Risikomanagement bei operativen Laparoskopien - MIC

Risikomanagement
bei operativen Laparoskopien
Dr. Philipp-Andreas Hessler
Krankenhaus Sachsenhausen
Frankfurt am Main
Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe
Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie in der Gynäkologie
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main
MIC-Komplikationen
Kursablauf
1. Einführung in das Thema
2. Verletzungen der ableitenden Harnwege
3. Videopräsentationen
- Allgemeine Komplikationen
- Komplikationen Blase und Ureter
- Darmkomplikationen
4. Fallbeispiele zur gemeinsamen Diskussion
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der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main
2. Kongress Deutschen Akademie für
Gynäkologie und Geburtshilfe
13.-15. Oktober Berlin
MIC-Komplikationen
Kursziel
Sensibilisierung
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Gynäkologie und Geburtshilfe
13.-15. Oktober Berlin
Operative Laparoskopie
Gradwanderung vor 20 Jahren (3)
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13.-15. Oktober Berlin
Operative Laparoskopie
Gradwanderung vor 20 Jahren (4)
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13.-15. Oktober Berlin
Operative Laparoskopie
Massenwanderung heute (1)
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13.-15. Oktober Berlin
Operative Laparoskopie
Massenwanderung heute (2)
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13.-15. Oktober Berlin
Operative Laparoskopie
Massenwanderung heute (3)
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13.-15. Oktober Berlin
Operative Laparoskopie
Massenwanderung heute (4)
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Operative Laparoskopie
Massenwanderung heute (6)
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Operative Laparoskopie
Massenwanderung heute (7)
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Operative Laparoskopie
Massenwanderung heute (8)
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MIC-Komplikationen
Komplikationstypen
Zugangsspezifische
Komplikationen:
Spezifischer Zugang der Laparoskopie
Methodenspezifische
Komplikationen:
Speziellen laparoskopischen Instrumente, Materialien
oder OP-Technik
- Trokare, Verresnadel
- Verletzung der epigastrischen Gefäße, CO2- Emphysem,
- Darmverletzungen durch Veress-Nadel
- Blasen- oder Gefäßverletzungen durch Trokare
- Perforationen bei der Hysteroskopie
- Organverletzungen durch HF-Chirurgie oder Morcellatoren
- aseptische Peritonitis
- Ruptur von Bergungsbeuteln
- Hämatome durch technisch insuffiziente Nahttechnik,
Organspezifische
Operationsspezifische
Komplikationen:
allen operativen Zugängen gemeinsam
Laparoskopische
Abklärung
von Komplikationen:
Laparoskopie zur Abklärung von Komplikationen
- Blasenscheidenfistel nach Hysterektomie,
- Ureter- oder Blasenverletzungen durch die Präparation
- Nachblutungen, EUG-Persistenz nach Organerhaltung
- Revision bei Nachblutungen nach Hysterektomien
- Revision von Blasen- oder Darmverletzungen
- Entfernung von Fremdkörpern
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13.-15. Oktober Berlin
… zugangsbedingt
Komplikationen:
Hernien +/- Inkarzeration des
Dünndarms in der Inzision
CO2-Emphysem
Infektion der Inzision
Infektion der Inzision
Dünndarmverletzung mit der
Verresnadel
Hernien +/- Inkarzeration
des Dünndarms in der
Inzision
Magenverletzung mit der
Verresnadel
Verletzung der epigastrischen
Gefässe mit dem lateralen
Trokar
Dickdarmverletzung mit der
Verresnadel
Aortenverletzung mit der
Verresnadel
Blasenverletzung durch den
mittleren Trokar
Verletzung der V. cava mit
der Verresnadel
Verletzung der iliacalen
Gefässe mit dem
Lateralen Trokar
Lagebedingte Schädigung
der HWS, BWS und LWS
Lagebedingte Schädigung
des N. ischiadicus und/oder
N. femoralis
Lagebedingte
Peroneusläsion
Lagebedingte
Schädigung der
Glutealmuskulatur
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Komplikationen:
...methodenbedingt
Thermische Dünndarmläsion bei
monopolarer HF-Chirurgie
Thermische Blasenläsion bei
monopolarer HF-Chirurgie
Blasenverletzung
durch instrumentelle
Manipulation
Thermische Dickdarmläsion bei
Monopolarer HF-Chirurgie
CO2-Embolie
thermische Rektumläsion
bei monopolarer HFChirurgie
Lungenembolie
Verletzung der Aa. iliacae
durch instrumentelle
Manipulation
hypoxische Schädigung
(Trendelenburglagerung)
Hypothermie
Morcellatorbedingte
Verletzungen
(Darm,Gefässe,Urogenitaltrakt)
Manipulatorbedingte
Uterusverletzung
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Verletzung der Vv. Iliacae
durch instrumentelle
Manipulation
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… operationstypisch (HE)
Komplikationen:
Empyem des Vaginalgewölbes,
Parametritis
Vesicovaginale Fistel
thermische Läsion des
Blasenbodens(monopolare
HF-Chirurgie)
prävesicale Ureterverletzung
(monpolar,bipolar,Ultraschall)
Dehiszenz des
Scheidenblindendes
Ureterovaginale Fistel
Thermische oder traumatische
Ureterläsion
(Kauterisierung,Ligatur)
Rectovaginale Fistel
thermische oder traumatische
Ureterläsion in der Fossa
ovarica
Thermische
Dickdarmverletzung
(HF-Chirurgie,Ultraschall)
thermische Ureterläsion
(HF-Chirurgie,Ultraschall)
retroperitoneales Hämatom
sekundäre Blutung der
Vasa ovarica
Sekundäre Blutung der
Vasa uterinae
Instrumentelle Verletzung
der Vasa uterinae
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Komplikationen - akute Symptome
< 24 h
Scharfe Läsion, Eröffnung von Hohlräumen
(Messer, Schere)
Vollständiger Verschluß, Ligatur (Hernie)
Verletzung retroperitonealer Gefässe
Blase
Abdominalflüssigkeit > 1-2 l (Palpation, Sono)
Kein Schmerz, Dysfunktion, Hämaturie,
Urinfluss über Drainage oder Inzision (Kreatinin)
?
Ureter
Abdominalflüssigkeit > 1-2 l (Palp., Sono)
Keine Dysfunktion! (unilateral)
Urinfluss über Drainage oder Inzision (Kreatinin)
Unilateraler Schmerz (Nierenlager)
Hydronephrose (Sono)
Fieber, Subileus
Dünndarm abd. Schmerz, Subileus, geblähtes Abdomen
grünlich gelbliches Drainagesekret (Bilirubin )
abd. Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen
Sub- Ileus (Röntgen, CT!)
Dickdarm abd. Schmerz, Subileus, geblähtes Abdomen
grünlich gelbliches Drainagesekret (Bilirubin )
?
Blutung
Retroperitoneale Verletzung grosser
Gefässe (hohe Mortalität!)
Abdominalflüssigkeit > 1-2 l (Palpation Sono)
Anämie, hämorrhagischer Schock
blutiges Drainagesekret
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Komplikationen - subakute Symptome
24 – 48 h
Partielle Hohlraumeröffnung
(mech. Trauma)
Partielle Ligatur oder Verschluss (Hernie)
Verletzung kleiner Gefässe
Blase
Urinphlegmone , (Bauchwand
und Genitalregion)
gespanntes Abdomen, Fieber
sek. Peritonitis, Urosepsis
perivesicales Hämatom,Schmerz
Dysurie, Mikrohämaturie
Ureter
periuretrales Ödem, konsekutive
Hydronephrose, Fieber, Subileus
unilateraler Schmerz (Nierenlager)
Hydronephrose (Sono)
Fieber, Subileus
Dünndarm Abdominalschmerz, Ileus, geblähtes
Abdomen, schwere Peritonitis
abdominale Krämpfe, Übelkeit,
Erbrechen, (Sub) Ileus (Röntgen, CT)
Dickdarm Abdominalschmerz, Ileus, geblähtes
Abdomen, Ileus (Röntgen!), lokale
Sepsis (Mortalität)
abd. Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen
Blutung
Douglashämatom (Sono, Klinik)
retroperitoneale Verletzung grosser
Gefässe
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Komplikationen - Spätsymptome
3 - 6 Tage
Thermische Läsionen (monopolar,
bipolar, Infektionen, Ultraschall)
Inkarzerierte Hernien, Adhäsionen,
Blase
Urinphlegmone, (Bauchwand und
Genitalregion)
sekundäre Peritonitis, Urosepsis
Dysurie, Krämpfe (trokarassoziiert)
Ureter
einseitig schmerzhaftes Nierenlager
periuretrales Ödem, konsekutive Hydronephrose, Fieber, Subileus
Pyelonephritis
Dünndarm abd. Schmerz, Ileus, geblähtes Abdomen
schwere Peritonitis
abd. Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen
Subileus (Röntgen, CT!)
Dickdarm abd. Schmerz, Ileus, geblähtes Abdomen
schwere septische Peritonitis,
Sepsis (hohe Mortalität)
abd. Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen
Ileus (Röntegn, CT!),
Postop.
Infektion
Douglasabszess, Pyelonephritis
Harnwegsinfekt, septische Peritonitis
(vagina?)
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Komplikationen - Spätsymptome
Thermische Läsionen (monopolar,
bipolar, Infektion, Ultraschall)
Blase
Urinphlegmone, (Bauchwand und
Genitalregion)
sekundäre Oeritonitis, Urosepsis
Ureter
unilateral Rückenschmerz (Nierenlager)
periurethral edema, consecutive hydronephrosis, fever, subileus
2 - 6 Wochen
Inkarzerierte Hernie, Adhäsionen,
Dysurie und Krämpfe (trocar associated)
Pyelonephritis
Dünndarm abd. Schmerz, Ileus, geblähtes Abdomen
schwere Peritonitis
Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen
(Sub) ileus (Röntgen, CT!)
Dickdarm abd. Schmerz, Ileus, geblähtes Abdomen
schwere Peritonitis, Sepsis
(hohe Mortalität!!)
abd. Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen
Ileus (Röntgen, CT!!), lokale Peritonitis
Post-op.
Douglasabszess
Infektionen Harnwegsinfekt
Pyelonephritis
septische Peritonitis (vagina?)
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2. Kongress Deutschen Akademie für
Gynäkologie und Geburtshilfe
13.-15. Oktober Berlin
MIC-Komplikationen
Merksatz 1
Die schlimmste Komplikation ist
eine falsche oder fehlende
Indikation
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MIC-Komplikationen
Merksatz 2
Immer vom Schlimmsten ausgehen
und sukzessive alle denkbaren
Komplikation nach Schweregrad
„abarbeiten“
Erst danach sind Sätze wie
„ es wird schon wieder“
„die ist ja wehleidig“
„die spinnt“
erlaubt
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MIC-Komplikationen
Merksatz 3
Komplikationen
wird es immer geben,
man muss aber versucht haben:
- sie zu vermeiden
- sie rechtzeitig zu erkennen
- sie korrekt zu behandeln
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MIC-Komplikationen
Merksatz 4
Komplikationen sind
nicht unbedingt
(vermeidbare) Fehler,
allerdings die fehlende Suche,
Erkennung ... und schlimmer noch,
die fehlende, verspätete oder fehlerhafte
Behebung von Komplikationen oder gar das leugnen
einer Komplikation!
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MIC-Komplikationen
Merksatz 5
Sorgfältige Dokumentation
insbesondere bei schwierigen
Operationen (A und W)
Operationsbericht
(zeitnah und ausführlich)
Photodokumentation
Videodokumentation
Chirurgisches/Urologisches Konsil
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MIC-Komplikationen
Merksatz 6
Bei jeder Patientin, die am
2. postoperativen Tag nicht
„fit“ ist,
muss eine Komplikation
ausgeschlossen werden !
Schmerzanamnese, Labor, Drainagen,
Abdomen (Darmgeräusche), Miktion,
Stuhlgang, Fieber
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MIC-Komplikationen
Merksatz 7
Kann eine Komplikation bei
auffälliger klinischer Symptomatik
nicht ausgeschlossen werden
sollte frühzeitig revidiert werden !
Re-Laparoskopie, ggf. sekundäre Laparotomie
Primäre (Re-)Laparotomie
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Komplikationen:
Statistik 2000 - 2010
Gesamtzahl endoskopischer Operationen
>20000
Hysteroskopien
Myomresektion
Endometrium Ablation
Septumdissektion
andere
9000
13200
900
200
800
Laparoskopien
11000
Totale laparoskopische HE (TLH)
Subtotale laparoskopische HE (LASH)
Myomenukleationen
Adnexeingriffe
Lymphonodektomien
2200
800
2500
3000
250
Bei einer Komplikationsrate (major complications)
von 1% = ca. 200 Fälle in 10 Jahren
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13.-15. Oktober Berlin
Komplikationen LSK
Was sagt die Literatur?
Chapron
n = 29.966
Härrki
n = 32.205
AGE
n = 75.584
Darm
Urogenitaltrakt
Blutungen
Sonstige
48
39
45
13
24
79
4
23
123
93
88
76
S
139 0,52%
130 0,41%
KHS 2010
n = 1414
Hessen 2010*)
n = 20.518
3
6
1
1
0,21%
0,42%
0,07%
0,07%
54
103
108
82
0,26%
0,50%
0,53%
0,40%
11 0,78%
347
1,69%
Darm
Urogenitaltrakt
Blutungen
Sonstige
0,04%
0,0%
0,004%
0,008%
95% Laparoskopie
0,07%
0,25%
0,01%
0,07%
*) abzügl.
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0,16%
0,12%
0,12%
0,10%
436 0,58%
KHS
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MIC-Komplikationen
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Qualitätssicherung 1
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MIC-Komplikationen
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Qualitätssicherung 2
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MIC-Komplikationen
Vermeidung 1
Indikation:
Richtige Indikation
- aus Sicht der Arztes
- aus der Patientin
Aufklärung (Alternativen ...)
Adäquates
Instrumentarium:
bipolar (konventionell/Biclamp)
Ultraschall-Technik
Adäquates
OP-Setting:
ausreichend Einstiche/Trokare
gute Lichtquelle/Ausleuchtung
Assistenz + Instrumentierung
gute Bildverhältnisse (HDTV?)
Adäquates
Training:
Qualifikation in Workshops
„Mindestmengen“ (?)
MIC I-III (AGE)
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13.-15. Oktober Berlin
MIC-Komplikationen
Vermeidung 2
Zugang:
Z-Technik subumbilikal (Semm)
Aspirationsprobe
Offene Laparoskopie
Linker oberer Quadrant (Palmer)
Intraoperative
„Hilfsmittel“:
ggf. Optik „von unten“
ggf. Optik „sub-xyphoidal“
Retraktor
zusätzliche + höhere Trokare
Stieltupfer in der Vagina/Rektum
Blasenkatheder
Intraoperativer Ultraschall
Prä-operative
„Hilfsmittel“:
i.v. Pyelogramm/CTNMR
Ureterschienung
Absprache mit Chirurg/Urologe
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MIC-Komplikationen
Harnblase
und Ureter:
Vermeidung 3
Darstellung/Distanzierung Ureter
Darstellung/Distanzierung Blase
ggf. Urologen hinzuziehen, Ureterschiene
Vorsicht:
- Z.n. Hysterektomie
- Z.n. Sectio
- Endometriose
Darm:
sorgfältige Darmadhäsiolyse, ggf. Chirurg
chirurgische Darmvorbereitung (2-tägig) !
Vorsicht:
- Z.n. Darm-Operationen
- Z.n. Myomenukleation
- Endometriose, Peritonitis
Gefäße:
Gefäßdarstellung (Uterina-Clip)
„Kompression mit Tupfer“
ggf. Gefäßchirurg hinzuziehen
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MIC-Komplikationen
Erkennung 1
Regeln:
Wissen (typische Komplikationen)
immer suchen (systematisch)
ggf. aktiv Ausschließen
Zugangsspezifische
Komplikationen:
Veress-Nadel (Darm, Cava/Aorta)
epigastrische/illiakale Gefäße
Blase (mittlerer Trokar)
Faszienverschluß > 10mm
Methodenspezifische
Komplikationen:
Verletzungen durch Instrumente
- monopolarer Strom („out“)
- Morcellatoren („Biopsie Darm“)
- Organverletzung (Retraktion)
- insuffiziente Nähte/Ligaturen
„Objektverlust“ (Myome, Chips)
„Streuung“ (Endobag-Schaden)
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13.-15. Oktober Berlin
MIC-Komplikationen
Erkennung 2
Harnblase:
Postoperativer K-Urin, Cystoskopie
Auffüllen mit Betaisadonna oder
Blaulösung (500 ml)
i.v. Injektion Blau, forcierte Diurese
Rektum
und Sigma:
Manipulator/Stieltupfer
Auffüllen mit Blaulösung über
Blasenkatheter, Rektoskopie
Systematische Inspektion
„Wasserprobe“
Dünndarm
und Magen:
Systematische Inspektion
Magensonde mit Blaulösung
Injektion von Blaulösung (1000 ml)
Blutungen:
Inzision Retroperitoneum
Wasserprobe
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13.-15. Oktober Berlin
MIC-Komplikationen
Drainage 1
Einlage von Drainagen
von ausreichender
Größe und Anzahl
und an den
richtigen Stelle
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13.-15. Oktober Berlin
MIC-Komplikationen
Drainagen 2
URIN
BLUT
Dünndarmsekret
Darminhalt
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13.-15. Oktober Berlin
Additive Komplikationenrate LSK + Hysterektomie
1,6
(1)
Operationsspezifische
„learning curve“
1,4
1,2
Zugangs- und
Methodenspezifisches
„Rest-Risiko“
(Darmkomplikationen)
1
0,8
0,6
0,4
Operationsspezifisches
„Rest-Risko“
Läsionen im
Urogenitaltrakt
Zugangs- und
Methodenspezifische
„learning curve“
0,2
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Laparoskopie insgesamt (Darm)
Hysterektomie (Urogenitaltrakt)
Bei  1500 operativen Laparoskopien und 600 laparoskopischen Hysterektomien pro Jahr
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13.-15. Oktober Berlin
Additive Komplikationenrate LSK + Hysterektomie
(2)
2,5
2
Operationsspezifische
„learning curve“
Zugangs- und
Methodenspezifisches
„Rest-Risiko“
(Darmkomplikationen)
1,5
1
0,5
Operationsspezifisches
„Rest-Risko“
Läsionen im
Urogenitaltrakt
Zugangs- und
Methodenspezifische
„learning curve“
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Laparoskopie insgesamt (Darm)
Hysterektomie (Urogenitaltrakt)
Komplikationen insgesamt
Bei  1500 operativen Laparoskopien und 600 laparoskopischen Hysterektomien pro Jahr
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MIC-Komplikationen
Merksatz 8
Die wichtigsten Ursachen für
Komplikationen sind
persönlicher Natur:
Übermut und Überheblichkeit
Selbstüberschätzung
Fehleinschätzung der Situation
Mangel an Erfahrung
Untrainiertes Team
Inadäquates Material
Mangelnde Kooperation & Kollegialität
Danach: blind, taub und stumm
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Komplikationen:
Ursachen (8)
Danach: blind, taub und stumm
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Gynäkologie und Geburtshilfe
13.-15. Oktober Berlin
Fazit 1
Verdachtsmomente auf eine Komplikation
nach operativer Hysteroskopie oder
Laparoskopie
Schmerzmittelbedarf
Appetit 
Patientin will nicht nach Hause
Ungutes Gefühl
„Patientin gefällt mir nicht!“
Auffälliges Labor < 24 Std.post-OP
Fieber, auffällig viele Einträge im KB
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13.-15. Oktober Berlin
Die Fieberkurven
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Normal
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Die Fieberkurven
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Vorsicht !
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Die Fieberkurven
Vorsicht !
Revision wg.
Bridenileus
Terminales Ileum
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Komplikationen
Die ultimative Formel (1)
K2r
K
r1
r2
=
=
=
konsequent
rechtzeitig
richtig
K2r = (r1*[E*D*H])+(r2*[KO3])
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der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main
2. Kongress Deutschen Akademie für
Gynäkologie und Geburtshilfe
13.-15. Oktober Berlin
Komplikationen
Die ultimative Formel (2)
K2r
r1 =
r2 =
rechtzeitig
richtig
K2r = (r1*[E*D*H])+(r2*[KO3])
k =
r1 =
konsequent
rechtzeitig
k
r2
E
D
H
Erkennen
Diagnostik
Handeln
KO1 =
KO2 =
KO3 =
=
=
=
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=
=
konsequent
richtig
Kompetent
Kollegial
Kompromisslos
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How Cars are Recovered in
Ireland
The Murphy's Law Story
Or
How to Compound a
Catastrophe
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“Hey Paddy, we’ve got dis here car ta pull out.”
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“Shamus, we’re pullin’ it up now.”
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“Here Paddy, what happens if da crane can’t hold it?”
“Shamus me lad, don’t you even tink about dat happening.”
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“Hoy Paddy, oi didn’t even tink it, oh shoit!”
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“Shamus, moi boy, go get a bigga crane.”
“Alroight, Paddy.”
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“Ah Shamus, dis bigga crane is doin’ da job well.”
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“Dat it is Paddy, dat it is.”
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“Now for da first crane Shamus, up it cooms.”
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“ What's happening Paddy, what's happening.”
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“Oh f*#k Shamus, we’ve got ta get an even bigga crane!’
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