Klinik und Therapie der Multisystematrophie
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M E D I Z I N Ullrich Wüllner Thomas Klockgether Zusammenfassung Die Multisystematrophie (MSA) ist eine sporadisch auftretende neurodegenerative Erkrankung des mittleren Erwachsenenalters, die klinisch durch die Kombination von autonomen Störungen mit Parkinsonsymptomatik oder zerebellärer Ataxie gekennzeichnet ist. Die älteren Begriffe Shy-Drager-Syndrom, sporadische olivo-ponto-zerebelläre Atrophie (OPCA) und striatonigrale Degeneration (SND) bezeichnen unterschiedliche Ausprägungen des klinischneuropathologischen Spektrums der MSA, deren spezifisches Merkmal der Nachweis von αSynuklein-positiven Ablagerungen in Oligodendrozyten ist. Die Ätiologie der MSA ist unbekannt, und die verschiedenen Symptome mit hypotonen Blutdruckregulationsstörungen, Schlafstörungen, Störungen der Blasenentleerung und Bewegungsstörungen stellen Neurologen, Internisten, Urologen und HNO-Ärzte vor eine interdisziplinäre diagnostische und therapeutische Herausforderung. Schlüsselwörter: Multisystematrophie (MSA), Parkinsonsymptomatik, zerebelläre Ataxie, autonome Störungen Summary Multiple System Atrophy Multiple system atrophy (MSA) is a sporadic neurodegenerative disorder of unknown etiology, characterized clinically by poorly L-dopa responsive parkinsonism and/or cerebellar dysfunction in combination with autonomic failure. MSA summarizes the formerly used terms striatonigral degeneration (SND), ShyDrager syndrome (SDS) and sporadic adultonset olivopontocerebellar atrophy (OPCA) which described variants of the clinicopathological spectrum of MSA. MSA is characterized by α-synuclein positive intracytoplasmic inclusions in oligodendroglia and neurons but the etiology is unknown and only symptomatic therapies are available. The various symptoms of orthostatic hypotension, sleep disturbances, urinary dysfunction and movement disorders represent diagnostic and therapeutic challenges to the physician. Key words: multiple system atrophy (MSA), parkinsonism, cerebellar ataxia, autonomic failure A 408 Klinik und Therapie der Multisystematrophie D ie vielfältige klinische Symptomatik und die Unkenntnis der Pathogenese sind die Ursache der verwirrenden deskriptiven Bezeichnungen,Akronyme und Eigennamen, die in der Vergangenheit für die Multisystematrophie (MSA) gebraucht wurden. In der Literatur des 20. Jahrhunderts findet man eine Vielzahl von Beschreibungen von Patienten mit einer Kombinati- on von neurologischen Symptomen und autonomem Versagen in unterschiedlicher Ausprägung und mit variablen pathomorphologischen Veränderungen. So prägten Déjérine und Thomas bereits 1900 den Begriff der „L’Atrophie Olivo-Ponto-Cérébelleuse“ (OPCA), Shy und Drager beschrieben 1960 zwei Patienten mit einer Kombination aus Impotenz, ausgeprägter orthostatischer Hypotension und Parkinsonsyndrom (Shy-Drager-Syndrom, SDS), und Syndrome mit Akinese, Tremor, erektiler Dysfunktion und Inkontinenz wurden nach anatomisch pathologischen Gesichtspunkten als striatonigrale Degeneration (SND) bezeichnet (14). Schließlich stellten Oppenheimer und Graham 1969 die Hypothese auf, dass OPCA, SND und SDS unterschiedliAbbildung 1: α-Synuklein-positive gliale zytoplasmati- che Ausprägungen des Speksche Einschlusskörper (glial cytoplasmic inclusions, GCI) trums einer einzigen Erin Oligodendrozyten des Kleinhirns krankung sein könnten und führten den Begriff MSA ein, der allerdings noch nicht Grafik 1 durch genaue Diagnosekriterien oder spezifische pathologische Veränderungen definiert war und deshalb selten verwendet wurde (7). Die Beschreibung der MSA als neuropathologische Entität wurde erst 1989 durch Arbeiten von Papp, Kahn und Lantos möglich, die bei elf Fällen mit OPCA, SND und SDS argyrophile gliale zytoplasmatische Einschlusskörper (Glial Cytoplasmic Iinclusions, GCI) in Oligodendrozyten und später Kaplan-Meier-Kurve des Erkrankungsverlaufs, darge- auch in Nervenzellen beobstellt ist die Latenz bis zur Rollstuhlpflichtigkeit von Pa- achteten (10). Diese GCI hatienten mit MSA-C und Patienten mit sporadischer, unerben sich als spezifisch erwieklärter Ataxie (1). sen und erlauben die definitive neuropathologische Diagnose einer MSA. Welche Klinik für Neurologie (Direktor: Prof. Dr. med.Thomas Klockgether), Universitätsklinikum Bonn Mechanismen zur Bildung Jg. 100 Heft 7 14. Februar 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N dieser Ablagerungen führen und welche Bedeutung sie für den Verlust von Nerven- und Gliazellen haben, ist unbekannt. Die GCI selbst bestehen aus aggregierten fibrillären Strukturen von 10 bis 15 nm Durchmesser, die den Mikrotubuli ähneln und die unter anderem α-Synuklein, α-B-Crystallin und Tau enthalten (Abbildung 1). Mutationen im α-Synuklein-Gen oder in anderen Kandidatengenen konnten bei MSA-Patienten bislang nicht nachgewiesen werden. Mit den verbesserten neuropathologischen Diagnosemöglichkeiten zeigte sich bei Untersuchungen in verschiedenen Hirnbanken eine MSA bei etwa 5 bis 22 Prozent aller autopsierten Parkinsonpatienten. Epidemiologische Untersuchungen sind nach wie vor schwierig, da die klinische Diagnose keine definitive Aussage erlaubt. Die altersangepasste Prävalenz der MSA wird auf 4,4 (2 bis 15) auf 100 000 Einwohner, die Inzidenz auf ~0,6 pro 100 000 Einwohner und Jahr geschätzt (16). Eine familiäre Häufung ist bisher nicht berichtet worden, und bislang konnten keine eindeutigen exogenen Risikofaktoren identifiziert werden (18). einer Pyramidenbahnschädigung in unterschiedlicher Kombination und Ausprägung. Autonome Störungen treten schließlich bei allen Patienten auf, 50 bis 70 Prozent leiden unter Urininkontinenz, etwa ebensoviele unter Schwindel und Benommenheit. Die Mehrzahl der MSA-Patienten zeigt in den späten Krankheitsstadien Zeichen eines Parkinsonsyndroms mit Bradykinese, Rigor, Hypophonie und Dysphagie (90 Prozent). Gerade die Sprech- und Schluckstörung ist oftmals besonders ausgeprägt und nicht pharmakologisch therapierbar. TypiGrafik 2 Diagnose Die definitive Diagnose einer MSA kann zurzeit nur neuropathologisch gestellt werden. Die derzeit gültigen, leider recht komplexen klinischen Diagnosekriterien unterscheiden zwischen möglicher, wahrscheinlicher und definitiver, neuropathologisch gesicherter MSA (6). Demnach ist eine MSA wahrscheinlich, wenn zusätzlich zu schwerer orthostatischer Hypotonie (RR-Abfall um mindestens 30 mm Hg systolisch beziehungsweise mindestens 15 mm Hg diastolisch) oder dauerhafter Urininkontinenz ein schlecht auf die Behandlung ansprechendes Parkinsonsyndrom oder eine zerebelläre Dysfunktion vorliegt. Ein Erkrankungsbeginn vor dem 30. Lebensjahr oder eine positive Familienanamnese schließen eine MSA aus. Entscheidend für die Diagnose ist eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung wohingegen die apparative Zusatzdiagnostik in erster Linie dem Ausschluss anderer Erkrankungen dient. Klinisches Bild und Verlauf Der mittlere Erkrankungsbeginn der MSA liegt in der sechsten Lebensdekade; Männer und Frauen erkranken gleich häufig (w/m: 1,0 zu 1,3) (1, 19, 20). Zu Beginn der Erkrankung weist die Mehrzahl der Patienten eine Parkinsonsymptomatik (46 Prozent) oder autonome Störungen (41 Prozent) auf, zerebelläre Störungen finden sich initial bei etwa 5 bis 10 Prozent. Die autonomen Störungen, insbesondere Erektionsstörungen, aber auch eine Zunahme der Miktionsfrequenz, Dranginkontinenz und Restharnbildung können Jahre vor den Bewegungsstörungen auftreten. Nach Auftreten der neurologischen Symptomatik ist die Progression der MSA rasch: Die mediane Überlebenszeit nach Diagnosestellung beträgt neun Jahre (Grafik 1). In dieser Zeit entwickeln fast alle Patienten ein Mischbild mit autonomen Störungen, Parkinsonsymptomatik, zerebellärer Ataxie und Zeichen A 410 Differenzialdiagnose Die bekannte Darstellung eines fortgeschrittenen Krankheitsstadiums bei M. Parkinson von Frank Netter illustriert mit großer Wahrscheinlichkeit einen MSA-Patienten mit typischem Antecollis (Anteflexion des Kopfes). Rollstuhlpflichtigkeit innerhalb von fünf Jahren nach Diagnosestellung schließt eine IPK praktisch aus. Mit freundlicher Genehmigung: Icon Learning Systems, LLC, a subsidiary of MediMedia, USA, Inc 2002. sche zerebelläre Zeichen (Gang- und Extremitätenataxie, Blickrichtungsnystagmus und Dysarthrie) finden sich bei 20 bis 50 Prozent, ein positives Babinskizeichen oder Reflexsteigerungen bei etwa 60 Prozent der MSA-Patienten. Kognitive Beeinträchtigungen sind selten. Die häufigste Todesursache sind Bronchopneumonien infolge der ausgeprägten Hypokinese und der Immobilisierung. Differenzialdiagnostisch muss die MSA von Erkrankungen mit orthostatischer Dysregulation, der idiopathischen Parkinsonschen Krankheit (IPK), anderen atypischen Parkinsonsyndromen sowie den sporadischen Ataxien des Erwachsenenalters abgegrenzt werden. Orthostatische Dysregulation Eine orthostatische Dysregulation wird durch einen Schellong-Test mit Abfall des systolischen RR um mindestens 20 beziehungsweise des diastolischen RR um 10 mm Hg innerhalb von drei Minuten nach dem Aufstehen gesichert. Dieser Blutdruckabfall ist häufig von einem inadäquaten Anstieg der Herzfrequenz um weniger als 10 Jg. 100 Heft 7 14. Februar 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N Schläge pro Minute begleitet. Eine Vielzahl von Erkrankungen, insbesondere kardiale und endokrinologische Störungen sowie unerwünschte medikamentöse Nebenwirkungen können eine sekundäre orthostatische Hypotonie auslösen (3, 8). Primäre autonome Störungen mit orthostatischer Dysregulation sind reflektorische Synkopen, das lageabhängige orthostatische Tachykardiesyndrom (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS), die akute Pandysautonomie, die reine autome Dysfunktion (Pure Autonomic Failure, PAF) und die MSA. Die reflektorische (vasovagale oder neurokardiale) Synkope und das lageabhängige orthostatische Tachykardiesyndrom sind durch das völlige Fehlen weiterer Symptome im (synkopenfreien) Intervall charakterisiert. Die seltene akute Pandysautonomie ist durch die akute Entwicklung schwerster autonomer Störungen über Wochen wahrscheinlich im Rahmen einer immunvermittelten Neuropathie gekennzeichnet. Neben der MSA geht nur die reine autonome Dysfunktion mit chronischer orthostatischer Hypotonie und Störungen der autonomen Kontrolle einher (11). Dem PAF liegt im Gegensatz zur MSA, bei der in erster Linie die präganglionären Neurone des Rückenmarkes betroffen sind, eine Degeneration peripherer postganglionärer Neurone zugrunde, ein Unterschied, der in der bildgebenden Diagnostik mittels MIBG-SPECT zur Differenzierung eingesetzt werden kann (2). Idiopathische Parkinsonsche Krankheit und atypische Parkinsonsyndrome Parkinsonsyndrome beziehungsweise -symptome können im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen und als Medikamentennebenwirkung auftreten. Auch die atypischen Parkinsonsyndrome sind durch die in unterschiedlicher Gewichtung vorkommenden Symptome Akinese, Rigor, Ruhetremor und posturale Instabilität gekennzeichnet. MSA-Patienten unterscheiden sich jedoch in mancherlei Hinsicht von der IPK. So sind die Beschwerden bei Erkrankungsbeginn häufig symmetrisch ausgeprägt, A 412 Tremor ist seltener vorhanden, bei vielen Patienten irregulär und erinnert an Myoklonien. Viele MSA-Patienten entwickeln eine ausgeprägte Hypophonie. Orthostaseprobleme können zwar auch im Verlauf der IPK auftreten, zählen aber nicht zu den Frühzeichen und scheinen ganz überwiegend auf einer postganglionären Störung im autonomen Nervensystem zu beruhen. Im Vergleich zur IPK ist der Krankheitsverlauf der MSA ungleich dramatischer. Eine rasche Verschlechterung oder gar Einbuße der Gehfähigkeit in´ Tabelle C C ist die Beachtung eine Reihe von Warnzeichen hilfreich (Tabelle), und vier einfache Regeln können die Differenzialdiagnose der atypischen Parkinsonsyndrome erleichtern (4, 12, 17): > Besteht ein Ruhetremor, ist eine IPK wahrscheinlich. > Eine Fallneigung nach hinten kann in Verbindung mit anderen Zeichen auf eine progressive supranukleäre Blickparese hindeuten. > Eine Erektionsstörung kann im Zusammenhang mit anderen Zeichen auf eine MSA hinweisen. ´ Unterscheidung von MSA und PSP Symptomatik PSA Frühzeitige posturale Instabilität, Stürze X MSA Störungen der Okulomotorik X Keine oder nur vorübergehende Besserung durch dopaminerge Therapie X X Rasche Progredienz X X Irregulärer, grobschlägiger Tremor X Ausgeprägte Dysarthrie X Respiratorischer Stridor X Antecollis X Zerebelläre Störungen X Autonome Störungen X nerhalb von weniger als fünf Jahren schließt eine IPK praktisch aus (Grafik 2). Im Gegensatz zur IPK kann höchstens ein Drittel der MSA-Patienten befriedigend mit L-Dopa behandelt werden. Daher sollte das Nichtansprechen auf L-Dopa und eine früh im Krankheitsverlauf auftretende orthostatische Hypotonie immer Anlass zur kritischen Überprüfung der Diagnose einer IPK sein. Während die autonomen Störungen kennzeichnend für die MSA sind, sprechen Stürze und kognitiver Abbau für eine progressive supranukleäre Blickparese (PSP, SteeleRichardson-Olszewski-Syndrom). Diese Diagnose ist wahrscheinlich, wenn zusätzlich eine Verlangsamung der Sakkaden und eine vertikale Blickparese nach unten vorliegt. Bei der Abgrenzung der MSA von der PSP > Wenn sich die Symptome nach Einnahme von L-Dopa verbessern und Warnsymptome fehlen, ist eine IPK sehr wahrscheinlich. Sporadische Ataxien des Erwachsenenalters Da bei einer MSA die Zeichen einer Kleinhirnfunktionsstörung mit Ataxie und Dysarthrie im Vordergrund stehen können, ist auch die Abgrenzung von den sporadischen Ataxien des Erwachsenenalters nötig. Es sind in erster Linie die autonomen Störungen, die auf die Multisystematrophie hinweisen. Tatsächlich kann klinisch oft erst der Krankheitsverlauf mit der Entwicklung dieser zusätzlichen Symptome diagnostische Klarheit bringen. Jg. 100 Heft 7 14. Februar 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N Von den Patienten, die zunächst an einer rein zerebellären, sporadischen Ataxie erkranken, entwickeln etwa 30 Prozent innerhalb von vier Jahren eine MSA (1). Bildgebende Diagnostik MRT und PET beziehungsweise SPECT können die Diagnose einer MSA stützen und von der IPK abgrenzen. Das Schädel-MRT besitzt in späteren Stadien eindeutige diagnostische Wertigkeit. Dabei findet sich ein pathologisches Signalverhalten in den T2-gewichteten Sequenzen in den dorsolateralen Anteilen des Putamens und im mittleren Kleinhirnstiel (Abbildung 2). Diese charakteristischen Befunde erlauben in fortgeschrittenen Krankheitsstadien in 80 Prozent eine eindeutige Diagnose (15). Durch geeignete PET-Untersuchungen mit Darstellung der prä- und postsynaptischen Anteile des nigrostriatalen Systems kann die Diagnose bestätigt werden (5) (Abbildung 3). Zur Unterscheidung von PAF und IPK steht das 123I-Metajodbenzylguanidin- (MIBG-) SPECT des Thorax zur Verfügung. Dieses Harnstoffderivat wird von den noradrenergen postganglionären Neuronen des sympatischen Nervensystems aufgenommen. Da den autonomen Störungen bei der MSA eine Degeneration der zentralen präganglionären Anteile des autonomen Nervensystems zugrunde liegt, ist die 123IMIBG-Aufnahme des Herzens unverändert. Im Gegensatz hierzu führen die postganglionären Schäden bei PAF und IPK zu einer reduzierten 123IMIBG-Aufnahme des Herzens wohingegen die unspezifische 123I-MIBGAufnahme von Lunge und Leber unverändert bleibt (Abbildung 4). Therapie Parkinsonsymptomatik Die Parkinsonsymptomatik kann zumindest in den ersten Jahren bei einem Teil der Patienten mit L-Dopa beeinflusst werden. Der Therapieerfolg unterliegt jedoch starken individuellen Schwankungen und ist im Vergleich zur IPK deutlich schlechter. Jeder MSAPatient mit Parkinsonsymptomen sollte daher über mindestens drei Monate hochdosiert mit einem L-Dopa-Präparat (mindestens 1 000 mg) behandelt werden, um die potenzielle Wirksamkeit einschätzen zu können. Gelegentlich zeigt sich eine Zunahme der Beschwerden, wenn die vermeintlich unwirksamen Medikamente abgesetzt Sprech- und Schluckstörungen Über die Hypophonie und zerebelläre Dysarthrie hinaus kommt es bei manchen Patienten zu (meistens) einseitigen Rekurrensparesen mit Stimmbandlähmung, inspiratorischem Stridor und Dysphonie wobei selten aufgrund beidseitiger Paresen eine Tracheotomie erforderlich werden kann. Regelmäßige logopädische Behandlung kann die Beschwerden lindern, das Fortschreiten jedoch nicht aufhalten. Durch Hilfsmittel wie beispielsweise Sprachcomputer oder Sprachausgabeprogramme für einen Laptop kann die Kommunikation aufrecht erhalten werden. Das Schlucken wird in der Regel durch einen Tonusverlust des oberen Ösophagussphinkters beeinträchtigt. Logopädisches Schlucktraining und eine NahrungserAbbildung 2: MRT bei MSA, charakteristische Signalin- gänzung mit hochkalorischer tensitäten in den T2-gewichteten Sequenzen (1,5 T oder Kost (zum Beispiel Fresubin 0,5 T) in den dorsolateralen Anteilen des Putamens und Trinknahrung in Portionsim mittleren Kleinhirnstiel (Pfeile), zusätzlich fällt die behältern zu 100 mL) sind deutliche Signalauslöschung im Putamen auf. hilfreich, als Ultima Ratio ist die Anlage einer perkutanen werden. Obwohl das Risiko motori- endoskopischen Gastrostomie möglich. scher Langzeitkomplikationen geringer Auch der „Hypersalivation“ liegt urist, sind Dyskinesien bei MSA-Patien- sächlich praktisch immer eine Schluckten beobachtet worden. Dennoch sind störung zugrunde. Da diese nur schlecht Dopaminagonisten aufgrund der stär- zu behandeln ist, kann nur versucht ker ausgeprägten blutdrucksenkenden werden, die Speichelproduktion zu reEigenschaften nur von eingeschränk- duzieren. tem Nutzen. Die systemische Gabe von Anticholinergika sollte vermieden werden, da es zu einer weiteren Verzögerung der Ataxie Magendarmpassage kommen kann. Die zerebelläre Symptomatik kann in Eine lokale Gabe von 5 bis 10 Tropfen der Regel medikamentös nicht gebes- Atropin (Atropin Augentropfen 1 sert werden. Obwohl es einzelne offene Prozent) unter die Zunge vermeidet Studien mit positiven Effekten bei- systemische Nebenwirkungen, und die spielsweise von Buspiron oder Amanta- Dosis kann schrittweise individuell din gibt, sind diese Medikamente doch durch den Patienten titriert werden. für den Großteil der Patienten nicht Einfacher zu handhaben sind lokale von Nutzen. Injektionen von Botulinumtoxin in die Die Autoren verabreichen Amanta- Parotis (Botulinumtoxin Typ A, zweidin gelegentlich bei Müdigkeit und An- mal 5 bis 10 U Botox oder zweimal 25 triebslosigkeit. Nikotin führt – wie Al- U Dysport), die für drei bis fünf Mokohol – zu einer Verschlechterung der nate die Speichelproduktion reduzieAtaxie. ren. Jg. 100 Heft 7 14. Februar 2003 Deutsches Ärzteblatt A 413 M E D I Z I N Orthostatische Hypotension Die Patienten klagen initial meistens über unspezifische Beschwerden wie Benommenheit und Schwindel. Trotz des oft erheblichen Blutdruckabfalls im Schellong-Test kommt es überraschend selten zu Synkopen. Im Liegen, beziehungsweise beim Nachtschlaf kann es andererseits zu hypertonen Blutdruckwerten kommen, sodass immer eine 24h-Blutdruckmessung erfolgen sollte. Die Auswirkungen anderer Medikamente müssen stets beachtet werden, um negative Auswirkungen auf die vegetative Regulation zu vermeiden (Blutdrucksenkung durch Dopaminergika oder Blasenentleerungsstörung durch Anticholinergika). Immer sollten die folgenden einfachen Maßnahmen befolgt werden: häufige kleinere Mahlzeiten, ausreichend Flüssigkeitszufuhr (dabei sollte drei- bis fünfmal täglich in kurzer Zeit ein halber Liter Wasser rasch getrunken werden), konsequentes Tragen angepasster elastischer Stützstrümpfe sowie Nachtschlaf mit um 30 Grad erhöhtem Oberkörper, um durch Aktivierung des Renin-/Angiotensinsystems eine Erhöhung des intravasalen Volumens zu erzielen. Ein vergleichbarer Effekt wird durch Mineralocorticoide wie Fludrocortison (beispielsweise Astonin H dreimal 0,1 mg/Tag) erzielt. Eine weitere Option ist die direkte α-sympathomimetische Therapie mit Midodrin (beispielsweise Gutron, dreimal 10 mg). Die kardialen Kontraindikationen müssen beachtet werden. L-Threo-DOPS, ein Noradrenalin-Vorläufer, der zurzeit nur über die internationale Apotheke bezogen werden kann, ist in Dosierungen von zweimal 100 bis zweimal 300 mg ebenfalls wirksam. Blasenentleerungs- und Erektionsstörung In der Regel besteht eine Detrusorhyperreflexie mit imperativem Harndrang, erhöhter Miktionsfrequenz und Inkontinenz, die durch eine zusätzliche obstruktive Entleerungsstörung mit erhöhtem Sphinktertonus kompliziert sein kann. Eine infravesikale Obstruktion muss ausgeschlossen werden. Solange der Restharn weniger als 100 mL be- A 414 IPK 18 F-Dopa 11C-Raclopride 18 FDG MSA Abbildung 3: PET bei MSA und IPK; durch den Verlust der striatalen Nervenzellen ist zusätzlich zur Reduktion der dopaminergen Terminalen (18F-Fluoro-Dopa) auch die Bindung des postsynaptischen Liganden (11C-Racloprid), ebenso wie die Stoffwechselaktivität (18F-Fluorodesoxyglucose, FDG) deutlich vermindert. trägt, können „blasenselektive“ Anticholinergica (beispielsweise Mictonorm dreimal 15 mg) oder auch trizyklische Antidepressiva (beispielsweise Tofranil dreimal 10 mg) eingesetzt werden, um die Detrusorhyperreflexie zu dämpfen. Selektive α1-Rezeptorantagonisten (Tamsulosin, beispielsweise Alna Retardkapseln, einmal täglich) hemmen den Sphinkter und können eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie günstig beeinflussen, weisen allerdings auch blutdrucksenkende Nebenwirkungen auf. Da vor allem der Nachtschlaf durch die Pollakisurie gestört ist, kann eine Verminderung der Harnproduktion durch einmalige abendliche Gabe von Desmopressin (beispielsweise Minirin Nasenspray 1 Hub entspricht 10 µg, auch als Tablette 0,2 mg) erzielt werden. Die Idealziele der Therapie, Kontinenz und vollständige, kontrollierte Blasenentleerung sind medikamentös oft nur unvollständig zu erreichen. Bei Frauen ist das Tragen speziell angepasster Vorlagen zu empfehlen. Intermittierendes, sauberes Selbstkatheterisieren scheitert oft an den motorischen Einschränkungen, sodass bei anhaltender Inkontinenz die Versorgung mit einem suprapubischen Blasenkatheter erfolgen sollte (13). Bei Erektionsstörungen, die ein unspezifisches Frühzeichen der MSA darstellen, ist Sildenafil (25, maximal 50) mg) aufgrund der ausgeprägten blutdrucksenkenden Wirkung nur selten einsetzbar (9). Abbildung 4: 123I-Metajodbenzylguanidin- (MIBG-)SPECT des Thorax mit Darstellung der noradrenergen postganglionären Neuronen des autonomen Nervensystems. Die postganglionären Schäden bei der reinen autonomen Dysfunktion und der IPK führen zu einer reduzierten 123IMIBG-Aufnahme des Herzens (rechts) wohingegen der Befund bei MSA normal ist (links). Obstipation Motilitätsstörungen betreffen den gesamten Gastrointestinaltrakt und beeinträchtigen das Schlucken ebenso wie Magenentleerung und Darmpas- Jg. 100 Heft 7 14. Februar 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N sage. Regelmäßige Bewegung, eventuell unterstützt durch Physiotherapie, ist notwendig. Mit Macrogol steht eine Substanz zur Verfügung, die die Stuhlkonsistenz beeinflusst, vorausgesetzt die Flüssigkeitszufuhr ist ausreichend. Als Propulsivum kann Domperidon eingesetzt werden. Trotzdem ist in vielen Fällen regelmäßig die Anwendung von Klistieren nötig. Schlafstörungen Drei unterschiedliche Schlafstörungen sind bei MSA-Patienten gehäuft zu beachten: REM-Schlaf-Verhaltensstörungen sowie zentrale und obstruktive Schlafapnoesyndrome, letztere oft mit ausgeprägtem inspiratorischen Stridor bei (partieller) Recurrensparese. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung mit heftigen Bewegungen und Vokalisationen spricht gut auf niedrig dosierte Benzodiazepine (vorzugsweise Clonazepam 0,5 bis 1 mg vor dem Zu-BettGehen) an. Wenn Tagesmüdigkeit ein Problem darstellt, kann eine polysomnographische Untersuchung durchgeführt werden, um abzuklären, ob ein Schlafapnoesyndrom vorliegt. Hier Referiert kann gegebenenfalls eine nächtliche nasale Ventilationstheraphie mit CPAP oder BiPAP ganz erhebliche Besserung der allgemeinen Leistungsfähigkeit und des Wohlbefindens bringen. Depression Depressionen als eigenständiges Krankheitssymptom treten bei etwa 30 Prozent der Patienten mit IPK auf, genaue Zahlen zur Prävalenz bei MSA fehlen. Im Patientenkollektiv der Autoren ist die Rate reaktiver Depressionen, bedingt durch den rapiden Krankheitsverlauf, eher höher. In diesen Fällen werden die in der Regel gut verträglichen und wirksamen selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (zum Beispiel Citalopram zweimal 20 mg oder Sertralin einmal 50 mg) verabreicht. Therapiestudien Da die Ursachen der Multisystematrophie unbekannt sind, ist derzeit keine Therapie verfügbar, die die Erkrankung verlangsamen oder gar heilen könnte. Eine europäische Studie eines potenziell neuroprotektiven Medikamentes wird in Kürze in Zusammenarbeit der European MSA Study Group (EMSA) und des Kompetenznetz Parkinson begonnen werden. Die deutsche Parkinson Vereinigung (dPV) bietet regionale Ansprechpartner für Betroffene (dPV, Moselstraße 31, 41464 Neuss; [email protected]), ebenso die Deutsche Heredo-Ataxie Gesellschaft (DHAG, Haußmannstraße 6, 70188 Stuttgart, www.ataxie. de). Manuskript eingereicht: 14. 10. 2002, angenommen: 5. 11. 2002 ❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2003; 100: A 408–415 [Heft 7] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0703 abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Priv.-Doz. Dr. med. Ullrich Wüllner Klinik für Neurologie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn E-Mail: [email protected] Lansoprazol bei der Behandlung der funktionellen Dyspepsie in Hongkong wirkungslos Nach den Rom-II-Kriterien ist die funktionelle Dyspepsie definiert als persistierende oder rezidivierende Schmerzen oder Unwohlsein im Oberbauch für mindestens zwölf Wochen innerhalb der vergangenen zwölf Monate. Die Prävalenz beträgt weltweit 10 bis 20 Prozent, eine standardisierte Therapie gibt es nicht. Die Autoren berichten über eine Studie an 453 Hongkong-Chinesen mit funktioneller Dyspepsie, die vier Wochen lang mit Lansoprazol 30 mg, Lansoprazol 15 mg oder Placebo behandelt wurden. Dyspepsie-Symptomscore und Lebensqualität wurden zu Beginn und am Ende der vierwöchigen Therapie analysiert. Vollständig beschwerdefrei wurden unter Lansoprazol 30 mg 23 Prozent, unter 15 mg 23 Prozent und unter Placebo 30 Prozent. Auch bei einer Untergruppe Helicobacter-pylori-positiver Patienten war kein Unterschied zwischen den drei Behandlungsmodalitäten zu sehen, das gleiche Ergebnis betraf Subgruppenanalysen nach Dyspepsie vom Ulkustyp, vom Dysmotilitätstyp und vom Refluxtyp. Die gewonnenen Daten stehen in einem gewissen Widerspruch zu der im deutschen Sprachraum durchge- Jg. 100 Heft 7 14. Februar 2003 Deutsches Ärzteblatt führten FROSCH-Studie, bei der ein positiver Effekt von Omeprazol 10 und 20 mg gegenüber Ranitidin 150 mg und Placebo zu Tage trat, bestätigt hingegen die BOND-OPERA-Studie, die ebenfalls keine positiven Effekte einer Therapie mit Protonenpumpenw inhibitoren ergeben hatte. Wong WM, Wong BCY, Hung WK et al.: Double blind, randomized, placebo controlled study of four weeks of lansoprazole for the treatment of functional dyspepsia in Chinese patients. Gut 2002; 51: 502– 506. Dr. B. C. Y. Wong, Department of Medicine, University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hongkong, E-Mail: [email protected] A 415
