Ergebnisse der Parotischirurgie von 1990 bis
Werbung
Universitätsspital Zürich Klinik für Ohren-, Nasen-, Halsund Gesichtschirurgie Direktor: Prof. Dr. med. S. Schmid Arbeit unter Leitung von Dr. med. S. Stöckli Ergebnisse der Parotischirurgie von 1990 bis 1999 unter besonderer Berücksichtigung der Parotistumoren INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich vorgelegt von Elena Ch. Ferrazzini von Mendrisio Genehmigt auf Antrag von Prof. Dr. med. S. Schmid Zürich 2002 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Zusammenfassung 2 2. Einleitung 4 3. Patienten und Methode 5 4. Resultate 6 5. Diskussion 21 6. Literaturverzeichnis 25 7. Anhang 27 8. Verdankungen 29 9. Curriculum vitae 30 1 1. Zusammenfassung Hintergrund: Tumoren der Glandula parotis sind relativ selten. Die primäre Therapie sowohl der benignen wie auch der malignen Tumoren ist die vollständige chirurgische Resektion. Die Radiotherapie wird vorallem postoperativ bei schlecht differenzierten Malignomen und bei sehr ausgedehnten Primärtumoren oder Lymphknotenmetastasen eingesetzt. Parotischirurgie heisst immer Chirurgie am Nervus facialis. Das Ziel dieser Studie war es, die Ergebnisse von 10 Jahren Parotischirurgie unter besonderer Berücksichtigung der benignen und malignen Tumoren an der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals Zürich zu evaluieren. Patienten und Methoden: 523 Patienten, die an der Parotis operiert wurden, wurden nach den Diagnosen aufgeschlüsselt. Weiter ausgewertet wurden 396 (76%) Patienten mit primären Parotistumoren, die in benigne und maligne unterteilt wurden. Primäre Endpunkte waren bei allen Tumoren die Rezidivrate und die operationsbedingte Schädigung des Nervus facialis, bei den malignen Tumoren zusätzlich die krankheitsspezifische Überlebensrate. Sekundäre Endpunkte waren die Häufigkeit der durchgeführten Operationstypen, die Geschlechter- und Altersverteilung und die Prävalenz der verschiedenen Histologien. Resultate: Benigne Tumoren: 297 Patienten wurden wegen eines primären benignen Parotistumors operiert, wovon 185 (62%) ein primäres pleomorphes Adenom, 36 (12%) ein bereits rezidiviertes pleomorphes Adenom und 63 (21%) ein primäres Zystadenolymphom hatten. In 85-90% konnte eine laterale Parotidektomie durchgeführt werden. Während der Beobachtungszeit kam es bei den primären pleomorphen Adenomen zu keinem Rezidiv. Von den bereits rezidivierten pleomorphen Adenomen entwickelten 11% wiederum ein Rezidiv. Eine iatrogene Fazialisparese trat in 19% aller evaluierten benignen Tumoren auf, d.h. in 19% der operierten primären pleomorphen Adenome, in 31% der bereits rezidivierten pleomorphen Adenome und in 11% der primären Zystadenolymphome. Der Mundast war dabei in 54% betroffen. Alle nachkontrollierten Patienten zeigten eine vollständige Erholung der Fazialisparese. Maligne Tumoren: 99 Patienten wurden wegen eines primären malignen Parotistumors operiert, wovon 20 (20.2%) ein mucoepidermoides Karzinom, 26 (26.2%) ein Acinuszellkarzinom, 20 (20.2%) ein adenoidcystisches Karzinom, 9 (9.1%) ein karzinomatös entartetes pleomorphes Adenom, 7 (7.1%) ein Plattenepithelkarzinom und 5 (5.1%) ein Adenokarzinom hatten. Das 5Jahresüberleben für die Gesamtgruppe aller malignen Parotistumoren war 76%. Das 5-Jahresüberleben für das primäre mucoepidermoide Karzinom war 79%, für das primäre Acinuszellkarzinom 89%, für das primäre adenoidcystische Karzinom 73%, für das karzinomatös entartete pleomorphe Adenom 33% und für das Plattenepithelkarzinom 100%. Die Fazialisfunktion blieb in 38% vollständig erhalten. In 24% war der N. facialis schon präoperativ beeinträchtigt, und musste in 73% reseziert werden. In 37% trat postoperativ eine Fazialisparese auf, obwohl präoperativ keine Schwäche zu verzeichnen war. Von letzteren musste in 59% der N. facialis reseziert werden. Nur bei 15% aller Patienten trat bei präoperativ intakter Fazialisfunktion und intraoperativ erhaltenem Nerven eine operationsbedingte Lähmung auf. 2 Diskussion: In dieser Studie kam es bei den primären pleomorphen Adenomen zu keinem Rezidiv, während von den bereits rezidivierten pleomorphen Adenomen 11% ein Rezidiv entwickelten. Diese Resultate entsprechen denen der Literatur und unterstreichen die Wichtigkeit des Ersteingriffs. Eine postoperative Fazialisparese trat in 19% aller evaluierten benignen Tumoren auf, wobei in 54% der Fälle der Mundast betroffen war. In allen Fällen handelte es sich um eine passagere Parese. Auch diesbezüglich stehen unsere Resultate in guter Übereinstimmung mit denen anderer Autoren. Bei den malignen Parotistumoren musste in 9% der Fälle der Nervus facialis reseziert werden. Eine iatrogene Fazialisparese bei präoperativ intakter Fazialisfunktion und intraoperativ erhaltenem Nerven trat nur in 15% aller Patienten mit malignem Tumor auf. Für die Gesamtgruppe aller malignen Parotistumoren ergab sich ein gutes Überleben von 76% nach 5 Jahren. Ein Ergebnis, das mit anderen Studien vergleichbar ist. 3 2. Einleitung Parotistumoren sind relativ selten und stellen eine heterogene Gruppe von Tumoren mit einer grossen histologischen Vielfalt (Anhang) und biologischer Verhaltensweise dar. 1989 berichtete De Besche (1), dass in Norwegen etwa 25-30 neue Fälle von malignen Speicheldrüsentumoren pro Jahr diagnostiziert werden und 1998 schrieb Spiro (2), dass es in den Vereinigten Staaten etwa 2500 pro Jahr sind. Die Unterteilung der Speicheldrüsentumoren hat oft gewechselt. Foot und Frazell publizierten 1953 eine Klassifikation (3) für diese Tumoren und 1978 stellten Batsakis und Regezi (4) eine detailliertere Unterteilung vor. Heute gilt allgemein die histologische Klassifikation der WHO, deren 2. Auflage 1992 publiziert (5) wurde. Nach letzterer wurden auch die verschiedenen Parotistumoren dieser Studie eingeteilt. Die Behandlung der Speicheldrüsentumoren ist primär chirurgisch. Je nach Differenzierung und Ausdehnung des Primärtumors oder dem Vorliegen von Lymphknotenmetastasen werden noch eine Radiotherapie, allenfalls mit zusätzlicher Chemotherapie angeschlossen. Letzere werden nicht als alleinige kurative Therapien angewandt, da die Ergebnisse schlechter sind als bei radikal resezierten Tumoren. Einzige Ausnahmen stellen palliative Situationen mit nicht mehr operablen Tumoren oder nicht narkosefähige Patienten dar. Eine gefürchtete Komplikation jeder Parotischirurgie ist eine bleibende Schädigung des Nervus fazialis. Heutzutage ist aber dank der verfeinerten mikrochirurgischen Techniken und des Nervenmonitorings die Operation deutlich sicherer geworden. In dieser Studie wurden 396 Patienten mit primären Parotistumoren, in benigne und maligne unterteilt, retrospektiv analysiert. Das Ziel war primär über die Rezidivrate, die postoperative Schädigung des Nervus facialis bei allen Tumoren und bei den malignen Tumoren zusätzlich über die krankheitsspezifische Überlebensrate einen Überblick zu verschaffen; in zweiter Linie über die Prävalenz der verschiedenen Histologien, die Häufigkeit der durchgeführten Operationstypen, die Geschlechter- und Altersverteilung. Wichtig erschien auch die Differenzierung, ob es sich um einen primären oder bereits rezidivierten Tumor handelte, da bezüglich operativem Vorgehen und Rezidivrate deutliche Unterschiede beschrieben wurden. 4 3. Patienten und Methode Es handelt sich um eine retrospektive Analyse aller Operationen an der Glandula parotis, welche zwischen Januar 1990 und Dezember 1999 an der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals Zürich durchgeführt wurden. Die Daten wurden aus der klinikinternen Datenbank, den Operationsbüchern und den Krankengeschichten entnommen. Die durchgeführten Operationen wurden nach den Diagnosen aufgeschlüsselt. Die primären Parotistumoren wurden, unterteilt in die benignen und malignen, weiter ausgewertet. Als primäre Endpunkte wurden bei allen Parotistumoren die Rezidivrate und die operationsbedingte Schädigung des Nervus facialis, bei den malignen Tumoren zusätzlich die krankheitsspezifische Überlebensrate evaluiert. Sekundäre Endpunkte waren die Geschlechterverteilung, die Häufigkeit der durchgeführten Operationstypen, die Altersverteilung und die Prävalenz der verschiedenen Histologien. Die intraoperativen und frühpostoperativen Komplikationen wie Blutungen und Infekte sowie die Spätfolgen wie das Frey’sche Syndrom wurden nicht erfasst, da insbesondere das Letztere schon Gegenstand einer früheren Analyse war (6). Im folgenden werden die verschiedenen Operationstypen, die in der Parotischirurgie durchgeführt wurden, beschrieben. Bei der lateralen Parotidektomie wird der oberflächliche, d.h. lateral des N. facialis gelegene, Drüsenanteil entfernt. Der N. facialis wird hierbei am Foramen stylomastoideum aufgesucht und sämtliche peripheren Nervenäste werden vom lateralen Drüsenanteil freipräpariert. Unter einer subtotalen Parotidektomie versteht man die möglichst vollständige Entfernung sowohl des oberflächlichen, wie auch des tiefen, d.h. medial des N. facialis gelegenen, Drüsenanteils unter Schonung des N. facialis. Die vollständige Entfernung der Drüse im Sinne einer totalen Parotidektomie kann nur durch die Mitresektion des N. facialis erfolgen. Kann der N. facialis nicht am Foramen stylomastoideum aufgesucht werden, muss eine retrograde Darstellung des N. facialis ausgehend von den peripheren Aesten bis zum Hauptstamm durchgeführt werden. Falls aufgrund der Ausdehnung des Tumors oder zur Darstellung des proximalen N. facialis notwendig, können alle Eingriffe mit einer partiellen Tympanomastoidektomie oder subtotalen Petrosektomie kombiniert werden. Sämtliche Eingriffe an der Parotis werden mit Monitoring des N. facialis durchgeführt. Die Fazialisäste werden unter der Lupenbrille und mit Hilfe eines Stimulationsgerätes präpariert. 5 4. Resultate Zwischen Januar 1990 und Dezember 1999 wurden an der Klinik für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals Zürich insgesamt 523 Patienten an der Glandula Parotis operiert, wobei 247 (47%) Frauen und 276 (53%) Männer waren. Das Durchschnittsalter betrug 52 Jahre (4-96 Jahre). Die Tabelle 1 zeigt die Aufschlüsselung der Patienten nach den Diagnosen. Diagnose n Primäre Parotistumoren benigne maligne Metastasen Lymphome Entzündungen Abszesse Verschiedenes 396 % 76 % 297 99 67 9 18 9 24 57 % 19 % 13 % 2% 3% 2% 4% Tab. 1: Aufschlüsselung der Parotisoperationen (n=523) nach den Diagnosen Unter „Verschiedenes“ fanden sich folgende Diagnosen: Lymphoepitheliale Zyste bei HIV, Epidermoidzyste, Schleimretentionszyste, Parotisausführungsgangzyste, onkozytäre Hyperplasie der Parotis, Hämangiom, Lymphangiom, Schwannom des N. facialis, Neurofibrom bei familiärer Neurofibromatosis von Recklinghausen, Pilomatrixom der Wange, spindelzelliger maligner Tumor, Hyperplastischer Lymphknoten, epitheliale Zyste bei Morbus Castleman, gustatorisches Schwitzen, progressive Fazialisparese mit Atrophie des M. temporalis, Fazialisspasmus, Spannungsgefühl und Schussverletzung. 4.1 Primäre Parotistumoren Es wurden insgesamt 396 primäre Parotistumore operiert. Hiervon waren 297 (75%) benige und 99 (25%) maligne. 6 4.1.1 Benigne primäre Parotistumoren In dieser Gruppe fanden sich gesamthaft 297 Patienten, wovon 157 (53 %) Männer und 140 (47 %) Frauen waren. Das durchschnittliche Alter lag bei 51 Jahren (10-85 Jahre). Die Tumoren wurden nach den verschiedenen Histologien und den relativen Häufigkeiten aufgeteilt (Tabelle 2). Histologie Pleomorphes Adenom Primär Rezidiv Zystadenolymphom Primär Rezidiv Lipom Myoepitheliom Basalzelladenom Onkozytom n % 185 36 62,3 12,1 63 1 8 2 1 1 21,2 0.3 2.7 0.7 0.3 0.3 Tab. 2: Histologie und Häufigkeit der benignen Parotistumoren (n=297) Von den obengenannten Tumoren wurden aufgrund der Häufigkeit das primäre pleomorphe Adenom, das bereits rezidivierte pleomorphe Adenom und das primäre Zystadenolymphom weiter evaluiert. 4.1.1.1 Primäres pleomorphes Adenom (n=185) Unter diesen fanden sich 82 Männer (44 %) und 103 Frauen (56 %). Das Durchschnittsalter betrug 48 Jahre (10-85 Jahre). Tabelle 3 zeigt die Aufschlüsselung der ausgeführten Operationen. Operationstyp n Laterale Parotidektomie 157 Subtotale Parotidektomie 15 Retrograde laterale Parotidektomie 12 Retrograde subtotale Parotidektomie 1 % 85 8 6.5 0.5 Tab. 3: Operationen bei primären pleomorphen Adenomen (n=185) Der mittlere follow-up der Patienten betrug im Mittel 7 Monate (1-119 Monate). In diesem Zeitraum fanden sich keine Rezidive. 7 4.1.1.2 Rezidiviertes pleomorphes Adenom (n=36) Darunter waren 18 (49 %) Männer und 18 (51 %) Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 50 Jahre (43-81 Jahre). Tabelle 4 zeigt die ausgeführten Operationen. Operationstyp n % Laterale Parotidektomie Subtotale Parotidektomie Retrograde laterale Parotidektomie 31 4 1 86 11 3 Tab. 4: Operationen bei bereits rezidivierten pleomorphen Adenomen (n=36) Zusätzlich wurde bei 6 Patienten eine partielle Tympanomastoidektomie, bei 3 Patienten eine Neck Dissection und bei 1 Patienten eine subtotale Petrosektomie durchgeführt. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 23 Monate (1-117 Monate). In dieser Zeit entwickelten 4 (11 %) Patienten ein Rezidiv nach einer Durchschnittszeit von 12 Monaten (4-22 Monate). Es handelte sich in sämtlichen Fällen um Lokalrezidive, die alle chirurgisch angegangen worden sind. Eines wurden noch zusätzlich mit einer adjuvanten Radiotherapie behandelt. 4.1.1.3 Primäres Zystadenolymphom (n=63) In dieser Gruppe fanden sich 47 (75 %) Männer und 16 (25 %) Frauen. Das Alter der Patienten war im Durchschnitt 60 Jahre (32-81 Jahre). Diese Tumorart wurde mit folgenden Operationen behandelt (Tabelle 5). Operationstyp n Laterale Parotidektomie 56 Subtotale Parotidektomie 4 Retrograde subtotale Parotidektomie 2 Retrograde laterale Parotidektomie 1 % 89 6.5 3 1.5 Tab. 5: Operationen bei primären Zystadenolymphomen (n=63) In einer Follow-up-Zeit von durchschnittlich 12 Monaten (1-96 Monate) entwickelte sich 1 einziges Lokalrezidiv (2 %) und zwar nach 3 Monaten. Es wurde dann eine Revisionsparotidektomie durchgeführt. 8 4.1.2 Maligne primäre Parotistumoren Hierzu gehörten gesamthaft 99 Patienten, 52 (53 %) Männer und 47 Frauen (47 %). Das Durchschnittsalter lag bei 59 Jahren (9-96 Jahre). Diese Gruppe von Malignomen wurde ebenfalls nach den verschiedenen Histologien und deren relativen Häufigkeiten aufgeteilt (Tabelle 6). Histologie Mucoepidermoides Karzinom Primär Rezidiv Acinuszellkarzinom Primär Rezidiv Adenoidcystisches Karzinom Primär Rezidiv Karzinomatös entartetes pleomorphes Adenom Plattenepithelkarzinom Adenokarzinom Basalzelladenokarzinom Epithelial-myoepitheliales Karzinom Speichelgangkarzinom Zystadenokarzinom Myoepitheliales Karzinom Lymphoepitheliales Karzinom Onkozytäres Karzinom Undifferenziertes kleinzelliges Karzinom Undifferenziertes grosszelliges Karzinom n % 17 3 17.2 3 16 10 16.2 10.1 13 7 13.1 7.1 9 7 5 2 2 2 1 1 1 1 1 1 9.1 7.1 5.1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 Tab. 6: Histologie und Häufigkeit der malignen Parotistumoren (n=99) Die Kaplan-Meier-Kurven für das krankheitsspezifische Überleben (Abb. 1) ergaben für die Gesamtgruppe aller malignen Parotistumoren ein 5Jahresüberleben von 76%. 9 Krankheitsspezifisches Ueberleben in % 100 50 0 0 25 50 75 100 125 Monate Abb. 1: Krankheitsspezifisches Überleben aller malignen Parotistumoren (n=99) Lokale Kontrollrate in % Die lokale Rezidivrate interessierte vor allem in Abhängigkeit der präoperativen Fazialisfunktion und der Notwendigkeit einer intraoperativen Fazialisresektion (Abb.2). 1 2 3 4 100 50 0 0 25 50 75 100 125 Monate Abb. 2: lokale Kontrollrate aller malignen Parotistumoren (n=99), aufgeteilt in präoperative Fazialisschwäche mit intraoperativer Fazialisresektion (n=13) [1], präoperative Fazialisschwäche ohne Fazialisresektion (n=10) [2], präoperative normale Fazialisfunktion mit intraoperativer Fazialisresektion (n=17) [3] und präoperative normale Fazialisfunktion ohne Fazialisresektion (n=59) [4]. Zur ersten Gruppe gehörten 13 (13.1%) Patienten, zur zweiten 10 (10.1%), zur dritten 17 (17.2%) und zur vierten 59 (59.6%). Die lokalen Kontrollraten wie oben dargestellt zeigten statistisch keine signifikante Differenz. 10 Näher analysiert wurden die 6 am häufigsten vorgekommenen Gruppen, d.h. das Mucoepidermoide Karzinom, das Acinuszellkarzinom, das Adenoidcystisches Karzinom, das maligne entartete pleomorphe Adenom, das Plattenepithelkarzinom und das Adenokarzinom. 4.1.2.1 Primäres mucoepidermoides Karzinom (n=17) Zu dieser Gruppe gehörten 8 (47%) Männer und 9 (53%) Frauen mit einem Durchschnittsalter von 51 Jahren (9-82 Jahre). Tabelle 7 zeigt die ausgeführten Operationen. Operationstyp n % Laterale Parotidektomie 4 Subtotale Parotidektomie 6 Totale Parotidektomie 7 24 35 41 Tab. 7: Operationen bei primären mucoepidermoiden Karzinomen (n=17) Zusätzlich wurde bei 6 Patienten eine Neck Dissection, bei 3 eine partielle Tympanomastoidektomie und bei 1 eine subtotale Petrosektomie durchgeführt. Die operierten Patienten wurden über eine Durchschnittszeit von 38 Monaten (2-113 Monate) weiterverfolgt. Bei 2 (11%) Patienten konnte der Tumor chirurgisch nur subtotal entfernt werden, wobei in 1 Fall eine adjuvante Radiotherapie und im anderen Fall eine symptomatische Therapie durchgeführt wurde. 4 (22%) Patienten entwickelten ein Rezidiv, wobei dies bei nur 2 (11%) Patienten in der ehemaligen Parotisloge und bei 2 (11%) Patienten in den regionären Lymphknoten lag. Alle Rezidive wurden chirurgisch angegangen. Die Kaplan-Meier-Kurven für das krankheitsspezifische Überleben (Abb. 2) ergaben für das primäre mucoepidermoide Karzinom ein 5-Jahresüberleben von 79%. 11 Krankheitsspezifisches Ueberleben in % 100 50 0 0 25 50 75 100 125 Monate Abb. 3: Krankheitsspezifisches Überleben des primären mucoepidermoiden Karzinoms (n=17) 4.1.2.2 Rezidiviertes mucoepidermoides Karzinom (n=3) Unter diesen Patienten befanden sich 2 (67%) Männer und 1 (33%) Frau im Durchschnittsalter von 42 Jahren (18-55 Jahre). 2 (67 %) wurden mit einer lateralen Parotidektomie und 1 (33 %) mit einer selektiven Neck Dissection behandelt. In der Follow-up-Zeit von 60 Monaten (26-91 Monate) entwickelte sich in 1 (33 %) Fall ein loko-regionäres Rezidiv, das chirurgisch und chemotherapeutisch angegangen wurde. Dieser Patient starb nach 26 Monaten an den Folgen des Tumors. 4.1.2.3 Primäres Acinuszellkarzinom (n=16) In dieser Gruppe befanden sich 7 (44%) Männer und 9 (56 %) Frauen. Durchschnittlich waren diese 45 Jahre (14-83 Jahre) alt. Sie wurden mit folgenden Operationen behandelt (Tabelle 8). Operationstyp n % Laterale Parotidektomie 5 Subtotale Parotidektomie 7 Totale Parotidektomie 4 31 44 25 Tab. 8: Operationen bei primären Acinuszellkarzinomen (n=16) Zusätzlich wurde bei 3 Patienten eine Neck Dissection und bei 1 Patienten eine Mastoidspitzenresektion durchgeführt. Während einer Beobachtungszeit von durchschnittlich 42 Monaten (1-107 Monate) entwickelten sich in 2 (12.5 %) Fällen ein regionäres Rezidiv mit Fernmetastasen nach durchschnittlich 39 (5-73) Monaten. Beide Fälle 12 Krankheitsspezifisches Ueberleben in % wurden mit einer Radio- und Chemotherapie behandelt, starben aber später an den Folgen des Tumors. Die Kaplan-Meier-Kurven für das krankheitsspezifische Überleben (Abb. 3) ergaben für das primäre Acinuszellkarzinom ein 5-Jahresüberleben von 89%, jedoch eine Überlebensrate nach der maximalen Beobachtungszeit von nur noch 44%. 100 50 0 0 25 50 75 100 125 Monate Abb. 4: Krankheitsspezifisches Überleben des primären Acinuszellkarzinoms (n=16) 4.1.2.4 Rezidiviertes Acinuszellkarzinom (n=10) Die 6 (60 %) Männer und 4 (40 %) Frauen befanden sich in einem Durchschnittsalter von 48 Jahren (28-61 Jahre). Bei dieser Gruppe wurde der Tumor wie in Tabelle 9 gezeigt behandelt. Operationstyp n % Laterale Parotidektomie 4 Subtotale Parotidektomie 3 Totale Parotidektomie 3 40 30 30 Tab. 9: Operationen bei bereits rezidivierten Acinuszellkarzinomen (n=10) Zusätzlich wurde bei 4 Patienten eine Neck Dissection und bei 3 Patienten eine partielle Mastoidotympanektomie durchgeführt. In der Follow-up-Zeit von 44 Monaten (1-112 Monate) entwickelten sich 4 (40 %) Rezidive und zwar nach durchschnittlich 37 Monaten (2-101 Monate). In 1 Fall handelte es sich um ein regionäres Rezidiv, in 1 Fall um ein lokales mit gleichzeitig Fernrezidiven und in 2 Fällen um Fernrezidive, wobei alle chirurgisch angegangen wurden. Die Überlebensrate während der Beobachtungszeit war 100 %. 13 4.1.2.5 Primäres adenoidcystisches Karzinom (n=13) Darunter befanden sich 7 (54 %) Männer und 6 (46 %) Frauen. Im Durchschnitt waren die Patienten 44 Jahre (17-73 Jahre) alt. Die durchgeführten Operationen zeigt Tabelle 10. Operationstyp n % Laterale Parotidektomie Subtotale Parotidektomie Totale Parotidektomie 7 2 4 54 15 31 Tab. 10: Operationen bei primären adenoidcystischen Karzinomen (n=13) Krankheitsspezifisches Ueberleben in % Zusätzlich wurde bei 3 Patienten eine Neck Dissection, bei 2 eine subtotale Petrosektomie, bei 2 eine Mastoidotympanektomie, bei 1 eine Mastoidspitzenresektion und bei 1 eine Teilresektion der Mandibula durchgeführt. Während der Beobachtungszeit von 50 Monaten (9-116 Monate) kam es nach durchschnittlich 18 Monaten (6-24 Monate) zu 4 (31 %) Rezidiven. In 1 Fall handelte es sich um ein Lokalrezidiv, für welches keine therapeutische Massnahmen ergriffen wurden. In 1 Fall war es ebenfalls ein Lokalrezidiv, das chirurgisch und mit einer Radiotherapie angegangen wurde. In 2 Fällen waren es regionäre Rezidive, die operiert wurden. Die Kaplan-Meier-Kurven für das krankheitsspezifische Überleben (Abb. 4) ergaben für das primäre adenoidcystische Karzinom ein 5-Jahresüberleben von 73%. 100 50 0 0 25 50 75 100 125 Monate Abb. 5: Krankheitsspezifisches Überleben des primären adenoidcystischen Karzinoms (n=13) 14 4.1.2.6 Rezidiviertes adenoidcystisches Karzinom (n=7) In dieser Gruppe befanden sich 2 (29 %) Männer und 5 (71 %) Frauen. Durchschnittlich waren die Patienten 40 Jahre (13-70 Jahre) alt. Die Tabelle 11 zeigt die ausgeführten Operationen. Operationstyp n % Laterale Parotidektomie 3 Totale Parotidektomie 4 43 57 Tab. 11: Operationen bei bereits rezidivierten adenoidcystischen Karzinomen (n=7) Zusätzlich wurde bei 2 Patienten eine Neck Dissection, bei 4 eine subtotale Petrosektomie, bei 1 eine Mastoidotympanektomie, bei 1 eine subtotale Ohrmuschelresektion, bei 1 eine partielle Mandibulektomie und in 1 Fall eine Resektion der lateralen Orbita, der Kieferhöhle, des Jochbeins sowie der Mm. pterygoidei, masseter und temporalis durchgeführt. In 38 Beobachtungsmonaten (2-79 Monate) kam es zu 3 (43 %) Rezidiven nach einer Durchschnittszeit von 15 Monaten (10-21 Monate). In 1 Fall handelte es sich um ein Lokalrezidiv mit gleichzeitigem Fernrezidiv, die mittels Radio- und Chemotherapie behandelt wurden. In 1 Fall war es ein regionäres und in 1 Fall ein loko-regionäres Rezidiv mit gleichzeitigem Fernrezidiv, wobei beide Fälle chirurgisch behandelt wurden. In der beobachteten Zeit überlebten alle Patienten. 4.1.2.7 Karzinomatös entartetes pleomorphes Adenom (n=9) Zu dieser Gruppe gehörten 8 (89 %) Männer und 1 (11 %) Frau. Das Durchschnittsalter betrug 51 Jahre (33-71 Jahre). Die durchgeführte Operationen sind in Tabelle 12 aufgelistet. Operationstyp n % Laterale Parotidektomie 5 Subtotale Parotidektomie 2 Totale Parotidektomie 2 56 22 22 Tab. 12: Operationen bei karzinomatös entarteten pleomorphen Adenomen (n=9) Zusätzlich wurde bei 3 Patienten eine Neck Dissection, bei 1 eine Mastoidektomie und bei 1 eine partielle Mastoidotympanektomie durchgeführt. Die Patienten wurden über durchschnittlich 24 Monate (1-81 Monate) weiterverfolgt, wobei sich 6 (67 %) Rezidive in einem Zeitraum von durchschnittlich 11 Monaten (6-41 Monate) entwickelten. In 1 Fall handelte es sich um ein regionäres und in 1 Fall um ein loko-regionäres Rezidiv, die 15 Krankheitsspezifisches Ueberleben in % beide chirurgisch angegangen wurden. In 2 Fällen waren es lokale Rezidive mit gleichzeitigem Fernrezidiv, in 2 Fällen handelte es sich um Fernrezidive, wobei alle 4 Fälle mit Radio- und Chemotherapie behandelt wurden. Die Kaplan-Meier-Kurven für das krankheitsspezifische Überleben (Abb. 5) ergaben für das karzinomatös entarteten pleomorphen Adenom ein 5Jahresüberleben von 33%. 100 50 0 0 10 20 30 40 50 Monate Abb. 6: Krankheitsspezifisches Überleben des karzinomatös entarteten pleomorphen Adenoms (n=9) 4.1.2.8 Plattenepithelkarzinom (n=7) Darunter befanden sich 3 (43 %) Männer und 4 (57 %) Frauen. Das durchschnittliche Alter der Patienten war 68 Jahre (26-93 Jahre). Es wurden folgende Operationen durchgeführt (Tabelle 13). Operationstyp n % Laterale Parotidektomie 2 Subtotale Parotidektomie 1 Totale Parotidektomie 4 29 14 57 Tab. 13: Operationen bei Plattenepithelkarzinomen (n=7) Zusätzlich wurde bei 4 Patienten eine Neck Dissection und bei 3 Patienten eine subtotale Petrosektomie durchgeführt. Die Follow-up-Zeit betrug 32 Monate (2-79 Monate). Nach 8 Monaten entwickelte sich nur 1 (14 %) regionäres Rezidiv, das chirurgisch behandelt wurde. 16 Krankheitsspezifisches Ueberleben in % Die Kaplan-Meier-Kurven für das krankheitsspezifische Überleben (Abb. 6) ergaben für das Plattenepithelkarzinom ein 5-Jahresüberleben von 100%. 100 50 0 0 25 50 75 100 Monate Abb. 7: Krankheitsspezifisches Überleben des Plattenepithelkarzinoms (n=7) 4.1.2.9 Adenokarzinom (n=5) 1 (20 %) Mann und 4 (80 %) Frauen im Durchschnittsalter von 54 Jahren (27-86 Jahre) sind mit folgende Operationen therapiert worden (Tabelle 14). Operationstyp n % Laterale Parotidektomie Subtotale Parotidektomie 4 1 80 20 Tab. 14: Operationen bei Adenokarzinomen (n=5) Bei 1 Patienten wurde noch zusätzlich eine Neck Dissection durchgeführt. Die Patienten wurden über eine Zeit von durchschnittlich 55 Monaten (24-97 Monate) beobachtet. Dabei entwickelte sich nach 10 Monaten 1 (20 %) lokoregionäres Rezidiv, das mit einer Radiotherapie behandelt wurde. Keiner dieser Patienten ist während der Beobachtungszeit am Tumor gestorben. 17 4.2 Fazialisfunktion nach Parotischirurgie In der Beobachtungszeit wurden insgesamt 396 Patienten wegen eines primären Parotistumors operiert, wobei 297 benigne und 99 maligne waren. Unter den evaluierten 371 Fällen bestand bei 33 (9%) Patienten schon vor der Operation eine Fazialisschwäche und in 33 (9%) Fällen wurde der N. facialis wegen der Tumorinfiltration reseziert. Bei den verbleibenden 319 Patienten war postoperativ in 67 (18%) Fällen der N. facialis beeinträchtigt, obwohl präoperativ keine Schwäche zu verzeichnen war und keine Resektion durchgeführt wurde. Iatrogene Fazialisparesen traten in 54 (81%) Fällen bei der Operation von benignen und in 13 (19%) Fällen von malignen Tumoren auf, d.h., dass bei 19% aller evaluierten benignen und bei 15% aller evaluierten malignen Tumoren postoperativ eine neue Fazialisparese zu verzeichnen war. 4.2.1 Fazialisfunktion nach Operation von benignen Parotistumoren Bei den primär operierten benignen Tumoren kam es durch die Operation bei 43 (17%) und bei den bereits rezidivierten benignen Tumoren in 11 (31%) Fällen zu einer neuen Fazialisparese. Operationsbedingte Fazialisparesen bei benignen Tumoren traten in 36 von 185 (19%) primären und in 11 von 36 (31%) bereits rezidivierten pleomorphen Adenomen, und in 7 von 63 (11%) primären Zystadenolymphomen auf. Unter den benignen Parotistumoren kam es nur in 1 (2%) Fall zu einer Fazialisparalyse, und zwar des Augenastes. In allen anderen Fällen kam es zu einer Parese, wobei in 15 (28%) Fällen aller 3 Fazialisäste, in 4 (7%) des Augenastes, in 29 (54%) des Mundastes und in 5 (9%) des Augen- und Mundastes. Von den 54 iatrogenen Fazialisparesen konnten 43 nachkontrolliert werden und alle zeigten eine vollständige Erholung. 4.2.2 Fazialisfunktion nach Operation von malignen Parotistumoren 4.2.2.1 Präoperative Fazialisschwäche bei primären malignen Parotistumoren Bei den primären malignen Tumoren bestand in 16 (24%) Fällen schon präoperativ eine Fazialisschwäche. In 6 Fällen waren alle 3 Äste paretisch, wobei in 3 Fällen der N. facialis reseziert und mit dem N. suralis rekonstruiert wurde, in 2 wurde ebenfalls eine Fazialisresektion durchgeführt und eine Rekonstruktion mit dem N. auricularis magnus vorgenommen, in 1 Fall wurde keine Rekonstruktion durchgeführt. In 3 Fällen waren alle 3 Fazialisäste paralytisch, wobei in 1 Fall eine Resektion ohne Rekonstruktion, in 1 eine Resektion mit Rekonstrukion durch N. suralis und in 1 eine Resektion und faziale Reanimation mit Massetertransfer und Tarsorraphie durchgeführt wurden. 18 In einem Fall, wo der Stirn- und Mundast paralytisch und der Augenast paretisch waren, wurde eine Fazialisresektion ohne Rekonstruktion vorgenommen. In 3 Fällen war nur der Mundast paretisch, wobei nur bei einem der ganze N. facialis reseziert werden musste und eine Rekonstruktion durch N. auricularis magnus vorgenommen wurde. In 1 Fall waren der Augen- und Mundast paretisch, mussten aber nicht reseziert werden. In 1 Fall war der Stirnast paretisch, aber der ganze N.facialis musste reseziert werden. Es wurde kein Nerveninterponat eingesetzt, sondern ein Massetertransfer und eine Tarsorraphie durchgeführt. In 1 Fall waren der Stirn- und Mundast paretisch, mussten aber nicht reseziert werden. 4.2.2.2 Durch die Operation bedingte Fazialisschwäche bei primären malignen Parotistumoren Bei den verbleibenden 51 Patienten trat postoperativ in 24 (47%) Fällen eine neue Fazialisparese auf. Hiervon wurde in 15 Fällen der N. facialis reseziert, wobei in 12 Fällen eine Rekonstruktion vorgenommen wurde. Von den verbleibenden 36 Patienten zeigten 9 (25%) postoperativ eine neu aufgetretene Fazialisparese. In 5 Fällen war es eine Parese aller 3 Fazialisäste, in 3 des Mundastes und in 1 des Stirns- und Augenastes. 4.2.2.3 Präoperative Fazialisschwäche bei bereits rezidivierten malignen Parotistumoren Präoperativ war schon in 6 von 20 Fällen eine Fazialisschwäche vorhanden. In 1 Fall waren alle 3 Äste paretisch, in 1 nur der Stirnast, in 1 der Augenund Mundast und der Stirnast paralytisch, wobei in allen Fällen der N.facialis erhalten werden konnte. In 2 Fällen waren der Augen- und Mundast paretisch, wobei eine Fazialisresektion und eine Rekonstruktion mit dem N. suralis unternommen wurde. In 1 Fall waren der Stirn- und Mundast paralytisch und der Augenast paretisch, wobei eine Resektion des N. facialis ohne Rekonstruktion vorgenommen wurde. 4.2.2.4 Durch die Operation bedingte Fazialisschwäche bei bereits rezidivierten malignen Parotistumoren Bei den verbleibenden 14 Patienten trat postoperativ in 8 (57%) Fällen eine neue Fazialisparese auf. Hiervon wurde in 4 Fällen der N. facialis reseziert, wobei in allen Fällen eine Rekonstruktion vorgenommen wurde. Von den verbleibenden 10 Patienten zeigten 4 (40%) postoperativ eine neu aufgetretene Schädigung des N. facialis. In 1 Fall war es eine Paralyse aller 19 3 Fazialisäste, in 2 Fällen eine Parese aller 3 Fazialisäste und in 1 Fall eine Parese des Mundastes. 20 5. Diskussion 5.1 Benigne Parotistumoren Nach den Lehrbüchern sind Tumoren der Parotis in einem Verhältnis von 3:1 benigne. Dieses Verhältnis wurde in unserer Arbeit exakt bestätigt. Als häufigste Histologien gelten die pleomorphen Adenome und die Zystadenolymphome. Entsprechend waren auch bei unserem Patientenkollektiv 62% der benignen Tumoren pleomorphe Adenome und 21% Zystadenolymphome. Allgemein gilt die Faustregel, dass pleomorphe Adenome eher bei jüngeren Frauen und Zystadenolymphome eher bei älteren Männern auftreten. Dies bestätigte sich in etwa in unserer Arbeit, wenn auch die Frauen bei den pleomorphen Adenomen mit 56% nur knapp überwiegten und der Altersdurchschnitt mit 48 Jahren doch eher hoch war. Bei den Zystadenolymphomen mit einer Vorherrschaft der Männer von 75% und einem Altersdurchschnitt von 60 Jahren war die Situation eindeutiger. In 85-90% der Patienten konnte der Tumor mit einer lateralen Parotidektomie vollständig entfernt werden. Bei der Chirurgie der benignen Parotistumoren wird vor allem die Verletzung des N. fazialis und bei den pleomorphen Adenomen als Besonderheit das multilokuläre Rezidiv nach Eröffnung der Tumorkapsel gefürchtet. Während der Beobachtungszeit unseres Kollektivs kam es bei den primären pleomorphen Adenomen zu keinem Rezidiv. Von den bereits rezidivierten pleomorphen Adenomen entwickelten 11% wiederum ein Rezidiv. Allerdings war die durchschnittliche Beobachtungszeit bei den primär operierten pleomorphen Adenomen mit 7 Monaten äusserst kurz, da bekanntermassen die Rezidive aufgrund des langsamen Tumorwachstums erst nach Jahren auftreten. Nach einer deutschen Studie (7) bei einer Patientenzahl von 372 und einer Beobachtungszeit von bis zu 24 Jahren wurde bei primär operierten pleomorphen Adenomen eine Rezidivrate von 3% und bei bereits rezidivierten pleomorphen Adenomen von 7.4 % gefunden. In einer anderen Studie (8) wurden 245 Patienten wegen eines primären pleomorphen Adenoms operiert. Während einer Beobachtungszeit von 95 Monaten entwickelten nur 0.8% der Patienten ein Lokalrezidiv. Diese Zahlen scheinen eher der Realität zu entsprechen, da in einer Studie (9), die 123 wegen eines pleomorphen Adenoms zwischen 1970-1990 ebenfalls am Universitätsspital Zürich operierten Patienten umfasste, bei primären Eingriffen nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 8 Jahren eine Rezidivrate von 2% und bei Rezidivoperationen nach durchschnittlich 10 Jahren von 39 % fand. Die Rezidivrate scheint also deutlich von der Beobachtungszeit abzuhängen und wird sich in unserem diesbezüglich jungen Kollektiv wahrscheinlich in den nächsten Jahren noch erhöhen. Bereits in unserer Studie, aber vor allem in der Literatur noch eindrücklicher zeigt sich die hohe Rate von erneuten Rezidiven nach Rezidivoperationen von pleomorphen Adenomen. Dies unterstreicht die Bedeutung des Ersteingriffs, bei dem minutiös auf die Erhaltung der Tumorkapsel und die vollständige Entfernung des Adenoms geachtet werden muss. Eine iatrogene Fazialisparese trat in unserer Studie in 19% aller evaluierten benignen Tumoren auf, d.h. in 19% der operierten primären pleomorphen Adenomen, in 31% der bereits rezidivierten pleomorphen Adenomen und in 11% der primären Zystadenolymphome. Hierbei handelte es sich in 54 % um eine diskrete Schwäche des Mundastes. Alle nachkontrollierten Patienten zeigten eine vollständige Erholung der Fazialisparese. Watanabe und Ishikawa 21 (10) untersuchten die postoperative Fazialisfunktion bei 73 Patienten. In 14% von 66 Patienten, die wegen eines benignen Tumors operiert wurden, kam es zu einer Fazialisparese. Diese erholte sich aber vollständig innerhalb von 3 Monaten nach der Operation. O’Brien (11) operierte 248 Patienten an der Glandula parotis wegen eines benignen oder malignen Tumors oder wegen einer Sialadenitis. Eine iatrogene Fazialisparese entwickelte sich in 16.5% der benignen Tumoren nach oberflächlicher Parotidektomie. Die Beobachtungszeit und eine allfällige postoperative Erholung der Nervenfunktion werden allerdings nicht erwähnt. In einer anderen Studie (12) wurden 256 Patienten wegen einem benignen Parotistumor operiert. Eine postoperative Fazialisparese trat in 46.1% auf, wobei diese nur bei 3.9% persistierte. In der bereits zitierten Studie aus dem Universitätsspital Zürich (9), welche das Patientenkollektiv von 1970-1990 betraf, zeigte sich eine bleibende iatrogene Fazialisparese in 1% bei primären pleomorphen Adenomen und in 9% bei bereits rezidivierten pleomorphen Adenomen. Unsere Resultate und die Literatur zeigen eindrücklich, dass passagere leichte Fazialisparesen weitaus häufiger sind als gemeinhin angenommen. Daher müssen Patienten auch bei der Operation von benignen Veränderungen hierauf aufmerksam gemacht werden. Die Prognose ist aber äusserts gut. Besonders häufig und vor allem den Mundast betreffend scheint dies bei der Operation von Zystadenolymphomen zu sein, was dadurch verständlich ist, dass diese Tumoren in den weitaus meisten Fällen im Parotisunterpol liegen. Es zeigt sich zudem das deutlich erhöhte Risiko einer Fazialisschädigung bei Rezidivoperationen, was die Bedeutung des Ersteingriffs nochmals unterstreicht. 5.2 Maligne Parotistumoren Unter den malignen Parotistumoren waren das Acinuszellkarzinom, das mucoepidermoide Karzinom und das adenoidcystische Karzinom mit je 20% die häufigsten Histologien. Karzinomatös entartete pleomorphe Adenome, Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome waren deutlich seltener. Die Gesamtgruppe aller malignen Parotistumoren zeigte ein gutes 5Jahresüberleben von 76%, was die Effektivität der chirurgischen Resektion und allfälligen postoperativen Radiotherapie beweist. Einzig das karzinomatös entartete pleomorphe Adenom wies mit 33% 5-Jahresüberleben eine schlechte Prognose trotz radikaler Therapie auf. In einer englischen Studie (13) wurden 51 Patienten wegen eines malignen Parotistumors operiert. Die 5- und 10-Jahresüberleben waren 68%, respektive 49%. Die lokoregionäre Kontrollrate nach 10 Jahren war 79%. In einer anderen Studie (14) wurden 65 Patienten untersucht, die wegen eines primären Parotiskarzinomes operiert wurden. In 18% trat ein lokoregionäres Rezidiv auf. Die 5- und 10-Jahresüberleben waren 75%, respektive 67%. In einer dänischen Studie (15) wurden 41 Patienten wegen eines primären Parotistumors operiert. Es wurden 4 verschiedene therapeutische Massnahmen ergriffen: nur chirurgisch, chirurgisch und postoperative Radiotherapie, chirurgisch und postoperative Chemotherapie und chirurgisch, postoperative Chemotherapie und Radiotherapie. Das 5-Jahresüberleben für die Gesamtgruppe war 68%. 22 Demnach stehen unsere Ergebnisse bezüglich des Überlebens nach 5 Jahren für die Gesamtgruppe aller malignen Parotistumoren in guter Übereinstimmung mit der Literatur. Die beste Prognose mit einem 5-Jahresüberleben von 100% zeigten die primären Plattenepithelkarzinome der Parotis. Bei Plattenepithelkarzinomen der Glandula parotis sollte differentialdiagnostisch immer auch an die Möglichkeit einer Metastase eines anderen Primärtumors gedacht werden. In einer deutschen Studie (16) wurden 61 Patienten mit histologisch nachgewiesenem Plattenepithelkarzinom der Parotis analysiert. Bei 34 Patienten handelte es sich um eine Metastase eines Plattenepithelkarzinoms, das sich im Kopf- oder Halsbereich befand. Bei 6 Patienten handelte es sich ebenfalls um eine Metastase, dessen Primärtumor aber nicht gefunden werden konnte. In 21 Fällen handelte es sich um primäre Plattenepithelkarzinome der Glandula parotis. Dieses sehr gute Ergebnis unserer Studie steht etwas im Gegensatz zu einer anderen Studie (17), welche 18 Patienten mit primären Plattenepithelkarzinomen der Parotis retrospektiv analysierte. Die meisten Patienten waren älter als 65 Jahre. In 17% war eine präoperative Fazialisparalyse zu verzeichnen. Alle Patienten wurden mit einer Parotidektomie therapiert und in 66% wurde der N. facialis entweder teilweise oder ganz geopfert. In 67% wurde noch zusätzlich eine Neck Dissection und in 55% eine postoperative Radiotherapie durchgeführt. Das 5-Jahresüberleben für die Gesamtgruppe war nur 50%. Beide Kollektive sind jedoch sehr klein und bezüglich Initialstadium zu unterschiedlich, als dass sie wirklich verglichen werden könnten. Eine seltene Entität sind die Basalzelladenokarzinome der Glandula parotis. In unserem Kollektiv litten nur 2 Patienten (2%) hierunter. Speziell erwähnenswert ist bei diesen Tumoren die gemäss mehreren Studien (18, 19, 20) hohe Neigung zu Rezidiven (bis zu 50%), was eine engmaschige Nachsorge erfordert. Etwas kontrovers wird in der Literatur die nötige Radikalität des chirurgischen Eingriffs bei malignen Parotistumoren insbesondere im Hinblick auf die Resektion bzw. Erhaltung des Nervus fazialis diskutiert. Am Universitätsspital Zürich wird der Gesichtsnerv wenn immer möglich erhalten, wenn er vom Tumor abgelöst werden kann und damit nicht vom Tumor infiltriert ist. Da mit diesem Vorgehen der Sicherheitsabstand bei der Tumorresektion gegen den Nerven hin minimal ist, besteht zumindest theoretisch die Gefahr einer höheren lokalen Rezidivrate. Aus diesem Grunde haben wir die lokale Rezidivrate nach fazialiserhaltenden Eingriffen mit der nach fazialisopfernden Eingriffen verglichen. Es zeigte sich keine statistisch signifikante Differenz, so dass wir schliessen können, dass die Erhaltung des Nervus fazialis bei der Operation von malignen Parotistumoren die Radikalität der Tumorentfernung nicht kompromittiert. Die Fazialisfunktion blieb in unserem Kollektiv in 38% vollständig erhalten. In 25% war der N. facialis schon präoperativ beeinträchtigt, wobei er dann in 73% reseziert werden musste. In 37% trat postoperativ eine Fazialisparese auf, obwohl präoperativ keine Schwäche zu verzeichnen war. Von letzteren musste in 59% der N. facialis reseziert werden. Nur bei 15% aller Patienten trat bei präoperativ intakter Fazialisfunktion und intraoperativ erhaltenem Nerven eine operationsbedingte Lähmung auf. Insgesamt besteht bei der Operation von Parotismalignomen ein grosses Risiko, dass die Funktion des Gesichtsnerven beeinträchtigt wird. Insbesondere bei bereits präoperativ vorhandener 23 Fazialisparese muss in den meisten Fällen von einer Tumorinfiltration ausgegangen werden, was die Resektion des Nerven zur Folge haben wird. Aber auch bei Patienten mit präoperativ intakter Nervenfunktion muss in etwa der Hälfte der Fälle mit einer postoperativen Beeinträchtigung gerechnet werden. Dies muss mit den Patienten und ihren Angehörigen demnach vor der Operation ausführlich diskutiert werden. Diese Ergebnisse stehen ebenfalls im Einklang mit Angaben aus der Literatur (13, 15, 21). Über das chirurgische Vorgehen bei malignen Parotistumoren gibt es verschiedene Ansichten. In einer Studie von Spiro (22) wird auf die Wichtigkeit der primären en bloc Resektion des Tumors aufmerksam gemacht. Eine radikale Neck Dissection wird auf Patienten mit bestätigten zervikalen Metastasen beschränkt. Eine postoperative Radiotherapie sollte bei high stage oder high grade Tumoren durchgeführt werden und eine alleinige Chemotherapie sollte nur zur Palliation oder bei inoperablen Fällen angewendet werden. Die Patienten sollten auch für lange Zeit nachkontrolliert werden, da Rezidive nach 10 oder mehr Jahren nach primärer Therapie noch möglich sind. In einer anderen Studie (23) wird die Neck Dissection auf die Histologien, die ein hohes Risiko für Lymphknotenmetastasen aufweisen, beschränkt und auf die Fälle, bei denen mit der Neck Dissection eine primäre Tumorresektion erleichtert wird. Roberson (24) empfiehlt eine aggressive und frühe chirurgische Therapie für alle malignen Parotistumoren. Die Neck Dissection sei für klinisch positive Lymphknoten und high grade Tumoren indiziert. Eine Radiotherapie sollte bei high grade Tumoren und bei Resttumor durchgeführt werden. Casler und Conley (25) haben 75 Patienten, die wegen ein adenoidcystisches Karzinom der Parotis operiert wurden, retrospektiv analysiert. Sie kamen zum Schluss, dass eine radikale Parotidektomie, wenn nötig kombiniert mit einer Resektion des N. facialis, das tumorfreie Überleben deutlich verbessert. In einer französischen Studie (26) wurden 13 Patienten mit mucoepidermoiden Tumoren der Glandula parotis retrospektiv angeschaut. Die Autoren halten die chirurgische Entfernung des Tumors als genügende Therapie für die meisten Fällen, empfehlen aber eine postoperative Radiotherapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren. In einer anderen Studie (27) wurden eine hervorragende lokale Tumorkontrolle und Überlebensrate mit totaler Tumorexstirpation und postoperativer Radiotherapie erhalten. In Fällen mit postoperativem Resttumor oder Rezidiv sollte nach den Autoren eine aggressivere Therapie angegangen werden und zwar mit kombinierter Chemotherapie oder fraktionierter Radiotherapie. Zusammengefasst aus unserer Erfahrung und der Literatur sieht das Konzept der kurativen Behandlung von malignen Parotistumoren folgendermassen aus. Der wichtigste Schritt besteht in der chirurgisch kompletten Resektion des Tumors, wenn immer möglich mit Erhaltung des Nervus facialis. Bei Tumorinfiltration muss der Nerv reseziert und wenn immer möglich primär rekonstruiert werden. Die Durchführung der Neck Dissection ist obligat bei vorhandenen Lymphknotenmetastasen und empfohlen zur prophylaktischen Entfernung von okkulten Metastasen bei klinisch nodal negativen Tumoren. Eine postoperative Radiotherapie ist bei allen high grade Tumoren und/oder bei mehreren Lymphknotenmetastasen indiziert. . 24 6. Literaturverzeichnis 1. De Besche A. Malignant salivary gland tumor. Occurrence, histology, prognosis. Tidsskr Nor Laegeforen. 1989 Jan; 109(2): 198-200 2. Spiro RH. Management of malignant tumors of the salivary glands. Oncology. 1998 May; 12(5): 671-80; discussion 683 3. Foote FW Jr, Frazell EL. Tumors of the major salivary glands. Cancer. 1953; 6: 1065-1153 4. Batsakis JG, Regezi JA. The pathology of head and neck tumors: Salivary glands, part 1. Head Neck Surg. 1978; 1:59-68 5. Seifert G. Histological typing of salivary gland tumours. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1991 6. Linder TE, Huber A, Schmid S. Frey’s syndrome after parotidectomy: a retrospective and prospective analysis. Laryngoscope. 1997 Nov; 107 (11 Pt 1): 1496-501 7. Rehberg E, Schroeder HG, Kleinsasser O. Chirurgie bei gutartigen Parotistumoren: Individuell angepasste oder standardisierte radikale Eingriffe?. Laryngorhinootologie. 1998 May; 77(5): 283-8 8. Leverstein H, van-der-Wal JE, Tiwari RM, van-der-Waal I, Snow GB. Surgical management of 246 previously untreated pleomorphic adenomas of the parotid gland. Br J Surg. 1997 Mar; 84(3): 399-403 9. Huber A, Schmid S, Fisch U. Pleomorphes Adenom der Glandula parotis. Ergebnisse der chirurgischen Behandlung. HNO. 1994 Sep; 42(9): 553-8 10. Watanabe Y, Ishikawa M, Shojaku H, Mizukoshi K. Facial nerve palsy as a complication of parotid gland surgery and it prevention. Acta Otolaryngol Suppl. 1993; 504137-9 11. Bron LP, O’Brien CJ. Facial nerve function after parotidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Oct; 123(10): 1091-6 12. Mehle ME, Kraus DH, Wood BG, Benninger MS, Eliachar I, Levine HL, Tucker HM, Lavertu P. Facial verve morbidity following parotid surgery for benign disease: the Cleveland Clinic Foundation experience. Laryngoscope. 1993 Apr; 103(4 Pt 1): 386-8 13. Malata CM, Camilleri IG, McLean NR, Piggot TA, Kelly CG, Chippindale AJ, Soames JV. Malignant tumours of the parotid gland: a 12-year review. Br J Plast Surg. 1997 Dec; 50(8): 600-8 25 14. Leverstein H, van-der-Wal JE, Tiwari RM, Tobi H, van-der-Waal I, Mehta DM, Snow GB. Malignant epithelial parotid gland tumours: analysis and results in 65 previously untreated patients. Br J Surg. 1998 Sep; 85(9): 126772 15. Charabi S, Balle V, Charabi B, Nielsen P, Thomsen J. Surgical outcome in malignant parotid tumours. Acta Otolaryngol Suppl. 2000; 543251-3 16. Brauneis J, Laskawi R, Schroder M, Eilts M. Plattenepithelkarzinome im Bereich der Glandula parotis. Metastase oder Primärtumor?. HNO. 1990 Aug; 38(8): 292-4 17. Gaughan RK, Olsen KD, Lewis JE. Primary squamous cell carcinoma of the parotid gland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 Aug; 118(8): 798-801 18. Muller S, Barnes L. Basal cell adenocarcinoma of the salivary glands. Report of seven cases and review of the literature. Cancer. 1996 Dec 15; 78(12): 2471-7 19. Nagao T, Sugano I, Ishida Y, Hasegawa M, Matsuzaki O, Konno A, Kondo Y, Nagao K. Basal cell adenocarcinoma of the salivary glands: comparison with basal cell adenoma through assessment of cell proliferation, apoptosis and expression of p53 and bcl-2. Cancer. 1998 Feb 1; 82(3): 439-47 20. Franzen A, Koegel K, Knieriem HJ, Pfaltz M. Basalzelladenokarzinom der Glandula parotis: eine seltene Tumorentität. Fallbericht und Literaturübersicht. HNO. 1998 Sep; 46(9): 821-5 21. Dulguerov P, Marchal F, Lehmann W. Postparotidectomy facial nerve paralysis: possible etiologic factors and results with routine facial nerve monitoring. Laryngoscope. 1999 May; 109(5): 754-62 22. Spiro RH. Management of malignant tumors of the salivary glands. Oncology. 1998 May; 12(5): 671-80; discussion 683 23. Kelley DJ, Spiro RH. Management of the neck in parotid carcinoma. Am J Surg. 1996 Dec; 172(6): 695-7 24. Roberson DW, Chu FW, Yarington CT. Parotid cancer: treatment and results. Ear Nose Throat J. 1993 Dec; 72(12): 787-93 25. Casler JD, Conley JJ. Surgical management of adenoid cystic carcinoma in the parotid gland. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992 Apr; 106(4): 332-8 26. Belloc JB, Laccourreye O, Chabardes E, Carnot F, Brasnu D, Laccourreye H. Les tumeurs mucoepidermoides de la parotide. Attitude diagnostique et therapeutique. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1991; 108(2): 119-25 27. Toonkel LM, Guha S, Foster P, Dembrow V. Radiotherapy for parotid cancer. Ann Surg Oncol. 1994 Nov; 1(6): 468-72 26 7. Anhang Histological Classification of Salivary Gland Tumours (WHO) 1. Adenomas 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Pleomorphic adenoma Myoepithelioma (Myoepithelial adenoma) Basal cell adenoma Warthin tumour (Adenolymphoma) Oncocytoma (Oncocytic adenoma) Canalicular adenoma Sebaceous adenoma Ductal papilloma 1.8.1 Inverted ductal papilloma 1.8.2 Intraductal papilloma 1.8.3 Sialadenoma papilliferum 1.9 Cystadenoma 1.9.1 Papillary cystadenoma 1.9.2 Mucinous cystadenoma 2. Carcinomas 2.1 2.2 2.3 2.4 Acinic cell carcinoma Mucoepidermoid carcinoma Adenoid cystic carcinoma Polymorphous low grade adenocarcinoma (Terminal duct adenocarcinoma) Epithelial-myoepithelial carcinoma Basal cell adenocarcinoma Sebaceous carcinoma Papillary cystadenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma Oncocytic carcinoma Salivary duct carcinoma Adenocarcinoma Malignant myoepithelioma (Myoepithelial carcinoma) Carcinoma in pleomorphic adenoma (Malignant mixed tumour) Squamous cell carcinoma Small cell carcinoma Undifferentiated carcinoma Other carcinomas 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 27 3. Non-epithelial Tumours 4. Malignant Lymphomas 5. Secondary Tumours 6. Unclassified Tumours 7. Tumour-like Lesions 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 Sialadenosis Oncocytosis Necrotizing sialometaplasia (Salivary gland infarction) Benign lymphoepithelial lesion Salivary gland cysts Chronic sclerosing sialadenitis of submandibular gland (Küttner tumour) Cystic lymphoid hyperplasia in AIDS 28 7. Verdankungen Ich möchte allen ganz herzlich danken, die mir bei der Realisierung dieser Arbeit geholfen haben. Ganz speziell möchte ich an dieser Stelle Herrn Prof. Dr. med. S. Schmid für die Überlassung des Themas danken sowie Herrn Dr. med. S. Stöckli für seine hervorragende Betreuung und grosszügige Hilfe bei der Auswertung und Planung meiner Arbeit, Frau Dr. med. M. Pfaltz für die Unterstützung bei den histologischen Befunden und Berichten, Frau H. Birchmeier für die Hilfe bei der Suche vieler Krankengeschichten, meinem Cousin Dr. med. A. Ferrazzini und meinen Eltern für die Ermöglichung der beiden Studiengänge. 29 8. Curriculum Vitae Elena Chiara Ferrazzini von Mendrisio (TI) 03.01.1972 Geboren in Zürich 1978-1983 Scuole Elementari di Cureglia (TI) 1983-1987 Scuola Media di Savosa (TI) 1987-1991 Liceo Cantonale Lugano 1, Matura Typ A 1991-1992 Sekretärinnenkurs Eveline Küttel, Zürich 1993-1999 Humanmedizinstudium, Universität Zürich 1997-1998 Praktika im Rahmen des Wahlstudienjahres am Kantonsspital Winterthur, Spital Limmattal, Beata Vergine Mendrisio und H San Raffaele Milano 1999 Staatsexamen an der Universität Zürich 1999-z.Z. Zahnmedizinstudim (9.Semester), Universität Zürich 30
