Strahlentherapie beim Mammakarzinom
Werbung
fokus Gynäkologische Onkologie Weitere Themen: Multigen-Tests nur noch für PKV-Versicherte „Make Good Choices For Your Breast Health“ Strahlentherapie beim Mammakarzinom Die Strahlentherapie ist ein wichtiger Bestandteil der modernen Brustkrebsbehandlung. Dr. Ping Jiang, Klinik für Strahlentherapie am UKSH Campus Kiel, stellt den aktuellen Stand vor. 16 ÄP Gynäkologie 5_2013 karoshi - Fotolia.com Reha: Berufsorientierung stärkt Krebspatienten iz t e F o rt b Continuing Medical Education il d CME ung Z e r t if ie r ÄRZTLICHE PRAXIS Gynäkologie Sam­meln Sie 3 Punk­te! 3 P u n kte Der Schwer­punkt „Gynäkologische Onkologie“ ­ist als Fortbildung von der Ärztekammer Nordrhein ­zertifiziert. Den Fragebogen dazu finden Sie auf Seite 26. Das Mammakarzinom ist die weltweit häufigste Krebs­ erkrankung bei Frauen. Seine Behandlung war – aus medizin­ historischer Sicht – beispielgebend für relevante Neuerungen in der Onkologie, die sich später auch bei anderen Erkrankun­ gen durchgesetzt haben, zum Beispiel die organerhaltende Behandlung und die adjuvante Systemtherapie. Auch aktuelle­ klinische Forschungsergebnisse, etwa die Reduktion der opera­tiven Radikalität im Bereich der regionären Lymphkno­ ten, werden voraussichtlich auch für andere Erkrankungen wichtige Implikationen haben. Bei keiner anderen onkologi­ schen Erkrankung gibt es so viele Daten und so viele Meta­ analysen wie für das Mammakarzinom (Clarke, M et al. 2005; Shafiq, J et al. 2007). Dies trifft besonders für die Strahlen­ therapie zu. Die Strahlentherapie erfolgte in den letzten 20 Jahren weitgehend standardisiert als Homogenbestrahlung der Brust oder Brustwand in konventioneller Fraktionierung. Gerade in den letzten Jahren haben sich aber zahlreiche Neurungen ergeben, die im Folgenden diskutiert werden. Aktueller Standard in der Strahlentherapie Indikation zur Nachbestrahlung Die Nachbestrahlung ist nach brusterhaltender Operation für praktisch alle Patientinnen indiziert. Bisher ist keine Sub­ gruppe identifiziert worden, bei der keine Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle erreicht wird. Dies betrifft auch Patien­tinnen mit brusterhaltend operiertem duktalen Karzi­ noma in situ (DCIS). Eine lokale Dosisaufsättigung der ehe­ maligen Tumorregion beziehungsweise des Operations­ gebietes, ein sogenannter „Boost“, kann die Lokalrezidivrate weiter senken und ist für die meisten Patientinnen mit inva­ sivem Karzinom indiziert; diese Patientinnen erhalten also eine Bestrahlung der ganzen Brust kombiniert mit einer zu­ sätzlichen Teilbrustbestrahlung (dem Boost). Ob ein Boost beim DCIS effektiv ist, kann anhand der Datenlage nicht ein­ deutig beantwortet werden. Nach einer Mastektomie wird eine Bestrahlung bei allen ­Patientinnen mit einem prognostizierten Lokalrezidivrisiko von mehr als zehn Prozent nach zehn Jahren empfohlen; das betrifft sicher alle nodal-positiven Patientinnen und die ­Kategorie pT4 (Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder die Haut; siehe Tabelle zur Tumor­ klassifikation). Bei pT3 N0 (Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung, keine regionären Lymphknoten befallen) und im Stadium pT1-2 N0 (Tumor bis 5 cm in größter Ausdeh­ nung, eine regionären Lymphknoten befallen) besteht eine Kann-Indikation, und die Indikation sollte anhand weiterer Risikofaktoren individuell festgelegt werden. Die Nach­ bestrahlung bei Patientinnen mit einem bis drei positiven axillären Lymphknoten (LK) wird in einigen internationalen Leitlinien mit geringerem Empfehlungsgrad bewertet als bei ausgedehnterem LK-Befall. Aus der Sicht der Radioonkologie ist diese Trennung eher willkürlich und medizinhistorisch entstanden und anhand der aktuellen Datenlage nicht ­begründet, denn in allen Studien und Meta-Analysen der letzten Jahren war der Vorteil der Postmastektomie-Bestrah­ lung bei einem bis drei positiven LK ebenso groß oder sogar größer als bei vier und mehr positiven LK. Biologisch erklär­ bar ist dieser Befund durch die hohe Wirksamkeit der adju­ vanten Systemtherapie bei Patientinnen mit geringer Mikro­ metastasierung; dann fällt das lokale Rückfallrisiko relativ stärker ins Gewicht. Man sollte daher die PostmastektomieBestrahlung als Standard auch bei einem bis drei positiven LK ansehen und den Verzicht begründen und nicht umgekehrt. Technik der Strahlentherapie Die Strahlentherapie der Brust oder Brustwand und gegebe­ nenfalls auch der regionalen Lymphknotenstationen erfolgt mit 6MV-Photonen eines Elektronen-Linearbeschleunigers, alternativ kann eine Kombination aus 6MV und höherener­ getischen Photonen eingesetzt werden. Der Boost kann mit Photonen, Elektronen oder Brachytherapie appliziert werden. Die externe Strahlentherapie erfolgt heute fast ausschließ­ lich als 3D-Konformationsbestrahlung oder einfache Intensi­ tätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT bzw. „TangentenIMRT“); die damit erreichten Dosisverteilungen sind sehr ÄP Gynäkologie 5_2013 17 fokus Gynäkologische Onkologie günstig. Aufwendige und komplexe Bestrahlungstechniken (z. B. Tomotherapie, dynamische Rotations-IMRT) können in ausgewählten Einzelfällen vorteilhaft sein; dabei erhöht sich aber oft das Niedrigdosis-Volumen mit einem (zumindest theoretisch) erhöhten Risiko für Sekundärmalignome, sodass ein genereller Einsatz nicht zu empfehlen ist. Ein Vorteil von Protonenbestrahlung ist nicht belegt. Bei der Bestrahlung, die pro Tag etwa zehn Minuten dauert (davon etwa ein bis zwei Minuten echte Strahlzeit), liegt die Patientin auf dem Rücken mit den Armen über den Kopf, im Regelfall auf einem „Mamma-Board“ zur reproduzierbaren Einstellung (die Stellung von Arme und Schultern beeinflusst die Lage der Brust). Meistens werden zwei tangentiale Strahlen­ felder (schräg von vorn-medial und schräg von ­hinten-lateral) verwendet (Abb. 1). Die exakte Positionierung kann mittels Bildgebung vor und bei der Bestrahlung ­kon­trolliert werden. Brust ist – nach evidenzbasierten Kriterien – von allen in der Therapie des Mammakarzinoms eingesetzten Verfahren (Operation, Chemotherapie, endokrine Therapie, Antikörper­ therapie) die Modalität mit den geringsten Nebenwirkungen. Auch Spätfolgen, früher häufig und relevant, sind heute sel­ ten. Kürzlich wurde über ein erhöhtes Risiko für kardiale Sterblichkeit bei Patientinnen nach adjuvanter Strahlen­ therapie berichtet. Dieses Risiko ist seit mehr als zehn Jahren gut bekannt und betrifft vor allem Patientinnen, die vor circa 1985 behandelt wurden. Das individuelle Risiko ist insgesamt gering und korreliert mit der Strahlendosis am Herzen. Bei Patientinnen mit anatomisch engen Lagebeziehungen zwi­ schen Zielvolumen und Herz kann die Strahlendosis am Her­ zen durch spezielle Bestrahlungstechniken (z. B. Bestrahlung in tiefer Inspiration, „deep-inspiration-breathhold-Technik“) weiter optimiert werden; ein signifikanter Vorteil ist aber bis­ her nicht belegt. Nebenwirkungen und Risiken Abgesehen von einer mäßigen akuten Hautreaktion am Ende der Bestrahlungsserie sind relevante Nebenwirkungen nicht zu erwarten. In einer kürzlich abgeschlossenen ARO-Studie, in der eine innovative Fraktionierung geprüft wurde, wurden elf unerwünschte Ereignisse bei 10 von 151 Patientinnen registriert; überwiegend waren es Hitzewallungen unter ­ gleichzeitiger endokriner Therapie. Kein Ereignis war als ­direkte Strahlenfolge einzustufen. Die Nachbestrahlung der Alleinige Teilbrustbestrahlung Intramammäre Rezidive treten bevorzugt in der ehemaligen Tumorregion (überwiegend „echte“ Lokalrezidive), aber auch außerhalb des ehemaligen Quadranten auf (überwiegend neue bzw. synchrone multizentrische Tumoren). Bei Patien­ tinnen über 40 Jahre mit prognostisch sehr günstigen Tumo­ ren (Tumordurchmesser bis 3 cm, nodalnegativ oder minimaler­LK-Befall, G1-2, keine extensive intraduktale Komponente, keine Lymph- oder Blutgefäßinvasion, keine Abb. 1: 3D-Konformationsbestrahlung mit zwei tangentialen Strahlenfelder. 18 ÄP Gynäkologie 5_2013 raten bestrahlt. Die Bestrahlung erfolgt zweizeitig, das heißt die Patientinnen werden nach der Operation auf der Basis der definitiven Histologie selektioniert. Dies ist ein wesent­ licher Vorteil gegenüber den intraoperativen Verfahren, bei denen wegen Diskrepanzen zwischen intraoperativer und definitiver postoperativer Histologie ein bestimmter Anteil von Patienten später dennoch eine Bestrahlung der ganzen Brust erhält. Die Multikatheter-Brachytherapie wurde im GEC-ESTROAPBI-TRIAL – einer internationalen randomisierten multi­ zentrischen Phase-III-Studie – bei Patientinnen mit Low-risk invasivem Mammakarzinom oder Low-risk DCIS, eingesetzt und gegen die Standardbehandlung (konventionell fraktio­ nierte externe Bestrahlung der ganzen Brust plus Boost) ­getestet; primäres Zielkriterium ist die Rate an ipsilateralen Rezidiven. Die Behandlung der letzten Patientinnen wurde bereits im Jahr 2009 abgeschlossen. Wegen der sehr günsti­ gen Patientenselektion sind b­ elastbare Ergebnisse aber erst nach frühestens fünf Jahren zu erwarten. Nach den Empfeh­ lungen der europäischen Fachgesellschaft ist die Multikatheter-­Brachytherapie als Verfahren der Wahl für die Teilbrustbestrahlung außerhalb von Studien anzusehen. Die intraoperative Teilbrustbestrahlung mit einem Elektro­ nen-Linearbeschleuniger oder mit dem Intrabeam®-System wird unmittelbar im Anschluss an die Tumorenresektion während der Operation durchgeführt. Das Tumorbett (Hoch­ risikoregion) wird auf diese Weise zum frühestmöglichen Zeitpunkt bestrahlt und mit höchster Sicherheit lokalisiert. Beim Intrabeam®-System wird ein sphärischer Applikator von individuell angepasstem Durchmesser, in dessen Zent­ rum sich eine 50 kV-Röntgenquelle befindet, in die Resektions­höhle inseriert. Das umliegende Mammaparen­ chym wird eng adaptiert und mit einer therapeutischen Reichweite von circa 1 cm Tiefe bestrahlt. Erste Daten der NE U ! Her-2-Überexpression) ist das Lokalrezidivrisiko aber gering, und intramammäre Rezidive außerhalb der ehemaligen ­Tumorregion sind sehr selten. Bei diesen Patientinnen kommt deshalb eine Bestrahlung nur der ehemaligen ­Tumorregion in Betracht, also eine alleinige Teilbrust­bestrahlung. Weil bei der Teilbrustbestrahlung nur ein kleines Volumen bestrahlt wird und die Belastung des gesunden Gewebes vergleichsweise gering ist, kann man die Therapiezeit wesentlich verkürzen (akzelerierte Teilbrustbestrahlung). Am besten etabliert als technisches Verfahren für die akzelerierte Teilbrustbestrah­ lung ist die interstitielle Multikatheter-­Brachytherapie, die auch im Rahmen der europäischen ­GEC-ESTRO-APBI-Studie eingesetzt wurde; die Behandlungszeit beträgt dabei meis­ tens vier Tage (acht B ­ estrahlungsfraktionen mit jeweils zwei Fraktionen pro Tag beim High-Dose-Rate-Verfahren). Eine Alternative ist die Brachytherapie mit einem Ballon-Katheter; die Dosisverteilung ist aber weniger günstig. Wenn man statt der Brachytherapie eine externe Bestrahlung mit Photonen einsetzt, scheinen mehr Nebenwirkungen aufzutreten; die externe Radiotherapie­als technische Methode zur akzelerier­ ten Teilbrustbestrahlung wird daher aktuell eher skeptisch betrachtet. Andere Methoden sind die intraoperative Elektro­ nenbestrahlung mit einem speziellen Linearbeschleuniger (z. B. im ELIOT-Trial in Mailand) und die intraoperative Be­ strahlung mit einem kV-Gerät (Intrabeam®, z. B. im Rahmen der ­TARGIT-Studie; s. Glossar); bei diesen intraoperativen ­Methoden erfolgt nur eine einmalige („Einzeit“-) Bestrahlung. Bei der interstitiellen Multikatheter-Brachytherapie wird eine clipmarkierte Hochrisikoregion, das heißt das Tumorbett mit Sicherheitssaum, mit mehreren dünnen Kathetern sondiert.­Nach Computertomographie(CT)-basierter ­Bestrahlungsplannung werden im Anschluss definierte Posi­ tionen innerhalb dieser Sonden von einer radioaktiven Iridium­quelle punktgenau angefahren und mit hohen Dosis­ Vorbeugung und Behandlung der akuten bakteriellen Vaginose • Stärkung und Wiederherstellung der natürlichen Schutzfunktion der Schleimhaut • Die Anwendung als Vaginaltablette ist bequem, sicher und zuverlässig Schützen Sie Ihre Patientinnen vor unangenehmen Infektionen der Vagina GYNOLACT enthält eine ausgewogene Mischung aus drei verschiedenen und natürlich in der Schleimhaut der Vagina vorkommenden Milchsäurebakterien in einer hohen aktiven Dosis. Dadurch wird die natürliche Schleimhautflora schnell und auf natürliche Weise wieder ins Gleichgewicht gebracht. Eine Tablette enthält insgesamt 3 Mrd. aktiver Milchsäurebakterien von drei verschiedenen Stämmen und wird abends vor dem Schlafengehen in die Vagina eingeführt. Der effektive und kostengünstige Schutz Rezeptfrei - Nur in Ihrer Apotheke WWW.VITABALANS.DE PHARMAZEUTISCHE KOMPETENZ AUS FINNLAND SEIT ÜBER 30 JAHREN Anwendungsmöglichkeiten • Behandlung einer akuten bakteriellen Vaginose • Während/nach Medikation einer Hefe-Infektion • Prävention einer bakteriellen Vaginose Eine Verwendung während der Stillzeit ist möglich. Packungsgröße: 8 Vaginaltabletten im Blister Hersteller: Vitabalans Oy, Finnland Vertrieb durch: Blanco Pharma GmbH, Oasenweg 3, 25474 Ellerbek fokus Gynäkologische Onkologie TARGIT-Studie, einer internationalen randomisierten multi­ zentrischen ­Studie für selektionierte low-risk-Patientinnen (niedriges Risiko­profil sowie Alter ab 50 Jahre) zeigen eine Äquivalenz zur Standard-Strahlentherapie bei allerdings noch limitierter Nachbeobachtungszeit. Kritiker dieses Ver­ fahrens verweisen auf technische (kurze effektive Reichwei­ te der Bestrahlung) und biologische (Einzeitbestrahlung) ­Limitationen, und es ist in der Tat aktuell unklar, ob dieses Verfahren, wenn es ohne eine Bestrahlung der ganzen Brust erfolgt, Rezidive nur verzögert oder in gleichem Maße defi­ nitiv verhindert wie die Standardtherapie. Hypofraktionierung Strahlenbiologische Grundlagen Die zytotoxische Wirkung ionisierender Strahlung beruht auf einer Schädigung der DNA. Nach Bestrahlung kann ein Teil der DNA-Schäden (der sogenannte subletale Strahlenscha­ den) repariert werden; dieser reparierbare Anteil nimmt mit zunehmender Einzeldosis ab. Eine Bestrahlung mit höheren Fraktionsdosen ist bei identischer Gesamtdosis biologisch wirksamer; umgekehrt muss man bei höheren Einzeldosen die Gesamtdosis senken, um Isoeffektivität zu erreichen. Die Unterschiede in der Fraktionierungsempfindlichkeit von verschiedenen Organen und Tumoren wurden in den 70erund 80er-Jahren intensiv untersucht und können mit verschiedenen strahlenbiologischen Isoeffekt-Modellen ­ ­beschrieben werden. Heute wird meistens das linear-quad­ ratische Modell (auch als α-β-Modell bezeichnet) verwen­ det. Die Fraktionierungsempfindlichkeit eines Gewebes wird dabei mit dem sogenannten α-β-Wert charakterisiert. Diese Werte sind für die einzelnen Gewebe gut bekannt und betra­ gen etwa 2 bis 3 drei Gy für radiogene Spätfolgen am ­Normalgewebe. Bei malignen Geweben wurde bis vor weni­ gen Jahren generell ein hoher α-β-Wert angenommen (für schnell proliferierende Tumoren auch eindeutig bestätigt), und in der Konsequenz ist es nötig, mit möglichst kleinen Fraktions­dosen (ca. 1,2 Gy bis 2 Gy) und einer Wochendosis von 9 bis 10 Gy zu bestrahlen, um eine optimale Schonung des gesunden Gewebes zu erreichen und Spätfolgen zu ver­ meiden. Die mit dem linear-quadratischen Modell getroffe­ nen Voraus­sagen wurden in zahlreichen prospektiven rando­ misierten Studien exakt bestätigt. Ab Mitte der 80er-Jahre gilt deshalb die konventionelle Fraktionierung (täglich werk­ tags eine B ­ estrahlung mit einer Einzeldosis von 1,8 bis 2,0 Gy) als Standard für fast alle kurativen Behandlungen. Hy­ pofraktionierte Regime (also weniger Fraktionen mit erhöh­ ten Einzeldosen) waren und sind für palliative Situationen angemessen. Die Lehrbuch-Meinung, dass Tumoren generell durch hohe α-β-Werte charakterisiert sind, wurde erstmals ab Ende der 90er-Jahre für das Prostatakarzinom kritisch hinterfragt. Bei sehr niedrigen α-β-Werten (wenn diese klei­ ner sind als diejenigen für Spätfolgen am umgebenden Normalgewebe), ist eine Hypofraktionierung nach dem ­ 20 ÄP Gynäkologie 5_2013 Isoeffekt-Modell sinnvoll. Mittlerweile haben mehrere ­Studien einen sehr niedrigen α-β-Wert beim Prostata-Ca bestätigt. Bisher ist aber unklar, ob sich neben dem Prostata­ karzinom auch andere Tumoren so verhalten (wenn, dann vermutlich Tumoren mit einer ebenso langsamen Proliferations­kinetik). Vor allem in Ländern mit starker Zentralisierung der Strahlen­therapie und entsprechend langen Fahrtwegen (z. B. Kanada) besteht ein großes Interesse an verkürzten Behand­ lungsregimen. In den 90er-Jahren wurden deshalb in Kanada und Großbritannien mehrere Studien durchgeführt, in denen hypofraktionierte Behandlungskonzepte (mit z. ­ B. 16 Bestrah­lungen der Brust) mit der Standardbehandlung ver­ glichen wurden; die Gesamtdosis wurde dabei, abhängig von der Höhe der Einzeldosis, auf etwa 42 Gy abgesenkt. Diese Studien wurden zunächst in allen anderen Ländern sehr skeptisch betrachtet, weil die Hypothese (gleiche Tumor­ kontrolle und keine verstärkten Nebenwirkungen trotz ver­ kürzter B ­ ehandlungszeit) nicht mit dem linear-quadrati­ schen Modell vereinbar erschien. Mittlerweile liegen jedoch Langzeitbeobachtungen von mehreren tausend Patientinnen vor, die die Isoeffektivität von hypofraktionierter Bestrah­ lung der ganzen Brust (z. B. 16 Fraktionen mit 2,66 Gy, ­Gesamtdosis circa 42,5 Gy, sogenannte kanadische Fraktio­ nierung) und normfraktionierter Bestrahlung (25 bis 28 Fraktionen, Gesamtdosis 50 Gy) eindeutig belegen. Aus den Studiendaten kann man einen α-β-Wert von etwa 3 bis 3,5 Gy für die Tumorkontrolle bei adjuvanter Radiotherapie des Mammakarzinoms berechnen. Rückblickend ist den kanadi­ schen und britischen Studien damit vermutlich eine Punkt­ landung geglückt, denn mit einer Verkürzung der Behand­ lung auf 15 bis 16 Fraktionen in drei bis dreieinhalb Wochen hat man wahrscheinlich die kürzeste, gerade noch mit Iso­ effektivität vereinbare Behandlungszeit erreicht. Noch wei­ tergehende Verkürzungen scheinen aktuell eher unrealis­ tisch; bei B ­ ehandlungszeiten von zwei Wochen und weniger wurden in Pilotstudien deutlich vermehrte Nebenwirkungen beobachtet, und diese Studien wurden vorzeitig beendet. Simultaner Boost Unabhängig von der Fraktionierung bei der Bestrahlung der ganzen Brust besteht seit Kurzem die Möglichkeit, den bisher immer sequentiell (im Anschluss an die Bestrahlung der Brust) applizierten Boost schon während der Bestrahlung der Brust simultan zu verabreichen. Diese Technik (simultaner integrierter Boost, SIB) erfordert eine gezielte Dosisinhomo­ genität im Zielvolumen, die mit modernen Planungsprogram­ men und Geräten ermöglicht wurde. Auch dadurch kann die Behandlungszeit verkürzt werden. Allerdings gelten Kombi­ nationen von Hypofraktionierung und integriertem Boost oder intraoperativer Bestrahlung (IORT) als noch nicht ausrei­ chend geprüft; mehrere wissenschaftlich attraktive Konzepte werden daher aktuell in Studien der Arbeitsgemeinschaft Radioonkologie (ARO) untersucht. Klassifikation von Mammakarzinomen Bei der Klassifikation von Mammakarzinomen kommt das TMN-System zur Anwendung, das bösartige Tumoren nach ihrer Größe und Ausbreitung einteilt. Dabei steht T für Tumor, N für Nodi (Lymphknoten) und M für (Fern-)Metastasen. Bei der TNM-Klassifikation der Brust steht häufig noch der Zusatz „p“ für postoperativ vor dem „T“ oder „N“. Ist kein Zusatz vorhanden, handelt es sich um einen Tastbefund. pT Primärtumor: Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0 Kein Anhalt für Primärtumor pTisCarcinoma in situ: Intraduktales Karzinom oder lobuläres Carcinoma in situ oder M. Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor pT1 Tumor bis 2 cm in größter Ausdehnung pT1a Tumor bis 0,5 cm in größter Ausdehnung pT1b Tumor 0,5 cm bis 1 cm in größter Ausdehnung pT1c Tumor 1 cm bis 2 cm in größter Ausdehnung pT2 Tumor 2 cm bis 5 cm in größter Ausdehnung pT3 Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung pT4Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf die Brustwand oder die Haut pT4a Mit Ausdehnung auf die Brustwand pT4b Mit Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut), Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen der Haut der gleichen Brust pT4c Kriterien 4a und 4b gemeinsam pT4d Entzündliches (inflammatorisches) Mammakarzinom Zusätze: m mehrere Tumorherde in einer Brust (multifokal/multizentrisch) r Wiederaufflackern der Tumorerkrankung (Rezidiv) pN Regionäre Lymphknoten : Nx Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden pN0 Keine regionären Lymphknoten befallen pN1Metastasen in beweglichen ipsilateralen axillären Lymphknoten pN1a Nur Mikrometastasen (keine größer als 0,2 cm) pN1bMetastase(n) in Lymphknoten, zumindest eine größer als 0,2 cm pN1biMetastasen in 1–3 Lymphknoten, wenigstens eine größer als 0,2 cm, aber alle kleiner als 2 cm pN1biiMetastasen in 4 oder mehr Lymphknoten, wenigstens eine größer als 0,2 cm, aber alle kleiner als 2 cm pN1biiiAusdehnung der Metastasen über die Lymphknotenkapsel hinaus, alle kleiner als 2 cm in größter Ausdehnung pN1bivMetastasen in Lymphknoten, 2 cm oder mehr in größter Ausdehnung pN2Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander verbacken oder in anderen Strukturen fixiert pN3Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna Zusätze: SN – Sentinel Node (Wächterlymphknoten). Befund bezieht sich auf den/die entnommenen Wächterlymphknoten. mi – Mikrometastase, sehr kleine Metastase Bei positiven axillären Lymphknoten sollte die Anzahl der befallenen Lymphknoten im Verhältnis zur Gesamtzahl der entfernten Lymph­ knoten angegeben werden. (x/y) M Fernmetastasen: Mx - Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden. M0 - Keine Fernmetastasen M1 - Fernmetastasen Die Stadieneinteilung wird durch das histologische Grading ­ergänzt: G1 - Gut differenziert G2 - Mäßig differenziert G3 - Undifferenziert (entdifferenziert) Weitere Ergänzungen: L Lymphgefäßeinbruch: LX Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden L0Kein Nachweis einer Lymphgefäßinvasion (also keine Tumorzellen in Lymphgefäßen nachgewiesen) L1 Lymphgefäßinvasion (also Tumorzellen in Lymphgefäßen nachgewiesen) V Blutgefäß-(Venen-)einbruch: VX Blutgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden V0 Kein Nachweis von Blutgefäßinvasion (also keine Tumor­ zellen in Blutgefäßen nachgewiesen) V1Blutgefäßinvasion (also Tumorzellen in Blutgefäßen nach­ gewiesen) R Resektionsrand (Absetzungsrand (Schnittrand) bei der Operation) RX Resektionsrand kann nicht beurteilt werden R0Resektionsrand ist frei von Tumor (der Tumor wurde vollständig [mit Sicherheitssaum] im Gesunden entfernt) R1Tumor reicht bis an den Resektionsrand (der Tumor wurde wahrscheinlich nicht vollständig im Gesunden entfernt oder reicht gerade bis an den Rand [ohne Sicherheitssaum]) Die Zusätze hinter pN1b „i“ bis „iv“ stellen die römischen Ziffern I bis IV dar. Quellen: www.brustkrebs-web.de, Roche-Lexikon Glossar Accelerated Partial Breast Irradiation (ABPI): Bei der akzelerierten Teilbrustbestrahlung wird nur ein kleines Volumen bestrahlt und die Belastung des gesunden Gewebes ist vergleichsweise gering, daher kann die Therapiezeit wesentlich verkürzt werden. Brachytherapie: eine Form der Strahlentherapie, bei der eine Strahlenquelle innerhalb oder in unmittelbarer Nähe des zu bestrahlenden Gebietes im Körper platziert wird DCIS: duktales Karzinoma in situ GEC-ESTRO APBI TRIAL: ABPI-Studie der Groupe Européen de Curietherapie – European Society for Therapeutic Radiology and Oncology High-Dose-Rate-Verfahren: fraktionierte Bestrahlung mit hoher Dosis­ leistung von mehr als 12 Gy/h IMRT: kurz für „intensity modulated radiotherapy“, zu deutsch intensitätsmodulierte Bestrahlung IORT: intraoperative Radiotherapie kV-Gerät: Röntgengeräte, die zur Therapie verwendet werden und mit Beschleunigungsspannungen von 50-300 kV arbeiten SIB: simultan-integrierter Boost TARGIT: targeted intraoperative radiotherapy ÄP Gynäkologie 5_2013 21 fokus Gynäkologische Onkologie Aktuelle Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für ­Radioonkologie (DEGRO) Aufgrund dieser Entwicklungen hat die Organgruppe Mam­ makarzinom der DEGRO zusammen mit der Österreichischen Gesellschaft für Radioonkologie (ÖGRO) eine Empfehlung für Fraktionierungsregime bei der adjuvanten externen Strahlen­ therapie nach brusterhaltender Operation herausgegeben: 1. Die Standardtherapie, die für alle Patientinnen ohne Ein­ schränkungen eingesetzt werden kann, ist die konventionelle Fraktionierung mit sequentiellem Boost (Bestrahlung der ganzen Brust mit 50 Gy in 25 bis 28 Fraktionen, anschließend Boost bis 60/66 Gy mit 5 bis 8 weiteren Fraktionen). Die ­Gesamtbehandlungszeit beträgt etwa sieben Wochen. 2. Alternativ kann die Bestrahlung der ganzen Brust auch hypofraktioniert durchgeführt werden (mit circa 16 Fraktio­ nen und Einzeldosen von circa 2,66 Gy). Der Boost erfolgt dann, wie bei konventioneller Fraktionierung, sequentiell. Diese Therapie kommt nach der aktuellen S3-Leitlinie in Frage bei älteren Patientinnen, die prognostisch günstige ­Tumoren haben (Durchmesser < 5 cm, kein lokoregionaler Lymphknotenbefall) und keine Chemotherapie erhalten. Die Gesamtbehandlungszeit beträgt viereinhalb bis fünf Wochen. 3. Bei Nachbestrahlung der Brust mit konventioneller Fraktio­ nierung kann der Boost auch als SIB appliziert werden. Dabei wird das Boostvolumen bei jeder Fraktion der Brustbestrah­ lung mit einer geringen zusätzlichen Dosis ­bestrahlt. Die Fraktionsdosis im Boostvolumen soll bei 28 Fraktionen 2,1 Gy für Low-risk-Tumoren und maximal 2,25 Gy für High-riskTumoren betragen. Voraussetzung für die SIB-Technik sind moderne Bestrahlungs- und Planungstechniken. Die Gesamt­ behandlungszeit beträgt fünf bis fünfeinhalb Wochen. Diese Therapie ist bisher zwar nur in Phase-I/II-Studien geprüft worden, aber die Modifizierung der Dosis-Zeit-Beziehung ist geringer als bei hypofraktionierter Bestrahlung mit sequenti­ ellem Boost, so dass die Organkommission diese Therapie als effektiv und sicher einstuft. 4. Eine Kombination von hypofraktionierter Bestrahlung der ganzen Brust mit einem SIB ist technisch möglich; dadurch verkürzt sich die Behandlungszeit noch weiter auf drei ­Wochen. Diese Therapieform ist bisher aber nicht ausreichend untersucht und sollte nur in klinischen Studien erfolgen. Strahlentherapie der regionalen Lymphknoten Eine Strahlentherapie der regionalen Lymphknoten wird heute sehr zurückhaltend indiziert. Sie ist nach Leitlinien ein­ deutig nur bei makroskopischem Befall indiziert beziehungs­ weise als adjuvante Therapie der supraklavikulären Lymph­ knoten bei ausgedehntem axillären Befall (mehr als 3 positive LK). Allerdings wird erwartet, dass sich die Datenlage dazu in der nächsten Zeit signifikant ändern wird. Ausblick Autorin: Dr. med. Ping Jiang Klinik für Strahlentherapie UKSH Campus Kiel Feldstraße 21 24105 Kiel Tel.: 0431-597-9510 Fax: 0431-597-9576 [email protected] Literatur Clarke M et al. Lancet 2005;366(9503):2087–2106. Shafiq J et al. Radiother Oncol 2007;84(1):11–17. 22 ÄP Gynäkologie 5_2013 arsdigital - Fotolia.com In der adjuvanten Strahlentherapie beim Mammakarzinom haben sich in den letzten Jahren wesentliche Neuerungen durchgesetzt; weitere Änderungen werden in den nächsten Jahren erwartet. Potenzielle Änderungen betreffen Ziel­ volumenkonzepte (z. B. Teilbrustbestrahlung, Mitbestrahlung der Lymphknotenstationen), Fraktionierungsregime (z. B. ­Hypofraktionierung, integrierter Boost) und auch technische Aspekte (z. B. IORT, Techniken für die Atemgetriggerten Strahlentherapie [Gating]). Dies könnte auch weitreichende Implikationen für andere Tumorentitäten mit sich bringen.
