Kein Folientitel - Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
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Bronchialkarzinom Pleuramesotheliom Thymuskarzinom T. G. Wendt Wintersemester 2012/2013 Stand: 6.2.2013 UniversitätsKlinikum Jena Je mehr Zigaretten umso höher das Krebsrisiko Krebsentstehung mit Latenz von ca. 25‐30 Jahre UniversitätsKlinikum Jena Anamnese (Rauchen, Husten, Thoraxschmerz, KG Ð) Röntgen‐Thorax (120 kV, Hartstrahltechnik), CT Thorax Histologische Sicherung durch Bronchoskopie und Biospie bei zentralen Tumoren Transthorakale Biopsie bei peripheren Tumoren (Ausnahmsweise: zytologische Diagnose aus Sputum) Histologische Klassifikation in NSCLC oder SCLC Staging (Ausbreitungsdiagnostik incl. ZNS und Nebennieren!) NSCLC: non‐small cell lung cancer: nichtkleinzelliges BC SCLC: (ca. 90 verschiedene histologische Unterarten) small cell lung cancer: kleinzelliges BC UniversitätsKlinikum Jena Röntgen‐ Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen UniversitätsKlinikum Jena Röntgen‐ Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen Lungenfenster Mediastinalfenster CT‐ Thorax UniversitätsKlinikum Jena Bevorzugt befallene Organe hämatogen lymphogen aerogen (Broncho‐alveoläres CA) Skelett ZNS Leber Nebennieren Lunge UniversitätsKlinikum Jena hämatogen Retrocavaler prätrachealer LK lymphogen Lymphknotenmetastasen Lymphangiosis carcinomatosa Mediastinalfenster +/‐ maligner Pleuraerguß aerogen (Broncho‐alveoläres CA) Lymphangiosis Lungenfenster UniversitätsKlinikum Jena PET zum Staging PET CT zur Bestrahlungsplanung LK‐Metastasen im kontralateralen Mediastinum: → NSCLC Stadium III B 20090975 LK‐Metastase gegenseitiges Mediastinum Primärtumor li Oberlappen Subcarinale LK‐ Metastase UniversitätsKlinikum Jena hämatogen lymphogen Lymphknotenmetastasen Lymphangiosis carcinomatosa +/‐ maligner Pleuraerguß aerogen (Broncho‐alveoläres CA) UniversitätsKlinikum Jena Aber: alle Langezeitergebnisse in der Literatur beziehen sich auf die frühere Klassifikationen UniversitätsKlinikum Jena Bestrahlungstechniken beim Bronchialkarzinom UniversitätsKlinikum Jena Perkutane Teletherapie mit Linearbeschleuniger (LINAC) Endobronchiale Brachytherapie Photonen‐ strahl des LINAC in Afterloading‐Technik wenn exophytischer Tumor das Lumen zu verschließen droht (Atekektase) 192‐Iridium‐ Quelle UniversitätsKlinikum Jena 3 D‐konformale Radiotherapie = gute Anformung der Bestrahlungsfelder und der Dosisverteilung an die irreguläre Form des Zielvolumens (rot) Î Gute Schonung von normalem (oft wegen COPD nicht gesundem!) Lungengewebe durch Radiotherapie UniversitätsKlinikum Jena Mittlere Lungendosis Normales Lungengewebe: sehr strahlenempfindlich Bereits bei mittlerer Lungendosis von 20 Gy 20% Pneumonitis Je weniger Lungengewebe bestrahlt wird, umso weniger Pneumonitis UniversitätsKlinikum Jena 1. PET‐basierte Planung 2. Atemgesteuerte Bestrahlung 3. Intgenistätsmodulierte RT Stieber Problem: Periphere Lungentumoren bewegen sich mit der Atmung Ziel: Schonung von normalem Lungengewebe Î weniger radiogene Pneumonitis CT in In‐ und Exspiration UniversitätsKlinikum Jena Position des Tumors korreliert mit der Atemphase Prinzip Nur In dieser Phase wird bestrahlt UniversitätsKlinikum Jena Gating‐System AZ‐733V (AnzaiMedical) Laptop mit SteuerungsSoftware Sensor Port Atemgurt Wave Deck Drucksensor UniversitätsKlinikum Jena (Multimodale) Therapie des nicht‐kleinzelligen Bronchialkarzinoms UniversitätsKlinikum Jena Stadium I+II Stadium III A, B Stadium III B und Keine Lymphknoten Lymphknoten an Hilus/ I –III A bei an Hilus/ Mediastinum Mediastinum (medinzinischer) Inoperabilität Operation Operation bei histologischem LK‐ Befall alternativ primäre Radiotherapie Bei pN 2 , R 1 postoperative Radiochemotherapie primäre Radio‐ chemotherapie * Infiltration in Mediastinum oder Thorax oder Wirbelkörper ** z. B. errechnete postoperative FEV1 zu niedrig UniversitätsKlinikum Jena Stadium IV Palliative Chemotherapie + RT gegen Symptome durch Primärtumor z. B. Atelektasen und Metastasen (siehe Vorlesung Metastasierung) UniversitätsKlinikum Jena Primärtumor mit Mediastinum: 60‐70 Gy in 6‐7 Wochen Primärtumor (T 1‐2 cN0 M0) ohneMediastinum: 60 Gy in 33 – 3‐ 10 Tagen Tumorbett postoperativ: 50 Gy in 5 Wochen postoperativ R1, R2: 60 Gy in 6 Wochen Lymphabfluß prophylaktisch: 50 Gy in 5 Wochen Palliation ( bei M 1): max. 50 Gy in 5 Wochen UniversitätsKlinikum Jena Therapieergebnisse beim nicht‐kleinzelligen Bronchialkarzinom abhängig von T‐ und N‐Stadium Von Therapie Operabilität (?) UniversitätsKlinikum Jena Historische Ergebnisse 1 21 3 2 3 4 4 55 6 6 7 7 8 89 9 10 11 10 12 11 12 UniversitätsKlinikum Jena nicht‐kleinzelliges Bronchialkarzinom cT 1‐2 N0 M0 UniversitätsKlinikum Jena Stadium IA: Tumordurchmesser < 3 cm, IB: ≥ 3 cm Voraussetzungen Keine hilären oder mediastinalen Lymphknotenmetastasen (da sonst N1 oder N2, Ausschluß durch Mediastinoskopie, PET ‐CT) Histologische Sicherung des Primärtumors Keine Fernmetastasen (sonst M 1) UniversitätsKlinikum Jena Kleiner Sicherheitssaum erlaubt hohe Einzeldosen z. B. 8 mal 6 Gy 20 15 10 5 0 18 12 7,45,7 3,9 3,1 3 pr ä th er M on at 6 e M on at 9 e M on at 13 e M on at 17 e M on at e Volumen (ml) Tumorvolumen UniversitätsKlinikum Jena prä: 18 ml 3 Mo post: 12 ml 6 Mo post: 7,4 ml 9 Mo post: 5,7 ml 13 Mo post: 3,9 ml 17 Mo post: 3,1 ml Tumorvolumen vor RT 30 ml 6 Wo nach RT 7,9 ml 8 mal 7,5 Gy 8.‐16.7.12 20120693 UniversitätsKlinikum Jena NSCLC Stadium I 8 mal 7,5 Gy vor RT 20120432 6 Wochen nach 13 mal 5 Gy UniversitätsKlinikum Jena 5 – Jahres Überleben Tumorgröße /Stadium < 3 cm = Stad. I A ≥ 3 cm = Stad. I B Operation Stereotaktische Radiotherapie 67-80% 53-63% 77% 68% Operation und stereotaktische Radiotherapie gleichwertig ! UniversitätsKlinikum Jena Überleben nach alleiniger Radiotherapie BED= biologisch effektive Dosis Clinical Outcomes in 245 Patients, Japanese Multi‐institutional Study je höher die Strahlendosis umso höher die 5‐ Jahres ÜL‐Wahrscheinlichkeit UniversitätsKlinikum Jena nicht‐kleinzelliges Bronchialkarzinom postoperativ UniversitätsKlinikum Jena pN 2 Postop. RT Keine postop RT Lally et al. JCO (2006) 24: 2998‐3006 SEER Daten Metaanalyse 2006 UniversitätsKlinikum Jena nicht‐kleinzelliges Bronchialkarzinom Alleinige Radio‐chemotherapie cT 1‐3 N 1‐2 M 0 UniversitätsKlinikum Jena 1‐ Jahres Überleben 30 ‐ 40% UniversitätsKlinikum Jena West Japan Lung Cancer Group Furuse K et al. JCO 1999; 17: 2692-9 1‐ Jahres Überleben 60 ‐ 70 % response rate median survival (mos.) 2 yrs survival rate 5 yrs survival rate sim 84 % 16.5 34 % 16 % seq 66 % 13.3 27 % 9% 1. Î Kombination mit Zytostatika verbessert 1‐Jahres‐ÜL um 20% 2. beste Ergebnisse bei simultaner Gabe von Zytostatika und RT UniversitätsKlinikum Jena Sehr empfindlich auf Chemotherapie Sehr empfindlich auf Strahlentherapie Chirurgie nur in Ausnahmefällen Geringe Heilung wegen okkulter Metastasierung vor Chemotherapie nach Chemotherapie UniversitätsKlinikum Jena Multimodale Therapie der kleinzelligen Bronchialkarzinome UniversitätsKlinikum Jena limited disease = auf extensive disease = einen einen Hemithorax Hemithorax überschreitende begrenzte Erkankung Erkankung (M 1) kuratives Therapieziel palliatives Therapieziel 1‐2 Zyklen Chemotherapie Chemotherapie Strahlentherapie Primärtumor/Mediastinum Ggf. lokale Strahlentherapie zur Symptomlinderung 4‐5 Zyklen Chemotherapie Prophylaktische Schädelbestrahlung UniversitätsKlinikum Jena Dosisverteilung Radiotherapie vor Chemotherapie nach Chemotherapie/vor RT UniversitätsKlinikum Jena Konsolidierende Bestrahlung Îbesseres Überleben ÎStandard UniversitätsKlinikum Jena Strahlentherapie des Mediastinumes /Tumorbett nach Induktionschemotherapie UniversitätsKlinikum Jena PCI vermindert die Häufigkeit von späteren ZNS‐Metastasen PCI verlängert das Überleben bei limited disease Kumulierte Häufigkeit von ZNS‐Mets Überleben Aupérin A et al. NEJM 1999; 341 476‐84 Î Prophylaktische Hirnbestrahlung ist obligat bei allen Patienten, die eine komplette Remission nach 6 Zyklen Chemotherapie und Thoraxbestrahlung erreicht haben UniversitätsKlinikum Jena Schmerzen im Arm Infiltration n. parasympathicus Enophthalmus Ptosis Miosis =Hornersche Trias UniversitätsKlinikum Jena Pancoast‐Tumor mit Arrosion des Wirbelkörpers UniversitätsKlinikum Jena Primäre hochdosierte Bestrahlung Sekundäre Operation, wenn technisch möglich Lokale Dosiserhöhung (Boostdosis) wenn OP nicht möglich ist UniversitätsKlinikum Jena Perkutane Teletherapie wenn Tumor groß und kein Restlumen für Afterloading‐Sonde Brachytherapie in Afterloading‐Technik wenn Tumor klein und Restlumen für Afterloading‐Sonde 25 % der Atelektasen eröffnen sich nach 40 Gy/4 Wochen UniversitätsKlinikum Jena UniversitätsKlinikum Jena Operation (Extrapleurale Pneumonektomie) Chemotherapie Radiotherapie 1. Lange cranio‐caudale und ventro‐dorsale Ausdehung 2. Lunge und Herz als kritische d.h. dosislimitierende Normalgewebe UniversitätsKlinikum Jena Ziel: Homogene Bestrahlung Hemithorax Schonung von Myocard, Niere und gegenseitige Lunge Dosisverteilung Photonen IMRT (M.D. Anderson) UniversitätsKlinikum Jena UniversitätsKlinikum Jena UniversitätsKlinikum Jena Keine randomisierten Studien Im Gegensatz zum Thymom keine Myasthenia gravis Perkutane Strahlentherapie im Stadium III nach Masaoka (Kapsel überschritten) Nach R 1/ R2 Resektion Neuer Ansatz: Induktionschemotherapie + OP + RT UniversitätsKlinikum Jena Überleben und krankheitsfreies ÜL nach OP + RT SEER‐Daten, Forquer J et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 2, pp. 440–445, 2010 Fragen? jetzt!
