Wie entstehen Entscheidungen?

Jahrestreffen Medizin der Person, Prag 2003
Wie entstehen Entscheidungen?
Dr. Ralf Hinrichs
Wem ist es nicht auch schon passiert? Auf dem Weg zum Supermarkt merke ich, dass mein
Hunger viel zu groß ist, um den Bedarf an Lebensmitteln für die kommenden Tage realistisch
einschätzen zu können. Alle Waren sehen verlockend lecker aus, und zum Stillen des unbändigen
Hungers ist kein Preis zu niedrig. Die Entscheidung, was und wie viel eingekauft wird, droht in
dieser Situation in erster Linie „aus dem Bauch heraus“ getroffen zu werden. Zu Hause
angekommen, stelle ich fest, dass ich mit dem Einkauf eine mehrköpfige Familie versorgen könnte.
Oder: der Himmel sieht bewölkt aus und ich stehe vor der Entscheidung, einen Regenschirm
mitzunehmen oder ihn zu Hause zu lassen. Wenn ich ihn mitnehme, und es regnet war die
Entscheidung im Hinblick auf die Konsequenzen richtig: ich bleibe trocken. Falls die Bewölkung
verschwindet, stattdessen plötzlich die Sonne scheint und ich den Schirm bei mir habe, ist er
unnütz. Ich werde gefragt, warum ich mit einem Schirm herumlaufe, ohne dass es regnet. Am Ende
vergesse ich ihn noch im Zug, so dass ich mich an das Fundbüro wende oder mir einen neuen
Schirm kaufe.
Diese Beispiele illustrieren, dass unser Alltag mit Entscheidungen gepflastert ist. Ständig wägen
wir alle zwischen Handlungsalternativen, ihren Konsequenzen und den damit für uns verbundenen
Aufwand ab. Die Entscheidungen begleiten uns in allen Bereichen des Lebens, angefangen von
trivialen Entscheidungen, die ich beispielhaft erwähnt habe, bis zu den Fragen der Partner- und
Berufswahl. Im Anblick der Komplexität von Entscheidungsprozessen und ihren zahlreichen
Aspekten besteht die Gefahr, den Überblick zu verlieren. Daher möchte ich zunächst nur einige
der vielen Grundlagen der Entstehung von Entscheidungen beleuchten, um auf diesem Hintergrund
von den ethischen Prinzipien der ärztlichen Entscheidung zu sprechen.
Welche Aspekte von Entscheidungen kennen wir?
Entscheidungen stellen im Allgemeinen ein mehr oder weniger überlegtes, Konfliktbewusstes,
abwägendes und Zielorientiertes Handeln dar. Schon seit Jahrhunderten beschäftigen sich die
Menschen mit der Frage, unter welchen Aspekten eine Entscheidung betrachtet werden kann und
welche Ursprünge die wissenschaftliche Untersuchung von Entscheidungsprozessen hat. Die
philosophische Wurzel liegt im von Jeremy Bentham (1748-1832) begründeten Utilitarismus,
wonach eine Handlung nur von ihren Konsequenzen her zu beurteilen ist. Danach gilt das Handeln
mit den optimalen Konsequenzen als moralisch richtig. Die ökonomische Wurzel der
Entscheidungsforschung hingegen geht davon aus, dass ein Verbraucher durch seine
Kaufentscheidung einen persönlichen Vorteil erzielen will, damit die Wirtschaft unterstützt und
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dadurch dem allgemeinen Wohl dient (Adam Smith, 1723-1790). Die mathematische Wurzel der
Erforschung von Entscheidungen schließlich liegt in der Wahrscheinlichkeitstheorie, deren
Grundlagen von Jacob Bernouilli (1654-1705) und Pierre Simon de Laplace (1749-1829) vor allem
im Zusammenhang mit ihren Überlegungen zum Glücksspiel entwickelt wurden. Aber erst Mitte
des 20 Jahrhunderts begann sich das Gebiet der Entscheidungsforschung wissenschaftlich zu
etablieren. Heute spielen Entscheidungen vor allem in der Ökonomie eine herausragende Rolle, wie
durch die Verleihung von
mehreren Nobelpreisen
für
Wissenschaftler
mit
entscheidungstheoretischen beziehungsweise spieltheoretischen Arbeiten dokumentiert worden
ist.
Aus psychologischer Sicht ist Entscheiden eine spezifische kognitive Funktion, ein
Zielgerichteter, nach Regeln operierender Prozess. Meistens besteht eine Auswahl an
verschiedenen Handlungsmöglichkeiten. Die Optionen werden bewusst miteinander verglichen
und im Hinblick auf ihre Wünschbarkeit beurteilt. Auf dem Weg zu einer Entscheidung werden
verschiedene kognitive Funktionen benötigt. Wenn ein Patient eine Entscheidung treffen muss, ob
er eine Operation durchführen lässt oder nicht, dann hört er beispielsweise die vom Arzt
gegebenen Informationen, erinnert sich an ähnliche Fälle und überlegt sich mögliche
Konsequenzen seiner Entscheidung.
Neben den Informationen setzt Entscheidung immer auch Motivation voraus. Der Entscheider
muss eine Lösung selbst und nach eigenen Vorstellungen wollen. Ohne Motivation können
Entscheidungen nicht gefällt werden. Weiterhin ist die Entscheidung oft abhängig von Emotionen.
Die Emotionen können unabhängig von der Entscheidung bereits vorhanden sein oder im Rahmen
von Handlungsfolgen entstehen, beispielsweise wenn ich mich nach geleisteter Arbeit über den
aufgeräumten Keller freue.
Diese Überlegungen erscheinen auf der Basis der anatomischen und biochemischen Kenntnisse
über unser Gehirn geheimnisvoll und unergründbar. Karl Jaspers sagte, dass die Verwandlung von
Willen in eine Bewegung die einzige Stelle in der Welt ist, wo das Magische wirklich ist, wo ein
Geistiges sich unmittelbar in physische oder psychische Wirklichkeit umsetzt. Aber wie hängen
Geist und Gehirn zusammen?
Freiheit des Willens durch Reflexion
Die Freiheit des Willens ist ein in der Praxis akzeptierter Begriff, aber er wird unbegreiflich, sobald
man ihn verstehen will. Unser Wille, der durch Zellen, Hormone und Elektronenflüsse umgesetzt
wird, ist geprägt von zahlreichen Einflussfaktoren, wie Familie, Rollenerwartungen und anderen
Sozialisationsfaktoren. Eine Entscheidung zwischen mehreren Alternativen entspricht nicht dem
Sieg des stärksten Motivs oder dem zufälligen Ausgang eines blinden Kräftespiels, sondern ist das
Motiv, das einem inneren, distanzierten Prozess der Überlegung und Bewertung standgehalten
hat. Es gebe, so der Berliner Philosoph Peter Bieri, Grade der Willensfreiheit. Ein Wille kann umso
freier sein, je umfassender er von Nachdenken geleitet werde und umso unfreier, je weniger dies
zutrifft. Wiederholtes Fehlverhalten kommt einem mangelnden Nachdenken gleich. Das Ausmaß
des bewussten und unbewussten Nachdenkens formt unseren Charakter, der die Basis für
zukünftiges Handeln darstellt. Somit kann Charakter als Zentrum unserer Persönlichkeit als
„geronnener Wille“ verstanden werden. In ihm manifestiert sich geleistetes Nachdenken der
Vergangenheit. Trotz allem Nachdenken stellt sich die Frage, ob wir mit Hilfe von intensiver
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Reflexion ein höheres Maß von Freiheit in unseren Entscheidungen erlangen können. Gibt es eine
Entscheidung, die ohne Nachdenken aus sich heraus spontan entsteht?
Der Wille aus Sicht der Naturgesetze
Nach dem bisherigen Verständnis der Naturgesetze herrscht das Prinzip der Kausalität vor, dass
heißt jedem Ereignis geht eine Ursache voraus. Nach diesem Verständnis kann es folglich keinen
freien Willen geben, da jede Entscheidung auf eine vorherige Ursache zurückzuführen ist. Auch die
neueren Erkenntnisse der Quantenphysik helfen bei der Beantwortung unserer Frage, ob es einen
freien Willen gibt, nicht weiter. Wann beispielsweise ein radioaktives Atom zerfällt, lässt sich
nicht vorhersagen. Der Zerfall geschieht anscheinend ohne Ursache, kann aber selbst eine Wirkung
auslösen. Bezogen auf die Willensfreiheit bedeutet dies, dass eine Entscheidung rein zufällig
entstehen würde und es daher eine wirklich freie Entscheidung nicht geben kann. Unser Verhalten
wäre durch eine große Beliebigkeit gekennzeichnet. Es würde im Alltag zufällig mal zu der einen,
mal zu der anderen Handlung führen. So kann man zusammenfassen, dass es nach dem
Verständnis der Naturgesetze nach dem Kausalitätsprinzip und Prinzip des Zufalls einen freien
Wille nicht geben kann.
Der Wille aus Sicht der Theologie
Ganz anders ergibt sich die Sicht aus theologischer Perspektive. Die Vorstellung einer
Verantwortlichkeit vor Gott setzt einen wirklich freien Willen voraus, da wir nicht für etwas
verantwortlich gemacht werden können, was chemische oder physikalische Naturgesetze uns
vorgeben, ganz gleich, ob sie sich auf das Kausalitätsprinzip oder auf das Zufallsprinzip berufen.
Wie können wir uns Willen daher auf dem Hintergrund dieser teils widersprüchlichen Erfahrungen
vorstellen?
Unbestritten ist, dass das Gehirn sich in ständiger Aktivität befindet und Assoziationen wie
Blasen in einem Glas mit Mineralwasser an die Oberfläche steigen. Die Auswahl von Gedanken,
die in das Bewusstsein eingehen, muss eine Balance zwischen Offenheit und sinnvoller Ordnung
herstellen. Dabei dürfen Gewohnheiten und Routine der Person nur geringfügig gelockert werden,
um unüberlegte Handlungen zu verhindern. Nach diesem Modell könnte der Entwurf einer
Handlung, entsprechend der aufsteigenden Luftblase im Mineralwasser, unbewusst durch den
Willen geprüft werden, ob eine Handlung unter allen erforderlichen Gesichtspunkten zulässig ist.
Dem Willen käme hier eine Veto-Funktion gleich. Obgleich diese Funktion im präfrontalen Cortex
lokalisiert scheint, ist eine dieser Funktion zugehörige definierte anatomische Struktur nicht
bekannt.
Ethische Prinzipien der Entscheidung zwischen Arzt und Patient
Wenn wir die Entscheidung, einen Regenschirm mitzunehmen oder ihn zu Hause zu lassen, mit
dem Wissen einer nach wie vor schwammigen Vorstellung eines freien Willens untersuchen,
betrifft der Prozess der Entscheidung nur die handelnde Person. Der Regenschirm hat keinen
Einfluss auf den Willen des Handelnden. In jeder zwischenmenschlichen Beziehung allerdings
erleben wir, dass trotz oft unterschiedlicher persönlicher Entscheidung der jeweils Beteiligten, ein
gemeinsamer Entschluss gefasst werden muss. Wenn ein Kompromiss nicht gefunden werden
kann, setzt sich bei fehlenden Alternativen eine der beide Vorschläge durch. Eine besondere Form
zwischenmenschlicher Beziehung stellt das Verhältnis zwischen Arzt und Patient dar. Hier kann
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es sich in manchen Situationen um gleichberechtigte Partner handeln, die einen gemeinsamen Weg
einschlagen, aber oft ist dies aus verschiedensten Gründen nicht der Fall.
Die ärztliche Entscheidung folgt im Wesentlichen den ethischen Prinzipien der Fürsorge,
Selbstbestimmung, Gerechtigkeit und der sozialen Verträglichkeit. Das Prinzip der Fürsorge
umfasst Hilfeleistung und Schadensverhütung. Das Hilfsprinzip, der „beneficience“ in der
angelsächsischen Literatur entsprechend, fordert Hilfsbereitschaft und enthält eine
Hilfsverpflichtung, die einem moralischen subjektiv verschieden bewerteten Denken entspringen.
Das Prinzip der Schadensverhütung („primum non nocere“) bezieht sich auf körperlichen,
seelischen und sozialen Schaden. Es fordert die kritische Abschätzung des Schadensrisikos bei
allen diagnostischen oder therapeutischen Vorhaben. Das Prinzip der Selbstbestimmung
beinhaltet, dass der Patient das Recht hat, über seinen Körper zu entscheiden. Dies wird in der
Einwilligung nach Aufklärung des Patienten („informed consent“) zum Ausdruck gebracht.
Gerechtigkeit und soziale Verträglichkeit sind Prinzipien, die für eine gerechte Verteilung der zur
Verfügung stehenden Mittel sorgen sollen. Diese Prinzipien werden vor dem Hintergrund der
ökonomischen Zwänge zunehmend diskutiert werden.
Doch die genannten Prinzipien existieren keinesfalls konfliktfrei nebeneinander. Im klinischen
Alltag stehen das Selbstbestimmungsrecht des Patienten und die Fürsorgepflicht des Arztes häufig
in einem Spannungsverhältnis. Es wirft die Frage nach einer ethischen Rechtfertigung des
Paternalismus auf. Dieser aus der Staatsphilosophie entliehene Begriff bedeutet „väterliche
Fürsorge“. Er steht für ein ärztliches Handeln, das sich ohne und gegebenenfalls auch gegen die
Einwilligung des Kranken an dessen vermutetem bestem Interesse orientiert. Beide,
Selbstbestimmung und Paternalismus, geben nur Teilaspekte der Arzt-Patienten-Beziehung
wieder und sind ihrer moralischen Natur nach ambivalent. Die ethische Problematik des
Paternalismus liegt in der Vernachlässigung des Selbstbestimmungsrechtes und in dem unsicheren
Vermögen des Arztes zu wissen, was das Beste für den Patienten ist.
Ein guter Arzt wird in seiner Sorge für den Patienten der Versuchung widerstehen, weder den
Patienten paternalistisch zu bevormunden, noch eine übertriebene Autonomie des Patienten zu
zulassen. Er wird vielmehr jene einfühlsame Distanz wahren, die dem Patienten seinen Freiraum
lässt, ohne ihn dabei sich selbst zu überlassen. Diese Distanz manifestiert sich im Respekt vor der
Patientenentscheidung, die auf der Basis einer entsprechenden Aufklärung getroffen worden ist.
Das Gespräch mit dem Patienten sollte durch Aufrichtigkeit, Wille zur gemeinsamen
Wahrheitsfindung, Wohlwollen und aufeinander hören geprägt sein. Die Besonderheit des
Patientengesprächs betrifft das Vertrauen. Die Verschwiegenheit des Arztes eröffnet den
Schonraum, der eine Aussprache erst möglich macht. Die Vertrauensbasis wird einerseits durch
eine extrem paternalistische Haltung bedroht, wenn eine wahrheitsgemäße Aufklärung - in
wohlgemeinter Schonung des Patienten - unterlassen wird. Sie ist aber auch bedroht, wenn das
Gespräch im Sinne einer missverstandenen Patientenautonomie zur schonungslosen
Sachinformation wird. Schonungslose Sachinformation nimmt den Respekt vor der Autonomie des
Patienten zum Vorwand, sich aus der Mitverantwortung für ihn zu stehlen.
Nach allen gegensätzlichen Überlegungen über die psychologischen, biochemischen und ethischen
Aspekte der Entscheidung zwischen Handlungsalternativen, angefangen vom Regenschirm bis zur
Frage, wie man zusammen mit einem Patienten entscheiden kann, ist für Christen die geistliche
Dimension einer Entscheidung von großer Bedeutung. Glücklicherweise laufen die meisten
Vorgänge auf dem Weg zu einer Entscheidung unbewusst ab. Unvorstellbar, wenn wir selbst alle
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Alternativen unseres teils noch so trivialen Handelns aktiv überlegen müssten. Regelmäßig beten
wir im Vaterunser „Dein Wille geschehe“, ein in letzter Konsequenz sowohl erschreckender als
auch beruhigender Wunsch. Wenn wir auf Gottes Hilfe bei der Suche nach der richtigen
Entscheidung hoffen dürfen, spielt die Frage, wie das alles in unseren Kopf passt nur eine
untergeordnete Rolle und schenkt uns Zuversicht und Kraft, bei schweren Entscheidungen nicht
allein zu sein.
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