast 50% gesteigert. Da sowohl im retinalen Pigmentepithel als auch im Endothel der Choroidea Carboanhydraseaktivität vorhanden ist, scheint die Carboanhydrase in diesem Bereich von besonderer Bedeutung zu sein.373 Es besteht also die Möglichkeit, dass die von uns gemessene Temperaturzunahme der vorderen Augenabschnitte auch durch eine Aktivitäts- oder Konzentrationsabnahme der Carboanhydrase bedingt ist. In wieweit auch Veränderungen der Durchblutung der retinalen Gefäße mittels der Augentemperaturmessung erfasst werden, ist ungewiss, immerhin ist es denkbar, dass auch weitere intrinsische Faktoren, die an der Perfusionsregulation retinaler Gefäße beteiligt sind, durch die rezeptive Musiktherapie positiv beeinflusst werden, z.B. die NO-Freisetzung aus dem Kapillarendothel oder die Reduktion des Endothelinspiegels. Dies ist jedoch Gegenstand einer separaten Studie. Bei der Messung des Ocular-bloodflow unserer Studienteilnehmer mit dem Langham-OBF zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der Augenperfusion. Allerdings wird bei dieser 368 Vgl. Geiser/Bonvin u.a., 2004 369 Vgl. Nöcker-Ribaupierre, 2002 370 Vgl. Körner-Herwig/Sachse, 1988 371 Vgl. Eichhorn, 2002 372 Vgl. Hick/Hick, 2002 373 Vgl. Eichhorn, 2002 103 Untersuchungsmethode anhand einer mathematischen Formel nur ein Schätzwert für den Blutfluss im Auge berechnet.374 Weiterhin kann keine detaillierte Aussage über die Durchblutung in einzelnen Gefäßen oder Arealen des Auges, der Netzhaut oder des Sehnervenkopfes gemacht werden.375 Auch ist in der Literatur eine relativ große Schwankungsbreite des Blutvolumens angegeben, das mittels OBF bei gesunden Probanden (428-1198 µl/min) und bei Glaukompatienten (301-1164µl/min) gemessen wurde.376 Im Prinzip misst das Langham-OBF den pulsatilen Blutfluss, also das Blutvolumen, das während eines Herzschlages in das Auge gefördert wird. Da rund 85% des Blutvolumens im Auge auf die Durchblutung der Aderhaut entfallen,377 hängen die okulären Blutflusseigenschaften überwiegend von der Aderhautdurchblutung ab. Beim gesunden Menschen gibt es einen aktiven Regulationsmechanismus Blutflussschwankungen minimiert. Da bei der okuläre Glaukompatienten komplexe Regulationssystem oft in erheblichen Maße gestört ist, dieses 378 379 380 führen wir unsere nicht signifikanten Ergebnisse des OBF auf diese Zusammenhänge zurück. 9.3 Visus und Perimetrie Betrachtet man die signifikanten Verbesserungen von Gesichtsfeld und Visus im Rahmen dieser Arbeit, so könnten diese Veränderungen ursächlich ebenfalls auf eine Verbesserung der Durchblutung und ein reduziertes IOD-Niveau zurückzuführen sein. Schon zugrundegegangene retinale Ganglienzellen können nicht mehr rekrutiert werden. Ist der Stoffwechsel allerdings noch in der Lage, die Zellen mit der zur Aufrechterhaltung der (Erhaltungsumsatz) zu Zellstruktur versorgen, kann erforderlichen die Zelle Energie zwar ihre „Serviceleistungen“ für den Gesamtorganismus nicht erbringen, der Zelltod 374 Vgl. Langham/To´Mey, 1978 375 Vgl. Wiermann, 2005 376 Vgl. James/Smith, 1991 377 Vgl. Hayreh, 1993 378 Vgl. Flammer, 2001 379 Vgl. Strempel, 2006 380 Vgl. Flammer/Orgül u.a., 2002 104 bleibt jedoch aus.381 Es ist bekannt, dass es bei prädisponierten Glaukompatienten durch Stress zu einer reduzierten Choroidaldurchblutung mit reversiblen Gesichtsfeldausfällen kommen kann.382 383 Andere Quellen berichten über eine Reduktion von Gesichtsfelddefekten bei Verbesserung der choroidalen Hämodynamik.384 Diese Ergebnisse decken sich mit der von uns festgestellten Durchblutungszunahme der vorderen Augenabschnitte, wie sie auch von Carboanhydrasehemmer bekannt ist. Die bei Glaukompatienten oft veränderte Architektur der Lamina cribrosa mit einer eher chaosartigen Anordnung von Kollagenfasern sorgt dafür, dass es durch den Augeninnendruck zu einer direkten mechanischen Kompression der hindurchtretenden Nervenfasern kommen kann. Zudem besteht die Möglichkeit, dass die Kapillaren, welche in den Bindesgewebslamellen der Lamina cribrosa verlaufen, schon bei niedrigen IOD stranguliert werden.385 386 387 Dieser sensible Bereich müsste maßgeblich von einer verbesserten Druck- und Durchblutungssituation profitieren. Dies könnte eventuell die in der Studie verbesserten visuellen Funktionen der Probanden erklären. 9.4 Die subjektive Befindlichkeit der Versuchspersonen In verschiedenen Studien konnte bei Patienten mit Offenwinkelglaukom eine emotionale Instabilität nachgewiesen werden. Es wurden vermehrt psychosomatische Beschwerden beobachtet und psychische Belastungen konnten grundsätzlich schlechter entsprechenden Vergleichspersonen. kompensiert 388 389 werden als bei Auch neigen Glaukompatienten dazu, sich selbst unter Druck zu setzten.390 Sogar bei augengesunden Probanden lassen sich signifikante IOD-Erhöhungen unter mentalem 381 Vgl. Hick/Hick, 2002 382 Vgl. Flammer, 2001 383 Vgl. Flammer, 1999 384 Vgl. Bernd/Pillunat u.a., 2001 385 Vgl. Thaele/Gardes, 1996 386 Vgl. Quigley/Addicks, 1980 387 Vgl. Pfeiffer, 2005 388 Vgl. Erb/Batra, 1999 389 Vgl. Erb/Brody u.a., 1998 390 Vgl. Grom/Flasz u.a., 1981 105 Stress provozieren. 391 392 Es ist daher für dieses Patientenklientel äußerst wichtig, Stress entweder zu vermeiden oder Stressverarbeitungsstrategien zu entwickeln.393 Diese Studie zeigt, dass die rezeptive Musiktherapie in der Lage ist, das subjektive Erleben von Glaukompatienten signifikant zu verbessern und eine Stressreduktion zu erzielen. Emotionale Prozesse rufen mannigfache Reaktionskaskaden im Körper hervor. der Entspannung versucht der Körper wieder 394 eine Im Zustand Homöostase anzustreben. Besonders Hypothalamus und retikuläres System drosseln die Aktivität von Sympathikus und Hypophyse, es kommt zu einer geringeren Ausschüttung von Katecholaminen und Corticoiden.395 Das emotionale Erleben von Glaukompatienten durch Entspannungsmethoden zu verbessern, ist schon im Rahmen des Autogenen Trainings gelungen,396 auch die rezeptive Musiktherapie wurde von den Patienten als außerordentlich wohltuend und entspannend beschrieben. Besonders positiv wurde die Möglichkeit zum passiven Erleben der Musik hervorgehoben, ohne dass aktive Entspannungstechniken erforderlich gewesen sind. Wichtig ist allerdings die innere Bereitschaft des Patienten, sich auf diese Art der Therapie einzulassen, bei einer ablehnenden Haltung sind sicherlich nicht so positive Ergebnisse zu erwarten. 10 Zusammenfassung Weichen die statistischen Angaben über die Prävalenz des chronischen Offenwinkelglaukoms in einzelnen Studien auch stark voneinander ab, so ist das Glaukom neben der AMD und der diabetischen Retinopathie eine der häufigsten Erblindungsursachen sozioökonomische Bedeutung dieser in den Industrienationen. Erkrankung ist bei Die einem durchschnittlichen finanziellen Aufwand von ca. 1000€ pro Patient und Jahr erheblich. Zudem werden eine demographisch alternde Gesellschaft und die rapiden Fortschritte in Diagnostik und Therapie dieser Erkrankung die Kosten in Zukunft noch weiter in die Höhe treiben. Das Therapieziel bei der 391 Vgl. Grignolo/Bongioanni u.a., 1977 392 Vgl. Sauerborn/Schmitz u.a., 1992 393 Vgl. Strempel, 2007 394 Vgl. Erb/Thiel u.a., 1998 395 Vgl. Strempel, 2006 396 Vgl. Kaluza/Strempel, 1994 106 Behandlung des Offenwinkelglaukoms ist der Erhalt der Sehfähigkeit (Visus und Gesichtsfeld) mit möglichst geringen Nebenwirkungen für den Patienten und bei akzeptablen Behandlungskosten. Es wird angenommen, dass ein bis zwei Drittel aller Glaukompatienten ihre Medikation nicht oder nur unzureichend einnehmen und damit unnötige Milliardenausgaben der Krankenkassen verursachen. Daher hängt der Behandlungserfolg in der Glaukomtherapie wesentlich von der Compliance der Patienten über Jahre hinweg ab. Die Pathogenese der Glaukomerkrankung ist zum jetzigen Zeitpunkt bei Weitem noch nicht in allen Einzelheiten entschlüsselt. Der individuell erhöhte Augeninnendruck bestimmt nach wie vor wesentlich den Krankheitsverlauf. Dabei ist ein erhöhter Augeninnendruck nicht mehr durch eine bestimmte Druckhöhe definiert, sondern gilt dann als pathologisch, wenn er ausreicht, einen Glaukomschaden hervorzurufen. Darüberhinaus sind weitere Faktoren an der Pathogenese des Glaukoms beteiligt. Dabei handelt es sich im Wesentlichen um internistische Begleiterkrankungen (z.B. Arteriosklerose, zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, vaskuläre Dysregulation, Diabetes mellitus, Veränderungen der Blutzusammensetzung usw.), welche zu Durchblutungsstörungen im Sehnervenkopf führen können. Die Endstrecke ist bei allen Pathogenitätsfaktoren dieselbe. Es kommt zu einer Optikusneuropathie mit Gesichtsfeldausfällen und Einschränkungen der Sehschärfe. Im Extremfall führt das unbehandelte Glaukom zur völligen Erblindung. Es gab in der Geschichte der Glaukomtherapie immer wieder Ansätze, eine Verbindung zwischen Psyche und Glaukomerkrankung zu schaffen. Aber erst in jüngerer Zeit wurde die Persönlickeitsstruktur von Glaukompatienten untersucht. Dabei wurde festgestellt, dass Glaukompatienten besonders sensibel auf mentalen Strss reagieren und dazu neigen, sich selbst unter Druck zu setzten. Darüber hinaus zeigt dieses Patientenklientel vermehrt eine Neigung zu Angstzuständen, Depressionen, Nervosität und Perfektionismus. Schon frühere Forschungsgruppen konnten zeigen, dass Entspannungsmethoden wie Hypnose, Autogenes Training und Musiktherapie positive Wirkung auf Augendruck und die subjektive Befindlichkeit von Glaukompatienten haben. 107 Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Wirkung spezieller rezeptiver Musiktherapie in Kombination mit Visualisierungsübungen und binauralen Schwingungen auf die Augendurchblutung, den IOD (auch im Wasserbelastungstest), Visus, Gesichtsfeld und subjektive Befindlichkeit von Patienten mit primär chronischem Offenwinkelglaukom (POWG). Die Ermittlung der Augendurchblutung erfolgte zum einen mit dem Langham OBF. Hierbei werden pulssynchrone Schwankungen des Augeninnendrucks ermittelt und anhand einer mathematischen Formel ein Schätzwert für den Blutfluss im Auge berechnet. Eine andere Methode ist die Messung der Infrarotabstrahlung beider Augen mittels Infrarotthermometer. Bei konstanten Umgebungsbedingungen kann eine Temperaturerhöhung des Auges bzw. der vorderen Augenabschnitte im Wesentlichen nur durch eine vermehrte Durchblutung des Auges hervorgerufen werden. Die subjektive Befindlichkeit der Probanden wurde mit standardisierten psychologischen Tests ermittelt. Die Apparaturen zur Ermittlung von Visus, Gesichtsfeld und Augendruck sind klinischer Standard. Die rezeptive Musiktherapie bestand aus Anteilen reiner Musik, Naturgeräuschen sowie gesprochenen Anweisungen, um bei den Patienten eine gerichtete Entspannung zu erzielen. Vom Sprecher gelenkt, begibt sich der Glaukompatient auf eine virtuelle Reise durch das eigene Auge. Dabei sind zahlreiche Visualisierungsübungen durchzuführen. Es gab zwei unterschiedliche CD-Versionen. Eine Version war mit binauralen Schwingungen produziert worden, die zweite Ausführung war mit diesem Feature nicht ausgestattet. Ansonsten gab es keine Unterschiede zwischen den Versionen. Das Patientengut wurde zunächst randomisiert, doppelblind auf zwei gleich große Gruppen verteilt, wobei die eine Gruppe mit, die andere ohne binaurale Schwingungen therapiert wurde. Später zeigten Ergebnisse einer Vorstudie, dass keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden CD-Versionen zu erwarten sind, sodass die Ergebnisse beider CD-Versionen dieser Arbeit nicht voneinander separiert in die Statistik einflossen. Im Rahmen einer Computergesichtsfeld, (Wasserbelastungstest) Vor- bzw. Visus, und die Abschlussuntersuchung IOD unter allgemeine wurde Wasserbelastung Befindlichkeit mittels 108 Fragebogen (POMS) ermittelt. Jeweils vor und im Anschluss an den zehntägigen Untersuchungszeitraum. Die Studie selbst wurde über zehn Tage in Folge durchgeführt, jeweils zu gleichen Tageszeit. Direkt vor und im Anschluss an die Musiktherapiesitzung wurden der Augeninnendruck (IOD) und die Augentemperatur gemessen, weiterhin wurde die aktuelle Beanspruchung der Probanden mittels standardisiertem Fragebogen (KAB) ermittelt. Am jeweils 1. und 10. Therapietag wurde zudem vor und im Anschluss an die Musiktherapie der ocular Blood flow (OBF) gemessen. Wir sind zu folgenden Ergebnissen gekommen: Der Augendruck Einzelsitzung als Provokationstest reduzierte sich auch Verlauf im signifikant, (Wasserbelastungstest) der sowohl nach Gesamtstudie. ermittelten jeder Die im Augendruckwerte zeigten sich nach Abschluss der Studie ebenfalls signifikant reduziert. Die Augentemperatur, stellvertretend für die Durchblutung des Auges, stieg signifikant nach jeder Einzelsitzung an. Im Verlauf der zehn Tage war ebenfalls eine Tendenz zur Temperatursteigerung erkennbar. Die FlowWerte im OBF zeigten sich hingegen uneinheitlich und ließen keine Tendenz erkennen. Wir führen dies unter anderem auf die bei Glaukompatienten oft erheblich gestörte okuläre, vaskuläre Regulation zurück. Das Computergesichtsfeld und der Visus der Patienten konnte im Anschluss an den zehntägigen Studienzeitraum als signifikant verbessert gemessen werden. Die subjektive Befindlichkeit der Patienten verbesserte sich signifikant. Sowohl direkt im Anschluss an eine Musiktherapiesitzung als auch im Gesamtverlauf der Studie. In der Gesamtschau der Ergebnisse ist es bemerkenswert, dass mit der rezeptiven Musiktherapie eine Methode existiert, mit der bei vergleichsweise geringen Therapiekosten beachtliche Erfolge erzielt werden können. Die beiden wichtigsten pathogenetischen Komponenten dieser Erkrankung, Augeninnendruck und okuläre Perfusion, werden nachweislich positiv beeinflusst. Perfusionsstörungen gewinnen bei der 109 Glaukompathogenese zunehmend an Bedeutung, und es gibt bisher kein Medikament, das auch nur annähernd in der Lage wäre, die Durchblutung im Glaukomauge so stark zu verbessern, wie es durch das hier verwendete musiktherapeutische Entspannungsprogramm geleistet wird. Zudem erweist sich die Musiktherapie als zielführend, ließen sich doch Gesichtsfeld- und Visusverbesserungen nachweisen. Dabei handelt es sich um additive Effekte der Musiktherapie, die zusätzlich zur beibehaltenen Glaukomtherapie erbracht werden. Damit ist ein wichtiges therapeutisches Ziel, nahmlich den IOD maximal zu senken (um den angestrebten „Zieldruck“ zu erreichen) realisiert worden. Musiktherapie ist also ebenso effektiv wie Pharmakotherapie bezüglich der IOD-Senkung, erweist sich aber eindeutig überlegen gegenüber allen Glaukomtherapien in Bezug auf die Durchblutungsverbesserung. Der Behandlungserfolg einer Glaukomtherapie hängt nicht zuletzt von der Compliance der Patienten ab. Eine gut verträgliche Therapie ohne Nebenwirkungen schafft mehr Compliance. Auch hier hat die rezeptive Musiktherapie das Potential, Akzeptanz beim Patienten zu schaffen, da sie völlig nebenwirkungsfrei anzuwenden ist. Dennoch ist die Musiktherapie, wie sie in dieser Studie angewendet wurde, noch eine Außenseitermethode und nicht für jeden Patienten geeignet. Sie setzt die Bereitschaft des Patienten voraus, sich auf diese Art der Therapie einzulassen und entsprechende Zeit zu investieren. Als kostengünstige und sehr effektive adjuvante Begleittherapie zur üblichen Glaukombehandlung ist sie sehr zu empfehlen. 110 11 Literaturverzeichnis Albani, C. / Gunzelmann, T. / Schmutzer, G. u.a.: Die emotionale Befindlichkeit älterer Menschen, Normierung des Profile of Mood States für über 60-Jährige, in: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 2005, 38 (6), S. 431-440 Al-Jazzaf, A.M. / DeSantis, L. / Netland, P.A. / Travoprost / A potent ocular hypotensive agent, in: Drugs Today (Barc), 2003, 39, S. 61-74 Altenmüller, E. / Kopiez, R.: Schauer und Tränen: zur Neurobiologie der durch Musik ausgelösten Emotionen, in: C. Bullerjahn et al. (Hg.) 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Band Nervensystem, Haut und Sinnesorgane, München, Urban & Schwarzenberg, 1985, S. 515ff. Zykla-Menhorn, Vera: Glaukom: Vaskuläre Faktoren lange unterschätzt, in: Deutsches Ärzteblatt, 2000, 15, S. A-952 / B-595 / C-742 135 Abbildungs- und Tabellenverzeichnis Abb. 1 Die Kammerwinkelregion 15 Abb. 2 Der Schlemmsche Kanal 16 Abb. 3 Überblick über das Auge 18 Abb. 4 Die Gefäßversorgung des Auges I 19 Abb. 5 Die Gefäßversorgung des Auges II 20 Abb. 6 Das Trabekelwerk 25 Abb. 7 Tonometrie 39 Abb. 8 Wasserbelastungstest 46 Abb. 9 Der KAB Fragebogen 72 Abb. 10 Der POMS Fragebogen 74 Abb. 11 Spaltlampe mit Applanationstonometer 75 Abb. 12 Das OBF 76 Abb. 13 Das Projektionsperimeter 76 Abb. 14 Der Rodavist von Rodenstock 77 Abb. 15 Augeninnendruck, Übersicht 78 Abb. 16 Augeninnendruck, prae / post 79 Abb. 17 Augeninnendruck, 1. / 10. Tag 80 Abb. 18 Augentemperatur, Übersicht 80 Abb. 19 Augentemperatur, prae / post 81 Abb. 20 Augentemperatur, 1. / 10. Tag 82 Abb. 21 Der Visus 82 Abb. 22 Das Computergesichtsfeld 83 Abb. 23 OBF, Übersicht 84 Abb. 24 OBF, 1. Tag / 10. Tag 85 Abb. 25 Wasserbelastungstest 86 Abb. 26 KAB, Übersicht 87 Abb. 27 KAB, prae / post 88 Abb. 28 POMS, Übersicht 89 Abb. 29 Chronomedizin nach Hildebrand 93 Tab. 1 Hagen- Poiseuille-Gesetz 30 Tab. 2 Augeninnendruck, prae / post 78 Tab. 3 Augeninnendruck, 1. / 10. Tag 79 Tab. 4 Augentemperatur, prae / post 81 Tab. 5 Augentemperatur, 1. Tag / 10. Tag 81 Tab. 6 Visus, prae / post 83 136 Tab. 7 Gesichtsfeld, prae / post 84 Tab. 8 OBF, prae / post 85 Tab. 9 OBF, 1. / 10. Tag 85 Tab. 10 Wasserbelastungstest prae / post 87 Tab. 11 KAB, prae / post 88 Tab. 12 POMS, prae / post 89 137 Meine akademischen Lehrer waren die Damen und Herren in Gießen: Alzen, Askevold, Bauer, Baumann, Beckmann, Benedum, Bödecker, Dreyer, Dudeck, Duncker, Franke, Friedrich, Gallhofer, Gerlich, Geyer, Giese, Glanz, Grimminger, Gründer, Hempelmann, Hinsch, Hodapp, Kaps, Kaufmann, Katz, Knorpp, Kummer, Künzel, Langer, Lieven von, Lindemann, Ludwig, Maier, Mayser, Muhrer, Padberg, Piper, Pralle, Rau, Reimer, Reiter, Sachs, Schäffer, Schill, Schmidt, Schneider, Schulz, Schwemmle, Seeger, Syed Ali, Snipes, Sticher, Stoeckmann, Stürz, Sziegoleit, Teschemacher, Tillmanns, Valerius, Weidner, Weiler, Woitowitz, Zahner, Zimmer, Zygmunt 138 Danksagung An erster Stelle gilt mein besonderer Dank Frau Prof. Dr. med. I. Strempel für die Überlassung des Themas und die stets hilfreiche und freundliche Unterstützung bei der Durchführung und Fertigstellung der Arbeit. Herzlichen Dank für Alles. Herrn Prof. Dr. med. P. Kroll danke ich für die Möglichkeit, sämtliche Untersuchungsgeräte der Klinik für Augenheilkunde benutzt haben zu dürfen, sowie Einsicht in alle erforderlichen Unterlagen erhalten zu haben. Weiterhin danke ich Herrn Prof. Dr. K. Strauch vom Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie für die freundliche Unterstützung bei der statistischen Auswertung der Arbeit. Frau Karola Pflock und Frau Carina Zimmermann danke ich für das sicherlich sehr ermüdende Korrekturlesen dieser Arbeit. Herrn Dr. med. P. Eschstruth danke ich für sein stets offenes Ohr bei Fragen meinerseits. Nicht zuletzt danke ich allen teilnehmenden Patienten für ihre Geduld, ihr Engagement und ihr Vertrauen.