Infoblatt 10 Augenbeteiligung - Tuberöse Sklerose Deutschland eV

Tuberöse Sklerose Deutschland e. V.
www.tsdev.org
I N F O R M AT I O N S B L AT T 1 0
Augenbeteiligung bei
Tuberöse Sklerose Complex (TSC)
1. Einleitung
Campbell, ein Schüler des französischen Erstbeschreibers der Erkrankung Bourneville, beschrieb
1905 erstmals eine Augenbeteiligung bei TSC. 15
Jahre später wurden durch den Augenarzt van der
Hoeve die Veränderungen am Auge genauer untersucht und diskutiert. Er stellte fest, dass die Auswirkungen der Erkrankung vor allem im Bereich der
Retina (Netzhaut) und des Nervus opticus (Sehnerv)
zu finden sind. Man weiß heute, dass nahezu die
Hälfte der TSC-Patienten eine Augenbeteiligung
aufweist.
Papille
2. Einführung in die Anatomie des Auges
Die Netzhaut ist die innerste der drei zwiebelschalenartig den Augapfel umschließenden Hüllen.
Durch das Sehloch, die sogenannte Pupille, fällt
das Licht auf die Netzhaut. Der Lichtstrahl passiert dabei Hornhaut, Linse und Glaskörper, also
die brechenden Elemente des Auges. Die Netzhaut enthält Nerven- und Sehsinneszellen. Zu den
Sehsinneszellen zählen Stäbchen und Zapfen. Die
Stäbchen werden für das Sehen bei Dämmerung,
die Zapfen für das Farbensehen verwendet. Durch
den Lichteinfall zerfällt ein bestimmter Sehfarbstoff in den Sinneszellen. Durch den Zerfall dieses
Sehpurpurs wird Energie freigesetzt. Die Nervenzellen verarbeiten diese energetischen Potenziale
und leiten sie über den Sehnerv, der rückseitig am
Auge austritt, an die Sehbahn zum Sehzentrum
des Großhirns weiter. Hier befindet sich die zentrale Datenverarbeitung, wo die Einzeleindrücke
gesammelt und zu einem sinnvollen Bild zusammengesetzt werden.
Anschrift
Tuberöse Sklerose Deutschland e. V.
Vereinsbüro
Im Brückfeld 15
65207 Wiesbaden
Kontakt
Tel. 0611/469-2707
Fax 0611/469-2708
eMail [email protected]
www.tsdev.org
Das Schema wurde den Wikimedia Commons entnommen.
Als Autor ist dort TALOS verzeichnet.
3. Krankhafte Veränderungen am Auge bei
Patienten mit TSC
3.1 Angiofibrome der Augenlider
Die TSC-typischen Angiofibrome des Gesichts sind
gutartige Tumoren, die aus Gefäßen und Bindegewebe bestehen. Bei TSC-Patienten zeigt sich meist eine
charakteristische Schmetterlingsverteilung dieser
Tumoren. Auch die Augenlider können mit betroffen
sein. 2001 zeigte eine britische Studie, dass 39 % der
untersuchten TSC-Patienten Angiofibrome an den
Augenlidern aufwiesen (Rowley et al.). Aufgrund der
Spendenkonten
Sparkasse Ettlingen
BLZ 660 512 20 , Konto 123 54 64
Commerzbank Frankfurt
BLZ 500 400 00, Konto 33 90 33 300
1
Mitgliedschaften des TSD e.V.
Kindernetzwerk e.V.
Allianz Chronischer Seltener Erkrankungen (ACHSE)
Tuberous Sclerosis International (TSI)
Tuberous Sclerosis Europe (TSE)
Gutartigkeit der Tumoren ist eine Entfernung jedoch
nicht notwendig.
3.2 Pigmentstörungen der Netzhaut
Die bereits genannte britische Studie und eine Studie
in den USA konnten darstellen, dass ebenfalls 39 %
der TSC–Patienten Pigmentstörungen der Netzhaut
im Sinne einer Minderpigmentierung haben (Franz
2004). Durch die vermindert pigmentierten Netzhautareale entsteht der Eindruck, die Netzhaut sei
von ausgestanzten Löchern durchsetzt. Es besteht eine Ähnlichkeit zu den weißen Flecken der Haut, den
sogenannten „white spots“ bei TSC-Patienten. Punktuell vermehrt pigmentierte Netzhautareale können
ebenfalls vorkommen. Allerdings ist unklar, ob diese
Veränderungen für TSC spezifisch sind. Es handelt
sich dabei wahrscheinlich um eine angeborene Hypertrophie (Vergrößerung) des Pigmentepithels der
Netzhaut. Beide Veränderungen sind harmlos und
müssen nicht therapiert werden.
3.3 Hamartome der Netzhaut und des Sehnerven
Häufiger sind die Hamartome der Netzhaut oder des
Sehnerven, die sogenannten retinalen Hamartome.
Sie kommen bei 30 bis 50 % der TSC-Patienten vor
und ähneln sehr den Tuberomen des Gehirns. Es gibt
drei Arten von Hamartomen: Nichtverkalkte Hamartome, verkalkte Hamartome und Mischtypen. Bei vielen TSC- Patienten ist mehr als ein Typ nachweisbar.
Werden retinale Hamartome sehr früh im Baby- oder
Kleinkindesalter entdeckt und sind noch keine klassischen Symptome der Tuberösen Sklerose auffällig,
können sie bereits ein wichtiger Hinweis auf TSC sein.
Retinale Hamartome können schon vor der Geburt
auftreten.
Retinaler Maulbeertumor,
Foto: GE Lang, Augenklinik Erlangen
2
Hamartome sind ebenso wie die Angiofibrome gutartige Tumoren. Sie wachsen nicht zerstörerisch und bilden auch keine Metastasen (Tochtergeschwülste). Im
Gegensatz zu den Angiofibromen der Lider kann man
die Hamartome von außen aber nicht erkennen. Nur
der Augenarzt kann über eine weit getropfte Pupille
in das Innere des Auges schauen und dort den Fundus (Augenhintergrund) und somit die Netzhaut, den
Sehnerv und die durch die Netzhaut schimmernde
Aderhaut beurteilen. Man nennt diese Untersuchung
auch Augenspiegelung oder Ophthalmoskopie. Da
der Patient bei der Untersuchung bestimmten Aufforderungen nachkommen muss, kann die Spiegelung des Augenhintergrunds bei geistig behinderten
oder unkooperativen Patienten schwierig werden. Bei
einem guten, einfühlsamen Augenarzt ist aber nur
selten eine Sedierung, also eine medikamentöse Ruhigstellung des Patienten, notwendig. Bei 34 – 50 %
der TSC-Patienten kommen die Hamartome bilateral,
also in beiden Augen, vor. Glücklicherweise verursachen Hamartome kaum einen Verlust der Sehkraft.
Somit ist eine Behandlung der Hamartome nur selten
angezeigt.
• Nicht verkalkte Hamartome
In der Augenspiegelung stellen sich nicht verkalkte Hamartome als ovale, leicht erhabene,
transparente und gut umschriebene Strukturen
dar. Sie sind reich an Gefäßen und kommen einzeln oder auch gehäuft vor. TSC-Patienten mit
Hamartomen weisen zu 70 % nicht verkalkte Hamartome auf. Eine 2007 veröffentlichte Studie
stellte einen Zusammenhang der Hamartome
zum männlichen Geschlecht und zu einer TSC2Mutation her (Au et al.).
• Verkalkte Maulbeerhamartome
Diese Veränderungen werden bei 50 % der TSCPatienten mit Hamartomen nachgewiesen. Sie
sind durch den Augenarzt relativ leicht am Augenhintergrund zu erkennen. Aufgrund der erhabenen, bläschenartigen oder knötchenhaften Erscheinung ähneln diese Hamartome Kaviar oder
Maulbeeren. Sie können mehrere Millimeter dick
werden und sind reich an Calcium. So können sie
entsprechend röntgenologisch wie auch sonografisch, also mittels Ultraschall gut identifiziert
werden. Maulbeerhamartome treten gewöhnlich
in der Peripherie (Umfeld) des Augenhintergrunds
auf, sind aber auch zentral zu finden. Gelegentlich
können Gefäße die knotigen Strukturen durchziehen.
Es gibt Beobachtungen darüber, dass sich die kleinen Bläschen der Maulbeerhamartome in den
Glaskörper des Auges entleeren und sich auch
wieder füllen können. Der gallertige Glaskörper
besteht nahezu nur aus Wasser (Hydrogel) und erhält die Form des Augapfels. Er hat außerdem die
Aufgabe, die lichtempfindliche Netzhaut zu schützen. Gelangt nun blutiges Sekret in den Glaskörper, kann es vorübergehend zu einer Sehstörung
kommen.
Sinneszellen durchsetzte Netzhaut geschädigt wird.
Dieser Schaden kann zusätzlich zu einem partiellen
Sehverlust führen. Die Behandlungsmethode muss
also genau gegen den Begleitschaden an der Netzhaut abgewogen werden.
Hamartomatöses Riesenzellenastrozytom der Netzhaut,
Foto: U. Mayer, Augenklinik Erlangen
• Mischtyp
Dieser Typ weist charakteristische Merkmale beider bereits genannten Hamartomarten auf. Zum
einen ist die Peripherie des Tumors flach und
durchscheinend, zum anderen ist sein Zentrum
verkalkt und knötchenhaft verändert. Der Mischtyp wird bei 10 % der TSC-Patienten mit Hamartomen nachgewiesen.
Wie bereits erwähnt, führen Hamartome kaum zu
Beeinträchtigungen des Sehens. In seltenen Fällen
kann es bei den Hamartomen aber auch zu Komplikationen kommen. Die gutartigen Tumoren weisen eine
gute Durchblutung auf, sodass sie bluten, sehr stark
anwachsen oder auch absterben können. Folge dieser
Komplikationen kann eine Sehbeeinträchtigung bis
zur Erblindung sein. Hamartome, die zentral in der
Nähe des Sehnervs gelegen sind, haben eine höhere
Wachstumstendenz als Hamartome, die in der Peripherie zu finden sind. Die meisten Komplikationen
oder Symptome treten bei den nicht verkalkten Hamartomen auf.
Werden Komplikationen bemerkt, ist eine engmaschige Verlaufskontrolle notwendig. Eine Sehverschlechterung im Rahmen der Komplikation, hervorgerufen durch Flüssigkeitsansammlungen unter der
Netzhaut, Abhebung der Netzhaut von der ernährenden Aderhaut oder Vergrößerung des Hamartoms
im Bereich des Gefäß-Nervenaustritts, kann sich nach
ein paar Wochen spontan auflösen. Wenn die Sehbeeinträchtigung jedoch anhält muss eine Behandlung
in Betracht gezogen werden. Dazu ist eine genaue
Diagnostik notwendig. In diesem Fall ist eine Gefäßdarstellung mit Fluorescein hilfreich. Wird ein „Leck“
in einem Gefäß des Tumors entdeckt, kann der Defekt
mit Laserphotokoagulation verschlossen werden. Die
Blutung wird damit gestoppt. Handelt es sich um ein
sehr großes, wachsendes Hamartom, können die den
Tumor ernährenden Gefäße ebenfalls mit Hilfe der
Laserphotokoagulation verschlossen werden. Der Tumor wird dadurch nicht mehr ernährt und stirbt ab.
Bei dieser Therapiemöglichkeit besteht allerdings die
Gefahr, dass auch die benachbarte, mit Nerven und
Eine andere Methode „bedrohliche“ Hamartome zu
verkleinern oder ganz zu eliminieren ist die photodynamische Therapie (PDT). Dabei handelt es sich
um ein Verfahren, bei dem Licht in Kombination mit
einer lichtempfindlichen Substanz (Photosensibilisator) zum Einsatz kommt. Der Sensibilisator wird dem
Patienten verabreicht und reichert sich selektiv im
Tumorgewebe an. Nach einer gewissen Zeit wird der
Tumor mit Licht einer bestimmten Wellenlänge bestrahlt. Durch photophysikalische Prozesse entstehen
giftige Substanzen, die den mit dem Sensibilisator angereicherten Tumor gezielt zerstören. Vorteil des Verfahrens ist die relativ geringe Laserleistung. Dadurch
können die Netzhaut und die darin befindlichen Nerven- und Sehsinneszellen geschont werden. Die bisherigen Ergebnisse zeigen, dass dieses Verfahren das
Mittel der ersten Wahl werden könnte.
4. Weitere Ursachen für Sehbeeinträchtigung
oder Erblindung bei TSC
Eine Sehbeeinträchtigung oder Erblindung im Zusammenhang mit TSC ist selten. Neben den bereits
beschriebenen Komplikationen der Hamartome gibt
es noch einige andere ursächliche Möglichkeiten, die
eine Beeinträchtigung des Sehens zu Folge haben
können:
• Ein Tumor im Gehirn drückt auf das Sehzentrum
des Großhirns, also den Ort der Datenverarbeitung der visuellen Sinneseindrücke.
• Tumorwachstum im Gehirn führt zu einem erhöhten Hirndruck mit der Folge der Kompression und
Schädigung des Nervus opticus (Sehnerv).
• Es kommt zu einer Einblutung in den Glaskörper.
Die Sehminderung ist aber nur vorübergehend, da
das Blut mit der Zeit wieder resorbiert wird.
Eine Abnahme der Sehkraft oder Gesichtsfeldausfälle
können aber auch infolge einer ärztlichen Maßnahme hervorgerufen werden. Bei schwersten Fällen
von Epilepsie kann beispielsweise ein neurochirurgisches Verfahren zur Anwendung kommen, das man
als Hemisphärektomie bezeichnet. Dabei wird eine
Hirnhälfte entfernt. Folge sind Lähmungen und Gesichtsfeldeinschränkungen. Unter dem Gesichtsfeld
versteht man alle zentralen und peripheren Punkte
des Außenraums, die bei ruhiger Kopfhaltung und
geradeaus gerichtetem Blick visuell wahrgenommen
werden können. Beim Erwachsenen beträgt beispielsweise die horizontale Ausdehnung des Gesichtsfelds
beider Augen 180°. Mit Hilfe der Perimetrie kann das
Gesichtsfeld genau vermessen werden.
3
Ebenso führen einige Medikamente zu Gesichtsfeldausfällen. Vigabatrin (Sabril ®) wird gerade bei
TSC-Patienten u. a. zur Behandlung der BNS-Anfälle
bevorzugt eingesetzt. Vigabatrin verursacht jedoch
signifikant bei 1/3 – 1/4 der Patienten (mit oder ohne
TSC) Gesichtsfeldeinschränkungen, die sich nicht wieder zurückbilden. Der Gesichtsfelddefekt stellt sich
meist als konzentrische Einengung oder als ringförmiger, der Nase zugewandter Defekt dar. Es gibt Hinweise dafür, dass das Auftreten von Gesichtsfeldeinschränkungen von der Gesamtdauer der Behandlung
und der kumulativen Dosis von Vigabatrin (also der
Anhäufung des Wirkstoffs) abhängig ist. Vor Beginn
einer Vigabatrinbehandlung und im Verlauf müssen
deshalb regelmäßige augenärztliche Kontrollen erfolgen!
5. Ähnliche Krankheitsbilder
(Differentialdiagnosen)
Es gibt TSC-Patienten, die als einziges klinisches Zeichen Hamartome der Netzhaut aufweisen. Zu dieser Gruppe gehören vor allem Neugeborene und
Kinder, bei denen sich andere Symptome evtl. erst
nach Jahren zeigen. Der Nachweis einer Vielzahl von
knotig veränderten Hamartomen der Netzhaut ist
charakteristisch für TSC und gehört zu den diagnostischen Hauptkriterien der Erkrankung. Allerdings
ist zu beachten, dass die Hamartome der Netzhaut
bei TSC-Patienten den Veränderungen der Patienten
mit Neurofibromatose gleichen. Das heißt also, dass
die Diagnose TSC dann vorsichtig zu stellen ist, wenn
Hamartome zunächst die einzigen klinischen Veränderungen darstellen. Eine entsprechende Diagnostik
mit Untersuchung der Familienangehörigen ist dann
anzuschließen.
Maulbeerhamartome können auch mit Einlagerungen in der Netzhaut verwechselt werden, den
sogenannten Drusen, die keinen Krankheitswert haben. Maulbeerhamartome erkennt man im Vergleich
zu Drusen daran, dass sie die Gefäße der durchscheinenden Aderhaut gerne verdecken. Ebenso können
diese Hamartome, vor allem wenn sie peripher in der
Netzhaut gelegen sind, leicht mit dem bösartigen
und im Kindesalter vorkommenden Retinoblastom
verwechselt werden. Bei einem zweifelhaften Befund
ist deshalb eine wöchentliche Verlaufskontrolle notwendig. Das Retinoblastom wächst immens schnell,
da es bösartig ist. Das Maulbeerhamartom ist gutartig und weist keine oder nur eine geringe Wachstumstendenz auf.
6. Therapie
In den meisten Fällen ist bei den TSC-typischen Läsionen keine Therapie notwendig, da eine Zunahme
oder Änderung des Befundes selten zu beobachten
ist.
Bei Patienten mit sehr großen Netzhauthamartomen, fortschreitendem Tumorwachstum oder Veränderungen, die sekundär in den Glaskörper oder die
Netzhaut einbluten, sind allerdings sorgfältige und
regelmäßige Kontrollen notwendig. Insbesondere
sollten neue oder sich verändernde Läsionen mittels
Angiografie (Gefäßdarstellung mit einem fluoreszierenden Farbstoff) untersucht werden. Erst dann ist
eine entsprechende Therapie, wie bereits oben erwähnt, einzuleiten.
Bei der Diagnose eines Papillenödems ist sofort der
Neurologe zu informieren, da unbedingt ein erhöhter
Hirndruck ausgeschlossen werden muss. Die Papille
ist der Kopf des Sehnervs. Bei erhöhtem Hirndruck
kommt es zu Wassereinlagerungen um den Sehnerv.
Dadurch wird die Papille in das Augeninnere vorgewölbt. Diese Veränderung kann mittels Spiegelung
des Augenhintergrundes festgestellt und gemessen
werden. Dabei bemerkt der Patient anfangs noch keine Sehverschlechterung. Weitere Hirndruckzeichen
sind Erbrechen, Mattigkeit, Kopfschmerzen, verlangsamter Herzschlag, hoher Blutdruck, aktuelle Auffälligkeiten im Verhalten und eventuell eine erhöhte
Anfallsfrequenz.
Ein erhöhter Hirndruck kann durch eine Hirnblutung,
einen stetig wachsenden Hirntumor oder durch eine
Abflussbehinderung des Hirnwassers, z. B. durch ein
Riesenzellastrozytom, einer Komplikation der Tuberösen Sklerose, verursacht werden. Damit es nicht zu
einer Hirnschädigung durch Kompression des Hirngewebes kommt, ist eine rasche operative Entlastung
notwendig. Weitere Informationen über Riesenzellastrozytome können in dem Informationsblatt „Subependymale Riesenzellastrozytome (SEGA) bei Tuberöse Sklerose (TSC)“ nachgelesen werden.
Bemerkung: Ein erhöhter Hirndruck, hat nichts mit
einem erhöhten Augeninnendruck (Glaukom/Grüner
Star) zu tun, der durch einen mangelnden Abfluss des
Kammerwassers im Auge bedingt ist. Beide Erkrankungen können aber zur Erblindung führen und machen anfänglich keine Sehverschlechterung.
7. Empfehlung für TSC-Patienten
Nach Diagnosestellung der Tuberösen Sklerose sollte
relativ zeitnah eine augenärztliche Untersuchung erfolgen. Danach sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen erforderlich. Im Säuglings- und Kleinkindalter
wird eine halbjährliche Untersuchung empfohlen,
da das Auge in dieser Zeit einer raschen Entwicklung
unterworfen ist. Danach sind jährliche Kontrollen angemessen. Betroffene und ihre Eltern sollten daher
einen Augenarzt ihres Vertrauens suchen. Bei behinderten Kindern ist ein Arzt mit Erfahrung in der Kinderophthalmologie zu empfehlen. Diese Ärzte sind in
der Regel Augenärzte, die mit einer/m Orthoptistin/
en zusammenarbeiten. Dabei handelt es sich um eine
4
Fachkraft, die geduldig Sehvermögen und Funktionen
der Augen überprüfen kann. So sind auch bei behinderten Kindern die notwendigen Untersuchungen in
der Regel erstaunlich gut durchführbar.
8. Allgemeine augenärztliche Untersuchung
bei Kindern mit Behinderung
Grundsätzlich sollte im Kindesalter die Funktionstüchtigkeit der Augen untersucht werden. Viele Störungen wie z. B. Weit- oder Kurzsichtigkeit, Hornhautverkrümmung und Strabismus (Schielen) werden
nicht bemerkt. Schwächen der Augenmuskeln im Zusammenspiel der Augen und der fließenden Augenbewegungen können ständig gestört und damit sehr
anstrengend sein.
Raum für eigene Notizen:
5
Beim Kinderarzt fallen solche leichten Sehstörungen
zunächst nicht auf, haben aber für ein ungestörtes
Blick- und Fixierverhalten hohes Störpotenzial. Die
Kinder suchen wenig Blickkontakt zu Personen und
können sich schlecht auf etwas konzentrieren (Blickhalteschwäche). Für das Lernen und Begreifen sind
das sehr ungünstige Störfaktoren, die gerade Kindern
mit Behinderung erspart werden sollten. Feinmotorik
und Zielgenauigkeit sind schon bei geringer Sehbeeinträchtigung auffällig.
Auch wenn Sie keinen unmittelbaren Verdacht auf
eine Sehbeeinträchtigung Ihres Kindes haben, scheuen Sie sich nicht zu einem Augenarzt zu gehen, der
mit Kindern Erfahrung hat. Sehr hilfreich ist auch die
Vorstellung bei einer/m Orthoptistin/en (Sehschule).
Dort werden teilweise noch weiterreichendere Untersuchungen durchgeführt.
Weiterführende Literatur
Autorin
Franz, D.N. (2004) Non-neurologic manifestations of
tuberous sclerosis complex. J.Child Neurol., 19, 690698
Dr. med. Carmen Gallitzendorfer
Bundesvorstandsmitglied des TSD e. V.
Rowley, S.A., O`Callaghan, F.J. and Osborne, J.P. (2001)
Ophthalmic manifestations of tuberous sclerosis: a
population based study. Br. J. Ophthalmol. 85, 420423
Au, K.S. et al (2007), Genotype/phenotype correlation in 325 individuals referred for a diagnosis of tuberous sclerosis complex in the Unitet States. Genet.
Med., 9, 88-100
Lektorat
Sandra Hoffmann
Grafik & Layout
Sandra Welz
Kwiatkowski D.J., Whittemore V.H. Thiele E.A. (Hrsg.)
(2010) Tuberous Sclerosis Complex. Genes, Clinical
features, and Therapeutics. Wiley-Blackwell Weinheim, Deutschland
www.neuropaediatrie.com
Danksagung
TSD e. V. dankt Frau Christine Paul, Orthoptistin in
Ravensburg, für ihre Anregungen und ihre Unterstützung bei der Aktualisierung dieses Informationsblattes.
Mit freundlicher Unterstützung der
6
Rechtlicher Hinweis:
Mit den Infoblättern des Tuberöse Sklerose Deutschland
e.V. werden Basisinformationen für Betroffene, deren
Angehörige und weitere Kontaktpersonen bereitgestellt.
Sie sollen Hilfestellung im Umgang mit der Erkrankung
geben und zur weiteren Aufklärung hierüber beitragen.
Die Informationen berücksichtigen den jeweils aktuellen
Stand der Wissenschaft und werden regelmäßig aktualisiert. Ungeachtet dessen sind sie kein Ersatz diagnostischer und / oder therapeutischer Maßnahmen durch
den Facharzt und sollten keinesfalls Anlass für eine eigenmächtige Veränderung oder den Abbruch ärztlicher
Verordnungen sein. Dies kann zu lebensbedrohlichen
Situationen führen!
Die Informationsblätter wollen auch nicht für einzelne
Personen und / oder Institutionen werben oder Ratschläge erteilen.
Eine Weitergabe des Informationsblattes an den behandelnden Arzt ist sinnvoll und erwünscht.
Soweit in einzelnen Informationsblättern auf Links verwiesen wird, welche nicht vom Verfasser stammen, distanziert sich dieser ausdrücklich und erklärt, dass ein
rechtsgeschäftlicher Wille mit der Bereitstellung solcher
Verweise nicht verbunden ist.
Stand: 08.08.2010