Kinder - Universitätsklinikum Ulm
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Kinder- und jugendpsychiatrischer Nachmittag „ADHS, emotionale Labilität und Kindeswohl 15.10.2014 Villa Eberhardt J. M. Fegert, Ulm Offenlegung möglicher Interessenkonflikte In den letzten 5 Jahren hatte der Autor (Arbeitsgruppenleiter) – Forschungsförderung von EU, DFG, BMG, BMBF, BMFSFJ, LändersozialLandesstiftung BaWü, Volkswagenstiftung, Europäische ministerien, Akademie, Päpstliche Universität Gregoriana, RAZ, CJD, Eli Lilly research foundation, Janssen Cilag (J&J), Medice, Celltech/UCB – Reisebeihilfen, Vortragshonorare, Veranstaltungsund AusbildungsSponsoring von DFG, AACAP, NIMH/NIH, EU, Vatikan, Goethe Institut, Pro Helvetia, Astra, Aventis, Bayer, Bristol-MS, Celltech/UCB, Janssen-Cilag (J&J), Lilly, Medice, Novartis, Pfitzer, Ratiopharm, Sanofi-Synthelabo, Shire, VfA, Generikaverband, andere Fachverbände und Universitäten sowie Ministerien – Keine industriegesponserten Vortragsreihen, „speakers bureau“ – Klinische Prüfungen und Beratertätigkeit für Janssen Cilag, Medice, Lilly, Astra, BMS, BMBF, ADIR, Hoffmann-La Roche – Mitgliedschaft in Steuerungsgremien und/oder wissenschaftlichen Beiräten der Firmen (international:) Pfitzer (DSMB), J & J, Lundbeck, Servier, (national:) Lilly, Janssen-Cilag, Celltech/UCB – Jährliche Erklärung zu conflicts of interest gegenüber dem BfArM, DGKJP und AACAP wegen Komissionsmitgliedschaft – Kein Aktienbesitz , keine Beteiligungen an Pharmafirmen, Mehrheitseigner 3Li Proportionale Verteilung der Geldgeber DRITTMITTELEINNAHMEN KJPP ULM 2013 NACH GELDGEBER Länderministerien 7% Industrie 1% Stiftungen 21% EU 15% Bundesmittel + DFG 56% Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Ford et al. (2000) Child maltreatment, Other Trauma Exposure, and Posttraumatic Symptomatology Among Children With Oppositional Defiant and Attention Deficit Hyperactivity Disorders (Child maltreatment 3: 20152017) Fragestellung: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer Misshandlungserfahrung/Traumaerfahrung und die Schwere von PTSD-Symptomen bei ambulanten KJPP Patienten mit einer ODD oder/und ADHD-Diagnose? Hypothese: Kinder mit einer ODD/ADHD-Diagnose haben eine höhere Wahrscheinlichkeit physischen oder sexuellen Missbrauch zu erfahren haben mehr PTSD Symptome dies gilt auch nach zusätzlicher Kontrolle für soziodemographische Faktoren und der Schwere der Gesamtpsychopathologie Ford et al. (2000) Studie: ambulante Patienten des Dartmouth Hitchcock Medical Center Zeitraum 1995-1997 Alter: 6 bis 17 Teilnehmerzahl: n=165 (Durchschnittsalter: 12 J., 57% Mädchen) ADHD (n=50), ODD (n=27), ADHD/ODD (n=40), Anpassungsstörung (n=48) Kontrollvariablen: Alter, Geschlecht, Proxy für sozioökonomischen Status: Bildungsstand der Eltern. Kinder mit einer komorbiden Diagnose wurden von ADHD/ODD Gruppe ausgeschlossen. Ford et al. (2000) Wahrscheinlichkeit für Misshandlungserfahrung: ADHD/ODD > ODD > ADHD > Anpassungsstörung Ford et al. finden ihre Hypothesen weitestgehend bestätigt. Ihre Folgerung: Screening auf Misshandlung, andere Traumata, PTBS-Symptome könnte Prävention, Behandlung und Forschung bzgl. kindlicher Verhaltensstörungen verbessern Briscoe-Smith & Hinshaw (2006) Linkages between child abuse and attention-deficit/hyperactivity disorder in girls: Behavioral and social correlates (Child Abuse & Neglect 30: 1239-1255) Symptome von ADHD ähneln Folgekrankheiten von Kindesmisshandlung (Aggressionen, externalisierendes Verhalten, Depression, kognitive Schwierigkeiten) Dies hat Debatte ausgelöst über Zusammenhang ADHD/CAN (Ford et al., 2000, Wozniak et al., 1999): − mögliche ätiologische und verschärfende Rolle von CAN bei der Entwicklung von ADHD − mögliche posttraumatische Erscheinungsformen könnten möglicherweise als ADHD missinterpretiert werden Briscoe-Smith & Hinshaw (2006) Ergebnisse: Mädchen mit ADHD haben ein erhöhtes Risiko früheren Missbrauchs (14,3% (n=20) der Mädchen mit ADHD vs. 4,5 % (n=4) der Mädchen ohne ADHD, Chi-square test sig.) externalisierendes Verhalten und Peer-Ablehnung tritt deutlich häufiger bei der Gruppe ADHD + Missbrauch auf als in der Gruppe ADHD + kein Missbrauch für internalisierendes Verhalten/ kognitive Defizite konnte hier kein Unterschied festgestellt werden Implikationen für Diagnose und Behandlung: die übliche Intervention bei ADHD (Medikation, Verhaltenstherapie) ist ggfalls nicht geeignet für traumatisierte Kinder ? Fuller-Thomson, Mehta & Valeo (2014) Establishing a Link Between Attention Deficit Disorder/Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Childhood Physical Abuse (Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 23: 188-198) Fragestellung: Gibt es einen Zusammenhang zwischen physischer Misshandlung in der Kindheit und ADD/ADHD? Studienaufbau: Daten von 13.054 Erwachsenen (18+) Quelle: 2005 Canadian Community Health Survey (CCHS) 1.020 berichteten Misshandlung, 64 berichteten ADHD/ADD Fuller-Thomson, Mehta & Valeo (2014) logistische Regressionsmodelle abhängige Variable: ADHD/ADD zusätzl. Kontrollvariablen: Alter, ethn. Zugehörigkeit, Geschlecht, Scheidung der Eltern, Sucht der Eltern, Langzeitarbeitslosigkeit der Eltern Ergebnis: Wahrscheinlichkeit für ADD/ADHD ist bis zu sechsmal höher bei Erwachsenen, die angaben, Misshandlungen in der Kindheit erfahren zu haben Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen für ethn. Zugehörigkeit, Scheidung der Eltern, Sucht der Eltern, Langzeitarbeitslosigkeit der Eltern konnte kein signifikanter Zusammenhang mit ADHD/ADD gefunden werden Beachten: Da retrospektive Studie ist Kausalzusammenhang und zeitl. Abfolge Misshandlung/ADHD hier nicht klar bestimmbar ! Öffentliche Debatte durch realitätsnahe Fallschilderung und Kritik am Handeln der Akteure und an der Effizienz der Hilfen insbesondere SPFH Aber : unpraktikable Lösungsvorschläge z.B. Handlungspflicht für Ärzte Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Misshandlungsdefinition Unter Kindsmisshandlung werden einzelne oder mehrere Handlungen oder Unterlassungen durch Eltern oder andere Bezugspersonen verstanden, die zu einer physischen oder psychischen Schädigung des Kindes führen, das Potential einer Schädigung besitzen oder die Androhung einer Schädigung enthalten. Unterscheidung von vier Formen der Misshandlung: körperliche Misshandlung psychologische Misshandlung Vernachlässigung sexueller Missbrauch Prävalenz von Misshandlungen in Kindheit und Jugend Häuser, Schmutzer, Brähler & Glaesmer, 20111: Umfrage in einer repräsentativen Stichprobe der deutschen Bevölkerung Auswertbare Daten von 2504 Personen (7 14 Jahre) Demographische Angaben Standardisierter Fragebogen (Childhood Trauma Questionnaire) ______________________________________________________________________ Häuser W, Schmutzer G, Brähler E, Glaesmer H: Maltreatment in childhood and adolescence - results from a survey of a representative sample of the German population. Deutsches Ärzteblatt 2011; 108(17): 287–94. 1 Prävalenz von Misshandlungen in Kindheit und Jugend Schwerere Formen von Missbrauch und Vernachlässigung in Kindheit und Jugend (N=2504; Mehrfachnennungen möglich): 12,0% 10,8% 10,0% 8,0% 6,6% 6,0% 4,0% 2,8% 1,6% 2,0% 1,9% Ve rn ac kö hl rp äs er sig lic un he g Ve rn ac hl äs si gu ng e br au ch sc hw em er e sc hw er e ot io na l ex ue lle rM iss iss er er s he rM sc hw ör pe rli c er er k sc hw sc hw er er e m ot io na le rM iss br au ch br au ch 0,0% 21 ICD-10 GM Kodierung (DIMDI) T74.- Missbrauch von Personen Kodiere zunächst die akute Verletzung, falls möglich T74.0 Vernachlässigen oder Im-Stich-Lassen T74.1 Körperlicher Missbrauch Ehegattenmisshandlung o.n.A. Kindesmisshandlung o.n.A. T74.2 Sexueller Missbrauch T74.3 Psychischer Missbrauch T74.8 Sonstige Formen des Missbrauchs von Personen Mischformen T74.9 Missbrauch von Personen, nicht näher bezeichnet Schäden durch Missbrauch: - eines Erwachsenen o.n.A. - eines Kindes o.n.A. Achtung offizielle Klassifikation: Anwenden im Krankenhaus war bis 2012 verboten! seit 2013 möglich! Schweizer Gesundheitswesen definiert Abklärungsleistung inkl. Vernetzung: „Zusammenarbeit mit externen Stellen…“ OPS 2013 : 1-945 Diagnostik bei Verdacht auf Gefährdung von Kindeswohl und Kindergesundheit § 294 a SGB V Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden (1)...liegen Hinweise auf drittverursachte Gesundheitsschäden vor, sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die Krankenhäuser nach § 108 verpflichtet, die erforderlichen Daten, einschließlich der Angaben über Ursachen und den möglichen Verursacher, den Krankenkassen mitzuteilen. Für die Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen, die nach § 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen den Krankenkassen die erforderlichen Angaben versichertenbezogen. (2) Liegen Anhaltspunkte für ein Vorliegen der Voraussetzungen des § 52 Abs. 2 vor, sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die Krankenhäuser nach § 108 verpflichtet, den Krankenkassen die erforderlichen Daten mitzuteilen. Die Versicherten sind über den Grund der Meldung nach Satz 1 und die gemeldeten Daten zu informieren. Mehrfache Misshandlungen Die Misshandlungssituationen treten selten völlig isoliert auf, es werden kaum reine Unterformen der Misshandlung in Populationen gefunden (z.B. Barnett, et al., 1993). Unterschiedliche Formen von Misshandlung treten gleichzeitig oder auch zeitlich gestaffelt auf (Finkelhor, Ormrod, Turner, & Holt, 2009) Nicht selten sind sie mit anderen Entwicklungsrisiken kombiniert (Ziegenhain & Fegert 2007) Relativer Effekt von Typen der Misshandlung Teicher 2006 AmJPsychiatry Belastung und Traumatisierung nach Misshandlung • Sensitivierung der hormonellen und neuronalen Stressreaktion • Orientierung auf Bedrohungsreize • Verkümmerung der Regulation von Emotionen • Unsicher/Vermeidende Bindung • Dosiseffekt: Erhöhte Wahrscheinlichkeit für verschiedene psychische Störungen und Delinquenz • Genetik und Epigenetik Traumafolgestörungen KindheitsTraumata akute Belastungsstörung PTBS Bindungsstörungen Normale Entwicklung (Resilienz) Depression Suizidalität + Risikoverhalten Substanzmissbrauch Körperl. Erkrankungen Fergusson et al. 1996, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.35:1365-74 Felitti et al. 1998, Am J Prev Med. 14:245-258 Houck et al. 2010, J Ped. Psychol, 35:473-483 Irish, Kobayashi & Delahanty 2010, J Ped Psychol 35:450-461 Oswald, Heil, & Goldbeck, J Ped Psychol. 2010, 35:462-72 Pears & Capaldi 2001, Child Abuse and Neglect 25:1439-61 u.v.m. (Adipositas, Herz-Kreislauf,…) Transgenerationale Weitergabe (Opfer => Täter) Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Neurobiologische Erkenntnisse Stress und Gehirn • Traumafolgestörungen im Kindesalter sind durch die Umwelt induzierte komplexe Entwicklungsstörungen (De Bellis 2001) • Traumatische Erlebnisse beeinflussen Hirnentwicklung • Hirnentwicklung und die Ausprägung von Psychopathologie wird durch Gene im Aufbau und Funktion reguliert • Bedeutung Epigenetik: auch das „Ein- und Ausschalten“ von Genen, welches traumatisch verändert sein kann, verändert Hirnaufbau und – funktion • Neurobiologischer Fatalismus vs. entwicklungsförderndes Wissen? Entwicklungspsychopathologie (DeBellis 2001) Lebensphase (Alter) Symptome als mögliche Traumafolge (Typ II) Frühe Kindheit Bindungsstörungen, oppositionelles Verhalten, Entwicklungsverzögerungen Mittlere Kindheit Schulversagen, Störungen des Sozialverhaltens, Dysphorie, Lustlosigkeit, depressive Symptome, weniger Copingstrategien, geringerer Selbstwert, geringere Soziale Kompetenz Jugendalter Selbstverletzungen, Suizidalität, Substanzmissbrauch, Störung des Sozialverhaltens, auffälliges sexualisiertes Verhalten, körperliche und sexuelle Aggression, dissoziative Störungen Erwachsenenalter Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen, PTSD, Suizidalität, dissoziative Störungen, Abhängigkeitserkrankungen, Depressionen, körperliche Erkrankungen, erhöhtes Risiko eigene Kinder zu misshandeln. Schmid, Petermann, Fegert 2010, 2013 Dissoziative und Somatoforme Störungen TraumaEntwicklungsheterotopie Bipolare Störungen im Kindesalter Substanz missbrauch Affektive Störungen Störung des Sozialverhaltens Emotionale Störungen Störungen der Persönlichkeits -entwicklung Selbstverletzung Suizidalität ADHS Oppositionelles Verhalten Bindungsstörungen Regulationsstörungen Geburt Vorschulalter Traumafolgestörungen + biologische Faktoren Schulalter Pubertät Adoleszenz Schmid, Petermann, Fegert 2010, 2013 Dissoziative und Somatoforme Störungen Substanz missbrauch TraumaEntwicklungsheterotopie ADHS + Bipolare Störungen im Kindesalter Emotionale Störungen Affektive Störungen Störungen der Persönlichkeits -entwicklung Dysruptive mood Störung des Selbstverletzung Sozialverhaltens dysregulation Suizidalität ADHS Oppositionelles Verhalten Bindungsstörungen Regulationsstörungen Geburt Vorschulalter Traumafolgestörungen + biologische Faktoren Schulalter Pubertät Adoleszenz Neurobiologie als Fatum? Teicher (2000) Wounds That Time Won’t Heal: The Neurobiology of Child Abuse These: frühe Traumatisierung kann zu einer Reihe von Veränderungen im Gehirn führen, diese können u.a. ADHDSymptomen ähneln Vier Komponenten spielen hier hauptsächlich eine Rolle: limbic irritability deficient development and differentiation of the left hemisphere deficient left-right hemisphere integration abnormal activity in the cerebellar vermis Teicher (2000) Studie zum Zusammenhang früh erlebter Misshandlung und Dysfunktion des limbischen Systems (temporolimbic system) • Studie: n = 253 erwachsene, ambulante Patienten • etwas mehr als 50% berichteten über Misshandlung und/oder Missbrauch in Kindheit • Untersuchungsmethode: Limbic System Checklist-33 Ergebnis: Limbic System Checklist-33 Werte waren: • 38% höher bei Patienten, die von physischen Misshandlungen berichteten, als bei der Kontrollgruppe ohne Misshandlungserfahrung • 49 % höher bei sexuell missbrauchten Patienten • 113% höher bei Patienten, die sowohl körperliche als auch sexuelle Misshandlung berichteten • Zudem scheint Misshandlung/Missbrauch vor dem 18. Lebensjahr einen größeren Einfluss auf das limbische System zu haben als im Erwachsenenalter Neurobiologische Erklärungsversuche oder biologistische Neuromythologie? Kritik an neurobiologischer Traumaforschung Häufig nur Messung von Aktivierungsunterschieden Häufig bei Erwachsenen Häufig nach Singletrauma Eigentlicher Gegenstand der Dysregulation: Netzwerkkonnektivität Statistische Unterschiede klingen wie definitive anatomische oder physiologische Schädigungen Gehirn hat aber hohe Plastizität und Entwicklungspotential: „Psychobiologie der Hoffnung“ (De Bellis 2001, Seite 556), vergleiche auch „natürliches Experiment“ Rumänienkinder: geringeres Volumen der weißen Substanz im Ausgangsbefund bestätigt sich nach 5 – 7 Jahren bei Heimkindern, ist bei Kindern in Pflegefamilien verschwunden (Sheridan et al. 2012) Bucharest Early Intervention Project 136 Kinder, 6-30 Monate, aus Waisenheim in Rumänien Randomisierte Zuordnung zu Pflegeelternschaft für Hälfte der Kinder Vergleich ca. 3-4 Jahre später (Alter M= 55 Monate) Bucharest Early Intervention Project Vulnerable Phase für Beeinträchtigung der Stressreaktion Gehirnstrukturen, die eine hohe Zahl an Glucocorticoidrezeptoren aufweisen und durch postnatale Reifungsprozesse charakterisiert sind (z.B. präfrontaler Cortex und Hippocampus) sind besonders anfällig für mit frühkindlichen Traumata assoziierten Veränderungen. Vermutlich bestehen ähnlich wie in der Sprachentwicklung besonders vulnerable Phasen Exekutive Funktionen (Aufmerksamkeitsleistung, Impulskontrolle und kognitive Flexibilität) Einschränkungen (Pechtel und Pizzagalli 2011, Beers und De Bellis 2002) Impulskontrolldefizite in mehreren Studien gezeigt (Pechtel und Pizzagalli 2011, Beers und De Bellis 2002) Physiologische Erklärung Impulskontrolle mit frontostriatalen Netzwerken assoziiert große Glucocorticoidrezeptordichte im präfrontalen Cortex – sensible Reaktion in diesem Bereich auf Dauerstress De Bellis et al. 2009 Kumulation von verbalen Lerndefiziten und exekutiver Impulssteuerungsstörung führt zu mehr beobachtbaren aggressiven Verhalten, da seltener verbale Lösungen bei Konflikten gesucht werden Affekt und Emotion Herabgesetztes Ansprechen auf Belohnungsreize (Pechtel und Pizzagalli 2011) Anhedonie nach traumatischen Erfahrungen Kompensatorische Suche nach Belohnungsreizen (Suchtverhalten) Schwierigkeiten in der Diskrimination von Emotionen (Hart und Rubia 2012) Schnellere Identifikation und Reaktion bei negativen, vor allem wütenden Gesichtsausdrücken (Pollack und Kistler 2002) Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Emotionale Labilität bei Kindern mit ADHD Ist ein häufiges, aber nicht obligatorisches Merkmal Ist schwerwiegender oder weniger akzeptierbar (rater bias) bei Mädchen und älteren Kindern wird verbunden mit –schwerwiegenderen ADHD Kernsymptomen –stärkerer hyperaktiv-impulsiv Symptomatik vs. Unaufmerksamkeitssymptome –höhere Prävalenz von oppositionellem Verhalten, Ängstlichkeit, Affektiven Symptomen & Substanzmißbrauch Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Exekutive Kontrolle Emotionsregulation Motivation Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol. 1993;50(8):873-880. ADHD & Emotionale Labilität ADHD & EL (Reizbarkeit, hitziges Temperament, niedrige Frustrationstoleranz, unvorhersehbare Stimmungswechsel & reduzierte Emotionsregulation) werden oft damit verbunden – Bei Kindern – Melnick & Hinshaw, 2000; Walcott and Landau, 2004; Maedgen & Carlson, 2000 – Bei Erwachsenen – Reimherr et al., 2005; Kooij et al., 2001; Asherson et al., 2007; Wender et al., 2001 – Stärker ADHD-CT (vs. ADHD-I) – e.g., Braaten, 2000; Landau & Milich,1988; Sanson et al., 1993; Barkley et al., 1990 Nicht berücksichtigt in den letzten Klassifikationssystemen als ADHD Kernsymptom – Aufgrund eines Mangels an Spezifität & Verlässlichkeit – Carlson, 1998 EL Symptome werden nicht speziell assoziiert mit ADHD, könnten auftauchen – in ODD, CD – Eisenberg et al., 2000, 2001; Lynam et al., 2005; Oldehinkel et al., 2004; Sanson & Prior, 1999; Krueger et al. 1996; Oosterlaan & Sergeant, 1996; Frick & Morris, 2004 – bei Angststörungen, Depression, Bipolaren Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Demenz – Hinshaw, 2003; Mick et al., 2005; Baroni et al. 2009 – Bei Merkmalen des Temperaments – Nigg, 2006 – Während der normalen Entwicklung – Gershon et al., 1996 ADHD & Emotionale Labilität Regulationsproblem oder erhöhte emotionale Reaktivität? – Carroll et al 2006; Braaten & Rosen 2000; Rapport et al. 2002; Melnick & Hinshaw, 2000; Hinshaw 2003 Frühe EL prognostiziert mangelnde Beziehungfähigkeit/-kompetenz & Ablehnung im Umfeld – e.g., Eisenberg et al., 1997; Hinshaw et al., 1999, Caspi et al., 1994; Melnick et al., 2000; Maedgen et al., 2000 – Sogar wenn für die Schwere der ADHD kontrolliert wird – Melnick & Hinshaw, 2000 – Frage : Transgenerationale Weitergabe Development of aggression - mental illness (Siever, 2008) Siever, 2008 Development of functions of aggression Reactive aggression Proactive aggression Raised reactivity for emotional cues Lack of remorse impaired serotonin system Reduced frontal activity (OFC, vmPFC) [controling impulsivity, anger, fear] Raised activity in amygdala [Recognizing subjectively salient stimuli] → Experience environment as more threatening → low capability for control Reduced reactivity for negative emotional cues [but currently inconclusive imaging evidence] Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Implementierung und Evaluation einer bedarfsgerechten, gemeindenahen Hilfeprozess-Koordination für Kinder und Jugendliche nach Missbrauch, Misshandlung oder Vernachlässigung Teilprojekt 1 (Prof. Dr. L. Goldbeck, Ulm): Verkürzung des Intervalls unbehandelter Traumafolgestörungen mittels Implementierung einer strukturierten, gemeindenahen Hilfeprozesskoordination („CaseManagement“) Teilprojekt 2 (Prof. Dr. J. M. Fegert, Ulm):Untersuchung von spezifischen Risiko- und Resilienzfaktoren Teilprojekt 3 (Prof. Dr. R. Rosner, Eichstätt):Verbesserung der Versorgung von Risikopopulationen (z.B. Migrantenfamilien) Kontakt: E-Mail: [email protected] Homepage: www.canmanage.de CANMANAGE: Missbrauchstypen 0 10 20 körperliche Misshandlung N = 145 häusliche Gewalt N = 136 Vernachlässigung N = 120 emotionale Misshandlung N = 101 sexueller Missbrauch Prozent 30 40 50 60 N = 69 mehrere Formen von Missbrauch bei N = 175 (87%) 70 80 CANMANAGE: Missbrauchsfolgen I 34% 66% etwa 1 Drittel bleibt resilient (N=69) Resilient mit psychischen Auffälligkeiten CANMANAGE: Missbrauchsfolgen II 0 5 Prozent 15 20 25 10 30 35 Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) N=45 N=35 Hyperkinetsche Störungen (F90 inkl. F90.1) N=33 Ausscheidungsstörungen (F98) Störung des Sozialverhaltens (F91) N=30 N=17 Angst (F40, F93) Affektive Störungen (F32, F34) N=12 sonstige emotionale Störungen (F93.8) N=10 Anpassungsstörungen (F43.2) N=7 Tic (F95) N=7 Zwang (F42) Bindungsstörungen (F94) 40 N=2 N=1 komorbide Störung bei N = 50 (37,9%) Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Heimkinderforschung Ulmer Heimkinderstudie Pädzi (CJD) Heimkinderinterventionsstudie (BMBF) MAZ (Schweiz) Modellversuch Traumapädagogik (Themenheft Trauma und Gewalt) Neuer Katamnese Modellversuch beantragt Deutschland Zeit für eine neue Jugendhilfe Effekte Studie? Modellversuch zur Abklärung und Zielerreichung in stationären Massnahmen der Schweiz 62 Psychische Auffälligkeiten (CBCL) Vergleich zur Normpopulation (CBCL) 30 relative Häufigkeit 25 20 15 10 5 0 <45 <50 <55 <60 <65 <70 <75 T-Wert-Klassen Normpopulation MAZ.-Stichprobe gesamt <80 780 Diagnosen Je 74% der Jungen und der Mädchen haben mind. eine Diagnose. * *** N=480, bei Persönlichkeitsstörungen N=439 *** Ergebnisse der Schweizer Heimkinderstudie (MAZ) Traumatisierung im ETI (Essener Traumainventar): N=414 Traumatisierung (K-SADS) Prävalenz traumatisierender Ereignisse Instrument ETI Kiddie-SADS Erlebnis Prävalenz gewalttätiger Angriff (bekannte Person) 69,8% sexueller Missbrauch (bekannte oder fremde Person) 15,1% Vernachlässigung, Verwahrlosung 23,6% körperliche Misshandlung 25,1% sexueller Missbrauch 12,1% ETI: Essener Trauma-Inventar (Tagay et al, 2007) Kiddie-SADS: Diagnostisches Interview. Kiddie-Sads Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) (Delmo et al, 2001) Komplexität traumatisierender Ereignisse Instrument ETI Anzahl interpersoneller Traumata* Prävalenz kein interpersonelles Trauma 44,2% ein interpersonelles Trauma 32,5% mehr als ein interpersonelles Trauma 23,4% * inklusive körperlicher Angriffe durch fremde Personen ETI: Essener Trauma-Inventar (Tagay et al, 2007) In Heimkinderpopulation kein spezifischer Zusammenhang von traumatischen Erlebnissen und ADHS-Diagnose Hyperkinetische Störungen (F90 außer F90.1) keine Hyperkinetische Störungen (F90 außer F90.1) 17% 31% ETI: gewalttätiger Angriff (bekannte Person) (N=415) erlebt nicht erlebt 83% 69% ETI: sexueller Missbrauch (N=413) erlebt 11% 15% nicht erlebt 89% 85% ETI: Vernachlässigung, Verwahrlosung (N=414) erlebt 39% 23% 61% 77% nicht erlebt χ² (df) p Relatives Risiko [Konfidenzintervall] 1,67 (1) .196 0,46 [0,14-1,56] 0,25 (1) .617 0,69 [0,16-2,95] 2,51 (1) .150 2,08 [0,83-5,22] ETI: Essener Trauma-Inventar (Tagay et al, 2007) Ebenfalls kein Zusammenhang von traumatischen Erlebnissen und Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) keine Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) 29% 31% ETI: gewalttätiger Angriff (bekannte Person) (N=415) erlebt nicht erlebt 71% 69% ETI: sexueller Missbrauch (N=413) erlebt 14% 15% nicht erlebt 86% 85% ETI: Vernachlässigung, Verwahrlosung (N=414) erlebt 25% 23% 75% 77% nicht erlebt χ² (df) p Relatives Risiko [Konfidenzintervall] 0,10 (1) .754 0,92 [0,53-1,58] 0,05 (1) .828 0,93 [0,46-1,86] 0,09 (1) .765 1,09 [0,62-1,91] ETI: Essener Trauma-Inventar (Tagay et al, 2007) Prävalenz des Pediatric Bipolar Disorder (PBD) Profils* in YSR und CBCL N=374 Selbstbericht (YSR) Bericht des Bezugsbetreuers (CBCL) Jungen, 10-14 Jahre 3,8% 12,7% Jungen, 15-18 Jahre 5,5% 9,4% Mädchen, 10-14 Jahre 11,9% 7,1% Mädchen, 15-18 Jahre 9,5% 15,5% Gesamt 6,9% 11,4% * nach Biederman (1995) YSR = Youth Self Report (Achenbach, 1991) CBCL = Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991) Anteil derjenigen mit Werten im Grenz- oder klinisch auffälligen Bereich der AchenbachSkalen Breitbandskalen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gesamtproblemverhalten YSR-PBD Internalisierend kein YSR-PBD CBCL-PBD Externalisierend kein CBCL-PBD Anteil derjenigen mit Werten im Grenz- oder klinisch auffälligen Bereich der AchenbachSkalen Syndromskalen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% YSR-PBD kein YSR-PBD CBCL-PBD kein CBCL-PBD Anteil derjenigen mit psychiatrischen Diagnosen ICD-10-Diagnosen 60% RR= 2,87* 50% RR= 2,87* 40% 30% RR= 2,47* RR= 2,08* 20% 10% 0% YSR-PBD kein YSR-PBD CBCL-PBD kein CBCL-PBD PBD-Profil und Komplexität interpersoneller Traumata Bedeutung des Selbstberichts bei Heimjugendlichen Komplexität interpersoneller Traumata 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% kein interpersonelles Trauma YSR-PBD ein interpersonelles Trauma kein YSR-PBD CBCL-PBD mehr als ein interpersonelles Trauma kein CBCL-PBD Selbstbericht (YSR): χ²(2)=17,59, p<.001 Fremdbericht (CBCL): χ²(2)=0,48, p=.786 Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Pflegekinderwesen Deutschland: über 50 000 Kinder in Vollzeitpflege Schweiz: ca. 15.000 Pflegekinder Relativ unterschiedliche Ausgestaltung des Pflegekinderwesens in den deutschsprachigen Ländern (Wolff 2002) Lange Debatte Ergänzungsfamilie vs. Ersatzfamilie Langzeitforschung (Gassmann 2009) zeigt gute Verläufe bei eindeutiger Bindung des Pflegekindes zu den Pflegeeltern und bei enger Kooperation zwischen Pflegeeltern und Herkunftseltern. Ungünstige Verläufe bei umstrittenen Pflegeverhältnissen Im Jahr werden in Deutschland ca. 15.000 Kinder und Jugendliche neu in eine Pflegefamilie aufgenommen Inpflegenahme/Inobhutnahme als umfassende Lebensveränderung Inpflegenahme bedeutet eine umfassende und radikale Lebensveränderung für ein Kind Trennung -von den leiblichen Eltern oder zumindest Kontakteinschränkung -ggf. Trennung von Geschwistern Anpassungsanforderung an -neue Bezugspersonen -neue Settings (z.B. Kita, Nachbarschaft) -sogar an andere Kulturen, andere Sprachen Kinder mit schwieriger Bindungsvorgeschichte und häufig traumatischen Vorerfahrungen über die Pflegeeltern oft nicht ausreichend informiert werden cave honeymoonphase Sroufe, Egeland, Carlson & Collins, 2005; Weinfield, Sroufe & Egeland, 2000; Schmid und Fegert 2011 Gefahr der Kumulation von Entwicklungsrisiken bei Pflegekindern vor der Inpflegenahme: kritische Beziehungserfahrungen wie Vernachlässigung, Misshandlung, familiäre Gewalt Inpflegenahme: Abbruch/Auflösung der bisherigen Bindungsbeziehung ungenügende und belastende institutionelle Reaktionen instabile Pflegebeziehungen, rascher und häufiger Wechsel von Bezugspersonen erhöhtes Risiko von Entwicklungsproblemen und von psychischen Störungen folgende kritische Beziehungserfahrungen/ Beziehungswechsel treffen auf bereits stark beeinträchtigte Bewältigungs- /Regulationskompetenzen (Dozier et al., 2006; Kohl, Edleson, English & Barth, 2005) Frühe Hilfen und Kinderschutz – Hilfegedanke versus Kontrolle bzw. verstärkte Sensibilisierung / Verängstigung der Helfer Statistisches Bundesamt (Destatis), 07.08.2013: Zahl der Inobhutnahmen im Jahr 2012 auf neuem Höchststand Im Jahr 2012 haben die Jugendämter in Deutschland 40 200 Kinder und Jugendliche in Obhut genommen. Das waren gut 1 700 oder 5 % mehr als 2011. Danach hat die Zahl der Inobhutnahmen in den letzten Jahren stetig zugenommen, gegenüber 2007 (28 200 Inobhutnahmen) ist sie um 43 % gestiegen… Anstieg der Inobhutnahmen seit 2005 Inobhutnahmen (wie oft ist die Medizin involviert?) Überproportionaler Anteil der Kinder bis zu drei Jahren Anlass der Inobhutnahme war zu 43% Überforderung der Eltern ? „Greifen“ die Frühen Hilfen? Funktioniert Vernetzung? Absicherungstendenz von Fachkräften? Gefördert durch: Praxisprojekt zur optimierten Versorgung von Jugendlichen in der Inobhutnahme (PRO-JU-SAVE) Antragsteller: • Projekt PETRA (Darmstadt) • IG Frauen (Prenzlau) Experten: Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Ulm, Prof. Dr. J. M. Fegert, Ulm Universität Bremen, Prof. Dr. Franz Petermann Forschungsgruppe PETRA Belastungen bei Kindern und Jugendlichen in der Inobhutnahme, Analyse von 141 Fällen (Rücker, Büttner, Böge, Koglin, Fegert, Petermann im Druck) Verhaltensbeschreibung durch die Fachkräfte während der Inobhutnahme: 59 (41,5 %) der Kinder und Jugendlichen weinen viel, wirken niedergeschlagen 30 (21,1 %) werden ausgeglichen und wütend beschrieben 65 (46 %) ziehen sich zurück und suchen kaum Kontakt 23 (16,2 %) zeigen aggressives Verhalten 18 (12,7 %) zeigen oppositionelles Verhalten 55 (39 %) zeigen Probleme und Konflikte mit anderen Aufgenommenen in der Einrichtung (Mehrfachnennungen möglich) Anzahl von Risiken auf Achse V: MAS korreliert signifikant mit der Anzahl der beobachteten Erlebens- und Verhaltensprobleme (r = .33; p = .000) Aufnahmeanlass in die Inobhutnahme Streitigkeiten zwischen Eltern und Kind N = 75 (53,2 %) Dokumentierte körperliche Strafen N = 33; (23,4 %) Einleitung der Inobhutnahme: 60 % durch Sozialdienst, 25 % durch die Polizei Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm MISSBRAUCHSFOLGENSTUDIE MiKADO – Missbrauch von Kindern: Aetiologie, Dunkelfeld, Opfer Leitung des Verbundprojektes: Dr. Janina Neutze Universität Regensburg Abteilung für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie Leitung der Missbrauchsfolgenstudie: Prof. Dr. Jörg M. Fegert, Prof. Dr. Lutz Goldbeck Universitätsklinikum Ulm Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie gefördert vom Homepage: http://www.mikado-studie.de/ Ergebnisse 1. Erstellung eines systematischen Literaturüberblicks1 Protektive Faktoren mit hoher Evidenz: familiäre und soziale Unterstützung, Bildung, interpersonale/emotionale Kompetenz, Kontrollüberzeugung, aktive Bewältigungsstrategien, (…) 2. häufigste benannte Barrieren der Offenbarung (N=42) 2: Scham (52.4%), Drohungen des Täters (27.5%), Schutz der Eltern vor Sorgen und Kummer (19%), Schuldgefühle (19.0%). Soziale Unterstützung: Die Mehrheit fühlte sich nach der Offenlegung unterstützt – dieses überwiegend positive Bild wird jedoch getrübt von einer Gruppe, die das Fehlen einer Vertrauensperson sowie fehlenden Schutz angibt. 3. Inanspruchnahme von Hilfen (N=72): in der Untersuchungsgruppe unabhängig vom Vorliegen einer gegenwärtigen psychischen Störung. → Fast 60% der psychisch auffälligen Teilnehmer nahm keine missbrauchsbezogene therapeutische Hilfe in Anspruch. → 73.6% der Untersuchungsgruppe wiesen im Selbst- und/oder im Fremdbericht eine klinisch relevante posttraumatische Stresssymptomatik auf. → Genutzte Angebote wurden als überwiegend hilfreich bewertet. Domhardt, M., Münzer, A., Fegert, J.M. & Goldbeck, L. (2014). Resilience of Survivors of Child Sexual Abuse: A Systematic Review of the Literature. Trauma, Violence, & Abuse (in press) 2 Münzer, A., Fegert, J.M., Ganser, H.G., Loos, S., Witt, A., Goldbeck, L. (2014). Please tell! Barriers to disclosing sexual victimization and subsequent social support perceived by children and adolescents. Journal of Interpersonal Violence (in press) 1 Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Bundeskinderschutzgesetz – § 3 KKG: Rahmenbedingungen für verbindliche Netzwerkstrukturen im Kinderschutz Einrichtungen und Dienste der öffentlichen und freien Jugendhilfe Behindertenhilfe für Kinder nach SGB XII Sozialpädiatrische Zentren Interdisziplinäre Frühförderstellen Schwangerschafts- und Beratungsstellen für soziale Problemlagen Gesundheitsämter Sozialämter Gemeinsame Servicestellen Schulen Einrichtungen und Dienste zur Müttergenesung zum Schutz vor Gewalt in engen sozialen Beziehungen Polizei- und Ordnungsbehörden Familienbildungsstätten Agenturen für Arbeit Familiengerichte Krankenhäuser Angehörige von Heilberufen Bundeskinderschutzgesetz – § 3 KKG: Rahmenbedingungen für verbindliche Netzwerkstrukturen im Kinderschutz Einrichtungen und Dienste der öffentlichen und freien Jugendhilfe Behindertenhilfe für Kinder nach SGB XII Sozialpädiatrische Zentren Interdisziplinäre Frühförderstellen Schwangerschafts- und Beratungsstellen für soziale Problemlagen Gesundheitsämter Sozialämter Gemeinsame Servicestellen Schulen Einrichtungen und Dienste zur Müttergenesung zum Schutz vor Gewalt in engen sozialen Beziehungen Polizei- und Ordnungsbehörden Familienbildungsstätten Agenturen für Arbeit Familiengerichte Krankenhäuser Angehörige von Heilberufen Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG): § 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung (1)Werden 1. Ärztinnen oder Ärzten, Hebammen oder Entbindungspflegern oder Angehörigen eines anderen Heilberufes, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, 2. Berufspsychologinnen oder -psychologen mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlussprüfung, 3. Ehe-, Familien-, Erziehungs- oder Jugendberaterinnen oder -beratern sowie 4. Beraterinnen oder Beratern für Suchtfragen in einer Beratungsstelle, die von einer Behörde oder Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts anerkannt ist, 5. Mitgliedern oder Beauftragten einer anerkannten Beratungsstelle nach den §§ 3 und 8 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes, 6. staatlich anerkannten Sozialarbeiterinnen oder -arbeitern oder staatlich anerkannten Sozialpädagoginnen oder -pädagogen oder 7. Lehrerinnen oder Lehrern an öffentlichen und an staatlich anerkannten privaten Schulen Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG): § 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung … in Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen bekannt, so sollen sie mit dem Kind oder Jugendlichen und den Personensorgeberechtigten die Situation erörtern und, soweit erforderlich, bei den Personensorgeberechtigten auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinwirken, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird. Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG): § 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung (2) Die Personen nach Absatz 1 haben zur Einschätzung der Kindeswohlgefährdung gegenüber dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe Anspruch auf Beratung durch eine insoweit erfahrene Fachkraft. Sie sind zu diesem Zweck befugt, dieser Person die dafür erforderlichen Daten zu übermitteln; vor einer Übermittlung der Daten sind diese zu pseudonymisieren. Befugnisnorm in Bezug auf die Schweigepflicht im Bundeskinderschutzgesetz (§ 4 KKG) Abgestuftes Vorgehen im Rahmen der Güterabwägung Bei Anhaltspunkten für Kindeswohlgefährdung: Stufe 3 IseF Stufe 2 Stufe 1 Prüfung der eigenen fachlichen Mittel zur Gefährdungsabschätzung und Gefährdungsabwehr Hinwirken auf die aktive Inanspruchnahme von Hilfen durch die Personensorgeberechtigten Mitteilung an das Jugendamt (Befugnis) wenn: Tätigwerden dringend erforderlich ist Personensorgeberechtigte nicht bereit oder nicht in der Lage sind, an Gefährdungseinschätzung oder Abwendung der Gefährdung mitzuwirken Wenn Tätigwerden des JA zur Gefahrenabwendung erforderlich Gliederung • • • • • • Zusammenhänge zwischen ADHS (Plus) und Kindesmisshandlung? Misshandlungsdefinition: Häufigkeiten und Effekte Frühkindliche Traumatisierung und Entwicklungsstörungen Emotionale Labilität und Verhaltenssteuerung Beispiele aus laufenden Projekten mit Bezug zum Thema: - CANMANAGE - Heimkinderforschung - Pflegefamilien, Inobhutnahme - MIKADO Bundeskinderschutzgesetz und veränderte Rahmenbedingungen in der Medizin - Com.Can und transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Com.Can Interdisziplinäres Kompetenzzentrum • Praxisforschung • Aus-, Fort- und Weiterbildungszentrum • Prävention und Intervention bei Vernachlässigung, Misshandlung und sexuellem Missbrauch • Frühe Hilfen Com.can ULM Transdisziplinäre Traumaforschung in Ulm Jährliche gesamtwirtschaftliche Traumafolgekosten - Kosten Tangible Kosten der Traumatisierung: Gesundheitskosten, Kosten der Kinder- und Jugendhilfe, Ausbildungsförderung, Wertschöpfungsverlust etc.: 335.421€ Bei 1,6 Mio. Betroffenen: 6.708€ Traumafolgekosten pro Fall und Jahr Jährliche Kosten für die deutsche Gesellschaft durch Folgen von Kindesmisshandlung/missbrauch und Vernachlässigung 11 Mrd. € oder 134,54€ trägt jeder Bundesbürger jährlich. Transgenerationalität von Missbrauch und Misshandlung „Transgenerational cycle of maltreatment“ Eltern mit eigenen Misshandlungserfahrungen haben ein erhöhtes Risiko, dass ihre Kinder ebenfalls betroffen sind Transmissionsraten: 7-23% (z.B. Dixon et al., 2009; Berlin et al., 2011) „Transmissiongap“ Protektive Faktoren Risikofaktoren • • • • • Elternschaft <21 Psychische Erkrankung der Eltern Gewalt in der Partnerschaft Finanzielle Probleme Biologisches „Trauma-Gedächtnis“? • • • • • • Bindungsqualität Soziale Unterstützung Finanzielle Stabilität Stabile, fürsorgliche Bezugsperson Erziehungskompetenz Biologische Faktoren? z.B. Dixon et al., 2008; Pears & Capaldi, 2001 Projekt „Meine Kindheit – Deine Kindheit“ - transgenerationale Weitergabe von Missbrauchs-, Misshandlungs- und Vernachlässigunserfahrungen Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Ulm Prof. Dr. Wolfgang Janni PD Dr. Frank Reister, Leiter der Geburtshilfe Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie, Ulm Prof. Dr. Jörg Fegert Prof. Dr. Ute Ziegenhain Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Ulm Prof. Dr. Harald Gündel, PD Dr. Christiane Waller Prof. Dr. Anna Buchheim, Institut für Psychologie Universität Innsbruck Institut für Psychologie & Pädagogik, Klinische & Biologische Psychologie, Ulm, Prof. Dr. Iris-Tatjana Kolassa Institut für Zoologie/Entwicklungsneurobiologie, Universität Magdeburg Prof. Dr. Anna Braun Deutsches Jugendinstitut München Dr. Heinz Kindler BMBF-Projekt „Meine Kindheit – Deine Kindheit“ Meine Kindheit – Deine Kindheit Meine Kindheit – Deine Kindheit Weitergabe von Beziehungserfahrungen in der Kindheit bei Müttern und deren neugeborenen Kindern Weitergabe von Beziehungserfahrungen in der Kindheit bei Müttern und deren neugeborenen Kindern t0: Wochenstation Vorgeschichte Mutter: t1: nach 3 Monaten Vermutete Vulnerabilitätsfaktoren: 1. Stress – System Main Outcome: Childhood maltreatment ja/nein t2: Nach 12 Monaten: Outcome Kind Vermutete protektive Faktoren zur Förderung der Resilienz: 2. Bindungssystem 3. Soziales System Tiermodel • Stressreaktivität • Kindliche Entwicklung Erste Ergebnisse aus einer Pilotstudie (1)Soziale Unterstützung (PSSQ) moderiert die Beziehung von Misshandlungserfahrungen (CTQ) und psychologischer Belastung (PSS4, HADS) postpartum Wenig soziale Unterstützung Mittlere soziale Unterstützung Hohe soziale Unterstützung Anmerkung: Analysen basieren auf N=65 Datensätzen; Grauer Bereich: 95%-Konfidenzbereich um die Regressionsgerade. Punkte=Frauen, die auf mind. einer Subskala des CTQ mind. moderate Belastungserfahrungen berichten; Kreuze=Frauen, die auf keiner Subskala den Cut-Off Wert für moderate Misshandlungserfahrungen überschreiten. Erste Ergebnisse aus einer Pilotstudie –(2) Mütterliche Misshandlungserfahrungen (CTQ) sind mit signifikant erhöhten DHEASpiegeln im Haar der Mütter (R2=.15, F[2,91]=8.07; pperma=.025*b) und ihrer Neugeborenen (R2=.47; F(3,12)=3.56; p=.048*c) assoziiert, aber nicht mit den Cortisol-Spiegeln. (3) Mütterliche Misshandlungserfahrungen (MACE) sind signifikant mit mehr kontrollierendem Verhalten (CARE-Index) in einer stressfreien Spielinteraktion mit den 12 Monate alten Kindern verbunden (B=0.58, T=3,78, p=0.001**). Die mütterliche Selbstwirksamkeit (AAP) ist kein signifikanter Moderator (B=-1.75, T=-1.35, n.s.) bei einem insgesamt signifikanten Gesamtmodell (R2=.53; F(3,25)=8.17; p=.001**). Analysen basieren auf N= 94 Mutterproben und N= 30 Neugeborenenproben; * p<.05; a. p-Wert aus Permuttionstest, da Residuen nicht normalverteilt; b unter Kontrolle des Alters; c unter Kontrolle von psychischen Problemen (lifetime) der Mutter und emotional belastender Ereignisse während der Schwangerschaft Risiko bei Re-Traumatisierung steigt nach frühkindlicher Belastung Untersuchung an Soldaten Vorhersage der Traumatisierung im Kampfeinsatz Laborparameter: geringe FKBP5 mRNA Expression und hohe GILZ mRNA Expression gemessen bei Soldaten vor Kampfeinsatz prädizierten Entwicklung einer PTBS Symptomatik nach dem Kampfeinsatz (Van Zuiden et al. 2012) Mechanismus erklärt durch Untersuchungen von Klengel et al. 2013: Risikoalell für FKBP5 (FK 506 Bindingprotein 5) ist eng mit der Aktivierung des Glucocorticoidrezeptors verknüpft (bewirkt Stressreaktion mit starker Aktivierung des Glucocorticoidrezeptor. Telomerverkürzung Bei Stress: Demethylierung von FKBP5. Diese Demethylirierung tritt auch in hippocampalen Neuronen auf und zwar vermutlich während vulnerabler Entwicklungsperioden. Befunde von Klengel et al. 2013 konsistent mit nun wiederholt gezeigten Befunden vorgezogener Zellalterung im Sinne von Telomerverkürzungen bei traumatisierten Personen (z.B. Tyrka et al. 2010) „Es gibt keine großen Entdeckungen und Fortschritte, solange es noch ein unglückliches Kind auf Erden gibt.“ Albert Einstein * 1889 Ulm Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm Steinhövelstraße 5 89075 Ulm www.uniklinik-ulm.de/kjpp Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert
