Management des Kolonkarzinoms

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Management des Kolonkarzinoms
Im Rahmen des zweijährigen Videokonferenz-Zyklus
Diskussion: Waid und Luzern
11. Dezember 2012
Prof. Dr. med. Markus Zuber
Chirurgische Klinik
Departement Chirurgie
Kantonsspital Olten
www.so-H.ch
Alter und Häufigkeit in der Schweiz
Buchert A et al. Schweiz Med Wschr 1998; 128: 999 - 1011
Kolorektale Karzinome in der Schweiz
CH
Maligne Tumore
CRC
Todesfälle
CRC
Frauen
1. Mamma
2. Kolon / Rektum
3. Lunge
Männer
1. Prostata
2. Lunge
3. Kolon / Rectum
31‘000 / Jahr
3‘500 / Jahr
15‘000 / Jahr
1‘900 / Jahr
Inzidenzen: Trends für CRC international
Center MC et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18: 1688 - 1694
Inzidenz: Trends nach Alter für CRC in der Schweiz
www.nicer.org
National Institute for Cancer Epidemiology and Registration
Mortalität: Trends nach Alter für CRC in der Schweiz
www.nicer.org
National Institute for Cancer Epidemiology and Registration
Kolorektale Karzinome
Genetisches Modell der Entstehung
Adenom - Karzinom - Sequenz
Fearon ER, Vogelstein B. Cell 1990; 61: 759 - 567
Adenom-Karzinom-Sequenz
5q
FAP
12p
Mutation
18q
Loss
Schackert HK. Chirurg 1993; 64: 669 - 677
17p
Mutation/Loss
17q
Loss
nm-23
Modell: Chirurgie möglich als Prävention
FAP
APC Gen
Chromosom 5
Dickdarm
Familiäre Adenomatöse Polyposis FAP
50 %
Karzinom im Alter von 40 Jahren
100 %
Karzinom im Alter von 70 Jahren
Risikofaktoren
FAP
Familiäre Belastung
- HNPCC
- Muir-Torre
- Turcot‘s
Verwandte 1. Grades
- Doppeltes Risiko
Entzündliche Veränderung
- Colitis ulcerosa, M. Crohn
Kolonkarzinome
Chirurgie
Chirurgie ist die einzige kurative Therapie
für Kolonkarzinome und deren Rezidive
Chirurgie:
Geringe Morbidität und Mortalität
Kolonkarzinom-Management
Ziele
• Frühere Diagnosestellung und Therapie
• Operationen nach chirurgisch onkologischen Prinzipien
• Tumorkontrolle minimal residual disease
• Früherer Nachweis resezierbarer Rezidive und
metachroner Zweitkarzinome
Diagnostik
• Kolonoskopie
• Biopsie - Histopathologie
Der Rest ist Staging
Präoperatives Staging
• Labor
- CEA
• Bildgebung
- CT Thorax / Abdomen
(- Ultraschall)
(- PET / CT Ausschluss
extrahepatischer Manifestation,
Lebermetastasen)
Intraoperatives Staging
• Intraoperative Schnellschnitte
Resektionsränder
• Bimanuelle Leberpalpation
Lebermetastasen
• Intraoperativer US Leber
Lebermetastasen
• (Galle CEA
Lebermetastasen)
• (Sentinel Lymphknoten-Verfahren
Besseres Staging1,2)
• (Spülzytologie/mesenteriales, peripher venöses Blut
Besseres Staging
Besseres Überleben3)
1Viehl
CT et al. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1959 - 1965
2Nissan A et al. Ann Surg 2012; 256: 412 - 427
3Guller U et al. Ann Surg 2002; 235: 226 - 231
Prognosefaktoren
Prognosefaktoren
TNM Klassifikation UICC 7. Auflage 2009 (englisch)
pT1
Submukosa
pT2
Muskularis propria
pT3
Subserosa od. nicht peritonealisiertes perikolisches,
perirektales Gewebe
pT4
Andere Strukturen und / Perforation Peritoneum
pN1
- 3 regionäre LK (pN1c Satellit im Fettgewebe)
pN2
≥ 4 regionäre LK
Wittekind Ch. TNM. Klassifikation maligner Tumore. Wiley-VCH. 7. Auflage 2010
Prognosefaktoren
TNM - Stadien
Dukes A
Dukes B
Dukes C
Prognosefaktoren
TNM - Stadien
Stadium
5-Jahres-Überleben
I
90 %
II
75 %
III
50 % Adjuvante Therapie
IV
< 5%
Prognosefaktoren
TNM - Stadien
Stadium
5-Jahres-Überleben
I
90 %
II
75 %
III A T1+2 N1
B T3+4 N1
C T1-4 N2
60 % Adjuvante Therapie
42 %
27 %
Greene FL et al. Ann Surg 2002; 236: 416
Prognosefaktoren
TNM Residualtumor R - UICC 2010 (1997)
Rx
Wurde nicht bestimmt
R0
R1
Kein Residualtumor am Resektatrand
Mikroskopisch nachgewiesener Residualtumor
R2
Makroskopisch nachgewiesener Residualtumor
Prognosefaktoren
Resektion des Primärtumors
Resektion
R0
R1, R2
Hermanek P. Chirurg 1994
5-Jahres-Überleben
63 %
3%
Prognosefaktoren
Metastasen
Metastasierung
- Venös
- Lymphatisch
Prognosefaktoren
Tumor cells in the mesenteric venous blood
Fischer ER, Turnbull RB. Surg Gynecol Obstet 1955; 100: 102-107
Prognosefaktoren
No-touch isolation technique
1. Ligatur zentrale Arterie
2. Ligatur zentrale Vene
3. Ligatur Darmlumen
4. Einpacken Tumor
Turnbull RB. Ann Surg 1967;166: 420-427
Prognosefaktoren
Chirurg
- n = 1157 1984 - 1986 SGKRK
- 7 Kliniken (5 Universitäten, 2 grössere Lehrkrankenhäuser)
Resultate
5-Jahres Überleben
Lokoregionäre Rezidive
47 % (27-54%)
10,5% ( 4-24%)
Prognosefaktoren
Lymphknoten
Metastasierung
- Venös
- Lymphatisch
Lymphatische Dissemination
- Wichtigster Prognosefaktor
- pN0 oder pN+
- Anzahl pN+ (pN1 oder pN2)
- Wichtigster Faktor für adjuvanten Therapieentscheid
Prognosefaktoren
Lymphknoten
Prognosefaktoren
Stadium II
n Lymphknoten
5-Jahres-Überleben
1-2
64
%
> 25
86
%
68
82
%
%
Swanson RS et al. Ann Surg Oncol 2003; 10: 65
< 14
≥ 14
Tepper JE et al. J Clin Oncol 2001; 19: 157
Prognosefaktoren
Lymphknoten TNM Klassifikation UICC 2010 (1997)
Anzahl zu resezierende Lymphknoten
n = 12
Mindestens!
Prinzipien der chirurgischen Behandlung
Vorbereitung
- Thromboembolie-Prophylaxe
Einleitung
- Antibiotikaprophylaxe single shot
Op-Zeit 4 Stunden: Wiederholung intraoperativ
Operation
- Anastomose: Vaskularisation, Spannungsfreiheit
- Einreihige, fortlaufende, extramuköse Naht
Prinzipien der chirurgischen Onkologie
- Tumorfreie Resektionsränder proximal, distal, zirkulär
- Präparation entlang anatomischer Schichten
- En bloc Resektionen
- Minimale Tumormanipulation
- Keine Verletzungen des Tumorgewebes
- Lymphabfluss / Lymphknoten Minimum n = 12
- Problematik der Karzinome: Rechte Flexur
- Minimaler Blutverlust
- Multiviszerale Resektionen
Blutversorgung Kolon
Chirurgisches Resektionsausmass
Indikation
Operation
Coecum Ca
Ascendens Ca
Hemikolektomie rechts
Hemikolektomie rechts
Transversum Ca rechts
Transversum Ca links
Erweiterte Hemikolektomie rechts
Erweiterte Hemikolektomie links
Descendens Ca
Sigma Ca
Hemikolektomie links
Hemikolektomie links
oder Rektosigmoidresektion
Hemikolektomie rechts
Chirurgisches Resektionsausmass
Indikation
Operation
Coecum Ca
Ascendens Ca
Hemikolektomie rechts
Hemikolektomie rechts
Transversum Ca rechts
Transversum Ca links
Erweiterte Hemikolektomie rechts
Erweiterte Hemikolektomie links
Descendens Ca
Sigma Ca
Hemikolektomie links
Hemikolektomie links
oder Rektosigmoidresektion
Lymphknotenmetastasen - Lokalisation Kolonkarzinom
47%
59%
17%
Hertzer FP. In: Weiss L, eds. Lymphatic System Metastases. Boston: GK Hall, 1980:
283
Park IJ et al. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1501 - 1506
Erweiterte Hemikolektomie rechts
Drummond & Riolan Arkaden
Darmnahe: Drummond Arkade
Darmfern: Riolan Arkade
Chirurgisches Resektionsausmass
Indikation
Operation
Coecum Ca
Ascendens Ca
Hemikolektomie rechts
Hemikolektomie rechts
Transversum Ca rechts
Transversum Ca links
Erweiterte Hemikolektomie rechts
Erweiterte Hemikolektomie links
Descendens Ca
Sigma Ca
Hemikolektomie links
Hemikolektomie links
oder Rektosigmoidresektion
Hemikolektomie links
Laparoskopisch assistierte Kolonchirurgie
Laparoskopisch assistierte Karzinomresektionen
Postulat
Die laparoskopisch assistierte Kolonkarzinom-Chirurgie
muss
gleich gut sein, wie die offene Chirurgie !
Laparoskopisch assistierte Karzinomresektionen
Vergleich
RCT = Randomized Clinical Trials !
BARCELONA
COST
MRC CLASICC
COLOR1
1COLOR.
Longterm outcome. Lancet Oncology 2009; 10: 44 - 52
Laparoskopisch assistierte Karzinomresektionen
Heidi Nelson‘s editorial about COLOR1
- acceptable alternative to standard open surgery
- level one data
- is not inferior
- major step forward
1Nelson
H. Lancet Oncology 2009; 10: 7 - 8
Gesamtüberleben stadienabhängig
85%
70%
50%
5%
Staib L. World J Surg 2002; 26: 59-66
Unizentrisch
n = 1093
p < 0.05 zwischen
allen Gruppen
Perspektive
- Chirurgie
- Molekularbiologie
- Neo- / Adjuvante Th.
- Staging
- Endoskopie
- Handwerk des Chirurgen
- Offene zur weniger invasiven
Chirurgie (Lapscop, SILS, NOTES)
- Prognosemarker
- Diagnostik / Staging / Screening
- Neue Chemotherapeutika
- Immuntherapien
- Sentinel Lymph Node SLN für pN0
- PCR für pN+
- Erhöhte Frequenzen (ab 50. Lj.)
Daran denken !
CEA
Kolonoskopie
Leberbiopsie
Stadium IV
- Prä- und postoperativ
(auch Veränderungen in der Norm!)
- Vervollständigen in den ersten
3 postoperativen Monaten, falls
präoperativ inkomplett
- Wenn möglich nicht interventionell:
Gefahr Tumorzelldissemination
- Keine Resektion des Primärtumors
falls ohne Stenose und Blutung
Swiss Course on Cancer Surgery 2012, Biel
www.cancersurgery.ch
Monday, May 27 - Wednesday, May 29, 2013
San Francisco, California
www.sn-cancermets.org
5th Symposium on Cancer
Metastasis and the Lymphovascular
System and the
8th International Sentinel Node
Society Congress
• World-renowned faculty
• State-of-the-art in:
Cancer microenvironment
Sentinel lymph node biopsy
Cancer metastasis
Biomarkers
Targeted therapy
• Translational research
• Patient management
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