7 Kolon Tumor Übungsfall 00424 Teil II

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7 Kolon Tumor Übungsfall 00424 Teil II
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Fallbeschreibung
Dieser Fall ( 7 Kolon Übungsfall 00424 ) gliedert sich in drei Teile.
Die Teile I bis III bauen aufeinander auf und beleuchten in chronologischer Reihenfolge
verschiedene klinische Aspekte des vorgestellten Krankheitsbildes, wie sie Ihnen auch im
klinischen Alltag begegnen würden.
Teil II:
Anhand der in Teil I geschilderten Anamnese sowie der gezeigten CT-Aufnahmen gehen Sie als
diensthabender Chirurg davon aus, dass die Patientin an einem mechanischen Ileus leidet, der
durch einen stenosierenden Tumor im Colon transversum verursacht wurde. Die Patientin muss
dringend einer operativen Therapie zugeführt werden.
Anregungen:
Welche Tumorentität liegt hier am wahrscheinlichsten vor?
Wie würden Sie hinsichtlich dieses Aspektes operativ vorgehen?
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Bildgebung
Makroskopie
CT-Abdomen
1-Operationssitus/präparat
Fragen zum Fall
1. Sehen Sie sich die Abbildungen des Operationssitus und des Operationspräparates an. Beachten Sie, dass
die Nummerierung mit derjenigen in den CT-Aufnahmen übereinstimmt. Welche Aussage ist nicht richtig?
(A)
8 zeigt auf die rechte Kolonflexur.
(B)
9 zeigt auf das Colon transversum
(C)
(D)
10 zeigt auf die nach medial eingeschlagene Appendix
vermiformis.
11 zeigt auf ein Gefäß, das hoher Varianz unterliegt.
(E)
12 zeigt auf die Arteria colica media.
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2. Welche Aussage ist nicht richtig?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Das Colon descendens wird durch Nervenfasern aus
dem Plexus mesentericus superior versorgt.
Die Radix des Mesocolon sigmoideum zieht über den
linken Ureter hinweg.
Das Omentum majus entwickelt sich (in Teilen) aus dem
Mesogastrium dorsale.
Die Schleimhaut des Kolons zeichnet sich durch
zahlreiche Krypten aus.
Ein makroskopisches Merkmal des Kolon sind
Appendices epiploicae.
3. Welche Operation wurde durchgeführt? Orientieren Sie sich an den gezeigten makroskopischen Abbildungen!
(A)
Hemikolektomie, links
(B)
Kolonsegementresektion
(C)
Erweiterte Hemikolektomie, rechts
(D)
Hemikolektomie, rechts
(E)
Transversum-Resektion
4. Welche der folgenden Aussagen zu Kolon-Teilresektionen bei Kolonkarzinomen mit kurativer Absicht ist richtig?
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Beim Vorliegen eines Caecum-Karzinoms ist eine
Ileozökalresektion ausreichend.
Die Resektionsgrenzen bei der Hemikolektomie rechts
befinden sich einerseits im Bereich des terminalen
Ileums, andererseits auf Höhe der rechten Kolon-Flexur.
Bei einem Karzinom im Colon transversum wird
standardisiert eine Transversum-Resektion durchgeführt.
Nach einer Kolon-Teilresektion muss ein protektives
Ileostoma zur Sicherung der Anastomose angelegt
werden.
Bei einer Kolon-Teilresektion in kurativer Absicht ist die
möglichst vollständige Resektion des zum betreffenden
Kolonabschnitt gehörenden Mesenteriums von
entscheidender prognostischer Bedeutung.
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DIAG
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DIAGNOSENBLATT
Diagnose zum Fall
Vorläufige Hauptdiagnose:
Mechanischer Ileus bei stenosierendem Tumor im Colon transversum (V.a. Adenokarzinom des Kolons).
Nebendiagnosen:
Arteriosklerose der A. femoralis communis.
Parietale Thrombosierung der Aorta abdominalis.
Auflösung der Nummerierung:
1: Rechter Leberlappen
2: Magen
3: Terminales Ileum
4: Caecum (sehr mobil und nach links verlagert, bedingt durch die deutliche Stauung des Kolons aboral des
stenosierenden Tumors im Colon transversum)
DIAGNOSENBLATT
DIAGNOSENBLATT
5: Colon ascendens
6: Harnblase
7: Arteria femoralis communis mit ausgeprägter arteriosklerotischer Verkalkung
8: Rechte Kolonflexur
9: Colon transversum
10: Arteria ileocolica
11: Arteria colica dextra
12: Arteria colica media
13: Stenosierender Tumor
Richtige Lösungen zu den Fragen
1. (C), 2. (A), 3. (C), 4. (E)
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DIAG
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DIAGNOSENBLATT
DIAGNOSENBLATT
DIAGNOSENBLATT
Didaktische Hinweise
A. Notfall-Operation
Betrachten Sie das Caecum in den CT-Aufnahmen und am OP-Präparat! Die Notfall-Indikation zur Laparotomie
leitet sich aus den teils schon dunklen Verfärbungen des Caecums ab. Hier bestand ein hohes Risiko für eine
baldige Organperforation mit daraus resultierender Peritonitis.
B. OP-taktische Hinweise bei Kolon-Ileus
Besonderheit: Die 'Darm-Stauung' endet häufig an der Bauhin'schen Klappe, d.h. der Dünndarm ist nicht dilatiert.
Daraus leitet sich folgendes Vorgehen ab:
- Ist der Tumor rechts der Arteria colica media lokalisiert, wird eine Hemikolektomie rechts mit
Ileo-Transversostomie angelegt, da sowohl das Kolon aboral der tumorösen Stenose als auch das terminale Ileum
nicht dilatiert sind. Somit ist eine (hinsichtlich der Lumenverhältnisse der zu anastomosierenden Darmabschnitte)
kongruente Anastomose möglich.
- Befindet sich der Tumor links der Arteria colica media, sollte eine Hemikolektomie links erfolgen, also eine
Transverso-Rektostomie. Da aber das gesamte Kolon oral des Tumors dilatiert ist, müsste das dilatierte Colon
transversum mit dem nicht-dilatierten Rektum anastomosiert werden (= inkongruente Anastomose). Im Extremfall
macht hier die Durchmesser-Differenz mehrere Zentimeter aus. Eine sichere Anastomosierung ist dann kaum
möglich, so dass zweizeitig vorgegangen werden sollte. Zunächst wird ein doppelläufiges Transversostoma oral
des Tumors angelegt, damit sich der gestaute Kolonanteil entlasten kann. Hiernach ist eine Resektion mit
Anastomose sinnvoll.
C. Kolon-Teilresektionen
Tumorlokalisation
Caecum oder Colon ascendens
Operation
Hemikolektomie rechts
Rechte Kolonflexur oder proximales Drittel
des Colon transversum
Erweiterte Hemikolektomie rechts
Mittleres Colon transversum
Transversum-Resektion
Colon descendens
Hemikolektomie links
Linke Kolonflexur oder distales Drittel des
Colon transversum
Erweiterte Hemikolekomie links
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Resezierte Abschnitte
Caecum, Colon ascendens, rech
Kolonflexur und proximales Drit
transversum
Arteria ileocolica, Arteria colica d
nach rechts ziehender Ast der A
media
Hemikolektomie rechts & mittlere
Colon transversum
Arteria colica media, stammnah
Colon transversum einschl. beide
Kolonflexuren
Arteria colica media, stammnah
Colon descendens, Colon sigmo
Kolonflexur, distales Drittel des
transversum
Arteria mesenterica inferior
Hemikolektomie links & mittleres
Colon transversum
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DIAGNOSENBLATT
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Arteria colica media, stammnah
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