3-Punkt-Sklerafixation torischer Intraokularlinsen

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3-Punkt-Sklerafixation torischer Intraokularlinsen
M. Müller, T. Kohnen
Zusammenfassung
Beschrieben wird die 3-Punkt-Sklerafixation von dislozierten torischen Intraokularlinsen (IOL) (Rayner 571 T) bei nicht vorhandener Kapselsackunterstützung durch drei
Para­zentesen (0,89 mm) zur achsengerechten Positionierung. Dabei werden die Achse des
Torus und die Achse der Sklerafixation der Haptik markiert. Je ein 10-0-Prolene-Schlingenfaden mit gebogener Nadel wird an drei Haptikstellen in In-out-Technik skleral fixiert. Die
Technik repräsentiert eine wirkungsvolle Möglichkeit, eine dislozierte oder dezentrierte
torische IOL mit dieser spezifischen Haptikkonfiguration zu repositionieren. Des Weiteren
erlaubt sie die Implantation von torischen IOLs bei nicht vorhandenem Kapselsack.
Summary
We describe a technique for three point scleral fixation of a dislocated toric intraocular
lens (IOL) (Rayner 571 T) in the absence of capsular support that facilitates scleral fixation
and accurate alignment of the IOL torus using three paracentesis. The axis of the torus
and the axis of the scleral fixation of the haptic should be marked before fixation. A looped
10-0 polypropylene suture with a curved needle is guided through three 20 gauge (0.89 mm)
paracentesis, placed through the haptic openings and fixated in an in-out technique to the
sclera. This technique is an effective way to reposition a dislocated or decentered toric IOL
with this specific haptic configuration. Furthermore, it allows implantation of this toric IOL
design in the absence of capsular support.
Einleitung
Für die Reposition von dezentrierten Intraokularlinsen (IOL) gibt es eine Vielzahl
von unterschiedlichen Techniken. So können IOLs im Sulcus ciliaris, in Pars-planaRegion mit Sklerafixation oder irisfixiert positioniert werden. Bei nicht vorhandenem
Kapselsack hat sich die Nahtfixation von Hinterkammerlinsen als akzeptierte Methode der Wahl etabliert [1–2]. Die Herausforderung bei dislozierten oder dezentrierten torischen IOLs liegt darin, die korrekte Achse der IOL-Fixation zu bestimmen
und darüber hinaus diese entsprechend der korrekten torischen Achse zu fixieren.
­Neben der korrekten Achslage hat die verkippungsfreie Positionierung der IOL eine
wichtige Bedeutung für die Ergebnisse; besonders nach torischer IOL-Fixation. Wir
beschreiben eine Technik, die es erlaubt, torische IOL in vorausberechneter Achslage
rotations- und neigungsstabil zu fixieren.
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Innovative IOLs
Chirurgische Technik
Zur Implantation wird eine faltbare torische einstückige custom-made Acryl-IOL
(Rayner 571 T, die auf dem Design der Rayner Centerflex 570H basiert) mit einem
Optikdurchmesser von 5,75 mm und einem Haptikdurchmesser von 12,0 mm verwendet. Der Zylinder befindet sich auf der Rückseite der IOL, und die Markierungen
geben die Achse der geringsten intraokularen Brechung an. Bei diesem Modell mit
spezifischem S-förmigen Haptikdesign wurde der stabilste Punkt zur Sklerafixation
der Haptik im Uhrzeigersinn 29° von der torischen Achse ermittelt. Eine torsionsfreie
Fixation bietet ein zusätzlicher Faden an einer Haptik als dritter Fixationsfaden in 7°
im Gegenuhrzeigersinn von der torischen Achse (Abb. 1).
Torische Achse
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9
3
6
a
29°
7°
b
Fixationsachsen
Abb. 1a: Schematische Darstellung der torischen IOL (Rayner 571 T), intendierte Position der Fixationsfäden: ­
Fixationsachse in einem Winkel von 29° im Uhrzeigersinn von der torischen Achse
zusätzliche anti-torsionale Fixationsnaht im Winkel von 7° von der torischen Achse im Gegenuhrzeigersinn
b: Schematische Darstellung am Auge: Fixationsachse in Relation zur torischen Achse 29° im Uhrzeigersinn von
der torischen Achse
Nach Markierung der horizontalen Achse in sitzender Position mit dem Horizontal-Achsenmarker (Geuder, Heidelberg, G-33763) wird die IOL-Implantation bzw.
-Reposition in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Mit der 0°-Achse als Orientierung wird die Achse des Torus und die Achse der Sklerafixation mittels Messring
für torische IOLs (Geuder, Heidelberg, G-33762) auf der peripheren Kornea als feine­
super­fizielle Inzision markiert. Die Bindehaut wird eröffnet und drei dreieckförmige
Skleradeckel werden in halber Skleratiefe 1 mm vom Limbus in der Achse der Sklera-
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fixation präpariert. Drei 20-Gauge-Clear-Cornea-Parazentesen werden in 2-, 6- und
10-Uhr-Position für eine in 78°/258° intendierte Sklerafixation angelegt (torische
Achse bei 107°). Die Vorderkammer wird mit Sodium Hyaluronat 1,0 % (Healon,
AMO, CA, USA) stabilisiert und die dislozierte IOL auf die Irisoberfläche platziert. Die
vorhandenen Kapselreste werden entfernt, und ein eventuell vortretender Glaskörper wird mittels Cutter via 20-Gauge-Parazentese entfernt. Eine gebogene 10-0-Poly­propylenschlingennadel (CTC-6-L, Ethicon, Norderstedt) wird in 6-Uhr-Position
eingeführt und unterhalb des äußeren Haptikrandes und durch die Haptiköffnung
durchgeführt und über die zentrale Haptiköffnung zur Parazentese bei 2 Uhr ausgeführt, wobei die Schlaufe außerhalb des Auges verbleibt. Mithilfe eines Führungsröhrchens nach Engels (Geuder, Heidelberg, G-32009) wird die Nadel dort nach
außen­ geführt und nach Richtungswechsel der Nadel durch denselben Tunnel wieder ins Auge gebracht (Abb. 2a). Diesmal verläuft der Faden intrakameral oberhalb
der äußeren Haptiköffnung und wird aus der 6-Uhr-Öffnung herausgeleitet. Die
Nadel wird außerhalb des Auges durch die Schlinge geführt, zugezogen und mittels Positionshäkchen nach Sinskey (Geuder, Heidelberg, G-16167) an die optimale
Haptikposition gebracht (Abb. 2b). Dieser Vorgang wird mit einem zweiten Faden
wiederholt, sodass sich ein Fixationsfaden an der Vertiefung der s-förmigen Windung der Haptik und der zweite Faden am äußeren Teil der Haptiköffnung befindet
(vgl. Abb. 1a). Mit dem Positionshäkchen wird die Haptik unter die Irisebene in den
Sulcus ciliaris verlagert. Der zweite Teil besteht in der Fixierung der Haptik an der
Sklera. Hierzu wird die Nadel wieder durch die 6-Uhr-Öffnung eingeführt und durch
die 2-Uhr-Öffnung herausgeführt. Nach Richtungswechsel wird die Nadel wieder in
2-Uhr-Position eingeführt. Unterhalb der Iris im Sulcus ciliaris verlaufend wird die
Nadel 1,5 mm hinter dem chirurgischen Limbus, in der Mitte des vorpräparierten
Skleradeckels, in den exakten Fixationsachsen herausgeführt (Abb. 2c). Der Abstand
der beiden Fixationsachsen beträgt 36°.
Gleiches Vorgehen erfolgt für die Positionierung der oberen Haptik. Hierfür werden 2-Uhr- und 10-Uhr-Öffnungen als Zugänge genutzt. Der einzige Unterschied
besteht in der Führung der Nadel durch die 6-Uhr-Öffnung für den letzten Schritt
der exakten superioren Sklerafixation. Die Achsen werden kontrolliert, wobei beide
zuvor markierte Achsen, das heißt die Sklerafixationsachse und die torische Achse,
den Hornhautmarkierungen entsprechen sollen. Die Fäden werden an der Basis des
Skleradeckels fixiert, und der Knoten wird unter dem Skleradeckel verborgen. Die
Parazentesen werden hydratisiert und sind selbst dichtend.
Diskussion
Mit einem angenommenen Anteil von 15 bis 25 % der Kataraktpatienten mit
einem kornealen oder refraktiven Astigmatismus von mehr als 1,5 dpt [3–4] wird
eine zunehmende Anzahl von torischen IOL-Implantaten und der Bedarf der korrekten Fixation bei kompliziertem Verlauf erwartet. Torische IOLs verhalten sich anders als sphärische IOLs, da das Maximum einer akzeptierten Dezentrierung bei
1,0 mm und weniger liegt [5]. Shimizu et al. [6] fanden eine negative Korrelation
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Innovative IOLs
6
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a
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3
2
6
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b
3
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5
c
3
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12
9
6
7
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Abb. 2: Synopsis der chirurgischen Technik (aus 12-Uhr-Positionssicht). Methode der Positionierung der Haptik­
fäden. a: 3 Parazentesen in 6-, 2- und 10-Uhr-Position und Platzieren der IOL auf Irisebene. Gebogene Nadel
mit 10-0-Polypropylene-Schlingenfaden wird via Parazentese unter dem äußeren Haptikrand und durch die
Haptik­öffnung geführt und mittels Führungsröhrchen durch die gegenüberliegende Parazentese. Nadelführung
entsprechend der angezeigten Zahlen. b: Nach Zurückführen der Nadel über den äußeren Haptikrand durch die
6-Uhr-Parazentese „Lassoknoten“ außerhalb des Auges und Platzieren an die Haptikposition. c: Nach Zurückführen der Nadel Inside-out-Passage der Nadel durch die Sklera im Sulcus ciliaris in der angezeigten Achse.
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zwischen dem Grad der Achsenrotation und dem Effekt der torischen IOLs. Deshalb sind chirurgische Techniken einschließlich IOL-Repositionierung mit Schwierig­
keiten behaftet. Ohne Kapselsackunterstützung sind die Möglichkeiten limitiert.
Eine neue Alternative bietet die irisfixierte torische IOL (Artisan/Verisyse, Ophtec,
Groningen, Niederlande), die in Zylinderstärken bis zu +7,0 dpt hergestellt wird [7].
Befindet sich schon eine torische IOL im Auge, würde ein solches Vorgehen jedoch
zusätzliche Kosten verursachen und eine zeitliche Verzögerung der chirurgischen
Versorgung beinhalten.
Eine andere Alternative stellt die Entfernung der dislozierten IOL mit Implantation einer sphärischen IOL in Vorder- oder Hinterkammerposition dar, kombiniert
mit hornhautbrechenden Schnitten (Limbal relaxing incision) oder photoablativer
Chirurgie zur Astigmatismusreduktion. Jedoch sind bei höheren Astigmatismen
diese­ Verfahren insuffizient und werden nicht favorisiert [8–10]. Somit stellt die Repo­
sitionierung der IOL mittels Sklerafixation eine mögliche Alternative dar. Vorteilhaft
ist die Verwendung der dislozierten IOL, weil somit die IOL mit den gewünschten
Eigenschaften und der Refraktion im Auge verbleiben kann. Auch die Notwendigkeit zu größeren Schnittöffnungen, die Auswirkungen auf den Astigmatismus haben
könnten, wird hiermit vermieden.
Da eine Technik mit Externalisierung der Haptiken und Verknoten des Fadens an
der Haptik außerhalb des Auges [11–13] einen größeren Schnitt erfordert und das
Risiko eines induzierten Astigmatismus beinhaltet, präferieren wir die Technik der
internen Haptikfixation. Die bekannte Technik für die Reposition von sphärischen
IOLs bietet viele verschiedene Manöver [1, 14], die grundsätzlich in zwei verschiedene Kategorien unterteilt werden kann: 1. Inside-out-Fixation, bei der die Sklera
ab interno durchstochen wird [15, 16] und 2. Outside-in-Fixation, bei der der Faden
die Sklera von außen nach innen penetriert [11, 17, 18]. Unsere Technik, die Haptik
der IOL zu umschlingen, ist vergleichbar mit dem „Lassoknoten“ von Hanemoto et
al.­ [19] in der Weise, dass der Knoten außerhalb des Auges gelegt wird. Allerdings
wird kein Push-pull-Haken und statt einer Nadel ein Führungsröhrchen verwendet.
Des Weiteren sieht die Technik von Hanemoto et al. keine axiale Orientierung, wie
dies für torische Linsen erforderlich ist, vor und wird über zwei Parazentesen durchgeführt. Da unsere Technik einen Achsenbezug verlangt, erlauben drei Inzisionen
ein flexibles Management auch von schrägen Achslagen. Der Lassoknoten mit seiner
breiteren Basis an den Haptiken bietet ein besseres Haftvermögen der IOL, als es
eine einzelne Knüpfnaht vermag [20], was besonders wichtig ist in der Vermeidung
von Tilt-Phänomenen. Zusätzlich bietet der doppelläufige Faden gegebenenfalls
langfristig eine günstigere Verstärkung des vulnerablen 10-0-Prolene-Fadens. Da
Degrada­tionen Jahre nach Implantation berichtet werden, wird deshalb die Verwendung eines 9-0-Prolene-Fadens angeraten [21].
Bei jeder 2-Punkt-Fixation stellt die Verkippung ein potenzielles Problem dar.
Unter der Betrachtung, dass die Verkippung einer sphärischen IOL von 20,0 dpt
(konvex-plan) bereits einen Effekt von 0,1 dpt Sphäre, entsprechend 0,3 dpt Zylinder
verursacht [22], ist diese Problematik bei torischen IOLs verstärkt. Zur Vermeidung
dieses Phänomens wurde ein dritter Fixationsfaden verwendet, der bevorzugt an
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Innovative IOLs
der inferioren Haptik wegen der besseren Zugänglichkeit angebracht wird. Hierzu
bietet sich die am weitesten peripher gelegene Haptiköffnung an, die sich im Gegen­
uhrzeigersinn 7° von der torischen Achse befindet und einen zusätzlichen anti-torsio­
nalen Effekt darstellt. Diese 3-Punkt-Fixation ermöglicht eine präzise und torsionsfreie Fixation und stellt eine sichere Möglichkeit dar, eine torische IOL achsengerecht
zu positionieren.
Die beschriebene Technik mit feststehendem Winkel der Positionierung der
Sklera­fäden ist nur auf die verwendete IOL Rayner 571 T anwendbar. Auf andere
torische IOLs mit abweichendem Haptikdesign sind die Winkelangaben nicht übertragbar und müssen neu evaluiert werden. Die Nachfolgemodelle der verwendeten
IOLs sind die Rayner 573 T und 623 T, die identische Haptikkonfigurationen besitzen. Obwohl die Tunnelinzisionen potenziell an diversen Stellen angebracht werden könnten, empfiehlt sich eine dreieckförmige Verteilung der Zugänge mit einer
Öffnung in Haptikrichtung. So kann jeder Punkt der erforderlichen Sklerafixation
erreicht werden, und die Nadel kann in Übereinstimmung mit einer mühelosen Haltung des Chirurgen günstig geführt werden.
Falls während einer regulären Implantation einer torischen IOL eine Kapselruptur
auftritt, erlaubt unsere Technik die Fortsetzung der Operation. Die torischen Achsen
sind bereits markiert, sodass lediglich die skleralen Fixationsachsen ergänzt und
weitere Lokalanästhesie, wie Subtenon-Injektion, hinzugefügt werden kann.
Unsere Technik erlaubt eine sichere Fadenpositionierung der Haptiken durch drei
Tunnelinzisionen. Dennoch gibt es eine Vielzahl von Variationsmöglichkeiten, die
dem einzelnen Chirurgen günstiger erscheinen. Die Technik der Achsenmarkierung
für die torische Achse und die Sklerafixationsachse erlaubt die präzise Ausrichtung
und Stabilität einer dezentrierten torischen IOL in einem geschlossenen System. Die
wesentlichen Erfordernisse einer torischen IOL, Rotationsstabilität und Zentrierung,
können auf diese Art erfüllt werden. Auch bei komplizierteren Fällen repräsentiert
unsere Technik eine effektive Möglichkeit im Komplikationsmanagement von torischen IOLs.
Die Autoren haben kein finanzielles Interesse an den genannten Produkten.
(Dieser Beitrag wurde bereits im Rahmen des DGII-Kongresses 2008 gehalten.)
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