Thyreoiditiden - Swiss Medical Forum
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ÜBERSICHTSARTIKEL 130 Symptomatik und Funktion bestimmen Diagnose und Therapie Thyreoiditiden Anna E. Minder a , Henryk Zulewski b a b Endokrinologie und Diabetologie, Kantonsspital Baselland, Liestal Endokrinologie und Diabetologie, Stadtspital Triemli, Zürich Einführung Der Begriff der Thyreoiditis beschreibt entzündliche Veränderungen der Schilddrüse, die durch verschiedene Erkrankungen hervorgerufen werden können. Die mit Abstand häufigste Thyreoiditis-Form ist die autoimmune Thyreoiditis, die in Gebieten mit ausreichender Jodversorgung häufiger auftritt als in Jodmangel-Gebieten [1]. Die Prävalenz der asymptomatischen Thyreoiditis ist sehr hoch. So zeigen Autopsiestudien Hinweise für eine lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse in bis zu 40% der erwachsenen Frauen [2]. Ebenfalls ist aus zahlreichen epidemiologischen Studien bekannt, dass positive (bzw. erhöhte) Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) bei bis zu 20% gesunden Frauen und ca. 10% gesunden Männer [3] vorkommen können. TPO-AK treten mit zunehmendem Alter gehäuft auf, bei Frauen über 70 Jahre mit bis zu 33% [4]. Die Bestimmung von TPO-AK bei hypothyreoten (und insbesondere bei euthyreoten) Patienten hat im klinischen Alltag keine Bedeutung, da die therapeutische Entscheidung davon unabhängig anhand der Schilddrüsenfunktion ge- licherweise verordnete Steroidtherapie bei bakterieller troffen werden muss. Positive TPO-AK erlauben im Ein- Thyreoiditis kann den Patienten stark gefährden. zelfall auch keine zuverlässige Vorhersage für die Enteiner nicht zu unterschätzenden Verunsicherung bei Subakute Thyreoiditis De Quervain (subakute granulomatöse Thyreoiditis) Arzt und Patienten führen. Die subakute granulomatöse Thyreoiditis De Quervain wicklung der Schilddrüsenfunktion, können aber zu In diesem Übersichtsartikel beschreiben wir die ver- kommt bei Frauen drei- bis fünfmal häufiger vor als bei schiedenen Formen der Thyreoiditiden, ausgehend Männern. Die jährliche Inzidenz wird mit ca. 12:100 000 von der klinischen Relevanz. Diese ergibt sich zum beschrieben [5, 6]. einen aus der lokalen Symptomatik wie Schmerzen Da die meisten Patienten über einen viralen Infekt der und Schwellung der Schilddrüse und zum anderen aus oberen Luftwege ca. zwei bis acht Wochen vor Auftreten Veränderungen der Schilddrüsenfunktion, die sowohl der Thyreoiditis berichten, wird angenommen, dass sie die diagnostischen Massnahmen als auch die jeweilige durch einen viralen Infekt oder einen postviralen in- Therapie bestimmen. flammatorischen Prozess ausgelöst wird. Das CoxsackieVirus, aber auch Mumps, Masern, Adenoviren und an- Schmerzhafte Thyreoiditiden Anna E. Minder dere Viren werden als Auslöser diskutiert. Das führende Symptom sind Schmerzen über der Bei einer Thyreoiditis entsteht der Schmerz in der Regel Schilddrüse, die in Kiefer oder Ohren ausstrahlen kön- durch eine rasche, entzündliche Schwellung der Schild- nen. Wegen der Ausstrahlung der Schmerzen stellen drüse, die zu einer schmerzhaften Kapselspannung sich die Patienten gelegentlich erst beim ORL-Arzt oder führt. Die Unterscheidung der beiden wichtigsten Ursa- Zahnarzt vor. Die Patienten fühlen sich oft sehr krank chen, der subakuten Thyreoiditis De Quervain und der und klagen über grippeähnliche Symptome wie Ma- selteneren, aber dafür gefährlicheren bakteriellen Thy- laise, Fieber, Myalgien oder Müdigkeit. Bei der Untersu- reoiditis, ist besonders wichtig, da die Therapie jeweils chung ist die Schilddrüse vergrössert, palpatorisch hart eine andere ist (Steroide vs. Antibiotika). Eine fälsch- und druckdolent. SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(6):130–136 ÜBERSICHTSARTIKEL 131 Tabelle 1: Thyreoiditis De Quervain vs. bakterielle Thyreoiditis. Thyreoiditis De Quervain Bakterielle Thyreoiditis Anamnese Schmerzhafte Schilddrüse mit Ausstrahlung in Kiefer oder Ohr mit Myalgien, Malaise, Müdigkeit, Fieber Schnell aufgetretener einseitiger Halsschmerz, Fieber, Schüttelfrost, gelegentlich Rötung/ Überwärmung Klinik Vergrösserte, harte, druckdolente Schilddrüse Schmerzhafte, oft fluktuierende einseitige Halsschwellung Schilddrüsenfunktion Hyperthyreose Meist Euthyreose BSG, CRP BSG , CRP CRP , BSG Sonographie-Befund Unscharf begrenzte diffuse oder fokale Hypoechogenität Scharf begrenzte fokale Hypoechogenität In dieser ersten Phase der Entzündung kommt es zu wieder zu einer Euthyreose kommt. Die Schilddrüsen- einer unregulierten Freisetzung der Schilddrüsen- funktion sollte bis zum Erreichen einer stabilen Euthy- hormone aus den betroffenen Schilddüsenfollikeln reose alle zwei bis acht Wochen kontrolliert werden. mit resultierender Erhöhung des freien Thyroxins (fT4) Die transiente Hypothyreose ist meist mild und kurz und Trijodthyronins (T3) sowie Suppression des Thy- und Bedarf daher häufig keiner Therapie, allerdings reotropins (TSH). Obwohl fast alle Patienten eine hy- kann bei symptomatischen Patienten mit einem TSH perthyreote Stoffwechsellage aufweisen, präsentieren >10 mU/l eine passagere Substitutionstherapie mit sich nur ca. 50% der Patienten mit klinischen Zeichen L-Thyroxin (z.B. 50 μg/d) für vier bis sechs Wochen ein- der Hyperthyreose. Zusätzlich findet sich im Labor geleitet werden. eine deutliche Erhöhung der Blutsenkung und des CRP. Sonographisch imponiert eine meist fokale oder diffuse Bakterielle Thyreoiditis Hypoechogenität. Die wichtigste Differentialdiagnose zur Thyreoiditis Die Behandlung erfolgt symptomatisch mit nicht-ste- De Quervain ist die akute bakterielle Thyreoiditis, die roidalen Antirheumatika gegen die Schmerzen. Bei feh- sehr viel seltener ist und unbehandelt eine Mortalität lender Verbesserung nach zwei bis drei Tagen oder bei von bis zu 12% aufweist [9]. Sie wird meist durch Sta- initial starken Schmerzen kann Prednison (0,5 mg/kg/ phylokokken oder Streptokokken verursacht. Es kön- Tag) eingesetzt werden [7]. Unter Steroidtherapie sollte nen aber auch andere Keime als Auslöser vorkommen es nach ein bis zwei Tagen zu einer deutlichen Verbes- [9]. Sie erreichen die Schilddrüse entweder durch eine serung der Symptomatik kommen. Fehlt ein entspre- Fistel des Sinus piriformis (meist bei Kindern) oder chendes Ansprechen, muss die Diagnose nochmals hämatogen, was vor allem bei immunsupprimierten kritisch hinterfragt werden. Nach Verbesserung der Patienten beschrieben wurde. Mykobakterien, Pilze Schmerzen kann die Prednisontherapie alle fünf bis oder opportunistische Erreger (z.B. Pneumozysten) ver- sieben Tage um 5–10 mg reduziert werden, um die ursachen oft chronische Thyreoiditiden und kommen tiefstmögliche Dosis zu finden, die für 14 Tage belassen ebenfalls vor allem bei Immunsupprimierten vor. wird, bis ein erneuter Reduktionsversuch erfolgen Bei der akuten infektiösen Thyreoiditis findet sich kann. Typischerweise folgt eine zwei- bis achtwöchige häufig ein schnell aufgetretener, meist einseitiger Hals- Therapie mit Steroiden. Die Steroidtherapie hat keinen schmerz, begleitet von Fieber, Schüttelfrost und Ent- protektiven Effekt auf die Schilddrüsen-Dysfunktion zündungszeichen. Meist ist einseitig über der Schild- (in einer Studie haben sogar mehr Patienten eine tran- drüse eine schmerzhafte, oft fluktuierende Masse siente Hypothyreose entwickelt) [6], aber es gibt Hin- tastbar. Im Labor besteht in der Regel eine Euthyreose, weise auf eine kürzere Krankheitsdauer unter Steroid- sehr selten auch eine hyperthyreote Stoffwechsellage therapie [8]. [9]. Bei der chronischen infektiösen Thyreoiditis ist oft Falls der Patient initial unter stark störenden Hyper- bilateral eine Masse palpabel, die Symptomatik ist viel thyreose-Symptomen leidet, können diese ebenfalls diskreter, und es kann gelegentlich eine Hypothyreose symptomatisch mit Propranolol behandelt werden. vorliegen. Meist ist dies jedoch nicht notwendig. Eine Sonographie der Schilddrüse kann bei einer kli- Wenn die Schilddrüsenhormon-Reserven nach ca. zwei nisch nicht eindeutigen Situation bei der Unterschei- bis acht Wochen aufgebraucht sind und die akute Ent- dung einer Thyreoiditis De Quervain von einer infek- zündung abgeklungen ist, folgt eine meist transiente tiösen Thyreoiditis oder auch von einer eingebluteten hypothyreote Phase von ca. vier bis sechs Wochen (ge- Schilddrüsenzyste, die sich ebenfalls als schmerzhafte legentlich auch länger), bevor es in >90% der Patienten Schwellung des Halses präsentieren kann, helfen. Hier- SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(6):130–136 ÜBERSICHTSARTIKEL 132 bei kann auch eine Punktion erfolgen, welche die jewei- den, kann sich die klinische Ausprägung dieser Thyreoi- lige Diagnose bestätigen kann und auch die Möglich- ditiden sehr stark unterscheiden. Die inflammatorische keit bietet, einen auslösenden Keim zu identifizieren. Zerstörung der Schilddrüsenfollikel kann passager zu Bestätigt sich die Diagnose der infektiösen Thyreoiditis, einer Thyreotoxikose führen, die aber meist mild ist soll diese durch (meist intravenöse) Antibiotikathera- und gelegentlich gänzlich unbemerkt verlaufen kann. pie und allenfalls Drainage-Einlage resp. chirurgische Die typische Laborkonstellation besteht in einem prä- Sanierung behandelt werden. Die wichtigsten Merk- ferentiell erhöhten fT4 (da 80% der in der Schilddrüse male zur Unterscheidung zwischen einer De-Quervain- produzierten Hormone das fT4 ist) und einem weniger Thyreoiditis und einer bakteriellen Thyreoiditis sind stark erhöhtem T3 bei supprimiertem TSH. Nach Er- in Tabelle 1 zusammengefasst (Anamnese, klinische schöpfung der Schilddrüsenhormon-Reserven führt Befunde, Schilddrüsenfunktion, BSG oder CRP, Sono- die Inflammation nach einer kurzen euthyreoten Phase graphiebefund). zu einer hypothyreoten Phase (Abb. 1). Dauer und Ausprägung dieser Hypothyreose können sich je nach Ätio- Schmerzlose Thyreoiditiden logie unterscheiden. Die Hashimoto-Thyreoiditis führt z.B. oft zu einer chronischen Hypothyreose, insbeson- Die schmerzlosen Thyreoiditiden umfassen eine Gruppe dere bei hohen TPO-Antikörper-Titern und bei stark von Erkrankungen, die durch eine lymphozytäre Infil- ausgeprägter Hypothyreose-Phase, während es bei der tration der Schilddrüse gekennzeichnet sind. Klinisch Postpartum-Thyreoiditis nur selten zu einer chroni- präsentieren sich die meist weiblichen Patienten mit schen substitutionsbedürftigen Hypothyreose kommt. einer Funktionsstörung der Schilddrüse (Hypothyreose oder gelegentlich auch passagere Hyperthyreose) Hashimoto-Thyreoiditis oder, sehr viel seltener, mit einer Struma. Die Beschrei- Die Hashimoto-Thyreoiditis ist durch eine lymphozy- bung einer ausgeprägten lymphozytären Infiltration täre Infiltration der Schilddrüse und hohe TPO-AK-Titer der Schilddrüse bei Patienten mit einer Struma erfolgte charakterisiert [11]. Sie ist die häufigste Thyreoiditis und 1912 durch den japanischen Arzt Hashimoto [10]. Der kommt bei Frauen 10–20× häufiger vor als bei Männern durch diese Arbeit geprägte Begriff der Hashimoto- [12]. In Jod-suffizienten Gebieten ist sie die häufigste Thyreoiditis wurde zum Sammelbegriff für alle Formen Ursache für eine Hypothyreose [13]. der Autoimmun-Thyreoiditis, mit oder ohne Struma Klinisch präsentiert sich die Hashimoto-Thyreoiditis und bei alleinigem Nachweis von Schilddrüsen-Auto- meist als feste, knotige Struma, bei ca. 10% der Patienten antikörpern (TPO-AK oder Thyreoglobulin-Antikörper). ist die Schilddrüse aber atroph [14]. Bei Diagnosestellung Obgleich die Pathophysiologie dieselbe ist und in >90% besteht meist eine Euthyreose oder eine subklinische der Fälle Schilddrüsen-Autoantikörper gefunden wer- Hypothyreose, selten kann eine manifeste Hypothyreose bestehen. Eine initiale hyperthyreote Phase kann zwar vorkommen, verläuft aber meist asymptomatisch. Bei 3–5% pro Jahr entwickelt sich im Verlauf eine manifeste Hypothyreose [15, 16]. Diese Progression zur Hypothyreose muss nicht irreversibel sein, normalisiert sich doch die Stoffwechsellage in bis zu einem Viertel der Patienten nach Jahren wieder [17]. Bei manchen Patienten kann es zu alternierenden hypo- und hyperthyreoten Phasen kommen (sog. Hashitoxikose), wahrscheinlich aufgrund eines wechselnden Vorkommens von Schilddrüsen-stimulierenden (ThyreotropinRezeptor-Autoantikörper, TRAK) und -blockierenden Antikörpern [18]. Eine Therapieindikation mit Substitution von L-Thyroxin besteht bei einer manifesten Hypothyreose, einem Schwangerschaftswunsch (wenn TSH auch nur leicht erhöht ist), einer subklinischen Hypothyreose mit Sym- Abbildung 1: Laborchemischer Verlauf und Radioiod-Uptake bei schmerzloser Thyreoiditis, postpartaler Thyreoiditis und Thyreoiditis De Quervain: initiale Hyperthyreose gefolgt von Hypothyreose vor Normalisierung der Schilddrüsenfunktion. Adaptiert nach Pearce, et al. NEJM. 2003;348:2646–55. SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(6):130–136 ptomen oder einem TSH >10 mU/l [19]. Ebenfalls kann eine Therapie bei grosser Struma erwogen werden, da diese unter Substitutionstherapie insbesondere bei jungen Patienten deutlich schrumpfen kann. Wenn ÜBERSICHTSARTIKEL 133 eine Substitutionstherapie initiiert wurde, sollte diese siente Hyperthyreose oder Hypothyreose vorliegt. Die auf ein TSH-Ziel im unteren Normbereich angepasst ein bis zwei Monate dauernde hyperthyreote Phase be- werden. ginnt typischerweise ein bis sechs Monate nach der Die Hashimoto-Thyreoiditis kommt im Rahmen poly- Geburt. Eine vier- bis sechsmonatige hypothyreote endokriner Autoimmunsyndrome gehäuft mit anderen Phase kann postpartal folgen. Gelegentlich wird die Autoimmunkrankheiten vor [20], so z.B. mit einer Viti- postpartale Thyreoiditis bei Abklärung von hypothy- ligo, einem Diabetes mellitus Typ 1, Morbus Addison, reoten Symptomen auch erst vier bis acht Monate nach oder seltener einem primären Hypoparathyreoidis- der Geburt diagnostiziert. Die Schilddrüsendysfunk- mus und primären Hypogonadismus. Ebenfalls gibt es tion ist meist passager, und 80% der Frauen haben eine Assoziation mit primärem und sekundärem Sjö- nach einem Jahr eine normale Schilddrüsenfunktion gren-Syndrom [21]. [29]. Dennoch entwickeln ca. 50% der Frauen nach mehreren Jahren eine chronische Hypothyreose [30], Schmerzlose Thyreoiditis mit primär einer Hyperthyreose so dass bei dieser Population jährliche Kontrollen der Schilddrüsenfunktion sinnvoll scheinen. Die chroni- Die schmerzlose Thyreoiditis (stumme Thyreoiditis, sche Hypothyreose tritt häufiger bei Mehrgebärenden silent thyroiditis) entsteht bei einer lymphozytären In- oder bei Frauen mit einem Spontanabort in der Ana- filtration der Schilddrüse, wahrscheinlich entspricht mnese auf. Das Rezidivrisiko ist mit 70% hoch. Prophy- sie einer subakuten Präsentationsform der Hashi- laktisch wurde in einer Studie eine Selenium-Substitu- moto-Thyreoiditis. Oft können positive TPO-AK nach- tion ab der 12. Schwangerschaftswoche (SSW) untersucht gewiesen werden, meist jedoch mit niedrigeren Titern und ergab in der behandelten Gruppe deutlich weniger als bei der Hashimoto-Thyreoiditis [22]. Die schmerzlose Thyreoiditis ist ursächlich für ca. 1–5% aller Thyreotoxikosen [23]. Die Symptomatik ist meist mild. Bei etwa der Hälfte der Patienten kann eine feste, Die Schilddrüsendysfunktion ist meist passager, und 80% der Frauen haben nach einem Jahr eine normale Schilddrüsenfunktion. nicht-schmerzhafte Struma palpiert werden [22]. Pathophysiologisch kommt es primär zu einer autoim- postpartale Thyreoiditiden [31]. Eine Bestätigungsstu- munen Destruktion der Schilddrüsenfollikel mit Aus- die, um diese Prophylaxe generell zu empfehlen, steht schwemmen der Schilddrüsenhormone und somit einer allerdings noch aus. hyperthyreoten Hormonkonstellation im Labor. Nach Die postpartale Thyreoiditis verläuft meist mild, und der initialen hyperthyreoten Phase und der passage- in der Regel ist weder eine Therapie der Hyperthyreose ren hypothyreoten Phase kann sich die Schilddrüsen- noch der Hypothyreose notwendig. Ist eine Patientin funktion komplett erholen. Bei ca. 20% der Patienten jedoch stark durch hyperthyreote Symptome gestört, persistiert eine chronische Hypothyreose [24]. Ist die kann eine symptomatische Therapie mit Propranolol Ätiologie der Hyperthyreose klinisch und laborche- (Inderal®) verabreicht werden (cave: Off-Label-Use bei misch nicht sicher zu stellen, kann die Diagnose einer stillenden Frauen) [32]. Falls es zu einer prolongierten schmerzlosen Thyreoiditis mit einem tiefen Uptake in oder schweren hypothyreoten Phase kommt, kann eine der 123-I-Szintigraphie bestätigt und eine unnötige Substitutionstherapie mit L-Thyroxin für sechs bis neun thyreostatische Therapie vermieden werden [23]. Monate erwogen werden. Postpartum-Thyreoiditis talen Thyreoiditis in der hyperthyreoten Phase und Gelegentlich kann die Unterscheidung einer postparDie postpartale Thyreoiditis bezeichnet eine lympho- eines Morbus Basedow klinisch schwierig sein. Bei zytäre Infiltration der Schilddrüse in den ersten Mona- positiven TRAK kann die Diagnose eines M. Basedow ten nach Geburt. Die Pathophysiologie ist die gleiche gestellt werden. Bei negativen TRAK hilft die Dynamik wie bei der stummen Thyreoiditis. Sie betrifft 3–10% der Schilddrüsenüberfunktion, da sich bei einer Post- der Gebärenden [25, 26]. Es wird diskutiert, dass diese partum-Thyreoiditis oft bereits nach vier Wochen eine Thyreoiditisform eine Exazerbation der autoimmunen Erholung der Hyperthyreose nachweisen lässt, während Hashimoto-Thyreoiditis darstellt [27]. Passend dazu der M. Basedow meist unverändert aktiv ist. Sollten dia- kommt sie häufiger bei Frauen mit erhöhten TPO-AK gnostisch Unsicherheiten bestehen, kann bei inflam- und bei Frauen mit Autoimmunkrankheiten oder einer matorisch-destruktivem Prozess eine Schilddrüsen- familiären Belastung für Autoimmunkrankheiten vor Sonographie [33] mit Nachweis einer verminderten [28]. Der oben beschriebene typische dreiphasische Durchblutung oder eine Schilddrüsen-Szintigraphie mit Verlauf kommt bei ca. einem Drittel der Frauen vor, vermindertem 123-I-Uptake die Diagnose der post- während bei vielen Frauen ausschliesslich eine tran- partalen Thyreoiditis bestätigen. Allerdings muss bei SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(6):130–136 ÜBERSICHTSARTIKEL 134 stillenden Müttern während und mindestens zwei Tage Therapie mit Amiodaron zu einem täglichen ca. 50- bis nach der Szintigraphie die Muttermilch abgepumpt und 100-fachen Jod-Exzess [39]. Die Halbwertszeit des Amio- verworfen werden, da das Jod in die Muttermilch über- darons ist mit ca. 40–60 Tagen sehr lange. Diese Jod- gehen kann. Belastung kann bei vorbestehendem Adenom eine Hyper thyreose induzieren (Typ-1-AIH). Sonderformen der Thyreoiditis Medikamentös induzierte Thyreoiditis Therapeutisch kann bei der Hypothyreose eine L-Thyroxin-Substitutionstherapie initiiert werden. Bei der destruktiven Typ-2-AIH wird neben der symptomatischen Therapie mit Propranolol eine Steroidtherapie Interferon-alpha empfohlen, bei der Typ-1-AIH eine thyreostatische The- Schilddrüsendysfunktionen sind bei Patienten mit rapie. Häufig sind Mischformen aus Typ-1- und Typ-2- chronischer Hepatitis C häufig. Viele Patienten ent- AIH, die eine kombinierte antiinflammatorische und wickeln unter Interferon-alpha(IF-α)-Therapie Schild- thyreostatische Therapie notwendig machen. Die The- drüsen-Autoantikörper ohne relevante Schilddrüsen- rapie mit Amiodaron sollte bei der Hyperthyreose sis- dysfunktion [34]. 5–10% der Patienten entwickeln aber tiert werden, falls dies aus kardialer Sicht möglich ist. eine Schilddrüsenerkrankung (Hashimoto-Thyreoiditis, Aufgrund der langen Halbwertszeit kann die Amioda- stumme Thyreoiditis oder M. Basedow) [35]. In diesem ron-assoziierte Toxizität auch nach Stopp von Amio- Fall sollte für die Dauer der IF-α-Therapie eine entspre- daron noch auftreten [40]. chende Therapie eingeleitet werden. Die Schilddrüsenerkrankung tritt meist mehr als drei Monate nach Beginn Lithium der IF-α-Therapie auf und kann bis zum Therapiestopp Lithium kann in 40–50% der Patienten eine Struma mit IF-α persistieren. Danach normalisiert sich die auslösen [41–44], da Lithium die Schilddrüsenhormon- Schilddrüsenfunktion meist wieder, die Patienten ha- sekretion hemmt und durch den kompensatorischen ben aber ein erhöhtes Risiko für autoimmune Schild- TSH-Anstieg das Schilddrüsenwachstum anregen kann. drüsenerkrankungen. Daher empfehlen wir sowohl vor Mit bis zu 50% kommen meist subklinische, gelegentlich aber auch manifeste Hypothyreosen gehäuft vor Viele Patienten entwickeln unter IF-α-Therapie Schilddrüsen-Autoantikörper. [43], oft bei Patienten mit positiven Schilddrüsen-Autoantikörpern [45] und chronischer autoimmuner Thyreoiditis. Die Daten, ob Lithium selbst eine Schilddrü- Beginn als auch unter Therapie mit IF-α sechsmonat- sen-Autoimmunität auslösen kann, sind kontrovers. liche Kontrollen der Schilddrüsenfunktion. Bei Nach- Hyperthyreosen durch M. Basedow, Autonomie oder weis positiver Antikörper empfehlen wir auch nach schmerzlose Thyreoiditiden kommen unter Lithium- Therapiestopp mit IF-α jährliche Kontrollen der Schild- therapie ebenfalls gehäuft vor [46, 47]. Die erwähnten drüsenfunktion. Veränderungen treten meist in den ersten zwei Jahren der Behandlung auf, weshalb Kontrollen der Schild- Interleukin-2 drüsenfunktion vor und alle sechs Monate während Interleukin-2 (IL-2) kann eine Schilddrüsen-Autoim- der Behandlung empfehlenswert sind. munität induzieren oder exazerbieren, was zu subklinischer oder manifester Hypothyreose (und seltener Tyrosinkinase-Inhibitoren Hyperthyreosen) führen kann [36, 37]. In ca. 2% der Pa- Tyrosinkinase-Inhibitoren lösen sehr häufig eine Hy- tienten kann es zu einer schmerzlosen Thyreoiditis pothyreose aus, dies durch die Entwicklung einer kommen [38]. Wir empfehlen daher vor Beginn und destruktiven Thyreoiditis [48, 49] oder durch eine vas- während Therapie mit IL-2 sechsmonatliche Kontrollen kuläre Schädigung der Schilddrüse; aber auch ein ver- der Schilddrüsenfunktion. minderter Jod-Uptake wurde beschrieben [50]. Amiodaron Post-Radiatio-Thyreoiditis Amiodaron hemmt die 5’-Deiodinase Typ 1, die für die Fünf bis zehn Tage nach Radiojod-Therapie eines M. Bildung von aktivem T3 aus T4 zuständig ist. Dies führt Basedow oder einer Autonomie kann es zu einer Radia- zu einem leichten Abfall des T3. Das TSH bleibt dabei in tio-induzierten Inflammation und Nekrose der Schild- der Regel im Normbereich. Neben der Enzymhemmung drüsenzellen kommen. Die Schmerzen sind meist mild kann Amiodaron via einen zytotoxischen Effekt eine und nach wenigen Tagen selbstlimitierend. Transient destruktive Hyperthyreose induzieren (Typ-2-Amio- kann es in dieser Zeit zu einer Hyperthyreose-Exazer- daron-induzierte Hyperthyreose, AIH). Zudem führt die bation kommen. SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(6):130–136 ÜBERSICHTSARTIKEL 135 Fibröse Thyreoiditis (Riedel-Thyreoiditis) dass es nach einem Behandlungszyklus mit Thionami- Infiltrative Schilddrüsenerkrankungen, wie die Riedel- den zu einem Rezidiv der M. Basedow kommt. Thyreoiditis, sind selten und kommen nur in 0,05% der Patienten mit Schilddrüsenchirurgie vor [13]. Diese Bei Hypo- oder Euthyreose progressive Fibrosierung der Schilddrüse stellt oft eine Bei Vorliegen einer subklinischen oder manifesten Hy- lokale Manifestation eines systemischen fibrotischen pothyreose werden mit der Absicht einer ätiologischen Prozesses dar und betrifft auch die angrenzenden Ge- Zuordnung immer wieder die Schilddrüsen-Autoanti- webe [51, 52]. Sie präsentiert sich meist als schmerzlose, körper (SD-AK) gemessen. Die Präsenz dieser Antikörper fixierte, harte und langsam progrediente Vergrösse- bei euthyreoten oder hypothyreoten Patienten hat rung der Schilddrüse. Heiserkeit sowie Symptome einer aber keine klinische Relevanz, entscheidend ist alleine Trachea- oder Ösophaguskompression können vor- die Schilddrüsenfunktion. Im Folgenden werden wir Es können Heiserkeit sowie Symptome einer Trachea- oder Ösophaguskompression vorkommen. dies eingehender erläutern. Bei Erwachsenen ist die Ursache einer primären Hypothyreose in Jod-suffizienten Gebieten (wie der Schweiz) praktisch immer eine Autoimmundestruktion des kommen. Die Schilddrüsenfunktion ist meist normal, Organs (mit Ausnahme von Patienten nach einer bei progredienter Erkrankung kommt es aber auch zu Schilddrüsenoperation, lokaler Bestrahlung oder nach einer Hypothyreose. Ebenfalls kann es durch Fibrosie- erfolgter Radiojodtherapie aufgrund einer Hyperthy- rung der Parathyreoidea zu einem Hypoparathyreoi- reose). Das diagnostische und therapeutische Vorge- dismus kommen. Die Diagnose wird bioptisch gestellt. hen wird bei der Hypothyreose primär von der Klinik Die Therapie der Wahl ist die chirurgische Sanierung, bestimmt (d.h. von den Symptomen der Hypothyreose in Frühstadien kann ein Therapieversuch mit Steroi- oder Auffälligkeiten bei der Palpation der Schilddrüse). den, Methotrexat oder Tamoxifen versucht werden. Zwar wurde gezeigt, dass Patienten mit erhöhtem TSH Die betroffenen Patienten sollten bezüglich Manifesta- (>6 mU/l) und positiven TPO-AK eher eine manifeste tionen einer systemischen Fibrosierung (Mediastinum, Hypothyreose entwickeln als diejenigen ohne TPO-AK Retroperitoneum) untersucht werden. [15, 57], doch sind die diesbezüglichen Unterschiede erst nach mehr als einem Jahr evident geworden. Da Palpations- oder post-traumatische Thyreoiditis bei Diagnosestellung die Dynamik des Schilddrüsen- In der Literatur wird diese seltene Form der Thyreoidi- hormonverlaufs ohnehin nicht ersichtlich ist, wird tis nach extensiver Palpation der Schilddrüse oder sowieso eine Kontrolle des TSH nach ca. drei und sechs chirurgischer Manipulation, z.B. nach Parathyreoidea- Monaten und anschliessend in ca. jährlichen Abständen Operation Schilddrüsen-Feinnadelpunktion sinnvoll. Die Indikation für eine Substitutionstherapie (FNP), aber auch nach einem Trauma der Schilddrüse ergibt sich dann also unabhängig vom Antikörper- beschrieben. Sie manifestiert sich mit transienten Hals- status aus dem Verlauf der Schilddrüsenhormonwerte oder schmerzen und Hyperthyreose [53–56]. Eine Therapie und der klinischen Situation des Patienten unter Be- ist meist nicht notwendig. rücksichtigung der Hypothyreose-Symptomatik, des Vorliegens einer Struma, der Komorbiditäten oder eines Schwangerschaftswunsches. Somit besteht bei Diagno- Bedeutung von SchilddrüsenAntikörpern se einer subklinischen oder manifesten Hypothyreose Die drei typischen Schilddrüsen-AK (SD-AK), die bei ver- SD-AK werden gelegentlich auch im Rahmen eines pri- schiedenen Schilddrüsenerkrankungen bestimmt wer- mären Screenings bei Verdacht auf eine Hypothyreose den, sind die TPO-AK, TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) bestimmt. Aus klinischer Erfahrung wissen wir aber, und Thyreoglobulin-AK (TG-AK). keine Notwendigkeit, die SD-AK zu bestimmen. dass bei einigen Patienten die Bestimmung von SD-AK und die damit verbundene Diagnose einer Hashimoto- Bei Hyperthyreose Thyreoiditis negative Konsequenzen im Erleben der Bei einer hyperthyreoten Stoffwechsellage mit suppri- Krankheit haben kann, dies mit der Folge, dass eine miertem TSH und erhöhten fT4 und/oder T3 können spezifische Therapie gesucht und gefordert wird, obwohl positive SD-AK, insbesondere TRAK oder TPO-AK, hin- keine relevante Dysthyreose vorliegt. Nicht selten weisend für eine immunogene Ursache der Hyperthy- üben diese Patienten einen Druck auf den behandeln- reose sein, also für einen M. Basedow. Zudem hat die den Arzt aus, um dennoch eine Therapie mit Thyroxin Höhe der TRAK eine gewisse prognostische Bedeutung, (gelegentlich auch ein «natürliches» Schweine-Schild- wenn es um die Frage geht, wie gross die Chance ist, drüsen-Extrakt) zu erhalten, mit der Konsequenz einer SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(6):130–136 ÜBERSICHTSARTIKEL Korrespondenz: Prof. Dr. med. Henryk Zulewski Leiter Abteilung Endokrinologie und Diabetologie Stadtspital Triemli CH-8063 Zürich 136 iatrogenen Hyperthyreose. Eine sehr gute kontrollierte differenzierten Schilddrüsenkarzinoms (evtl. zusätz- Studie hat jedoch gezeigt, dass bei Patienten, die bei lich mit Radiojodtherapie) nachbetreut werden. Hier völlig normalen TSH- und fT4-Werten Symptome einer wird im Follow-up das Thyreoglobulin als wichtiger Hypothyreose präsentieren, die Therapie mit Thyroxin Tumormarker gemessen, das in Schilddrüsenzellen zu keiner Verbesserung der Klinik führt [58]. (und vom Schilddrüsenkarzinom) produziert wird. Die Gelegentlich werden wegen positiver SD-AK unabhängig Messung des Thyreoglobulins kann von interferieren- Science and Engineering von der Schilddrüsenfunktion weitere – bei fehlenden den TG-AK verfälscht werden, weshalb diese gleichzeitig (D-BSSE) therapeutischen Konsequenzen unnötige – Untersu- kontrolliert werden müssen. Ausserhalb dieser klaren chungen veranlasst, meist eine Schilddrüsen-Sonogra- Indikation, die TG-AK zu messen, gibt es kaum einen phie und/oder -Szintigraphie. Diese wiederum können Grund, diesen Test zu veranlassen. sehr relevante Konsequenzen nach sich ziehen. Hier Disclosure statement Department of Biosystems ETH Zürich Mattenstrasse 26 CH-4058 Basel henryk.zulewski[at]unibas.ch Dr. med. denken wir in erster Linie an die Frage nach dem Ma- Anna Elisabeth Minder nagement eines dabei zufällig entdeckten Schilddrüsen- Leitender Ärztin Abteilung Endokrinologie knotens, der durch die blosse Entdeckung Ängste bei Kantonsspital Baselland Patienten auslösen kann. CH-4410 Liestal anna.minder[at]ksbl.ch Die Bestimmung von Thyreoglobulin-AK (TG-AK ) ist bei Patienten wichtig, die wegen eines komplett operierten Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert. Titelbild © Nerthuz | Dreamstime.com Literatur Die vollständige nummerierte Literaturliste finden Sie als Anhang des Online-Artikels unter www.medicalforum.ch. Das Wichtigste für die Praxis • Bei den schmerzhaften Thyreoiditiden ist die Unterscheidung zwischen der viel häufigeren und deren morphologische Veränderungen, wie Struma oder Knoten. Thyreoiditis De Quervain und der sehr seltenen, • Die Bestimmung von Schilddrüsen-Antikörpern aber gefährlicheren bakteriellen Thyreoiditis sehr in der diagnostischen Routine ist in der Regel wichtig, da sie unterschiedlich behandelt werden nicht sinnvoll, da das Prozedere primär diktiert müssen. wird von der Schilddrüsenfunktion und der Klinik. • Die asymptomatische Autoimmun-Thyreoiditis Der Nachweis von Anitkörpern bei euthyreoten hingegen ist bei gesunden Frauen und Männern Patienten kann zur Verwirrung von Arzt und Pati- sehr häufig. Diese lymphozytäre Thyreoiditis ist ent führen und unnötige Folgeuntersuchungen der Oberbegriff für die meisten autoimmun be- nach sich ziehen. Bei einer Hyperthyreose hin- dingten Thyreoiditiden wie Hashimoto, silent thy- gegen können Antikörper helfen, die Ätiologie roiditis oder Postpartum-Thyreoiditis. der Hyperthyreose (Autonomie vs. Morbus Base- • Entscheidend für Diagnostik und Therapie sind die Anamnese sowie die Funktion der Schilddrüse SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(6):130–136 dow) zu bestimmen, mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen. LITERATUR / RÉFÉRENCES Online-Appendix Literatur / Références 1. Laurberg P, Bulow Pedersen I, Knudsen N, Ovesen L, Andersen S. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease. Thyroid. 2001;11(5):45769. 2. Okayasu I, Hara Y, Nakamura K, Rose NR. Racial and agerelated differences in incidence and severity of focal autoimmune thyroiditis. Am J Clin Pathol. 1994;101(6):698-702. 3. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. 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