SLN Videosequenz 22.4.2008
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Management des Kolonkarzinoms Im Rahmen des zweijährigen Videokonferenz-Zyklus Diskussion: Waid und Luzern 6. Januar 2015 Prof. Dr. med. Markus Zuber Chirurgische Klinik Departement Operative Medizin Kantonsspital Olten www.so-H.ch Stoffkatalog Fachexamen Chirurgie V5 Colon-Carcinom • Diagnostik, CT, PET • Indikation für neoadjuvante Protokolle • Resektionsausmass • Operation im Notfall mit kompletter Obstruktion • Indikation zur Resektion von synchronen Metastasen • Prognose Alter und Häufigkeit CRC in der Schweiz Buchert A et al. Schweiz Med Wschr 1998; 128: 999 - 1011 Kolorektale Karzinome in der Schweiz CH Maligne Tumore CRC Todesfälle CRC Frauen 1. Mamma 2. CRC 3. Lunge Männer 1. Prostata 2. Lunge 3. CRC 31‘000 / Jahr 3‘500 / Jahr 15‘000 / Jahr 1‘900 / Jahr Inzidenzen für CRC international Center MC et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18: 1688 - 1694 Inzidenzen nach Alter für CRC in der Schweiz www.nicer.org 2012 National Institute for Cancer Epidemiology and Registration Mortalität für CRC in den USA Cancer Statistics 2011. CA 2011;61: doi 10.3322/caac.20121 Mortalität: Trends nach Alter für CRC in der Schweiz www.nicer.org 2012 National Institute for Cancer Epidemiology and Registration Kolorektale Karzinome Genetisches Modell der Entstehung Adenom - Karzinom - Sequenz Fearon ER, Vogelstein B. Cell 1990; 61: 759 - 567 Adenom-Karzinom-Sequenz 5q FAP 12p Mutation 18q Loss Schackert HK. Chirurg 1993; 64: 669 - 677 17p Mutation/Loss 17q Loss nm-23 Modell: Chirurgie möglich als Prävention FAP APC Gen Chromosom 5 Dickdarm Familiäre Adenomatöse Polyposis FAP 50 % Karzinom im Alter von 40 Jahren 100 % Karzinom im Alter von 70 Jahren Risikofaktoren FAP Familiäre Belastung - HNPCC - Muir-Torre - Turcot‘s Verwandte 1. Grades - Doppeltes Risiko Entzündliche Veränderung - Colitis ulcerosa, M. Crohn Kolonkarzinom-Management Ziele • Frühere Diagnosestellung und Therapie • Operationen nach chirurgisch onkologischen Prinzipien • Tumorkontrolle minimal residual disease • Früherer Nachweis resezierbarer Rezidive und metachroner Zweitkarzinome Diagnostik • Kolonoskopie und Biopsie • Histopathologie Der Rest ist Staging Präoperatives Staging • Labor - CEA • Bildgebung - CT Thorax / Abdomen (- Ultraschall) (- PET / CT Ausschluss extrahepatischer Manifestation, Lebermetastasen) Intraoperatives Staging • Intraoperative Schnellschnitte Resektionsränder • Bimanuelle Leberpalpation Lebermetastasen • Intraoperativer US Leber Lebermetastasen • Sentinel Lymphknoten-Verfahren Besseres Staging1,2* • PCR Spülung / Blut Besseres Staging3* • Knochenmark-Analyse Besseres Staging * Exakteres Staging - stage migration - besseres Überleben ! 1Viehl CT et al. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1959 - 1965 2*Nissan A et al. Ann Surg 2012; 256: 412 - 427 3*Guller U et al. Ann Surg 2002; 235: 226 - 231 Prognosefaktoren Prognosefaktoren TNM Klassifikation UICC 7. Auflage 2009 (englisch) pT1 Submukosa pT2 Muskularis propria pT3 Subserosa od. nicht peritonealisiertes perikolisches, perirektales Gewebe pT4 Andere Strukturen und / Perforation Peritoneum pN1 - 3 regionäre LK (pN1c Satellit im Fettgewebe) pN2 ≥ 4 regionäre LK Wittekind Ch. TNM. Klassifikation maligner Tumore. Wiley-VCH. 7. Auflage 2010 Prognosefaktoren TNM - Stadien Prognosefaktoren TNM - Stadien Stadium 5-Jahres-Überleben I 90 % II 75 % III 50 % Adjuvante Therapie IV < 5% Prognosefaktoren TNM - Stadien Stadium 5-Jahres-Überleben I 90 % II 75 % III A T1+2 N1 B T3+4 N1 C T1-4 N2 60 % Adjuvante Therapie 42 % 27 % Greene FL et al. Ann Surg 2002; 236: 416 Prognosefaktoren TNM Residualtumor R - UICC 2010 (1997) Rx Wurde nicht bestimmt R0 R1 Kein Residualtumor am Resektatrand Mikroskopisch nachgewiesener Residualtumor R2 Makroskopisch nachgewiesener Residualtumor Prognosefaktoren Resektion des Primärtumors Resektion R0 R1, R2 Hermanek P. Chirurg 1994 5-Jahres-Überleben 63 % 3% Prognosefaktoren Metastasen Metastasierung - Venös - Lymphatisch Prognosefaktoren Tumor cells in the mesenteric venous blood Fischer ER, Turnbull RB. Surg Gynecol Obstet 1955; 100: 102-107 Prognosefaktoren No-touch isolation technique 1. Ligatur zentrale Arterie 2. Ligatur zentrale Vene 3. Ligatur Darmlumen 4. Einpacken Tumor Turnbull RB. Ann Surg 1967;166: 420-427 Prognosefaktoren Chirurg - n = 1157 1984 - 1986 SGKRK - 7 Kliniken (5 Universitäten, 2 grössere Lehrkrankenhäuser) Resultate 5-Jahres Überleben Lokoregionäre Rezidive 47 % (27-54%) 10,5% ( 4-24%) Prognosefaktoren Lymphknoten Metastasierung - Venös - Lymphatisch Lymphatische Dissemination - Wichtigster Prognosefaktor - pN0 oder pN+ - Anzahl pN+ (pN1 oder pN2) - Wichtigster Faktor für adjuvanten Therapieentscheid Prognosefaktoren Lymphknoten Prognosefaktoren Stadium II n Lymphknoten 5-Jahres-Überleben 1-2 64 % > 25 86 % 68 82 % % Swanson RS et al. Ann Surg Oncol 2003; 10: 65 < 14 ≥ 14 Tepper JE et al. J Clin Oncol 2001; 19: 157 Prognosefaktoren Lymphknoten TNM Klassifikation UICC 2010 (1997) Anzahl zu resezierende Lymphknoten n = 12 Mindestens! Kolonkarzinome Chirurgie Chirurgie ist die einzige kurative Therapie für Kolonkarzinome und deren Rezidive Chirurgie: Geringe Morbidität und Mortalität Prinzipien der chirurgischen Behandlung Vorbereitung - Ernährungsstatus (Albumin) Immunnutrition - Thromboembolie-Prophylaxe Einleitung - Antibiotikaprophylaxe single shot Op-Zeit 4 Stunden: Wiederholung intraoperativ Operation - Anastomose: Vaskularisation, Spannungsfreiheit - Einreihige, fortlaufende, extramuköse Naht Prinzipien der chirurgischen Onkologie - Tumorfreie Resektionsränder proximal, distal, zirkulär - Präparation entlang anatomischer Schichten - En bloc Resektionen - Minimale Tumormanipulation - Keine Verletzungen des Tumorgewebes - Lymphabfluss / Lymphknoten Minimum n = 12 - Problematik der Karzinome: Rechte Flexur - Minimaler Blutverlust - Multiviszerale Resektionen Blutversorgung Kolon Chirurgisches Resektionsausmass Indikation Operation Coecum Ca Ascendens Ca Hemikolektomie rechts Hemikolektomie rechts Transversum Ca rechts Transversum Ca links Erweiterte Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie links Descendens Ca Sigma Ca Hemikolektomie links Hemikolektomie links oder Rektosigmoidresektion Hemikolektomie rechts Chirurgisches Resektionsausmass Indikation Operation Coecum Ca Ascendens Ca Hemikolektomie rechts Hemikolektomie rechts Transversum Ca rechts Transversum Ca links Erweiterte Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie links Descendens Ca Sigma Ca Hemikolektomie links Hemikolektomie links oder Rektosigmoidresektion Lymphknotenmetastasen - Lokalisation Kolonkarzinom 47% 59% 17% Hertzer FP. In: Weiss L, eds. Lymphatic System Metastases. Boston: GK Hall, 1980: 283 Park IJ et al. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1501 - 1506 Erweiterte Hemikolektomie rechts Drummond & Riolan Arkaden Darmnahe: Drummond Arkade Darmfern: Riolan Arkade Chirurgisches Resektionsausmass Indikation Operation Coecum Ca Ascendens Ca Hemikolektomie rechts Hemikolektomie rechts Transversum Ca rechts Transversum Ca links Erweiterte Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie links Descendens Ca Sigma Ca Hemikolektomie links Hemikolektomie links oder Rektosigmoidresektion Hemikolektomie links Laparoskopisch assistierte Kolonkarzinom-Chirurgie • Onkologisch gleichwertig wie offen im Langzeit-Followup1,2 • Konversionen sind assoziert mit schlechteren, onkologischen Verläufen2 • Die Frequenz der laparoskopischen Verfahren nimmt3 (NCCN Centers 2006 35% - 2010 51%) 1Cochrane Gatabase Syst Rev 2008; 16: CD003432. doi: 10.1002/14651858 2Colorectal Dis 2014 Dec 18. doi: 10.1111/codi.12875 3J Natl Cancer Inst 2015. doi 10.1093/jnci/dju362 Gesamtüberleben stadienabhängig 85% 70% 50% 5% Staib L. World J Surg 2002; 26: 59-66 Unizentrisch n = 1093 p < 0.05 zwischen allen Gruppen Perspektive - Endoskopie - Erhöhte Frequenzen (ab 50. Lj.) - Chirurgie - Handwerk des Chirurgen - Offene zur weniger invasiven Chirurgie (Lapscop, SILS, NOTES) - Prognosemarker - Diagnostik / Staging / Screening - Neue Chemotherapeutika - Immuntherapien - Sentinel Lymph Node SLN für pN0 - PCR für pN+ 1-3 - Knochenmark (2015) - Molekularbiologie - Adjuvante Th. - Staging 1Güller U et al. Cancer 2012; 118: 6039 - 6045 2Croner RS et al. Br J Cancer 2014; 110: 2544 - 2550 3Vogelaar FJ et al. Ann Surg Oncol 2014; 21: 3924 - 3930 Prospektive Schweizer SLN MZS1 Disease-free survival 1Ramser M et al. Manuskript in Vorbereitung Prospektive Schweizer SLN MZS1 Disease-free survival 2 1Ramser M et al. Manuskript in Vorbereitung 2Faerden AE et al. Dis Colon Rectum 2011; 54: 200 - 206 Bessere Prognose durch akkurateres Staging • RCT, SLN ex vivo vs. 1 Schnitt H&E / LN in CRC Nissan A et al. Ann Surg 2012; 256: 412 - 427 Perspektive - Endoskopie - Erhöhte Frequenzen (ab 50. Lj.) - Chirurgie - Handwerk des Chirurgen - Offene zur weniger invasiven Chirurgie (Lapscop, SILS, NOTES) - Prognosemarker - Diagnostik / Staging / Screening - Neue Chemotherapeutika - Immuntherapien - Sentinel Lymph Node SLN für pN0 - PCR für pN+ 1-3 - Knochenmark (2015) - Molekularbiologie - Neo- / Adjuvante Th. - Staging 1Güller U et al. Cancer 2012; 118: 6039 - 6045 2Croner RS et al. Br J Cancer 2014; 110: 2544 - 2550 3Vogelaar FJ et al. Ann Surg Oncol 2014; 21: 3924 - 3930 Molekulare Lymphknoten-Analyse: Upstaging OSNA (One-Step Nucleic Acid Amplification) CK19 mRNS • Erste Studie, monozentrisch, CH1 Upstaging-Rate: 50% LK-Gewebe 15 % • Zweite Studie, MZS, international (S, G, CH)2 Upstaging-Rate: 90% LK-Gewebe 1Güller U et al. Cancer 2012; 118: 6039 - 6045 2Croner RS et al. Br J Cancer 2014; 110: 2544 - 2550 25 % Perspektive - Endoskopie - Erhöhte Frequenzen (ab 50. Lj.) - Chirurgie - Handwerk des Chirurgen - Offene zur weniger invasiven Chirurgie (Lapscop, SILS, NOTES) - Prognosemarker - Diagnostik / Staging / Screening - Neue Chemotherapeutika - Immuntherapien - Sentinel Lymph Node SLN für pN0 - PCR für pN+ 1-3 - Knochenmark (2015) - Molekularbiologie - Neo- / Adjuvante Th. - Staging 1Güller U et al. Cancer 2012; 118: 6039 - 6045 2Croner RS et al. Br J Cancer 2014; 110: 2544 - 2550 3Vogelaar FJ et al. Ann Surg Oncol 2014; 21: 3924 - 3930 Daran denken ! CEA Albumin Bildgebung Kolonoskopie Leberbiopsie Stadium IV - Prä- und postoperativ (auch Veränderungen in der Norm!) - Immunnutrition - CT Abdomen mit Thorax - Vervollständigen in den ersten 3 postoperativen Monaten - Wenn möglich nicht interventionell: Gefahr Tumorzelldissemination - Keine Resektion des Primärtumors falls ohne Stenose und Blutung The END
