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Update Pankreaserkrankungen
Daniel
Candinas
Universitätsklinik für Viszerale Medizin und Chirurgie
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Themen
•Typische Krankheitsmuster
•Diagnostische Verfahren
•Therapieprinzipien
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Fallbesprechung 1
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Anamnese
• 66-jährige Patientin
• seit 8 Jahren rezidivierende Schmerzen im Bereich des
gesamten Abdomens
• Mehrfache Konsultation bei diversen „Spezialisten“
• Repetitive Bildgebung (USS, CT, MRI)
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Anamnese / Abklärungen
• Sämtliche Bildgebung identische Befunde:
mehrere zystische Raumforderungen im Bereich des
Pankreas
• Mehrfache Zystenpunktionen mit jeweils anschliessend
Besserung der Symptomatik
• Neu: Zunehmende Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust,
Fettstühle
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Labor
• Normwerte Hämatologie, Chemie, Niere
• Labor: Leberwerte und Pankreasenzyme im Normbereich
• Glukosemetabolismus normal
• Immunglobuline o.B.
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The problem
• Cyst-like lesons in / around the
pancreas are frequent
• Often incidental findings
• Broad differential diagnosis
• Broad biological properties
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Non neoplastic „cysts“ of
the pancreas
• acute fluid collection
• pseudocyst
• Abscess
• Cystic ductectasia
• Parasitic cyst
• Retention cyst
• Para-ampullary cyst
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Neoplastic cystic
tumours
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Serous cystadenoma
• Serous microcystic
• Serous oligocystic
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Microcystic serous cystadenoma
• Often asymtpomatic
• 50% located in head
• Multiple small compartments
• Gender: F = M
• Cuboidal epithelium, thin walled, glycogen
staining
• Benign: often no treatment necessary
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Oligocystic serous cystadenoma
• One third asymtomatic
• Gender F >> M
• Poorly demarked, central structure /
fibrous / calcification
• Almost exclusively benign (cuboid Ep)
• Serous cystadenocarcinoma rare
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Mucinous neoplasms
• Mucinous cystic neoplasms (MCN)
–Adenoma – borderline – malignant
• Intraductal papillary mucinous neoplasm
(IPMN)
–Adenoma – borderline – malignant
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Mucinous cystic neoplasm MCN
• Perimenopausal women
• No connection to pancreatic duct
• Primarily located in the tale of the
pancreas
• Thick wall
• Histology: ovarian-type stroma
• Benign – intermittend - malignant
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Key Question:
Is it a pre-malignant or
malignant lesion ?
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Proposed Algorhythm
USS / CT / MRCP: cystic lesion
solid components? / wall calcification?
dilated duct ? / cyst wall thickening ?
no
possibly
EUS +/- Bx
Re – evaluation later /
if symptomatic or
growing
yes
DD:
- neoplastic
- parasitic
Surgery
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FNP keine malignen Zellen
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IPMN
• Intraductale
•Papillär •Muzinöse
•Neoplasie
........des Pankreas
• Kein ovarian-type stroma
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Intraductal papillary mucinous neoplasm
(IPMN)
• Benign / low grade dysplasia / high grade
dysplasia / invasive carcinoma
• Symptoms due to
–ductal obstruction
–Pain
–Pancreatitis
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Which IPMNs should be resected ?
• All main duct types
• All mixed types
• Tbd in patients with branch type IPMN
–Small than 30mm
–Without mural nodules
–Asymptomatic
–Compliant to follow up
Tanaka; Pancreatology 2006
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Operation
• Ziel:
– Symptome kontrollieren – limitierte Resektion
– Diabetes mellitus verhindern
– Langzeitfolgen beachten in
• Milzerhaltende Pankreasschwanz-resektion
• Schnellschnitt des Schnittrandes: Muzinöse Dysplasie,
keine Neoplasie
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IPMN - natural history
• Patients w malignant tumours avg 5 y older
• Main duct
–5 year actuarial risk for at least high grade
dysplasia: 63%
• Branch duct
–5 year actuarial risk for at least high grade
dysplasia: 15%
Levy et al. Clin Gastro hepatol 2006;4:460
N =106; BD type 50%; MD involvement 50%
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Makroskopie: Immer wieder auftreten zystische Formationen im
Abgang vom D. pancreaticus
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Makroskopie: Nach Aufarbeitung in Querlamellen
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Zahlreiche Gangformationen mit Ausbildung zystischer Strukturen
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Die zystischen Formationen sind ausgekleidet durch papilläre
Formationen mit Epitheldysplasien niedrigen Grades
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Literatur
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Fallbesprechung 2
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Patient 54 m
• STEMI der Vorderwand am 08.07.13,
CK max. 2459 U/L
- Koronarangiographie PTCA/DE-Stent des proximalen
und mittleren RIVA bei subtotaler Stenose, LVEF 70%,
anterolaterale und septale Hypokinesie
- Koronarangiographie 31.07.13: DES der 75%igen RCA
Stenose
-cvRF: Nikotinabusus (ca. 30py), Dyslipidämie,
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• Diabetes mellitus Typ 2
ED 07/2013
-aktuell: Beginn OAD
-HbA1c 7.7%
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Einige Tage vor Beginn der cardialen Episode:
• Blähungsgefühl, Juckreiz und zunehmender schmerzloser
Ikterus
• Helle Stühle, dunkler Urin
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Auszug aus der Medikation
Aspirin Cardio 100mg
Brilique (Ticagrelor) 90mg 1-0-1
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Was sollen wir dem
Patienten raten?
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Optionen
• Stent und warten
• Palliative Chemotherapie ?
• Antibiotika bei Cholangitis
• Ernährungsberatung
• Operation ?
• Weitere Diagnostik ?
• Palliative Care ?
• Konsil, Konsil, Konsil?
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Risiken bei Pankreasresektion?
Kennzahlen Insel
UVCM Bern
10/01-12/12
• Anzahl OP
771
• Fistelrate
4.1 %
• Re-Operationen
3.8%
• Letalität
2.6%
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Patientenüberleben nach Pankreasresektion bei Karzinom
Inselspital 2001-2012
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Pankreaskarzinom
• bei Diagnose >65% Fernmetastasen /
lokal nicht resezierbar
• Medianes Überleben
3-6 Mte
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Natürlicher Verlauf
Leben
Zeitpunkt der Diagnose
Zeit
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Palliative Chemotherapie
Leben
Verbesserte
QoL
Zeitpunkt der Diagnose
Zeit
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Palliative Chemotherapie
Leben
Verbessertes
Überleben
Zeitpunkt der Diagnose
Zeit
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Palliative Chemotherapie
Leben
Verbesserte
QoL
Verbessertes
Überleben
Zeitpunkt der Diagnose
Zeit
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Palliation
•Gallenwege
•Duodenalpassage
•Allg. Appetitlosigkeit, Schwäche
•Schmerzen
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Aktueller Patient
Keine Metastasen
Keine Plexusinfiltratin
Lokal radikal resektabel
Guter AEZ
Gutes Coping
Kardiales Risiko
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Gesamtkonzept erarbeiten
• Präop. Abklärung
• Präop. Ernährung
• Erstellen eines Gesamtkonzeptes mit „Fall Back“
• Tumorboard mit SOP
• State of the art Chirurgie
• Interdisziplinäre Nachsorge
• Ernährung
• Onkologie
• Nachsorge mit Grundversorger koordinieren
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•Was ?
•Wie ?
•Wer ?
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High volume saves lives
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Definitive Histologie
Adenokarzinom des Pankreaskopfes
pT3 pN1 (3/13) V0 L0 Pn1, R0, G2
Austritt nach 10 Tagen
Adjuvante Chemotherapie
Best standard für diese Situation festlegen
(5-FU),Gem, Ox, S1, Irinatecan
Teilnahme an Studie ?
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PanIN
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Pankreatische Intraepitheliale Neoplasie
Wilentz et al. Cancer Res 2000
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Histologie
• Duktales Adenokarzinom
– PanIN Ia, Ib, II, III
• Periampulläres Karzinom
–Papillenkarzinom
80% resezierbar
–Duodenalkarzinom
70% keinGallengangskarzinom
Lymphknotenbefall
–Distale
• Muzinös zystische Neoplasien
• Neuroendokrine Karzinome
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Worauf achten ?
Checkliste Klinischer Punkte
• Gewichtsverlust
• Fettstühle, Blähungen
• Diabetes neu oder Verschlechtung
• Schmerzloser Ikterus
• Rückenschmerzen
• Magenentleerungsstörung
• Risikofaktoren (Familie, Rauchen, C2,
andere GI Tumor)
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Worauf achten ?
Checkliste Radiologischer Punkte
• Kalibersprung des Gallengangs
• Erweiterung des Pankreasganges, Partiell
oder vollständig ?
–Double duct sign
• Atrophie des Pankreasgewebes
• Raumforderung im Pankreas sichtbar
• Gefässachse suchen
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(Über) Diagnostik
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Diagnostik
•CT (Computertomographie)
IV Kontrast, Dünnschicht
•MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie)
Kaum Indikation für Beides
(cf Amortogramme)
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Endosonographie
Neg. Punktion schliesst Karzinom nicht
aus!!
•
•
•
•
Neo-adjuvante Protokolle
Diagnose vor palliativer Therapie
Zystische Läsionen
Nachweis kleiner Lebermetastasen
Z Gastroenterol 2008;46:601
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ERCP ist keine Diagnosemethode
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Heikle Indikationsstellung für Chirurgie
Bilimoria et al. Ann Surg. 2007 Aug;246(2):173-80.
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Ernährung
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Nach Pankreatiko-Duodenektomie
•Retrospektiv, Op 1994-2000
•N=180
Früh postop. jejunale Ernährung (n=98 /
54%)
vs planlose Ernährung (n=82 / 46%)
•Parameter:
•Erbrechen
•TPN
•Re-Hosp.
•Infekte
•Komplikationen allg.
•Methode (‚Routenwahl‘)
Baradi et al. J Gastrointest Surg 2004;8
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Nach Pankreatiko-Duodenektomie
•Weniger TPN
6%
vs
27%
p<0.0001
•Weniger Erbrechen
10%
vs
29%
p=0.002
•Infektionen
13%
vs
20%
p=0.014
Baradi et al. J Gastrointest Surg 2004;8:428
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UVCM: Ernährung
•
Ernährungssonde
-Beginn 4-6 h postop. mit 10- 20 ml /h
-Glutamin-Präparat
-Ergänzend Kalorien
•
Per os langsam ab pod 1
•
TPN in Reserve
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Exokrine Funktion
Postoperative Stuhlelastase (n=138):
vermindert in:
3 Mt
1y
48%
73%
2y
50%
J. Matsumoto et al., J Gastrointest Surg 2006
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UVCM: Enzymsubstitution Empfehlung
•
Postop.
-Alle Patienten mit präop. dilatiertem D.
wirsungianus
-3 x 25‘000 plus 10‘000 / Zwischenmahlzeit
-(ev. Halbe Dosis als offene Kapsel)
•
2-3 Monate postop.
- Kontrolle der Stuhlelastase
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OP- Indikation
•Raumforderung im Pankreas
•Gangdilatation “hinter” dem Tumor
•Zystische Läsionen:
•Wandunregelmässigkeiten
•Visköses Sekret
•Erhöhte Tumormarker
•Keine Metastase
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Fallstrick Neuroendokriner Tumor
- Oft keine Gangdilatation
- Trotz Lebermetastasen
potenziell kurativer Ansatz
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Take home
•
•
•
•
•
Verschieden Tumortypen – unterschiedliche Prognosen
CT genügt i.d.R.; präop. Histologie nicht notwendig
Endosonographie bei spez. Fragestellungen
R0 – Resektion anstreben inkl. Venenresektion
Laparoskopie noch nicht evaluiert für onkol.
Resektionen
• Zentrumschirurgie
• Neoadjuvante Chemotherapie
• Ernährungssupport