2011 Kaiser.Fingerle.Hofmann.Krause

Übersicht
Neurologische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Reinhard Kaiser), Klinikum Pforzheim1, Nationales Referenzzentrum für Borrelien, Konsiliarlabor
für Ehrlichien, Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL), Dienststelle Oberschleißheim2, Klinik für Dermatologie
und Allergologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring), Technische Universität München3, Immanuel Krankenhaus Berlin4
Aktuelle Aspekte zur Lyme-Borreliose*
R. Kaiser1, V. Fingerle2, H. Hofmann3, A. Krause4
(eingegangen am 13. 01. 2011, angenommen am 04. 03. 2011)
Abstract/Zusammenfassung
Topical aspects of Lyme Borreliosis
(Lyme disease)
Lyme disease may usually be readily diagnosed by clinical and laboratory methods.
This review describes the typical organ manifestations, the cardinal symptoms and differential diagnostics, makes a statement about
laboratory diagnostic methods and therapy
and evaluates unorthodox methods. PostLyme disease syndrome is a term used to describe multifarious complaints which cannot
always be shown to have been caused by a
previous infection with Borrelia. Controlled
studies have demonstrated that persistence
 Einleitung
Bei kaum einer anderen Infektionskrankheit wird so heftig über die richtige Diagnostik und Therapie diskutiert wie bei der
Borreliose. Nicht selten wird eine positive
Serologie (Nachweis von borrelienspezifischen Antikörpern im Serum) als ausreichende Erklärung für eine unspezifische
Symptomatik interpretiert und anschließend eine wochen- oder gar monatelange
Antibiotikatherapie empfohlen. Hauptproblem ist u. E. eine erhebliche Verunsicherung der Ärzte und Betroffenen durch eine
Vielzahl unqualifizierter und unkritischer
Fehlinterpretationen von wissenschaftlichen Untersuchungen und Studien. Wie
die Überprüfung der Literatur der letzten
10 Jahre als Basis für eine Konsensuskonferenz zeigte, weisen nicht wenige Publikationen zum Thema Borreliose erhebliche methodische Mängel auf, so dass die
daraus resultierenden Ergebnisse nur mit
Einschränkung zu interpretieren sind. Die
nachfolgende Zusammenstellung berück *
426
Auf Anforderung der Schriftleitung
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
of the bacteria can be largely excluded in
cases with normal cerebrospinal fluid and
unsuccessful treatment with antibiotics.
Keywords: Lyme disease – Post-Lyme disease
syndrome – review
Aktuelle Aspekte zur Lyme-Borreliose
Die Lyme Borreliose ist klinisch und laborchemisch meist gut zu diagnostizieren. Die
Übersicht beschreibt die typischen Organmanifestationen, deren Leitsymptome und
Differentialdiagnostik, nimmt Stellung zur
sichtigt die Empfehlungen verschiedener
z. T. fachübergreifender Fachgesellschaften
zum Thema Borreliose und versteht sich als
Grundlage für die Diagnostik und Therapie der verschiedenen Organmanifestationen einer Borrelieninfektion (Stanek et al.
2011; Rauer et al. 2008; Mygland et al.
2010; Evison et al. 2006a–c; Brouqui et al.
2004; Hofmann et al. 2009; SPILF 2007;
Halperin et al. 2007; Wormser et al. 2006).
 Erreger
Die Lyme-Borreliose ist eine entzündliche
Multisystemerkrankung, die durch eine
Infektion mit der Spirochäte Borrelia burgdorferi sensu lato verursacht wird. Anhand
verschiedener molekularbiologischer Methoden lassen sich mindestens 16 Genospezies differenzieren, wovon fünf für den
Menschen gesichert pathogen sind (B. burgdorferi sensu strictu, B. garinii, B. afzelii,
B. spielmanii, B. bavariensis; Fingerle et al.
2008; Margos et al. 2009). B. burgdorferi
s.l. besitzt ein lineares Chromosom und zusätzlich 20 lineare und zirkuläre Plasmide.
Labordiagnostik und Therapie und bewertet Außenseitermethoden. Das Post-LymeSyndrom ist eine diffuse Beschreibung vielfältiger Beschwerden, die nicht immer eine
Kausalität mit einer vorausgegangen Borre- 
lieninfektion aufweisen. Eine Erregerpersistenz kann insbesondere bei unauffälligem Liquor und fehlendem Behandlungserfolg von 
Antibiotika aufgrund von kontrollierten Studien weitestgehend ausgeschlossen werden.
Schlüsselwörter: Lyme-Borreliose – PostLyme-Syndrom – Übersicht
Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2011; 46: 426–437
Von besonderer Bedeutung sind die beiden
Oberflächenproteine (Outer surface protein
= Osp) A und C. OspA ist phylogenetisch
konserviert und wird nur bei niedrigen
Temperaturen, also im Vektor exprimiert.
Dort vermittelt es über einen speziellen
Rezeptor die Adhäsion an die Darmwand
der Zecke und ermöglicht so das längere
Überleben in der Zecke ohne diese zu
schädigen. OspC weist dagegen eine hohe
Sequenzvariabilität bei den verschiedenen
Isolaten auf. Das Gen wird bei höheren
Temperaturen (während des Saugaktes und
im Wirt) verstärkt exprimiert, dem Genprodukt wird eine bedeutende Rolle bei der
Infektion während des Saugaktes der Zecke
zugeschrieben. Eine ähnliche „Up-Regulation“ wie für das OspC findet sich auch
bei weiteren Oberflächenproteinen (Eppa,
Erps, Mlps, OspE, OppAV).
Borrelia hermsii (eine zu den Rückfallfieber-Borrelien zugehörige Spezies) enthält
ein sog. „variable major proteins“-(Vmp-)
System, das für zwei Arten von Oberflächenproteinen (very large proteins = vlp, variable small proteins = vsp) kodiert. Ein vergleichbares Plasmid von 28 kb (vmp-like
Übersicht
sequence = vls) findet sich auch bei B. burgdorferi s.l. Dieses Plasmid enthält neben 15
inerten vls Genen ein vls expression (vlsE)
Gen, das aus jeweils sechs variablen (VRs
1–6) bzw. invariablen Regionen (IR 1–6)
besteht und für ein Oberflächenlipoprotein
(p35) kodiert. Während der Vermehrung
im Wirt kommt es zu einer beachtlichen
Rekombination im zentralen Abschnitt des
vlsE-Gens mit entsprechender Sequenzveränderung in der variablen, nicht jedoch
in der konstanten Region. Diese Rekombination führt während der Infektion zu
einer erheblichen Antigenvariation, die als
mögliche Ursache für eine Persistenz von
B. burgdorferi s.l. im Wirt diskutiert wird.
Sowohl das gesamte vlsE-Genprodukt als
auch die IR6-Sequenz (synthetisches 26mer als C6-Peptid) haben sich als sehr hilfreich für die Serodiagnostik erwiesen.
 Übertragung
B. burgdorferi s. l. wird durch verschiedene
Zeckenspezies der Gattung Ixodes (Familie:
Ixodidae – Schildzecken) übertragen. Häufigste Vektoren sind in Mitteleuropa Ixodes
ricinus („Holzbock“), in Osteuropa und
Asien I. persulcatus sowie in den Vereinigten Staaten I. scapularis und I. pacificus.
Eine Übertragung durch Fliegen, Mücken
und Flöhe konnte bislang nicht schlüssig
nachgewiesen werden. Je nach Region sind
in Deutschland etwa 5–35 % der I. ricinus
Zecken mit B. burgdorferi s.l. infiziert. I. ricinus nimmt in sämtlichen Entwicklungsstadien von der Larve über die Nymphe
zum adulten Imago von jeweils einem anderen Wirt Blut auf. Ab etwa 6–8 °C werden
die Zecken aktiv und können auf Wirtssuche
gehen. Wesentliche Voraussetzung ist jedoch
eine lokale Luftfeuchtigkeit von > 80 %,
womit die jahreszeitliche Häufung der LymeBorreliose in Mitteleuropa im Frühjahr und
Herbst erklärt ist. Der Saugakt dauert stadienabhängig ca. 3–10 Tage. Im Gegensatz
zur Übertragung der FSME-Viren, die innerhalb der ersten Stunden über die Sekretion von Speichel erfolgt, werden Borrelien
erst einige (meist > 8) Stunden nach Beginn
des eigentlichen Zeckenstichs übertragen
(Piesman et al. 1987). Die Übertragungsrate
von Borrelien während eines Zeckenstichs
steigt mit der Dauer des Saugakts und erreicht ihr Maximum nach 2–3 Tagen. Das
allgemeine Infektionsrisiko mit B. burgdorferi s.l. nach einem Zeckenstich beträgt
ca. 2–3 %, das einer klinisch manifesten
Borreliose dagegen nur etwa 1–2 % (Reimer
et al. 2002; Magid et al. 1992; Schmutzhard et al. 1988; Maiwald et al. 1998).
 Pathogenese
Die klinische Manifestationsrate einer Borrelieninfektion nach einem Zeckenstich
liegt nur bei 1–2 %, die einer chronischen
Infektion ist noch um ein Vielfaches geringer. Die akute Manifestation kann ohne
Antibiotikagabe spontan abheilen (z. B. das
Erythema migrans = EM, aber auch die
Meningopolyneuritis; Kristoferitsch et al.
1987; Kruger et al. 1989). In selteneren Fällen – z. B. bei der Acrodermatitis chronica
atrophicans (ACA) und der chronischen
Neuroborreliose – kann die Infektion jedoch auch chronisch aktiv persistieren und
wird in diesen Fällen erst durch eine geeignete Antibiotikatherapie beendet. Welche
Mechanismen für die Erregerpersistenz primär verantwortlich sind, ist bislang ungeklärt. Neben Defekten in der Immunabwehr
des Erkrankten werden auch plasmidkodierte Eigenschaften von B. burgdorferi s.l.
diskutiert, die nur bei einzelnen Genospezies zu finden sind (Porcella u. Schwan
2001). Ob die experimentell unter unnatürlichen Bedingungen erzeugbaren zystischen
Formen von B. burgdorferi s.l. für die Erregerpersistenz beim Menschen eine Rolle
spielen, ist derzeit unklar (Brorson u. Brorson 1997). Für die Erregerpersistenz beim
Menschen könnten Fehler in der Immunabwehr (z. B. im Komplementsystem) dagegen von wesentlicher Bedeutung sein.
Durch die Bindung z. B. der Borrelienproteine OspE bzw. Erp an den Faktor H im
menschlichen Blut kann die Komplementaktivierung zur Beseitigung des Erregers verhindert werden. Der Nachweis einer chronischen Infektion gelingt durch den DNANachweis in der Haut bei der ACA und im
Liquor von Patienten mit chronischer Neuroborreliose (bzw. hier durch den erhöhten
Antikörperindex). Kriterien einer persistierenden Infektion sind neben dem Erregernachweis im Gewebe oder in Körperflüssigkeiten (Erreger- oder DNA-Nachweis mittels Anzucht oder PCR) eindeutige Zeichen
einer organbezogenen Entzündung. Das Postulat einer chronischen Borreliose mit nur
unspezifischen, nicht organbezogenen Beschwerden lässt sich nach diesen Kriterien
nicht unterstützen. Für die Pathogenese der
Neuroborreliose werden verschiedene Immunmechanismen diskutiert: Die Induktion von Autoantikörpern gegen neuronale
und gliale Proteine, eine Kreuzreaktivität
von Borrelien-Antikörpern mit neuronalen
Antigenen, T-Zell vermittelte Autoimmunreaktionen und die Induktion einer überschießenden Produktion von Immunmediatoren durch antigenpräsentierende Zellen
(Gliazellen) im ZNS (Rupprecht et al. 2008).
 Epidemiologie
Die Lyme-Borreliose kommt überwiegend
zwischen dem 40. und 60. Grad nördlicher
Breite vor, entsprechend dem Vorkommen
ihrer Vektoren. Relevante epidemiologische
Untersuchungen wurden in Europa nur
selten durchgeführt. Eine bevölkerungsbezogene Studie in Südschweden zeigte
eine Inzidenz von 69/100 000 Einwohner
(Berglund et al. 1995). In einer den Raum
Würzburg umfassenden prospektiven, populationsbasierten Studie wurden über 12
Monate 313 Lyme-Borreliose Fälle gefunden, entsprechend einer Inzidenz von 111
auf 100 000 Einwohner (Huppertz et al.
1999).
Als Frühmanifestationen fand sich in
89 % der Fälle ein isoliertes Erythema migrans (bei weiteren 3 % Erythema migrans
in Verbindung mit einer anderen Organmanifestation), bei 3 % eine frühe Neuroborreliose (Stadium II), bei 2 % ein BorrelienLymphozytom und bei < 1 % eine Karditis.
Als späte Erkrankungformen zeigte sich in
5 % eine Lyme-Arthritis und in 1 % eine
Acrodermatitis chronica atrophicans. Eine
chronische Neuroborreliose (Stadium III)
wurde nicht gefunden, was auf die Seltenheit dieser Erkrankung hinweist.
 Klinisches Bild
Die Lyme Borreliose wird in Früh- und
Spätstadien eingeteilt, wobei die Stadien
individuell sehr unterschiedlich ablaufen
können (Steere 1989). Mit zunehmender
Kenntnis des Krankheitsbildes wird die Diagnose meist im Frühstadium gestellt. Da
der Infektionszeitpunkt häufig nicht bekannt ist, unterscheiden manche Autoren
nur die akute und die chronische Verlaufsform.
 Klinisches Spektrum
der kutanen Borreliose
Bei 80–90 % der Patienten manifestiert sich
die Lyme-Borreliose an der Haut. Im Frühstadium findet sich bei 70–90 % ein Erythema migrans mit erheblicher klinischer
Variabilität, ohne oder mit Krankheitsgefühl, Myalgien, Arthralgien und Cephalgien (Berglund et aql. 1995; Huppertz et
al. 1999). Bei solitärem Erythema migrans
konnten in einer amerikanischen Studie in
23 % Borrelien im Blut nachgewiesen werden, bei Patienten mit solitärem Erythema
migrans und mit Allgemeinsymptomen bei
43 % (Wormser et al. 2005). Diese hämatoArbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
427
Übersicht
gene Disseminierung im Frühstadium kann
auch zu einer Disseminierung in die Haut
führen, bei ca. 10 % klinisch erkennbar als
multiple Erythemata migrantia.
Bei etwa 3 % der Patienten, insbesondere bei Kindern bildet sich nach Infektion an der Einstichstelle der Zecke ein
solitäres Borrelienlymphozytom. Kutane
Manifestationen im Rahmen der Spätinfektion unter dem klinischen Bild einer
Acrodermatitis chronica atrophicans sind
bei 1–3 % zu beobachten (Berglund et al.
1995).
Kutane Frühinfektion
Erythema migrans und Varianten. Nach einer Inkubationszeit von 3–20 Tagen kann es zu einer lokalisierten Hautinfektion in der Umgebung des infizierenden Zeckenstichs mit
individuell sehr variabler Ausprägung und
Dauer der Entzündungsreaktion kommen
(Abb. 1). Als Richtwert wird ein Durchmesser des Erythems von mindestens 5 cm
angegeben. Klinisch eindeutig ist ein randbetontes wanderndes Erythem mit zentrifugaler Ausbreitung um den Zeckenstich
herum, das Erythema migrans.
Sehr häufig ist die initiale Hautinfektion aber klinisch nicht eindeutig! Borrelien konnten in homogen geröteten und
nicht wandernden Erythemen sowie fleckigen und infiltrierten Erythemen oder
erysipelartigen flammend roten Erythemen
und auch in zentral vesikulösen Erythemen nachgewiesen werden. Die Entzündung kann zentral vollständig verschwinden
und so stark verblassen, dass das Erythem
nur nach Erwärmung am Rand (im Bereich der wandernden Borrelien) sichtbar
wird.
Die Borrelien können über Monate bis
Jahre in der Haut wandern oder auch ohne
sichtbare Entzündungsreaktion persistieren.
Borrelien-Lymphozytom. Im Frühstadium kann
es auch zu Pseudolymphomen kommen,
meist solitär, bevorzugt bei Kindern an den
Ohrläppchen, Mamillen und im Genitalbereich, aber auch multiple gruppierte Lymphozytome wurden beschrieben (Abb. 2).
B. burgdorferi s.l. kann in den Lymphozytomen nachgewiesen werden (Hovmark
et al. 1986). Meist handelt es sich um die
Genospezies B. afzelii. Histologisch sieht
man gemischte B-und T-lymphozytäre Infiltrate. Es können auch reine B-Zell-Infiltrate auftreten, die nur schwer von einem
niedrig malignen B-Zell-Lymphom abzugrenzen sind.
Das Borrelienlymphozytom kann auch
im Ausbreitungsbereich eines Erythema migrans auftreten.
428
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
Disseminierte
Frühinfektion
Bei einem Teil der Patienten kommt es bereits im
Frühstadium zur hämatogenen Disseminierung,
klinisch bemerkbar durch
grippeartige Krankheitssymptome mit leichtem
Fieber, Arthralgien, Myalgien, Kopfschmerzen und
Lymphadenopathie. Ist
kein Erythema migrans
sichtbar oder wird wegen
atypischer Morphologie
nicht erkannt, ist dieses
Stadium sehr schwer zu
erkennen.
Abb. 1: Erythema migrans
Fig. 1: Erythema migrans
Multiple Erythemata migrantia.
Die Disseminierung in der
Haut kann sich mit multiplen scharf begrenzten
symptomlosen Erythemen bemerkbar machen,
den multiplen Erythemata
migrantia, mit unterschiedlich großen ovalären Flecken. Bei Kindern sieht
man häufig symmetrische
Erytheme im Gesicht, wie
sie auch bei Ringelröteln
auftreten. Das histologische Bild mit perivaskulären mononukleären Infiltraten ist uncharakteristisch. Die typischen perivaskulären plasmazellulären Infiltrate finden sich
erst im fortgeschrittenen
Stadium. Die IgM-Antikörper im Serum sind immer stark erhöht oder steigen nach Therapiebeginn
stark an. Aus den Hautläsionen können Borrelien
angezüchtet oder DNS
mittels PCR nachgewiesen
werden.
Abb. 2: Borrelien-Lymphozytom
Fig. 2: Borrelial lymphocytoma
Spätinfektion der Haut
Nach individuell unterschiedlich langen Zeiträumen von Monaten bis hin Abb. 3: Acrodermatitis chronica atrophicans rechte Hand
zu Jahren kann es zu ver- Fig. 3: Acrodermatitis chronica atrophicans, right hand
schiedensten Organmanifestationen kommen. Die
chronische Infektion der Haut äußert sich In etwa 50 % kann eine periphere Neuropamit lividen, oedematös-infiltrierten Ery- thie assoziiert beobachtet werden, die sich
themem meistens an den Extremitäten durch Kribbelparästhesien und nächtliche
(Abb. 3). Die Haut ist überwärmt aber bis Schmerzen bemerkbar macht (Kristoferitsch
auf ein Schweregefühl zunächst schmerzlos. et al. 1988).
Übersicht
An den Extremitäten manifestiert sich
einseitig oder symmetrisch eine chronische
plamazelluläre Dermatitis in Form von retikulären lividen Erythemen und polsterartigen Infiltraten. Diese Infiltrate können
auch im Gesicht auftreten und mit einem
Lupus erythematodes verwechselt werden.
Dieses ödematös-infiltrative Stadium der
kutanen Spätborreliose ist beschrieben, aber
bisher nicht näher bezeichnet worden (Hofmann 2005).
Im weiteren Verlauf wird die gesamte
befallene Haut unter Verlust der Körperbehaarung immer stärker atrophisch und die
livide Verfärbung und das Unterhautbindeund Fettgewebe nehmen ab. Die Veränderungen sind in der Regel einseitig, können
aber auch symmetrisch auftreten. Sie sind
dann oft schwer von der Altersatrophie der
Haut, einer Akrozyanose oder chronisch venösen Insuffizienz zu unterscheiden.
Es entsteht das Vollbild der Acrodermatitis chronica atrophicans mit einem ausgeprägten perivaskulären plasmazellreichen
Entzündungsinfiltrat in allen Hautschichten sowie einer Epidermis- und Bindegewebsatrophie. Typisch sind der Ulnarstreifen am Unterarm oder die Verdickung der
Achillessehne bzw. eine Verbreiterung der
Ferse am Unterschenkel. Gelegentlich sieht
man auch juxtaartikulär derbe fibroide
Knoten und bandförmige Fibrosierungen
an Händen, Ellenbögen und Knien. Häufig
sind auch Arthritiden oder Arthralgien und
Myalgien assoziiert. Auch nach Jahren bis
Jahrzehnten kann man in der Haut und in
den fibroiden Knoten noch Borrelien nachweisen (Asbrink et al. 1985).
Neuroborreliose
Die Neuroborreliose lässt sich aufgrund
der Symptomdauer in eine akute und eine
chronische Verlaufsform unterscheiden. Die
früher vorgeschlagene Symptomdauer von
> 6 Monaten als Kriterium für die chronische Verlaufsform orientierte sich an deren
oft unmerklichen, schleichenden Beginn
der Symptomatik (Kaiser 1994). Tatsächlich gibt es keine offiziell anerkannte Definition, ab wann eine Erkrankung als chronisch einzustufen ist. Klinisch unterscheidet
sich die akute von der chronischen Verlaufsform im Wesentlichen durch die Art des
Symptombeginns, der bei der akuten im Vergleich zur chronischen Verlaufsform immer
deutlich abgrenzbar ist sowie durch die bessere Prognose der akuten Neuroborreliose.
Meningopolyradikuloneuritis (Bannwarth-Syndrom).
Die Meningopolyradikuloneuritis (GarinBujadoux, Bannwarth) stellt in Europa nach
dem Erythema migrans die häufigste klini-
sche Manifestationsform der akuten Borrelieninfektion dar (Pfister et al. 1987). Die
isolierte Meningitis ist bei den erwachsenen
europäischen Patienten eher selten, steht bei
den Kindern aber oft ganz im Vordergrund
(Coyle 2000; Christen 1996). Die Kopfschmerzen sind oft nur gering ausgeprägt,
sie können innerhalb weniger Tage und
Wochen jedoch erheblich fluktuieren. Fieber, Meningismus, Übelkeit, Brechreiz und
Schwindel sind sehr selten. Die Verdachtsdiagnose wird durch die Liquoranalyse bestätigt. Die Symptome der Radikulitis entwickeln sich durchschnittlich 4–6 Wochen
(1–12 Wochen) nach dem Zeckenstich.
Zunächst treten nächtlich betonte, an den
Extremitäten radikulär, am Rumpf gürtelförmig betonte, z. T. wandernde Schmerzen auf, die auf einfache Analgetika kaum
ansprechen. Das Maximum der Schmerzen
wird oft innerhalb von wenigen Stunden
bis Tagen erreicht. Bei Drei Viertel der Patienten treten nach ein bis vier Wochen
weitere neurologische Reiz- und Ausfallserscheinungen auf. Sensible Reizerscheinungen werden zwar häufig angegeben,
entsprechende Ausfälle lassen sich jedoch
nur selten nachweisen. Gelegentlich ist das
Segment, in dem die Schmerzen am intensivsten empfunden wurden, später eine
Zeit lang taub. Häufiger als Sensibilitätsstörungen findet man Paresen. Diese sind
typischerweise asymmetrisch verteilt und
nicht selten ist die Extremität, an der die
Zecke entfernt wurde oder das EM beobachtet wurde, stärker betroffen als die Gegenseite.
Bei etwa 60 % der Patienten mit einem
Bannwarth-Syndrom treten Hirnnervenparesen auf. Beschrieben wurden Affektionen
aller Hirnnerven bis auf den N. olfactorius.
Mit Abstand am häufigsten ist der N. facialis betroffen, wobei die Paresen in 40 %
bilateral auftreten (akute > chronische Verläufe). Bei Kindern hat eine beidseitige
Fazialisparese eine solch hohe pathognomische Bedeutung im Hinblick auf die Borrelienätiologie, dass bei positiver Serologie
auf eine Liquorpunktion verzichtet werden
kann (Christen et al. 1990). Gelegentlich
kommt die Fazialisparese bei der Neuroborreliose auch isoliert vor, so dass die Borrelienserologie auch bei der scheinbaren „idiopathischen Fazialisparese“ zu empfehlen ist.
Die Prognose der borrelieninduzierten Fazialisparese ist ähnlich wie die der idiopathischen Parese. An zweiter Stelle folgt die
Abduzensparese, die in 10 % beidseitig auftreten kann. Die übrigen Hirnnerven sind
deutlich seltener betroffen. Die Bedeutung
einer Borrelieninfektion für eine isolierte
Erkrankung des N. vestibulocochlearis ist
noch offen. In mehreren großen epidemiologischen Studien konnte keine sichere Kausalität zwischen einer akuten Schwindelsymptomatik oder einem Hörsturz und serologisch nachweisbaren Antikörpern gegen B. burgdorferi s.l. hergestellt werden
(Peltomaa et al. 1998, 2000). Lediglich
Finizia et al. (2001) konnten bei Patienten
mit akutem Hörsturz und entzündlichen
Liquorveränderungen unter Antibiotikagabe einen besseren Therapieerfolg bzw.
eine bessere Prognose erreichen als bei
Patienten mit „idiopathischem” Hörsturz.
Aus dieser Einzelbeobachtung lässt sich
allerdings nicht die Empfehlung ableiten,
beim Hörsturz regelmäßig die Borrelienserologie zu veranlassen. Im Rahmen einer
chronischen Neuroborreliose kann durchaus eine ausgeprägte Hörminderung auftreten.
Eine distale asymmetrische Polyneuritis als Folge einer Borrelieninfektion findet
sich bei den europäischen Patienten praktisch nur in Assoziation mit einer ACA,
was pathogenetisch gut durch die lokale
chronische Entzündung in der Subkutis zu
erklären ist (Kindstrand et al. 2000). In den
seltenen Fällen einer Mononeuritis multiplex, einer Plexusneuritis und einer symmetrischen Polyneuritis ließ sich die Kausalität
mit einer Borrelieninfektion weder mit den
Labormethoden der Mikrobiologie beweisen noch ausschließen. In einer großen
schwedischen Studie fanden sich bei Patienten mit PNP nicht häufiger Antikörper gegen B. burgdorferi s.l. als bei Blutspendern,
auch konnte bei diesen Patienten kein signifikanter Erfolg einer Antibiotikatherapie
im Hinblick auf die Beschwerden nachgewiesen werden (Mygland et al. 2006). Solange die Nervenwurzeln unbeteiligt sind,
müssen im Liquor auch keine pathologischen Veränderungen nachweisbar sein, so
dass allein die positive Serologie Hinweise
auf die Ätiologie geben könnte. Die Diagnose kann letztlich nur als Verdacht geäußert
werden, wenn andere häufigere Ursachen
einer PNP ausgeschlossen wurden. Zeigt
ein Behandlungsversuch mit geeigneten
Antibiotika über 3 Wochen keinen Erfolg,
wäre die Borrelienätiologie der Beschwerden sehr zu bezweifeln. Sehr selten kann die
Borrelieninfektion ein sympathisch unterhaltenes Schmerzsyndrom verursachen. Ebenso selten kann sich nach einer zunächst
erfolgreich behandelten Neuroborreliose
eine wahrscheinlich autoimmun vermittelte
sekundäre Neuropathie entwickeln, die
nicht auf eine erneute Antibiotikabehandlung anspricht, jedoch auf eine immunmodulatorische Behandlung (Rupprecht et al.
2008).
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
429
Übersicht
Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Kli-
nische Symptome von Seiten des zentralen
Nervensystems werden bei der Borreliose nur
selten beobachtet und dann häufiger beim
chronischen als beim akuten Verlauf. Die
Enzephalitis weist bei der Borreliose keine
Charakteristika auf, die spezifisch für diese
Ätiologie wären. Beschrieben wurden quantitative und qualitative Bewusstseinsstörungen, fokale und generalisierte Anfälle, Paresen, Hemianopsien, Aphasien und Dysarthrien, eine internukleäre Ophthalmoplegie,
ein Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom, ein
Pseudotumor cerebri, Koordinationsstörungen und in Einzelfällen auch choreatiforme
und dystone Bewegungsstörungen. Die publizierte Verursachung eines Parkinson-Syndroms bzw. einer Multisystemdegeneration
durch eine Borrelieninfektion beruhte auf
der Nichtbeachtung einer zufälligen Assoziation einer Neuroborreliose mit einer anderen, gleichzeitig bzw. schon zuvor bestandenen degenerativen Erkrankung. Eine Rückbildung der Parkinson-Symptomatik unter
einer entsprechenden Antibiotikatherapie
wird i. d. R. nicht beobachtet. Als häufigste
Manifestation am zentralen Nervensystem
findet sich die Myelitis mit spastisch-ataktischer Gangstörung und Blasenentleerungsstörung. Zwei Drittel der Patienten mit Parabzw. Tetraparesen zeigten eine schwere Ausprägung der klinischen Symptomatik. Bei
etwa 60 % der Patienten mit einer Myelitis
bestanden zusätzlich Zeichen einer Enzephalitis, bei etwa 40 % zudem Hirnnervenparesen. Kernspintomographisch lassen sich
keine diagnoseweisenden Befunde erheben.
Die Abgrenzung der chronischen Verlaufsform einer Neuroborreliose in Form
einer Enzephalomyelitis von der chronischen
Enzephalomyelitis disseminata ist klinisch
nicht immer möglich (Entwicklung einer
spastisch-ataktischen Gangstörung in Verbindung mit einer Blasenentleerungsstörung), gelingt aber durch die Liquoranalyse
mit Nachweis einer leichten Pleozytose, einer meist deutlichen Schrankenstörung und
einem signifikant erhöhten Borrelienspezifischen Antikörperindex bei der Neuroborreliose in den meisten Fällen jedoch eindeutig (Heller et al. 1990; Schmutzhard 2002).
Zerebrale Vaskulitis. In seltenen Fällen kann die
zerebrale Symptomatik auch durch eine borrelieninduzierte zerebrale Vaskulitis verursacht sein. Der Verlauf ist meist akut, in der
Mehrzahl kommt es zur Infarzierung von
Hirnstamm und/oder Thalamus. Mehr als
ein Drittel der publizierten Patienten war
jünger als 30 Jahre. Die Diagnose ergibt
sich aus der positiven Serologie, dem entzündlichen Liquorsyndrom und der MRT.
430
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
Myositis. Die Myositis gilt als sehr seltene Manifestation der Borreliose am Bewegungsapparat. Die Schmerzen und Paresen sind
meist fokal betont, die Muskelenzyme sind
nur selten erhöht. Die Diagnose der Myositis stützt sich bei passender klinischer Symptomatik auf die Serologie, den EMG-Befund und den immunologischen oder molekularbiologischen Nachweis von B. burgdorferi s.l. in der Biopsie (Holmgren u.
Matteson 2006).
Borrelien-Enzephalopathie. Unter dieser Diag-
nose werden vornehmlich in der amerikanischen Literatur verschiedene unspezifische
Beschwerden subsumiert wie verminderte
Leistungsfähigkeit, vermehrte Müdigkeit,
Reizbarkeit und emotionale Labilität sowie
Schlaf-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen und Kopfschmerzen (Fallon et
al. 1993; Fallon u. Nields 1994; Coyle u.
Schutzer 2002; Kaplan u. Jones-Woodward
1997; Benke et al. 1995; Kaplan et al. 1992;
Krupp et al. 1991; Logigian et al. 1990;
Elkins et al. 1999). Eine Kausalität zwischen
diesen Symptomen und einer lediglich serologisch nachgewiesenen Borrelieninfektion
ist bei fehlendem Nachweis von Entzündungszeichen im Liquor und Persistenz der
Symptome nach einer Antibiotikatherapie
schwer vorstellbar (Klempner et al. 2001).
Die positive Borrelienserologie ist in dieser
Patientengruppe daher eher als Folge einer
klinisch inapparenten Infektion (Seroprävalenz) zu interpretieren. In Assoziation
mit einem entzündlichen Liquor und anderen neurologischen Ausfällen können
die genannten Beschwerden jedoch als
Folge einer Neuroborreliose interpretiert
werden.
phase sind diese unspezifischen Infektzeichen seltener und weniger stark ausgeprägt.
Lyme-Karditis. Die Lyme-Karditis ist selten
und tritt bei weniger als 5 % der Patienten
auf. Da eine Herzbeteiligung oft subklinisch
oder nur mit unspezifischen Symptomen
verläuft, werden passagere Rhythmusstörung oder inkomplette AV-Blockierungen
aber möglicherweise auch nicht bemerkt,
wenn nicht gezielt danach gesucht wird.
Dramatisch und lebensbedrohlich sind
die seltenen totalen AV-Blockierungen,
die eine passagere Schrittmacherbehandlung erforderlich machen können und sich
unter einer Therapie mit Antibiotika und
Steroiden meist schnell und vollständig zurückbilden. Ob die Lyme-Borreliose in der
Spätphase zu einer dilatativen Kardiomyopathie (DCMP) führen kann, ist umstritten. Einerseits wurden ganz vereinzelt borrelienartige Strukturen in Myokardbiopsien
detektiert, andererseits deuten serologische
Studien nicht auf einen Zusammenhang
zwischen DCMP und Lyme-Borreliose hin.
Jede Myokarditis, insbesondere wenn sie zu
höhergradigen AV-Blockierungen führt,
kann Manifestation einer Lyme-Borreliose
sein. Diagnostisch kommt der Anamnese
mit Zeckenstich und Erythema migrans sowie der Lyme-Serologie eine besondere Bedeutung zu. Andere Myokarditisursachen
müssen parallel ausgeschlossen werden, da
die positive Borrelien-Serologie allein eine
Lyme-Borreliose nicht sichern kann.
Lyme-Arthritis. Rheumatologische Symptome
können relativ früh im Krankheitsverlauf,
d. h. innerhalb weniger Wochen nach Infektion, als Arthralgien und Myalgien oder
auch milde, flüchtige Arthritiden einzelner Gelenke auftreten. Die typische Lyme-
Internistische und rheumatologische
Manifestationen
Besonders in der Frühphase
verspüren viele Patienten
ein allgemeines Krankheitsgefühl, auch kann es
zu Lymphknotenschwellungen und subfebrilen
Temperaturen kommen.
Diese Symptome können
gerade zu Beginn der Erkrankung sehr ausgeprägt
sein. Respiratorische oder
gastrointestinale Symptome dagegen gehören nicht
zum Krankheitsbild der
Lyme-Borreliose und helfen daher in der Abgrenzung zu anderen Infektionskrankheiten. In der Abb. 4: Borrelienarthritis linkes Knie
chronischen Krankheits- Fig. 4: Lyme arthritis, left knee
Übersicht
Arthritis manifestiert sich jedoch in der
späten Krankheitsphase, also mehrere Wochen bis Monate nach Erregerübertragung.
Aufgrund der variablen Latenzzeit findet
sich für den Beginn der Arthritis keine jahreszeitliche Häufung. Die Arthritis manifestiert sich in der Regel als Mon- oder Oligoarthritis, wobei in 85 % der Fälle mindestens ein Kniegelenk betroffen ist (Abb. 4).
Auch die Sprung- und Ellenbogengelenke
können involviert sein, während ein Befall
der Fingergelenke, zumal in Form eine Polyarthritis, nur sehr selten beobachtet wird.
Einzige Ausnahme sind die Arthropathien,
die im Bereich einer Acrodermatitis chronica atrophicans auftreten und oftmals die
Zehen- oder Fingergelenke betreffen.
Die Lyme-Arthritis verläuft meist episodisch, d. h. mit wiederkehrenden Entzündungsschüben, die von symptomarmen
oder -freien Intervallen unterbrochen werden. Die Intervalle können im Verlauf kürzer und die Arthritis dann chronisch werden. Die Synoviaanalyse zeigt bei akuter
Arthritis deutlich erhöhte Zellzahlen bis zu
50 000/µl mit Überwiegen der Neutrophilen. Die histologischen Befunde der Synovialmembran bei chronischer Lyme-Arthritis
sind nicht von denen der rheumatoiden Arthritis zu unterscheiden.
Weitere Manifestationen am Bewegungsapparat sind (begleitend auftretende) Bursitiden und Tendosynovialitiden. Wichtig
in der Abgrenzung zu den ansonsten klinisch ähnlich verlaufenden Spondylarthritiden ist die Tatsache, dass ein Befall des
Achsenskeletts, wie z. B. eine Sakroiliitis,
bei der Lyme-Arthritis nicht vorkommt. Im
Übrigen gibt es keine typischen Symptome,
die die sichere klinische Abgrenzung der
Lyme-Arthritis von anderen entzündlichen
Gelenkerkrankungen erlauben.
Früh diagnostiziert und behandelt hat
die Lyme-Arthritis eine gute Prognose und
heilt meist folgenlos aus. Erosive Verläufe
bei chronischer Arthritis sind beschrieben
worden, kommen aber nur selten vor. Bei
einem Teil der Patienten mit Lyme-Arthritis führt auch eine mehrfache antibiotische
Behandlung nicht zur Ausheilung. In den
USA wird dieser Anteil auf 10 % geschätzt,
für Europa gibt es hierzu keine guten epidemiologischen Daten. Es gibt Hinweise, dass
diesen sogenannten antibiotikaresistenten
Verläufen infektionsgetriggerte immunpathologische Mechanismen zugrunde liegen
(Franz u. Krause 2003; Huppertz u. Krause
2003; Steere et al. 2004).
Bei einer neu aufgetretenen Mon- oder
Oligoarthritis muss differentialdiagnostisch
immer auch an eine Lyme-Arthritis gedacht
werden. Dabei wird die Verdachtsdiagnose
zunächst klinisch-anamnestisch gestellt und
anschließend durch eine positive Serologie
untermauert. Da der Erregerdirektnachweis
nur selten gelingt, kann die Lyme-Arthritis
in aller Regel erst nach Ausschluss zahlreicher Differentialdiagnosen mit mehr oder
weniger großer Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden. Zu nennen sind hier die
Gicht, Pseudogicht, septische Arthritis,
Löfgren-Syndrom, reaktive Arthritis, Psoriasis-Arthritis, enteropathische Arthritis,
rheumatoide Arthritis (atypischer Beginn).
Wichtige anamnestische Hinweise auf
eine Lyme-Arthritis sind ein erhöhtes Expositionsrisiko gegenüber Zecken, frühere
Zeckenstiche und natürlich ein im engeren
zeitlichen Zusammenhang (Wochen bis
Monate) vorangegangenes Erythema migrans. Gelegentlich kann die Assoziation einer Arthritis mit einer Acrodermatitis chronica atrophicans diagnostisch wegweisend
sein. Meist ist die Lyme-Arthritis jedoch
nur noch als erste und einzige Manifestation einer Borrelieninfektion zu sehen.
Diagnosekriterien der Lyme-Arthritis:
1.Assoziation mit pathognomonischen
extraartikulären Manifestationen,
2.typisches Gelenkbefallsmuster,
3.Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen,
4.IgG-Antikörper gegen B. burgdorferi,
5.positive Borrelien-PCR in Synovia oder
Synovialis,
6.lokale Synthese borrelienspezifischer
IgG-Antikörper im Gelenkpunktat (Berechnung analog der intrathekalen Antikörpersynthese).
Post-Lyme-Syndrom (PLS). Es ist bekannt, dass
ein Teil der Patienten mit einer Neuroborreliose nach der akuten, oft sehr schmerzhaften Erkrankung noch eine Zeitlang Beschwerden in Form von Missempfindungen
und allgemeiner subjektiver Beeinträchtigung angibt. Allerdings führen nicht wenige Patienten mit einer durchgemachten
Neuroborreliose später auftretende, neuerliche Beschwerden auch gerne auf eine vermeintliche Erregerpersistenz zurück und
fürchten dann an einer chronischen, nicht
heilbaren Infektion zu leiden. Diese Befürchtungen werden genährt durch unsachgemäße Interpretationen wissenschaftlicher
Untersuchungen z. B. zur Zystenbildung
von B. burgdorferi s.l. unter artifiziellen Bedingungen, wie sie im menschlichen Körper
kaum vorkommen dürften. Vielfach wird
über Abgeschlagenheit, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen oder Arthralgien
und Myalgien geklagt. Diese Symptome
sind meist einer verlängerten Rekonvales-
zenz nach erfolgreicher Therapie zuzuordnen. Therapiestudien, auch aus Europa, belegen, dass die Rückbildung von Symptomen
gerade von Spätmanifestationen Wochen
bis Monate dauern und der Therapieerfolg
erst nach mehreren Monaten abschließend
beurteilt werden kann.
Das Post-Lyme Syndrom (PLS) wurde
1996 erstmals als Beschwerdekomplex definiert, der nach einer lege artis behandelten
Lyme-Erkrankung über einen Zeitraum von
mehr als 6 Monate persistiert (Bujak et al.
1996). Die Autoren untersuchten jeweils 23
Patienten mit und ohne Probleme nach einer früheren Lyme-Erkrankung. Die LymeErkrankung war definiert als akute Erkrankung mit einem Erythema migrans und/oder
Kopfschmerzen, Arthralgien, Myalgien,
Müdigkeit und/oder Lyme-Arthritis. Zwar
fanden die Autoren bei Patienten mit vermutetem PLS in 7 von 23 Fällen eine Fibromyalgie, in 3 von 23 Fällen ein ChronicFatigue-Syndrom und in 10 von 23 Fällen ähnliche und mildere Symptome, die
aber weder einer Fibromyalgie noch einem
Chronic-Fatigue-Syndrom zuzuordnen
waren. Auch gaben 22 von 23 Patienten
Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen
an, die Autoren erklären in ihrer Arbeit
jedoch nicht, in welchem Umfang Differenzialdiagnostik betrieben worden war,
um andere Ursachen für die angegebenen
Beschwerden bei den Patienten abzuklären. Da die einzelnen Symptome unspezifisch für eine bestimmte Erkrankung
sind und zum großen Teil von der Stimmung abhängen, lässt sich aus dieser Arbeit kein verallgemeinernder Rückschluss
im Hinblick auf die Möglichkeit des Bestehens eines PLS ziehen. Bei kritischer
Durchsicht der zahlreichen bislang publizierten Studien gibt es bislang keine plausiblen Beweise für eine chronische LymeErkrankung ohne Erreger- oder Entzündungsnachweis bzw. ein PLS. Insbesondere
fehlen immunologische und mikrobiologische Befunde, die die Pathogenese der
unspezifischen Beschwerden erklären.
 Diagnostik (Tabelle 1)
Serologie
Die Diagnose einer Borreliose ist primär
klinisch zu stellen, der Nachweis spezifischer Antikörper dient dann zur Unterstützung der Verdachtsdiagnose (Tabelle 1;
Stanek et al. 2011). Die Sensitivität der
heutigen Tests zum Nachweis einer frühen
Lyme-Borreliose liegt bei 50–> 90 %, zum
Nachweis einer späten Lyme-Borreliose bei
fast 100 %. Der positive Nachweis borreArbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
431
Übersicht
Tabelle 1: Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen bei V.a. Lyme-Borreliose
Table 1: Recomended diagnostic approach in cases of suspected Lyme disease
Verdachtsdiagnose
Antikörpernachweis (Serologie)
Sensitivität
Punktat oder Biopsie für PCR/Kultur
Sensitivität
Wenn typisch, nicht obligat;  
ggf. sofort (Nullwert) und Kontrolle
20–80%
Nur wenn atypisch: Biopsie aus ver- 
Je nach Dauer dächtigem Hautareal
der Infektion
90%
Multiple Erythemata migrantia Obligat IgM und/oder IgG
90–100%
PCR
90%
Frühe Neuroborreliose  
(Morbus Bannwarth,  
Meningitis u.a.)
Obligat. Liquor-Serum-Paar vom selben  
Tag. Nachweis der intrathekalen Anti- 
körperbildung (in Kombination mit
Entzündungszeichen des Liquors).  
Ggf. Verlaufskontrolle
70–90%
Liquor
10–30%
Lyme-Arthritis
Obligat. Nachweis von IgG-Antikörpern
und breitem Bandenspektrum im IgGImmunoblot
100%
PCR aus Synovia oder Synovialis, Kultur 50–70%  
extrem selten positiv. Punktatdiagnostik (nur mit PCR)
mit Zellzahl und -art
ACA
Obligat. Nachweis von IgG-Antikörpern
und breitem Bandenspektrum im IgGImmunoblot
100%
Ggf. Biopsie aus betroffenem Hautareal;
auch für Histologie
Chronische Neuroborreliose
Obligat. Liquor-Serum-Paar vom selben
Tag; Nachweis der intrathekalen IgGAntikörperbildung (in Kombination  
mit Entzündungszeichen des Liquors
und oligoklonalen Banden)
100%
PCR und Kultur aus Liquor typischerweise negativ
Frühmanifestationen
Erythema migrans
Spätmanifestationen
lienspezifischer Antikörper allein beweist
jedoch keine aktive Infektion mit B. burgdorferi s.l., da Borrelieninfektionen mit
asymptomatischer Serokonversion vorkommen und über Jahre anhaltende, erhöhte
IgG- und IgM-Antikörpertiter (in Serum
und/oder Liquor) nach ausreichend behandelter Borreliose bei gesunden Personen
keine Seltenheit darstellen. Die Bedeutung
eines positiven Ergebnisses wird durch die
Seroprävalenz von ca. 10–30 % erheblich relativiert. Daher sollten Laboruntersuchungen nur bei einem konkreten klinischen
Verdacht veranlasst werden, d. h. wenn die
a priori Wahrscheinlichkeit der richtigen
klinischen Diagnose mindestens 20 % beträgt (Bunikis u. Barbour 2002).
Die Serodiagnostik der systemischen
Borrelieninfektion erfolgt nach einem 2-Stufen-Schema: Zunächst wird als Suchtest
ein empfindlicher Enzyme-Immuno-Assay
(EIA) durchgeführt. Ein zweifelhaftes oder
positives Ergebnis wird durch einen Bestätigungstest (Immunoblot) überprüft (Wilske
2002). Der Immunoblot kann als Western
Blot oder Line Blot durchgeführt werden.
Als Antigene sollten möglichst rekombinante oder definierte gereinigte Borrelienproteine eingesetzt werden: Solche Teste
sind besser zu Standardisieren, zuverlässiger
auszuwerten, es können nur in vivo expri-
432
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
mierte Antigene eingesetzt werden (z. B.
VlsE) oder Antigene, die durch Trunkierung eine verbesserte Spezifität aufweisen
(z. B. p41 internes Fragment). Entscheidend für die Auswahl des Tests sind aber
letztlich die optimalerweise durch eine Publikation belegten Leistungsdaten.
Die Bewertung serologischer Befunde
erfordert immer die Zusammenschau mit
klinischen und anamnestischen Daten. Zum
Beispiel spricht ein negativer IgG-Test
– selbst bei positivem IgM – gegen eine
späte oder chronische Lyme-Borreliose,
wiederholte serologische Untersuchungen
sind nicht indiziert. Bei Verdacht auf eine
frühe Neuroborreliose oder ein atypisches
Erythem der Haut ist dagegen ein isoliert
positives IgM gut vereinbar mit der Verdachtsdiagnose – sehr selten kann die Serologie ganz früh sogar negativ sein – in
Zweifelsfällen sollte die Infektion aber
durch eine Folgeuntersuchung mit der Fragestellung einer IgG-Konversion gesichert
werden. Ursachen für ein falsch-positives
IgM umfassen u. a. oligoklonale Stimulation (EBV-Infektion!), Zustand nach überwundener Infektion, autoimmunologische
Erkrankungen oder Schwangerschaft. In
diesen Fällen findet sich bei Folgeuntersuchungen keine IgG-Konversion bzw. kein
signifikanter IgG-Titeranstieg.
50–70%
Mit Hilfe des Bandenspektrums kann
man eine Frühinfektion von einer Spätinfektion unterscheiden. Bei einer Spätinfektion findet man deutlich mehr Banden im
Immunoblot als bei der akuten Infektion.
Das Bandenmuster im Immunoblot und die
Antikörperkonzentrationen im EIA haben
für die Behandlungsindikation und die Beurteilung des Therapieerfolges jedoch keine
wesentliche Bedeutung. Entscheidend ist
der klinische Befund. Verlaufskontrollen
der Antikörperkonzentrationen sind grundsätzlich entbehrlich, da sie keine Aussage
über den Therapieerfolg erlauben. Sie können in Ausnahmefällen sinnvoll sein, z. B.
wenn sich ein Patient mit der typischen
Symptomatik einer akuten Neuroborreliose
vorstellt und sich anfänglich nur negative
oder grenzwertige Befunde erheben lassen.
Nach Therapiebeginn steigen die IgM-Antikörper in den meisten Fällen an. Bei atypischen Formen der Hautentzündung im Frühstadium kann durch den serologischen Nachweis eines IgM-Antikörperanstiegs unter
Therapie die Diagnose gesichert werden.
Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR),
Kultivierung
Goldstandard in der Diagnostik einer infektiösen Erkrankung ist der Erregernachweis.
Der kulturelle Nachweis von B. burgdorferi
Übersicht
ist jedoch aufgrund von Erregereigenschaften und geringer Erregerdichte schwierig
und langwierig. Der Nachweis erregerspezifischer DNA mittels PCR aus Liquor
hat wegen mangelnder Sensitivität für die
Diagnostik der Neuroborreliose keine große
Bedeutung. Sie kann hilfreich sein bei sehr
frühen Manifestationen der Neuroborreliose, wenn noch keine spezifische Antikörperantwort generiert wurde, bei immunsupprimierten Patienten und bei Patienten,
die antibiotisch oder mit Kortikosteroiden
vorbehandelt wurden (Lebech 2002). Entsprechendes gilt für den kulturellen Erregernachweis aus Liquor. Bei der Lyme-Arthritis
und der Hautborreliose besitzt die PCR
allerdings eine hohe Sensitivität von bis zu
80 % und wird hier zum Erregernachweis
in Synovia und Synovialis und Haut eingesetzt. Die Sensitivität und Spezifität der
PCR-Diagnostik aus dem Urin zeigt eine
erhebliche Methodenabhängigkeit und
Kreuzreaktivität und kann daher für die Diagnose der Lyme-Borreliose nicht empfohlen
werden (Brettschneider et al. 1998).
Liquordiagnostik
Der Liquor zeigt typischerweise eine lymphozytäre Pleozytose mit zahlreichen Plasmazellen und aktivierten Lymphozyten sowie
eine deutliche Schrankenstörung (erhöhter
Albuminquotient, erhöhtes Gesamtprotein).
Die Zellzahl im Liquor liegt im Mittel bei
200/µl, weist jedoch eine große Schwankungsbreite auf (Kaiser 1994). Eine normale Zellzahl ist mit einer akuten Entzündung im Nervensystem nur schwer vereinbar. Lediglich bei einer wenige Stunden
bis Tage alten, isolierten Fazialisparese (als
einzigem Symptom einer Neuroborreliose)
wäre anfänglich noch ein normaler Liquorbefund ohne Pleozytose vorstellbar. Hier
wäre dann aber bei einer erneuten Punktion
wenige Tage später als Conditio sine qua
non für die vermutete Ätiologie eine Zellzahlerhöhung zu erwarten. Zusätzlich findet sich bei der akuten Verlaufsform meist
eine ausgeprägte intrathekale IgM-Synthese
(in > 80 % der Fälle) und geringer auch
IgG-Synthese (> 60 % der Fälle), bei der
chronischen Verlaufsform findet man häufiger eine IgA- und IgG-Synthese (Kaiser
1994). Als Goldstandard der IgG-Synthese
gilt die Bestimmung der oligoklonalen IgGBanden, die bei > 80 % der Patienten mit
Neuroborreliose nachweisbar sind.
Abgesichert wird die Diagnose durch
den Nachweis einer borrelienspezifischen
intrathekalen Antikörpersynthese, die am
einfachsten durch den Vergleich der spezifischen Antikörperkonzentrationen in Liquor
und Serum unter Berücksichtigung der je-
weiligen Immunglobulinkonzentrationen
in beiden Kompartimenten erfolgt (Kaiser
u. Lucking 1993). Eine mindestens 1,5fach
höhere Antikörperkonzentration im Liquor
pro Einheit Immunglobulin weist auf eine
intrathekale Synthese hin. Die Berechnung
des Antikörperindexes (AI) darf nur bei sicher positivem Nachweis von borrelienspezifischen Antikörpern im Liquor erfolgen,
bei Zahlenwerten (Einheiten) unterhalb
des Cut-off des jeweiligen Tests wird die
AI-Berechnung ad absurdum geführt. Eine
intrathekale erregerspezifische Antikörpersynthese kann bei gleicher Immunglobulinkonzentration in Serum und Liquor auch
durch ein unterschiedliches Bandenmuster
im Immunoblot aufgezeigt werden (Kaiser
u. Lucking 1993). Eine intrathekale B.burgdorferi-spezifische Antikörperproduktion kann viele Jahre persistieren und ist
ohne gleichzeitig vorhandene Pleozytose im
Liquor nicht als Aktivitätsmarker zu interpretieren.
(
Antikörper-Index =
Spez. AK-Liquor (Einheiten)
Spez. AK-Serum (Einheiten)
(
IgG-Konzentration Liquor (mg/l)
( IgG-Konzentration
Serum (mg/l) (
Nicht empfohlene Untersuchungsmethoden
Graustufen-Test (Visual Contrast Sensitivity Test).
Im Graustufentest wird die Fähigkeit der
Retina geprüft, verschiedene Grautöne zu
unterscheiden. Eine fehlende Differenzierbarkeit kann z. B. durch eine toxische Schädigung der Netzhautzellen bedingt sein.
Von einzelnen Autoren wird die Vermutung
geäußert, B. burgdorferi s.l. produziere ein
Neurotoxin, das die Retina schädige, obwohl bislang weder dieses Protein biochemisch noch sein entsprechendes Gen molekularbiologisch identifiziert wurde. Auf dieser Hypothese basierend finden sich u. a.
auf Internetseiten Hinweise, dass bei einem
pathologischen Ergebnis im GraustufenTest auch bei Fehlen spezifischer Antikörper eine Borrelieninfektion nachgewiesen
wäre und dass bei zu vermutender Lipophilie des Neurotoxins (da dieses dem enterohepatischen Kreislauf unterliege) eine Behandlung mit Cholestyramin indiziert sei.
Ein solcher Test wie auch die Therapie mit
Cholestyramin entbehren den wissenschaftlichen Kriterien für eine Empfehlung.
Lymphozyten-Transformationstest (LTT) und CD57+/
CD3-Lymphozytenpopulation. Die mancherorts
geübte Praxis bei negativer Serologie die
Diagnose mittels positivem LTT-Befund zu
stellen oder bei fehlendem klinischen Behandlungserfolg einer Borreliose die Notwendigkeit weiterer Antibiotikagaben durch
den Aktivitätsnachweis im LTT zu belegen,
kann aufgrund der bislang mangelnden Spezifität und fehlenden Validierung dieses
Tests (anhand eines Patientenkollektiv mit
eindeutig gesicherter Borreliose) nicht empfohlen werden (Wilske et al. 2007). Aus
den gleichen Gründen muss von einer Bestimmung der CD57+/CD3-Lymphozytensubpopulation abgeraten werden
 Therapie
Allgemein
Es gibt bisher keinen internationalen Konsens über die Therapierichtlinien bei der
Lyme Borreliose. In Tabelle 2 sind die am
besten evaluierten Antibiotika aus amerikanischen und europäischen Therapiestudien
sowie aus Reviews zusammengefasst (Hofmann 2005; Stanek u. Strle 2003; Steere
2001; Wormser et al. 2003; Wormser 2006).
Es ist besonders wichtig, dass Dosis und
Dauer der Therapie eingehalten werden. Die
Frühinfektion sollte mindestens 2–3 Wochen, die Spätinfektion 3 4 Wochen behandelt werden. Doxycyclin und Amoxicillin
sind die Antibiotika der 1. Wahl. Die Therapie mit Penicillin V oral wird kontrovers
diskutiert. Österreichische und slowenische
Untersuchungen zeigen eine ausreichende
Wirksamkeit (Aberer 2006; Arnez 2007).
Von den neuen Makroliden hat sich nur
Azithromycin als ausreichend wirksam erwiesen (Luft et al. 1996; Weber et al. 1993).
Die lange Gewebehalbwertzeit ist von Vorteil bei der langen Generationszeit der Borrelien. Roxithromycin und Clarithromycin sind
nicht ausreichend wirksam. Erythromycin
zählt wegen der unsicheren Resorption und
Hinweisen auf Resistenzen nicht mehr zur
Therapie der Wahl (Terekhova et al. 2002).
Die Cephalosporine der 1. Generation
sind nicht ausreichend wirksam. Von den
oral anwendbaren Cephalosporinen hat nur
Cefuroximaxetil eine der Doxycyclin- und
Amoxicillintherapie vergleichbare Wirksamkeit mit Heilungsraten von 85–100 % gezeigt (Dattwyler et al. 1990).
Bei Spätinfektionen mit neurologischer
Symptomatik ist eine intravenöse Therapie
mit Penicillin oder den Cephalosporinen
der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim) erforderlich; Dattwyler et al. 1987,
1988). Ohne neurologische Beteiligung ist
auch eine orale Doxycyclintherapie über 30
Tage ausreichend (Dattwyler et al. 1997; ).
Dies gilt auch für die Acrodermatitis chronica atrophicans (Aberer et al. 1996).
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
433
Übersicht
Tabelle 2a: Antibiotika und Therapiedauer bei der Borreliose
Table 2a: Duration of antibiotic administration and therapy of Borreliosis
Erkrankung
Amoxicillin Cefuroximaxetil
Doxycyclin Penicillin G Ceftriaxon
Cefotaxim
EM und MEM*
14–21
14–21
14–21
–
–
–
Lymphozytom
14–21
14–21
14–21
–
–
–
ACA
21–28
–
21–28
–
21–28
21–28
Karditis
14–21
–
14–21
–
14–21
14–21
Arthritis
30
–
30
–
14–21
14–21
Akute NB***
–
–
–
21
14
14
–
–
–
21
21
–
**
Chronische NB
***
*
Erythema migrans und Multiple Erythemata migrantia, ** Acrodermatitis chronica atrophicans, *** Neuroborreliose
Tabelle 2b: Verabreichung und Dosierung von Antibiotika zur Behandlung der Lyme-Borreliose
Table 2b: Administration and dosing of antibiotics to treat Lyme disease
Antibiotikum
Gabe
Dosierung Erwachsene
Dosierung Kinder/Jugendliche
Penicillin G
i.v.
4 x 5 Mio.
0,5 Mio./kg KG
Amoxicillin
Oral
3 x 500–1000 mg
20–50 mg/kg KG
Cefuroxim axetil
Oral
2 x 500 mg
30–40 mg/kg KG
Ceftriaxon
i.v.
1x2g
50–100 mg/kg KG
Cefotaxim
i.v.
3x2g
200 mg/kg KG in 3 ED*
Doxycyclin
Oral
1 x 200 mg
Ab 9. Lebensjahr 2–4 mg/kg KG, 
max. 200 mg
*
Einzeldosis
Die Heilungsraten liegen bei rechtzeitiger Therapie im lokalisierten und disseminierten Frühstadium hoch (85–100%). Therapieversager sind bei lege artis durchgeführter Therapie selten (Hunfeld u. Brade 2006;
Weber 1996). Bei Spätinfektionen kommt
es nach Antibiotikatherapie öfter zu Gelenk-,
Muskel- und neurologischen Beschwerden.
Mit der Dauer der unbehandelten Infektion
steigt auch das Risiko für persistierende
Beschwerden v. a. an Haut, Gelenken und
Nervensystem. Immunologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass es bei
entsprechender genetischer Disposition zu
persistierenden Entzündungsreaktionen
kommt. Für die in der Literatur beschriebene Induktion von Autoimmunprozessen
gibt es bisher keine ausreichende klinische
Evidenz. Monatelange Antibiotikatherapien
und wiederholte „antibiotische Kuren“ sind
nach veröffentlichten Studien nicht erfolgversprechend (Klempner et al. 2001). Bisher gibt es keine Beweise für die Entwicklung von sekundären Antibiotikaresistenzen
von B. burgdorferi auf die hier empfohlenen Antibiotika (Hunfeld et al. 2005,
2006). Reaktivierungen von persistierenden
Erregern sind bisher nur sehr selten durch
Kultivierung und PCR bewiesen worden.
434
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
Postinfektiöses Syndrom
(Post Lyme disease)
Nach erfolgreicher Antibiotikatherapie
können bei prädisponierten Patienten die
Entzündungsreaktionen persistieren und
über viele Monate noch Muskel- und Gelenkschmerzen bestehen bleiben (postinfektiöses Syndrom). Diese Patienten profitieren von nichtsteroidalen Antiphlogistika
und immunsupprimierenden Therapien,
wie sie auch bei rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden.
Postinfektiöse Neuropathien sind schwer
zu behandeln. Ähnlich wie bei postzosterischen Neuropathien können Langzeittherapien mit Gabapentin wirksam sein (Weissenbacher et al. 2005). Auch irreversible morphologische Veränderungen an Haut (Atrophie
und Fibrosen), Nerven und an der Gelenksynovialis sind Ursachen für persistierende
Beschwerden.
Diese Beschwerden sollten nicht als „chronische Lyme Borreliose“ bezeichnet werden,
da es keine Evidenz gibt, dass eine Erregerpersistenz als Ursache infrage kommt.
In der Schwangerschaft kann mit Amoxicillin p.o. oder Penicillin G intravenös behandelt werden. Bei nachgewiesener Penicillinallergie kann Azithromycin verordnet wer-
den. Unter klinischer Überwachung kann
auch Ceftriaxon intravenös gegeben werden, da die Gefahr der Kreuzallergie mit
Penicillin nur bei etwa 5 % liegt.
Der häufigste Grund für ein Therapieversagen ist die fehlerhafte Einnahme von
Doxycyclin. Es ist zu beachten, dass die
Tabletten nicht mit Milch oder Milchprodukten eingenommen werden, da es bei Doxycyclin mit Ca2+ zur Chelatbildung kommt
und Doxycyclin nicht mehr resorbiert wird.
Weiterer Grund für ein Therapieversagen
ist die unregelmäßige Einnahme oder ungenügende Dauer der Antibiotikatherapie,
z. B. wegen vermeintlicher Unverträglichkeit, gastrointestinaler Beschwerden oder
erhöhter Lichtempfindlichkeit bei Doxycyclin.
Bei disseminierter Infektion muss über
die Möglichkeit einer Herxheimer Reaktion
innerhalb von 24 Stunden nach Einnahme
der Antibiotika aufgeklärt werden. Gelegentlich tritt diese Reaktion auch verzögert
auf. Durch den Zerfall von zirkulierenden
Immunkomplexen und Antigenfreisetzung
kann es zur verstärkten Produktion von proinflammatorischen Zytokinen kommen (besonders TNFα) und damit beim Patienten
ein schweres Krankheitsgefühl mit Fieberanstieg auftreten. Diese Reaktion ist vorübergehend und kann mit Paracetamol behandelt werden. Eine Cortisontherapie ist
nicht erforderlich. Das Antibiotikum soll
weiter eingenommen werden.
Neuroborreliose
Doxycyclin hat sich in mehreren Studien
als wirksam in der Behandlung der akuten Neuroborreliose erwiesen (Dotevall u.
Hagberg 1999; Karkkonen et al. 2001). Da
in der Studie von Dotevall unter einer Dosierung von 2-mal 200 mg/Tag erhebliche
Unverträglichkeiten auftraten, könnte die
Gabe von 300 mg Doxycyclin/Tag über
14–21 Tage eine sinnvolle Dosierung darstellen (Dotevall u. Hagberg 1989). In einer
Metaanalyse von 8 europäischen Studien
unterschiedlicher Evidenzklasse mit insgesamt mehr als 300 Patienten mit definitiver
Neuroborreliose wurde die orale Doxycyclin-Therapie mit der intravenösen Gabe
von Ceftriaxon oder Penicillin G verglichen
(Halperin et al. 2007; Ljostad et al. 2008).
Allerdings wurden ganz überwiegend Patienten mit einer Meningoradikulitis eingeschlossen, so dass sich die Empfehlung
für die orale Doxycyclin-Therapie als Alternative zur intravenösen Therapie nur auf
diese Manifestationsform beschränkt. Zur
Behandlung der Enzephalitis, Myelitis und
der Borrelien-induzierten zerebralen Vaskulitis sollten weiterhin Ceftriaxon oder
Übersicht
Cefotaxim eingesetzt werden (Wormser et
al. 2006). Bei der akuten Neuroborreliose
wird meist eine Therapiedauer von 2 Wochen, bei der chronischen Neuroborreliose
von 2–3 Wochen empfohlen (Kaiser 2004).
Für eine Therapiedauer von mehr als 3 Wochen gibt es keine wissenschaftlich fundierten Empfehlungen (Oksi et al. 2007).
Lyme-Arthritis
Die Erfolgsquote einer Antibiotikatherapie
ist hoch, therapieresistente Fälle sind selten.
In der akuten Phase führt ein Behandlungszyklus praktisch immer zur Ausheilung der
Erkrankung, wobei unspezifische Allgemeinsymptome sich manchmal nur langsam zurückbilden. Bei der Lyme-Arthritis
beträgt die Erfolgsquote der ersten Therapie
ca. 80 %. Sind Patienten auch mehrere Wochen nach Therapie nicht beschwerdefrei,
sollte eine zweiter, später maximal auch ein
dritter Therapieversuch mit einem parenteralen Antibiotikum unternommen werden.
Aktuelle Studien haben gezeigt, dass weitere
Antibiotikatherapien dann ebenso sinnlos
sind wie Langzeittherapien, hochdosierte
Pulstherapien, Kombinationsbehandlungen
oder der Einsatz anderer als die angegebenen Antibiotika. Bei therapieresistenter
Lyme-Arthritis können intraartikuläre Steroidinjektionen (cave: erst nach antibiotischer Therapie!), Radiosynoviorthesen
oder eine Synovektomie sinnvoll sein. Ansonsten empfiehlt sich eine symptomorientierte Behandlung und die Aufklärung der
Patienten, dass die Erkrankung sich im weiteren Verlauf nicht ausbreiten, sondern in
den meisten Fällen langsam bessern wird,
was allerdings viele Monate dauern kann.
Insgesamt ist die Prognose der Lyme-Arthritis wie auch der anderen hier erwähnten
Verlaufsformen der Lyme-Borreliose sehr
gut. Sehr frühe Studien zur Lyme-Arthritis
haben gezeigt, dass jährlich 10 % der Erkrankungen auch spontan ausheilen und
selbst mehrere Jahre nach Erkrankungsbeginn durchgeführte Antibiotikatherapien
noch wirksam sind.
Nicht zu empfehlende Therapien umfassen: Cholestyramin, Vancomycin, Metronidazol, Trimethoprim-Sulfamethoxazol,
Isoniazid, Fluconazol, Amantadin, gepulste
Therapien, Kombinationstherapien, Langzeittherapien.
 Berufskrankheit
Die Erkrankung an Borreliose (nicht der
alleinige Nachweis von spezifischen Antikörpern im Serum) ist als Berufskrankheit
Nr. 3102 meldepflichtig. Die Infektion
muss während der beruflichen Tätigkeit
erfolgt sein. Die Diagnose sollte nach den
oben genannten. Kriterien sowohl klinisch
als auch serologisch gesichert sein.
 Literatur
1 Aberer E. First aid in borreliosis. MMW Fortschr
Med 2006; 148: 12–13.
2 Aberer E, Breier F, Stanek G, Schmidt B. Success and failure in the treatment of acrodermatitis chronica atrophicans. Infection 1996;
24: 85–87.
3 Arnez M. Antibiotic treatment of children with
erythema migrans. Clin Infect Dis 2007; 44:
1133–1134.
4 Asbrink E, Hovmark A, Hederstedt B. Serologic studies of erythema chronicum migrans
Afzelius and acrodermatitis chronica atrophicans with indirect immunofluorescence and
enzyme-linked immunosorbent assays. Acta
Derm Venereol 1985; 65: 509–514.
5 Benke T, Gasse T, Hittmair-Delazer M,
Schmutzhard E. Lyme encephalopathy: longterm neuropsychological deficits years after
acute neuroborreliosis. Acta Neurol Scand
1995; 91: 353–357.
6 Berglund J, Eitrem R, Ornstein K et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern
Sweden. N Engl J Med 1995; 333: 1319–1327.
7 Brettschneider S, Bruckbauer H, Klugbauer N,
Hofmann H. Diagnostic value of PCR for detection of Borrelia burgdorferi in skin biopsy
and urine samples from patients with skin
borreliosis. J Clin Microbiol 1998; 36: 2658–
2665.
8 Brorson O, Brorson SH. Transformation of cystic forms of Borrelia burgdorferi to normal,
mobile spirochetes. Infection 1997; 25: 240–
246.
9 Brouqui P, Bacellar F, Baranton G et al. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial
diseases in Europe. Clin Microbiol Infect 2004;
10: 1108–1132.
10 Bujak DI, Weinstein A, Dornbush RL. Clinical
and neurocognitive features of the post Lyme
syndrome. J Rheumatol 1996; 23: 1392–1397.
11 Bunikis J, Barbour AG. Laboratory testing for
suspected Lyme disease. Med Clin North Am
2002; 86: 311–340.
12 Christen HJ. Lyme neuroborreliosis in children.
Ann Med 1996; 28: 235–240.
13 Christen HJ, Bartlau N, Hanefeld F et al. Peripheral facial palsy in childhood--Lyme borreliosis to be suspected unless proven otherwise.
Acta Paediatr Scand 1990; 79: 1219–1224.
14 Coyle PK. Chronic meningitis. Curr Treat Options Neurol 2000; 2: 375–-387.
15 Coyle PK, Schutzer SE. Neurologic aspects of
Lyme disease. Med Clin North Am 2002; 86:
261–284.
16 Dattwyler RJ, Halperin JJ, Pass H, Luft BJ. Ceftriaxone as effective therapy in refractory Lyme
disease. J Infect Dis 1987; 155: 1322–1325.
17 Dattwyler RJ, Halperin JJ, Volkman DJ, Luft BJ.
Treatment of late Lyme borreliosis--randomised comparison of ceftriaxone and penicillin.
Lancet 1988; 1: 1191–1194.
18 Dattwyler RJ, Volkman DJ, Conaty SM et al.
Amoxycillin plus probenecid versus doxycycline for treatment of erythema migrans borreliosis. Lancet 1990; 336: 1404–1406.
19 Dattwyler RJ, Luft BJ, Kunkel MJ et al. Ceftriaxone compared with doxycycline for the
treatment of acute disseminated Lyme disease. N Engl J Med 1997; 337: 289–294.
20 Dotevall L, Hagberg L. Penetration of doxycycline into cerebrospinal fluid in patients treated
for suspected Lyme neuroborreliosis. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 1078–1080.
21 Dotevall L, Hagberg L. Successful oral doxycycline treatment of Lyme disease-associated
facial palsy and meningitis. Clin Infect Dis
1999; 28: 569–574.
22 Elkins LE, Pollina DA, Scheffer SR, Krupp LB.
Psychological states and neuropsychological
performances in chronic Lyme disease. Appl
Neuropsychol 1999; 6: 19–26.
23 Evison J, Aebi C, Francioli P et al. Lyme disease
Part I: epidemiology and diagnosis. Rev Med
Suisse 2006a; 2: 919–924.
24 Evison J, Aebi C, Francioli P et al. Lyme disease
Part 2: clinic and treatment. Rev Med Suisse
2006b; 2: 925–934.
25 Evison J, Aebi C, Francioli P et al. Lyme disease
Part 3: prevention, pregnancy, immunodeficient state, post-Lyme disease syndrome. Rev
Med Suisse 2006c; 2: 935–940.
26 Fallon BA, Nields JA. Lyme disease: a neuropsychiatric illness. Am J Psychiatry 1994; 151:
1571–1583.
27 Fallon BA, Nields JA, Parsons B. Psychiatric manifestations of Lyme borreliosis. J Clin Psychiatry 1993; 54: 263–268.
28 Fingerle V, Schulte-Spechtel UC, Ruzic-Sabljic
E et al. Epidemiological aspects and molecular characterization of Borrelia burgdorferi s.l.
from southern Germany with special respect
to the new species Borrelia spielmanii sp. nov.
Int J Med Microbiol 2008; 298: 279–290.
29 Finizia C, Jonsson R, Hanner P. Serum and cerebrospinal fluid pathology in patients with
sudden sensorineural hearing loss. Acta Otolaryngol 2001; 121: 823–830.
30 Franz JK, Krause A. Lyme disease (Lyme borreliosis). Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17:
241–264.
31 Halperin JJ, Shapiro ED, Logigian E et al. Practice parameter: treatment of nervous system
Lyme disease (an evidence-based review):
report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 2007; 69: 91–102.
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
435
Übersicht
32 Heller J, Holzer G, Schimrigk K. Immunological differentiation between neuroborreliosis
and multiple sclerosis. J Neurol 1990; 237:
465–470.
33 Hofmann H. Lyme borreliosis. Cutaneous manifestation. Hautarzt 2005; 56: 783–795.
34 Hofmann H, Aberer E, Bruckbauer H et al.
Kutane Manifestationen der Lyme Borreliose. AWMF-Leitlinien 2009. http://leitliniennet/2009
35 Holmgren AR, Matteson EL. Lyme myositis.
Arthritis Rheum 2006; 54: 2697–2700.
36 Hovmark A, Asbrink E, Olsson I. The spirochetal etiology of lymphadenosis benigna
cutis solitaria. Acta Derm Venereol 1986; 66:
479–484.
37 Hunfeld KP, Brade V. Antimicrobial susceptibility of Borrelia burgdorferi sensu lato: what
we know, what we don‘t know, and what we
need to know. Wien Klin Wschr 2006; 118:
659–668.
38 Hunfeld KP, Ruzic-Sabljic E, Norris DE et al. In
vitro susceptibility testing of Borrelia burgdorferi sensu lato isolates cultured from
patients with erythema migrans before and
after antimicrobial chemotherapy. Antimicrob
Agents Chemother 2005; 49: 1294–1301.
39 Hunfeld KP, Ruzic-Sabljic E, Norris DE et al. Risk
of culture-confirmed borrelial persistence in
patients treated for erythema migrans and
possible mechanisms of resistance. Int J Med
Microbiol 2006; 296 (Suppl 40): 233–241.
40 Huppertz HI, Krause A. Lyme borreliosis. Internist (Berl) 2003; 44: 175–182.
41 Huppertz HI, Bohme M, Standaert SM et al. Incidence of Lyme borreliosis in the Wurzburg
region of Germany. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 1999; 18: 697–703.
42 Kaiser R. Variable CSF findings in early and late
Lyme neuroborreliosis: a follow-up study in 47
patients. J Neurol 1994; 242: 26–36.
43 Kaiser R. Clinical courses of acute and chronic neuroborreliosis following treatment with
ceftriaxone. Nervenarzt 2004; 75: 553–557.
44 Kaiser R, Lucking CH. Intrathecal synthesis of
specific antibodies in neuroborreliosis. Comparison of different ELISA techniques and
calculation methods. J Neurol Sci 1993; 118:
64–72.
45 Kaplan RF, Jones-Woodward L. Lyme encephalopathy: a neuropsychological perspective. Semin Neurol 1997; 17: 31–37.
46 Kaplan RF, Meadows ME, Vincent LC et al.
Memory impairment and depression in patients with Lyme encephalopathy: comparison with fibromyalgia and nonpsychotically
depressed patients. Neurology 1992; 42:
1263–1267.
47 Karkkonen K, Stiernstedt SH, Karlsson M. Follow-up of patients treated with oral doxycycline for Lyme neuroborreliosis. Scand J Infect
Dis 2001; 33: 259–262.
436
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
48 Kindstrand E, Nilsson BY, Hovmark A et al. Polyneuropathy in late Lyme borreliosis – a clinical,
neurophysiological and morphological description. Acta Neurol Scand 2000; 101: 47–52.
50 Klempner MS, Hu LT, Evans J et al. Two controlled trials of antibiotic treatment in patients
with persistent symptoms and a history of
Lyme disease. N Engl J Med 2001; 345: 85–92.
51 Kristoferitsch W, Baumhackl U, Sluga E, Stanek
G, Zeiler K. High-dose penicillin therapy in
meningopolyneuritis Garin-Bujadoux-Bannwarth. Clinical and cerebrospinal fluid data.
Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg [A] 1987;
263: 357–364.
52 Kristoferitsch W, Sluga E, Graf M et al. Neuropathy associated with acrodermatitis chronica
atrophicans. Clinical and morphological features. Ann N Y Acad Sci 1988; 539: 35–45.
53 Kruger H, Reuss K, Pulz M et al. Meningoradiculitis and encephalomyelitis due to Borrelia
burgdorferi: a follow-up study of 72 patients
over 27 years. J Neurol 1989; 236: 322–328.
54 Krupp LB, Masur D, Schwartz J et al. Cognitive functioning in late Lyme borreliosis. Arch
Neurol 1991; 48: 1125–1129.
55 Lebech AM. Polymerase chain reaction in diagnosis of Borrelia burgdorferi infections and
studies on taxonomic classification. APMIS
2002 (Suppl): 1–40.
56 Ljostad U, Skogvoll E, Eikeland R et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for
European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised
trial. Lancet Neurol 2008; 7: 690–695.
57 Logigian EL, Kaplan RF, Steere AC. Chronic
neurologic manifestations of Lyme disease. N
Engl J Med 1990; 323: 1438–1444.
58 Luft BJ, Dattwyler RJ, Johnson RC et al. Azithromycin compared with amoxicillin in the
treatment of erythema migrans. A doubleblind, randomized, controlled trial. Ann Intern
Med 1996; 124: 785–791.
59 Magid D, Schwartz B, Craft J, Schwartz JS.
Prevention of Lyme disease after tick bites. A
cost-effectiveness analysis. N Engl J Med 1992;
327: 534–541.
60 Maiwald M, Oehme R, March O et al. Transmission risk of Borrelia burgdorferi sensu
lato from Ixodes ricinus ticks to humans in
southwest Germany. Epidemiol Infect 1998;
121: 103–108.
61 Margos G, Vollmer SA, Cornet M et al. A new
Borrelia species defined by multilocus sequence analysis of housekeeping genes. Appl
Environ Microbiol 2009; 75: 5410–5416.
62 Mygland A, Skarpaas T, Ljostad U. Chronic polyneuropathy and Lyme disease. Eur J Neurol
2006; 13: 1213–1215.
63 Mygland A, Ljostad U, Fingerle Vet al. EFNS
guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur
J Neurol 2010; 17: 8–4.
64 Oksi J, Nikoskelainen J, Hiekkanen H et al. Duration of antibiotic treatment in disseminated
Lyme borreliosis: a double-blind, randomized,
placebo-controlled, multicenter clinical study.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 571–581.
65 Peltomaa M, Pyykko I, Seppala I, Viljanen M.
Lyme borreliosis – an unusual cause of vertigo. Auris Nasus Larynx 1998; 25: 233–242.
66 Peltomaa M, Pyykko I, Sappala I et al. Lyme
borreliosis, an etiological factor in sensorineural hearing loss? Eur Arch Otorhinolaryngol
2000; 257: 317–322.
67 Pfister HW, Einhaupl KM, Wilske B, Preac-Mursic V. Bannwarth‘s syndrome and the enlarged
neurological spectrum of arthropod-borne
borreliosis. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg
[A] 1987; 263: 343–347.
68 Piesman J, Mather TN, Sinsky RJ, Spielman
A. Duration of tick attachment and Borrelia
burgdorferi transmission. J Clin Microbiol
1987; 25: 557–558.
69 Porcella SF, Schwan TG. Borrelia burgdorferi
and Treponema pallidum: a comparison of
functional genomics, environmental adaptations, and pathogenic mechanisms. J Clin
Invest 2001; 107: 651–656.
70 Rauer S, Kaiser R, Kölmel W et al. Neuroborreliose. In: Diener HC, Putzki N (eds.) Leitlinien für
Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4.
Aufl. Stuttgart: Thieme, 2008, S. 415–424.
71 Reimer B, Erbas B, Lobbichler K et al. Seroprevalence of Borrelia infection in occupational
tick-exposed people in Bavaria (Germany). Int
J Med Microbiol 2002; 291 (Suppl 33): 215.
72 Rupprecht TA, Elstner M, Weil S, Pfister HW.
Autoimmune-mediated polyneuropathy
triggered by borrelial infection? Muscle Nerve
2008a; 37: 781–785.
73 Rupprecht TA, Koedel U, Fingerle V, Pfister
HW. The pathogenesis of lyme neuroborreliosis: from infection to inflammation. Mol Med
2008b; 14: 205–212.
74 Schmutzhard E. Multiple sclerosis and Lyme
borreliosis. Wien Klin Wochenschr 2002; 114:
539–543.
75Schmutzhard E, Stanek G, Pletschette M et al. Infections following tickbites. Tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis – a prospective
epidemiological study from Tyrol. Infection
1988; 16: 269–272.
76 Societe de Pathologie Infectieuse de Langue
Francaise (SPILF). Lyme borreliosis: diagnosis,
treatment and prevention. 16th consensus
conference on anti-infective therapy (www
infectiologie com/site/medias/english/Lyme_
shortext-2006.pdf ), 2007.
77 Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet
2003; 362: 1639–1647.
78 Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, et al. Lyme
borreliosis: Clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol
Infect 2011; 17: 69–79.
79 Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989;
321: 586–596.
80 Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 2001;
345: 115–125.
81 Steere AC, Coburn J, Glickstein L. The emergence of Lyme disease. J Clin Invest 2004; 113:
1093–1101.
82 Terekhova D, Sartakova ML, Wormser GP et
al. Erythromycin resistance in Borrelia burgdorferi. Antimicrob Agents Chemother 2002;
46: 3637–3640.
83 Weber K. Treatment failure in erythema migrans – a review. Infection 1996; 24: 73–75.
84 Weber K, Wilske B, Preac-Mursic V, Thurmayr R.
Azithromycin versus penicillin V for the treatment of early Lyme borreliosis. Infection 1993;
21: 367–372.
85 Weissenbacher S, Ring J, Hofmann H. Gabapentin for the symptomatic treatment of
chronic neuropathic pain in patients with
late-stage lyme borreliosis: a pilot study. Dermatology 2005; ;211: 123–127.
86 Wilske B. Microbiological diagnosis in Lyme
borreliosis. Int J Med Microbiol 2002; 291
(Suppl) 33: 114–119.
87 Wilske B, Fingerle V, Schulte-Spechtel U. Microbiological and serological diagnosis of
Lyme borreliosis. FEMS Immunol Med Microbiol 2007; 49: 13–21.
88 Wormser GP. Clinical practice. Early Lyme disease. N Engl J Med 2006; 354: 2794–2801.
89 Wormser GP, Ramanathan R, Nowakowski J
et al. Duration of antibiotic therapy for early
Lyme disease. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Ann Intern Med
2003; 138: 697–704.
90 Wormser GP, McKenna D, Carlin J et al. Brief
communication: hematogenous dissemination in early Lyme disease. Ann Intern Med
2005; 142: 751–755.
91 Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED et al.
The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic
anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis 2006; 43:
1089–1134.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Reinhard Kaiser
Neurologische Klinik
Klinikum Pforzheim
Kanzlerstraße 2–6
75175 Pforzheim
E-Mail: [email protected]
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 46, 07, 2011
437