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Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe
Lehrbuch und Atlas
Bearbeitet von
Eiko-E. Petersen
überarbeitet 2010. Buch. 376 S. Hardcover
ISBN 978 3 13 722905 6
Format (B x L): 19,5 x 27 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Gynäkologie,
Geburtshilfe, Materno-Fetal, Hebammen
Zu Inhaltsverzeichnis
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7.1 Infektionen der Vulva (Vulvitis)
7
7.1
Gynäkologische Infektionen
Infektionen der Vulva
(Vulvitis)
Einführung und Pathogenese
Die Vulva und speziell der Introitus gehören aufgrund der hohen sensiblen Versorgung zu den
empfindlichsten Körperbereichen. Störungen
und Entzündungen werden hier daher als besonders unangenehm empfunden und oft schon gespürt, ehe etwas zu sehen ist.
Neben Infektionen (Abb. 7.1) kommen aber
auch viele andere Ursachen wie Dermatosen,
Hautbeschädigung, Allergien, Dysplasien und an-
a Candida albicans
deres für Beschwerden in Frage (Tab. 7.1). Eine
gute Diagnostik ist daher wichtig, um zu erkennen, ob tatsächlich eine Infektion vorliegt (s.
Tab. 6.1, S. 71). Diese lässt sich normalerweise
rasch behandeln. Infektionen sind meist akute
Ereignisse, bei denen nur wenige Erreger in
Frage kommen. Sie lösen erst mit der Entzündungsreaktion auch Beschwerden aus.
Tab. 7.2 gibt einen groben Überblick über potenzielle lokaltherapeutische Optionen bei Erkrankungen der Vulva.
Die Haut der äußeren Vulva ist recht widerstandsfähig, denn sie besteht aus kräftigem,
mehrschichtigem verhorntem Plattenepithel, das
nur an den großen Labien Haarfollikel besitzt,
Abb. 7.1 Schematische Darstellung der Erregerlokalisation und Erregerausbreitung bei verschiedenen Erkrankungen der Vulva. Die einzelnen Erreger sind stark vergrößert dargestellt. Die Entzündungsreaktion ist durch Schraffierung angedeutet.
b Staphylococcus aureus
*
*
c Herpes genitalis
7
d Lues
Bläschen
*
Ulkus
*
Ganglion-Nerv
Gefäß
e Papillomviren
spitzes Kondylom
flaches Kondylom
Papulose
Koilozytose
HPV*
Koilozytose
HPV *
= Entzündungsreaktion
Gefäß
* = stark vergrößert
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aus: Petersen, Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN9783137229056) © 2011 Georg Thieme Verlag KG
Gynäkologische Infektionen
Tabelle 7.1
Vulvaerkrankungen nach Ätiologie, Beschwerden und Klinik
I. Ätiologie
7
Infektionen
Dermatosen/Immunerkrankungen
Tumore, gutartig
Malignome/
Dysplasie
Artefakte und
Anderes
Candidose (häufig)
Kondylome (HPV) (häufig)
Herpes genitalis (häufig)
A-Streptokokken (gelegentlich)
Staphylococcus aureus
(gelegentlich)
Trichomoniasis (z. Z. selten)
Vulvitis plasmacellularis
(gelegentlich)
Herpes zoster (VZV)
(selten)
Mollusca contagiosa
(selten)
Lues* (sehr selten)
Lymphogranuloma venereum (LGV; sehr selten)
Ulcus molle* (sehr selten)
Acne inversa (selten)
Erythrasma (gelegentlich)
Phthiriasis (z. Z. selten)
Bilharziose (sehr selten)
Lichen sclerosus (häufig)
Lichen simplex
Lichen planus
Behçet-Syndrom
Irritative Dermatitis
Ekzem
Allergien
toxische Reaktion
Pemphigus vulgaris
Pemphigoid
Fixes Arzneimittelexanthem
Kondylome
Atherom
Hidradenom
Dellwarzen (Mollusca contagiosa)
Fibrom
Hämatom
Keratoangiome
Bartholinzyste
Vulvakarzinom
Morbus
Paget
Melanom
Kratzspuren
Verletzungen
Factitia
Hautbeschädigung
Östrogenmangel
Depression
Sexualstörung
Partnerkonflikt
II. Beschwerden
Juckreiz
Brennen
Schmerzen
Keine/kaum Beschwerden
Pilzinfektion
Lichen sclerosus
Lichen planus Frühform
Lichen simplex
Phthiriasis
Ekzem
trockene Haut
Herpes genitalis
Lichen planus erosivus
(Spätform)
Vulvitis plasmacellularis
Zoster
toxische Reaktion
A-Streptokokken
Trichomonaden
Irritative Dermatitis
Hautbeschädigung
Behçet-Syndrom
Follikulitis (Staph. aureus)
Abszess (Staph. aureus)
Verletzung
Pyodermia fistulans
Pemphigus
Acne inversa
Hautbeschädigung
Kondylome (HPV)
Erythrasma
Fibrom
Malignom
(Factitia)
III. Klinisches Bild
flächige Rötung
Knötchen
Pusteln
Bläschen
Ulzera/Läsionen
Candidose
Trichomoniasis
Lichen planus erosivus
Vestibulitis
toxische Reaktion
Vulvitis plasmacellularis
Vulvitis durch A-Streptokokken
Candidose
Herpes genitalis
Follikulitis
Talgzysten
Hidradenom
Mollusca contagiosa
Candidose
Herpes genitalis
Follikulitis
Pyodermie (AStreptokokken)
Varizellen
Zoster
Acne inversa
Herpes genitalis
toxische Reaktion
Pemphigus
Varizellen
Zoster
Herpes genitalis
Behçet-Syndrom
Kratzspuren bei
Lichen sclerosus
Verletzung (nach
GV)
Karzinom
Lues
toxische Reaktion
Pyoderma gangränosa
IV. Weißfärbung
Lichen sclerosus
Lichen planus (Frühform)
Vitiligo
Hyperkeratose
* meldepflichtig
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7.1 Infektionen der Vulva (Vulvitis)
Tabelle 7.2
Möglichkeiten der Lokalbehandlung bei Vulvaerkrankungen
Antiinfektiva
Hormone
Entfernung
Substanzgruppe
Wirkstoff (Handelsname)
Antibiotika
Metronidazol
Clindamycin
Antimykotika
Nystatin
Clotrimazol etc.
Antiseptika
Polyvidon-Jod
Hexitidin (Vagihex)
Dequaliniumchlorid (Fluomycin)
Nifuratel (Inimur)
Virustatika
Aciclovir (lokal kaum wirksam)
Foscarnet
Östrogene
Estriolsalbe/Ovula
Kortison (lokal)
Clobetasol, Clobetason
Triamzinolon etc.
Abtragung
chirurgisch
Laser
Elektroschlinge
Denaturierung
Trichloressigsäure (> 60 %)
Podophyllotoxin (Wartec)
Albothyl
immunologisch
Immunmodulatoren
z. B. Imiquimod (Aldara), Vitamin C
Hautpflege
Fettsalbe
(Deumavan)
ansonsten Talgdrüsen und Schweißdrüsen aufweist, im Introitus dann aber besonders zart
und empfindlich ist. Die meisten im äußeren Genitale empfundenen Beschwerden betreffen den
Introitus, nicht die Vagina.
Während nur wenige Erreger an diesem Epithel eine Entzündung verursachen, lassen sich
wegen der Nähe zum Darmausgang hier viele
Mikroorganismen kulturell nachweisen. Ohne
Eintrittshilfe lösen diese Mikroorganismen keine
Infektion und Entzündung aus.
Der äußere Genitalbereich ist für viele immer
noch ein Tabubereich, über den sie nicht gerne
sprechen und den sie gelegentlich durch vermehrtes Waschen zu beruhigen glauben.
Dabei gibt es gerade bei der Vulva in den letzten Jahren viele neue Erkenntnisse. Es wird
immer klarer, dass in diesem Bereich neben Infektionen viele andere Störungen möglich sind
und dass hier nicht nur Antiinfektiva benötigt
werden, sondern dass schon gute Hautpflege
viele Probleme beseitigt. Wir wissen heute, dass
bei der Beurteilung der Vulva der Darmausgangsbereich immer mit beurteilt werden muss, da
hier die Quelle manch unerwünschter Bakterien
liegt und er den Hygienezustand der Patientin
ganz gut anzeigt.
Für eine Infektion sprechen:
▶ kurze Anamnese mit Juckreiz oder brennenden
Schmerzen
▶ knötchenförmige oder flächige Rötung, die sich
in der Peripherie auflöst
7
▶ deutlich erhöhte Leukozytenzahl im Fluor
▶ Nachweis eines Erregers.
Gegen eine Infektion sprechen:
▶ Anamnese über Monate und Jahre
▶ scharfer Übergang zur gesunden Haut
▶ normaler Fluor mit 3-mal mehr Epithelien als
Leukozyten
▶ keine Besserung durch Antinfektivum.
Leider werden immer noch zu viele Patientinnen
wegen Keimnachweisen (z. B. Darmbakterien
oder einer harmlosen Hefeart) mit Antiinfektiva
behandelt. Infektionen werden begünstigt durch
Hautläsionen und Beschädigung der Hornschicht
oder der Hautanhangsgebilde. So braucht Staphylococcus aureus Eintrittspforten wie Haarbälge, Schweißdrüsen oder Verletzungen und verursacht abszedierende Entzündungen mit Pus.
Durch seine Koagulase begrenzt er seine Ausbreitung im Gewebe selbst. Östrogenmangel (Atrophie) verursacht weniger Infektionen, da typische Genitalerreger (z. B. C. albicans) ein nährstoffreiches Milieu benötigen.
Risikofaktoren für Vulvitis sind:
▶ Hautläsionen, z. B. Koitusverletzungen, auch
sehr diskrete, Rhagaden (Abb. 7.2), übertriebene Hygiene und Kratzen/Reiben begünstigen
besonders Infektionen mit Herpesviren, Papillomviren, Treponemen, A-Streptokokken.
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aus: Petersen, Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe (ISBN9783137229056) © 2011 Georg Thieme Verlag KG
Gynäkologische Infektionen
Hautpflege im Anogenitalbereich
Die Hauptquelle der Bakterien im Genitalbereich
ist der nahegelegene Darmausgang, da der Stuhlgang/Fäzes bis zur Hälfte aus Bakterien besteht.
Wegen der Geruchsbelästigung durch die bakteriellen Stoffwechselprodukte ist jeder, dem der
Genitalbereich wichtig ist, bemüht, sich gründlich zu reinigen. Bei empfindlicher Haut kommt
es hierdurch leicht zu Hautschäden, was die Anwesenheit der Bakterien wiederum begünstigt.
Die beste Hautpflege in diesem Bereich stellt
eine Ergänzung der natürlichen Fettung der Haut
dar. Es sollte nach dem Waschen, vor allem aber
bei empfindlicher Haut vor jeder mechanischen
Belastung, aufgetragen werden, d. h. vor dem
Stuhlgang und vor dem Wasserlassen wegen der
nachfolgenden Reinigungsprozedur.
Fetten des Afters vor dem Stuhlgang erleich! Das
tert nicht nur die Darmentleerung, sondern ver-
7
hindert eine Hautbeschädigung durch den Reinigungsvorgang und reduziert auch die Menge
der auf der Haut zurückbleibenden Bakterien.
Abb. 7.2 Hautbeschädigung (Rhagaden) bei einer
24-jährigen Patientin mit Schmerzen.
▶ Beschädigte Hautanhangsgebilde (Talgdrüsen,
Haarbälge) stellen speziell für Staphylococcus
aureus Eintrittspforten dar.
▶ Abflussbehinderung (Verstopfung von Talgzysten, des Bartholindrüsenausgangs oder Synechie des Präputiums) begünstigt die Vermehrungsbedingungen für Bakterien.
▶ Erreger, die enzymatisch in das Epithel eindringen können, z. B. Candida albicans, AStreptokokken.
▶ Erreger, die die Haut aktiv durch Bisse oder
Stiche durchbohren (Zecken, Stechmücken,
Filzläuse, Milben, Schistosomen, Larva migrans).
▶ Immunsuppression
▶ Ein schlecht eingestelter Diabetes mellitus
schafft durch das erhöhte Nährstoffangebot
für Mikroorganismen, besonders Hefen, günstige Lebensbedingungen.
▶ Adipositas mit Schwitzen
▶ Schlechte Hygiene kann ebenso wie zu viele
Hygienemaßnahmen die Haut beschädigen.
Bei oberflächlichen intradermalen Infektionen
kann das Symptom „Schmerz“ auch fehlen (Kondylome, Erythrasma, Pityriasis versicolor). Es
können auch Infektionen mit mehreren Erregern
vorkommen, die sich wechselseitig begünstigen
und somit die Symptomatik verstärken.
Von allen Vulvainfektionen ist die Candidose die
häufigste und lästigste, der primäre Herpes genitalis die schmerzhafteste und die mit A-Streptokokken die gefährlichste Infektion.
Pilzinfektionen
Von den verschiedenen Pilzarten sind es vor
allem die Hefen (Candida), die im feuchten äußeren Genitale zu finden sind. Sie gehören zu den
häufigen Kolonisationskeimen beim Menschen
und werden bei über 40 % in Darm oder Mund
und bis zu 20 % in der Vagina kulturell nachgewiesen, ohne dass sie eine Entzündung und
damit Beschwerden verursachen. Für den Immunkompetenten sind sie keine Gefahr, aber sie
können, wenn es zur einer stärkeren Vermehrung und Entzündung kommt, sehr unangenehm
werden.
Fadenpilze (Trichophyton-Arten) kommen bevorzugt auf der trockenen Haut, d. h. nur perivulvär vor.
Candidose (engl. candidiasis)
Häufigkeit, Erreger, Übertragung und Risikofaktoren. Eine Vulvitis durch Hefepilze stellt die
häufigste Infektion mit Entzündungsreaktion
der Vulva dar, wobei die Vagina in der Regel mitbetroffen ist. In den meisten Fällen wird sie
durch Candida albicans (> 90 %) verursacht, sehr
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7.1 Infektionen der Vulva (Vulvitis)
viel seltener sind die Erreger Candida tropicalis,
krusei u. a. (s. Tab. 7.4, S. 145). Je nach Jahreszeit
können bis zu 5 % der gynäkologischen Patientinnen betroffen sein. Manche Frauen haben nur
selten eine manifeste Infektion, andere wiederum häufig.
Der Erreger Candida albicans ist weit verbreitet. Er wird mit der Nahrung und bei menschlichen Kontakten ausgetauscht und aufgenommen. So lässt er sich bei > 40 % der Erwachsenen
als Kolonisationskeim im Mund- oder Darmbereich nachweisen.
Einige Faktoren, die die Entstehung einer Candidainfektion begünstigen, sind bekannt, z. B.
Diabetes mellitus, Antibiotikatherapie, hohe Östrogendosen, Immunsuppression. Die Mehrzahl
der Frauen, die an einer rezidivierenden Candidainfektion leiden, weisen jedoch keinen der bekannten Risikofaktoren auf.
Hautbeschädigung begünstigt das Angehen
einer Pilzinfektion.
ritus ist umso heftiger, je stärker die Vulva betroffen ist. Brennende Schmerzen kommen dazu,
wenn es bei schwerer Infektion und als Folge des
Kratzens und Reibens zu einer Hautbeschädigung
bis hin zu Rhagaden gekommen ist. Chronisches
Brennen spricht eher gegen eine Pilzinfektion als
Ursache der Beschwerden. Starke Schmerzen finden sich nur bei sehr ausgeprägter Candidose.
Wenige Patienten haben keinen Juckreiz und klagen nur über Ausfluss (bei ausschließlichem Vaginalbefall).
Symptome. Eine Candidose ist fast immer ein
akutes Ereignis und nahezu die einzige Infektion
im Genitale, die mit Juckreiz einhergeht. Der Pru-
Klinik. Rötung und Schwellung der Vulva mit
flockigem, festem und im Extremfall bröckeligem, gelblichem Fluor (Abb. 7.3) sind so typisch,
dass das Bild kaum mit einer anderen Vulvitis
verwechselt werden kann. Schwieriger wird es,
wenn nur eine Rötung zu sehen ist. Lassen sich
mit dem Kolposkop leichte Beläge und winzige
Pusteln erkennen, dann ist das bei Juckreiz
immer sehr vedächtig für eine Candidose
(Abb. 7.4). Mikroskopisch werden dann reichlich
Pilzelemente gesehen (Abb. 7.5). Wenn auch selten, so können auch nur Pusteln ohne Rötung
vorkommen (Abb. 7.6). Normalerweise ist aber
Abb. 7.3 Vulvitis durch Candida albicans mit flockigem Fluor bei 43-jähriger Patientin.
Abb. 7.4 Vulvitis mit leichten Belägen und einzelnen
kleinen Pusteln (C. albicans) bei 42-jähriger Patientin.
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Gynäkologische Infektionen
Rötung dabei (Abb. 7.7, Abb. 7.8, Abb. 7.9). Ein
weiteres, sehr typisches Bild bei einer Candidose
an der Vulva sind diskrete winzige Ringe
(Abb. 7.11, Abb. 7.10). Es handelt sich um die
Reste von abgeriebenen Pusteln. Sie unterscheiden sich von den flüchtigen, herpesbedingten
Pusteln durch ihre tagelange Persistenz und
Gleichförmigkeit und den Juckreiz.
! Herpesbläschen brennen.
7
Abb. 7.5 Nativmikroskopie mit Pseudomyzel, vielen
Sprosszellen und Leukozyten (400-fach, 0,1 % Methylenblaulösung).
Abb. 7.6 Vulvitis mit kleinen, fast reizlosen weißen
Pusteln (C. albicans) bei 40-jähriger Patientin.
Abb. 7.7 Vulvitis pustulosa durch Candida albicans
mit Rötung bei einer 46-jährigen Patientin.
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7.1 Infektionen der Vulva (Vulvitis)
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Abb. 7.8 Vulvitis pustulosa (C. albicans) bei einer 29jährigen Patientin.
Abb. 7.9 Diskrete Vulvitis pustulosa mit flachen Pusteln (C. albicans) bei 41-jähriger Patientin.
Abb. 7.10 Vulvitis pustulosa (C. albicans) mit weißen
Ringen, welche die Reste von abgeriebenen Knötchen
sind (54-jährige Patientin).
Abb. 7.11 Chronische Vulvitis (C. albicans) mit sich
am Rand auflösenden braunen Flecken (53-jährige
Patientin).
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