Patienten mit einer pulmonalen Infektion durch Mycobacterium

Nichttuberkulöse Mykobakteriose –
Patienten mit einer pulmonalen Infektion durch Mycobacterium malmoense
N. Nienhagen, B. Keiper, E.W. Schmidt
Klinik für Innere Medizin IV, Klinikum Chemnitz gGmbH
Einleitung: Insgesamt sind Infektionen der Lunge durch Mycobacterium malmoense eine seltene Nichttuberkulöse Mykobakteriose. Seit den 80er Jahren wird allerdings zunehmend über solche Infektionen berichtet. Die meisten Fälle werden in
Nordeuropa, besonders in Großbritannien und Schweden diagnostiziert. Bei den Patienten besteht überwiegend eine disponierende Grunderkrankung, wie eine vorbestehende Lungenerkrankung oder eine Immunsuppression. Die Erreger stammen aus der Umwelt, zum Beispiel aus dem Boden und dem Wasser. Patienten mit Mycobacterium malmoense-Infektion
gelten nicht als kontagiös.
Wir stellen zwei Fälle mit einer diagnostizierten pulmonalen Infektion durch Mycobacterium malmoense vor.
Röntgen-Thorax: Juli 2007
Juli 2008
Thorax-CT: Juli 2007
Juli 2008
Fall 1: 66jähriger Patient mit Silikose. Bereits 2002 wurde
eine Lungentuberkulose therapiert, die histologisch gesichert worden war. 2007 wurde mehrfach im Sputum und
im Bronchialsekret Mycobacterium malmoense nachgewiesen. Klinisch klagte der Patient über eine zunehmende Belastungsdyspnoe sowie Husten und Auswurf.
Die Therapie wurde mit Rifampicin (RMP), Clarithromycin
und Ethambutol (EMB) eingeleitet. Im Februar 2008
klagte der Patient über Einschränkungen im Farbsehen,
eine Gesichtsfeldeinschränkung und Sehschwäche. Es
wurde eine Opticusneuritis diagnostiziert und im Weiteren die antimykobakterielle Therapie pausiert. Nach
Besserung der Augenproblematik konnte im Juli 2008 die
Therapie auf die Kombination RMP, Clarithromycin und
Terizidon (TZ) umgestellt werden. Augenärztliche- und laborchemische Kontrollen sind weiterhin notwendig. Die
Therapie sollte für zwei Jahre durchgeführt werden.
Fall 2: 47jähriger kachektischer Patient mit langjährigem
Nikotin- und Alkoholabusus in desolatem Allgemeinzustand und Thoraxschmerz. Die stationäre Aufnahme erfolgte im April 2007. Röntgenologisch zeigten sich ausgedehnte Verschattungen im rechten Oberlappen und eine
beginnende Kavernenbildung. Im Sputum waren fluoreszenzmikroskopisch säurefeste Stäbchen nachweisbar,
so dass initial unter Annahme einer typischen Lungentuberkulose eine vierfach antituberkulotische Therapie begonnen wurde. Kuturell konnte dann im Sputum und
Bronchialsekret M. malmoense differenziert werden.
PCR, Tuberkulintest und Interferon-Gamma-Test waren
negativ. Die Therapie wurde umgestellt auf Rifabutin,
Clarithromycin und Protionamid (PTH). Darunter kam es
zu einer deutlichen klinischen Besserung und radiologischen Regredienz der pulmonalen Veränderungen.
Diskussion: Die Diagnosesicherung einer Infektion durch nichttuberkulöse Mykobakteriosen erfolgt anhand der Kriterien der
American Thoracic Society (Am J Resp Crit Care Med 2007;175(4):367-416). Dazu gehört auch der mehrmalige Erregernachweis im Zusammenhang mit einer typischen klinischen Symptomatik und einem radiologischen Korrelat. Meistens handelt es sich bei Erwachsenen um eine pulmonale Infektion durch M. malmoense, es können aber auch andere Manifestationen z.B. der Haut, der Knochen und Weichteile auftreten. Die Therapie gestaltet sich sehr schwierig aufgrund einer häufigen Resistenz gegenüber INH und PZA. Außerdem gibt es nur wenige klinische Studien und nur mit geringer Fallzahl. Bei
der medikamentösen Therapie kann man sich nur eingeschränkt auf die Resistenztestungen stützen, da die Resistenzbestimmung in vitro nicht immer mit der Wirksamkeit in vivo korreliert. Wie auch bei der Tuberkulose, kann es durch eine Kombination mehrerer Mittel zu synergistischen Effekten kommen. Die antimykobakterielle Therapie sollte langdauernd, zum Teil
über zwei Jahre, gegeben werden. Eine operative Entfernung der Kavernen muß individuell in Erwägung gezogen werden.
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