Folie 1 - infekt.ch
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Herpes genitalis Stephan Lautenschlager, Zürich Oktober 1913 90 Jahre Städtische Poliklinik für Haut- und Geschlechtskrankheiten Phylogenetischer Baum der Herpes Viren γ Herpesviren HVS EHV-2 HHV-8 EBV β Herpesviren HHV-7 α Herpesviren HSV-1 HSV-2 EHV-1 PRV VZV HHV-6 CMV Moore PS et al. J Virol 1996;70:549-58 Phylogenetischer Baum der Herpes Viren γ Herpesviren HVS EHV-2 HHV-8 EBV β Herpesviren HHV-7 α Herpesviren HSV-1 HSV-2 EHV-1 PRV VZV HHV-6 CMV Moore PS et al. J Virol 1996;70:549-58 HSV Wirt ohne spez. AK Rez. Eruptionen Primärinfektion symptomatisch Latenz häufiger asymptomatisch Virusträger Genitale HSV-Primärinfektion: prospektive Studie bei n =2393 HSV-1 63% symptomatisch n=19 HSV-2 n=155 37% symptomatisch f>m Langenberg AGM et al. N Engl J Med 1999;341:1432-8 Ablauf der Infektion mit Herpes simplex 1. Primärinfektion Rückenmark sensorische Hinterwurzelganglien 2. Rezidiv Begünstigende Faktoren: ¾ Erkältung, Fieber ¾ Stress, psychische Belastung ¾ Menstruation ¾ UV-Strahlung (Sonne, Solarium) ¾ Verletzung ¾ körperliche Abgeschlagenheit ¾ geschwächtes Immunsystem Terminologie: ¾ Primärer Herpes genitalis ¾ Nicht-primäre Erstepisode eines Herpes genitalis ¾ Initialinfektion eines Herpes genitalis ¾ Rezidivierender Herpes genitalis ¾ Exogene Reinfektion ¾ Asymptomatische Virusausscheidung (subclinical / asymptomatic shedding) Whitley RJ et al. Clin Infect Dis 1998;26:541-555 Herpes simplex Virus Typ 1 (sog. oraler Stamm) Herpes simplex Virus Typ 2 (sog. genitaler Stamm) Herpes simplex Virus Manifestationen Primärinfektion Sekundärinfektion Gingivostomatitis herpetica Herpes simplex Aphthoid Pospischill-Feyrter Herpes simplex recidivans Vulvovaginitis herpetica Herpes genitalis Meningoencephalitis herp. Herpessepsis der Neugeborenen Eczema herpeticatum Eczema herpeticatum Keratoconjunctivitis herpetica Keratoconjunctivitis herp. Primärer Herpes simplex (mit ungewöhnlich schwerem Verlauf) Herpes simplex Genitale Primärinfektion ¾ Beginn mit gruppierten Bläschen, die nach 2 - 4 Tagen konfluieren und ulzerieren ¾ schmerzhafte LK-Schwellung ¾ 35 % Frauen und 13 % Männer mit aseptischer Meningitis Corey L, Holmes KK. Ann Intern Med 1983; 98:973-983 ¾ 20 % Dysurie / Urinretention ¾ Dauer: 18 - 21 Tage, Virusausscheidung: 11 Tage Kinghorn GR. J Med Virol 1993;(suppl 1):33-38 Herpes simplex Genitale Primärinfektion ¾ in 95 % Auftreten innerhalb 2 Wochen nach Kontakt mit infiziertem Sexualpartner ¾ in 70 % nach Kontakt mit einem asymptomatischen Virusausscheider Mertz GJ et al. Ann Intern Med 1992;116:197 Vulvovaginitis herpetica ¾ Cervicitis ¾ Urethritis ¾ Balanitis / Posthitis ¾ Proktitis ¾ Herpes genitalis: Urethritis ¾ HSV bei Primärinfektion in 28% urethral isoliert Corey L et al. Ann Intern Med 1983;98:958-72 ¾ 20 - 50% mit sog. „unspezifischer“ Urethritis Schwartz MA, Hooton TM. Dermatol Clin 1998;16:727-33 ¾ Rolle von HSV bei „unspezifischer“ Urethritis unklar - keine Bedeutung - 12 % (17/141) ¾ Holmes KK et al. N Engl J Med 1975;1199-205 Madeb R et al. Clin Infect Dis 2000;30:982-3 häufiger als bisher angenommen Lautenschlager S, Eichmann A. J Am Acad Dermatol 2002;46:307-8 Herpes simplex recidivans ¾ lokale Prodromi ¾ Verlauf milder und kürzer ¾ nach genitaler PI: ¾ mehrheitlich Abnahme der Rezidivhäufigkeit über Jahre ¾ natürlicher Verlauf unabhängig von antiviraler Therapie 5 Episoden im 1. Jahr bei HSV-2 1 Episode im 1. Jahr bei HSV-1 Benedetti JK et al. Ann Intern Med 1999;131:14-20 Bedeutung des Herpes genitalis ¾ Häufigkeit ¾ Morbidität: ¾ Herpes neonatorum - Primärinfektion - Neurologische Komplikationen - Dissemination - Herpes genitalis recidivans - Psychosoziale Auswirkungen - Immunsupprimierte Patienten Gutierrez KM et al. J Infect Dis 1999;180:199-202 ¾ Interaktionen mit HIV Infektion Schacker T et al. JAMA 1998;280:61-6 ¾ Kosten Fisman DN et al. Sex Transm Dis 2002;29:608-2 Bedeutung des Herpes genitalis Kostenschätzung in den USA / Jahr ¾ 2000: $ 1.8 Milliarden ¾ 2015: $ 2.5 Milliarden ¾ 2025: $ 2.7 Milliarden Fisman DN et al. Sex Transm Dis 2002;29:608-22 Herpes genitalis: Auswirkungen auf Psyche ¾ ausgeprägte psychologische Morbidität: - 57%: Auswirkung auf Partnerbeziehung - 50%: Probleme mit H. genitalis zu leben - 37%: „H. genitalis hat mein Leben ruiniert“ Taboulet F et al. Acta Derm Venereol 1999;79:380-4 ¾ Stress als Trigger-Faktor für Rezidiv? - kurzeitige Stresseinwirkung: - Längerdauernde „ Kein erhöhtes Risiko Erhöhtes Risiko für Rez. in der folgenden Woche Cohen F et al. Arch Intern Med 1999;159:2430-6 Epidemiologie von HSV-2 4-20% 22% 14.5% 40% Fleming DT et al. N Engl J Med. 1997;337:1105-11 Suligoi B et al. Sex Transm Infect 2000;76:213-4 Epidemiologie der Infektion mit Herpes simplex Viren (HSV-1 und HSV-2) in unterschiedlichen Schweizer Kollektiven Dermatology 2001;203:95-96 S. Lautenschlager, K. Quack1, R. Weber2, A. Eichmann Dermatologisches Ambulatorium, Stadtspital Triemli Zürich 1 Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe, UniversitätsSpital Zürich 2 Abteilung für Infektiologie, UniversitätsSpital Zürich HSV-Infektion in der Schweiz Methodik ¾ Bestimmung der Seroprävalenz von HSV-1 und HSV-2 Antikörpern mit typ-spezifischen ELISA IgG Tests (MRL Diagnostics) ¾ Erfassung von demographischen und Verhaltensdaten - 1000 alters- und geschlechtskontrollierte Blutspender BSZ Limmattal, Prof. M. Frey-Wettstein - 110 HIV infizierte Patienten Abt. für Infektionskrankheiten USZ, Prof. R. Weber - 110 Mütter im Wochenbett Klinik für Geburtshilfe USZ, Prof. A. Huch - 110 Patienten mit STDs Dermatologisches Amb. Triemli HSV-Infektion in der Schweiz 15% HSV-2 AK bei 1000 Blutspendern 22% 25% 17.5% 16.5% 20% 12% 15% 10% 6.5% 5% 0% 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 HSV-Infektion in der Schweiz 15% HSV-2 AK bei 1000 Blutspendern ¾ häufiger bei Frauen ( 18% vs. 12%, p=.006) ¾ häufiger mit zunehmendem Alter (p<.0001) 7.6% in GB 6.1% in Italien Cowan FM et al. Br Med J 1994;309:1325-9 Suligoi B et al. Sex Transm Infect 2000;76:213-4 HSV-Infektion in der Schweiz HSV-2 Seroprävalenz unterschiedlicher Kollektive roppre revvaalelennccee (% (%)) SSeero 45% 45% 40% 40% 35% 35% 30% 30% 25% 25% 20% 20% 15% 15% 10% 10% 5% 5% 0% 0% HSV-2 HSV-2 43% 43% 29% 29% 18% 18% 15% 15% Blood Blooddonors donors STD STD HIV HIV Pregnant Pregnant women women Herpes genitalis in der Schweiz Prädiktive Faktoren Odds R P ¾ Alter - <.0001 ¾ St. n. ano- / genitalen Bläschen 13 <.0001 ¾ St. n. Syphilis 3.3 .009 ¾ Rez. unklare Unterbauchschmerzen 2.4 .04 ¾ St. n. Urethritis 2.4 .001 ¾ > 50 Sexualpartner 2.3 .003 ¾ Anamnestisch St. n. STD 2.0 .007 ¾ Homo-/Bisexualität 1.8 .03 Herpes genitalis in der Schweiz Infektion mit HSV-2 erfolgte unabhängig von: - früherer HSV-1 Infektion - Bildungsgrad - Zivilstand - Herkunft HSV-Infektion in der Schweiz Anteil symptomatischer Infektionen 60 48% 46% 50 42% 40 28% 28% HSV-2 HSV-1 30 15% 20 10 0 % STD HIV Pregnant women Asymptomatic shedding ¾ in 69% ursächlich für Übertragung Mertz GJ et al. Ann Intern Med 1992;116:197-202 ¾ durchschnittliches Ausscheiden an 15-20% der Tage Wald a et al. J Clin Invest 1997;99:1092-7 ¾ vor, nach oder unabhängig von einem Rezidiv Wald a et al. N Engl J Med 2000;342:844-50 ¾ unvorhersehbares, multianatomisches Shedding bei HIV-neg. homosexuellen Männern Krone MR et al. Clin Infect Dis 2000;30:261-7 ¾ häufiger im ersten Jahr nach Primärinfektion Wald A et al. Ann Intern Med 1996;124:8-15 ¾ HSV-2 > HSV-1 Koelle DM et al. Ann Intern Med 1992;116:433-437 Asymptomatic HSV-Shedding and Russian Roulette Stanberry LR. Clin Infect Dis 2000;30:268-9 Herpes genitalis: Rezidive 20% symptomatischer Verlauf 60% unbemerkt symptomatischer Verlauf 20% asymptomatischer Verlauf Benedetti J et al. Ann Intern Med 1994;121:847-54 Herpes genitalis im Dermatol. Amb. STZ Kultur-positive Fälle von 1995-99 ¾ m : w = 111 (65%) : 59 (35%) ¾ Alter bei Diagnosestellung: ¾ Alter bei Erstepisode (n=157): 37 Jahre (2 - 89) ¾ 113 Schweizer, 57 aus 31 unterschiedl. Nationen 44 Jahre (17 - 90) m=44, w=43 Lautenschlager S, Eichmann A. Dermatology 2001;202:211-9 Herpes genitalis im Dermatol. Amb. STZ 49% typische Klinik 51% atypische Klinik 65 % extragenitale gruppierte Läsionen 35 % isolierte Läsionen (genital/extragenital) Herpes genitalis im Dermatol. Amb. STZ atypische Klinik (n=86) 1. extragenitale Lokalisation glutäal: 33 anal: 10 Oberschenkel: 9 Finger: 8 suprapubisch: 7 Herpes genitalis durch HSV-1 ¾ Prävalenz: - bis 79% bei Frauen in UK, 29% in Schweden Tayal SC. Int J STD AIDS 1994;5:359-61 Löwhagen GB et al. Acta Derm Venereol 2002;82:118-120 - 25% bei Frauen und 20% bei Männern in D Buxbaum S et al. Med Microbiol Immunol 2003:192:177-83 - 17% in USA - 47% bei MSM, 21% Frauen, 15 % heterosex. M. ¾ Klinisch keine Unterscheidungsmöglichkeit ¾ Seltener Rezidive ( 1.3 im 1. und 0.7 im 2. Jahr) Engelberg R et al. Sex Transm Dis 2003;30:174-7 Lafferty WE et al. J Infect Dis 2000;181:1454-7 Herpes genitalis durch HSV-1 Gründe für die Zunahme ¾ Zunahme orogenitaler Kontakte ¾ Sinkende Seroprävalenz von HSV-1 im Kindesalter Lafferty WE et al. J Infect Dis 2000;181:1454-7 Lippelt L et al. Intervirology 2002;45:2-5 Patienteneigene Beurteilung bei H. genitalis Frauen Männer Hefepilz-Infektion Vaginitis Blasenentzündung Menstruationsbeschw. Hämorrhoiden Allergie auf: Follikulitis/Insektenstich „Wolf“ Juckreiz Reissverschlussverl. Hämorrhoiden Kondome / Sperma Spermizide / Unterwäsche Kondome Irritation auf: GV / Velosattel / Rasur GV / Velosattel / Jeans Ashley RL, Wald A. Clin Microbiol Rev 1999;12:1-8 Differentialdiagnose des Herpes genitalis ¾ Infektionen - Luetischer Primäraffekt - Ulcus molle - andere viral bedingte Ulcera (VZV, HIV, EBV) - Lymphogranuloma venereum - Donovanose (Granuloma venereum) ¾ Entzündliche Veränderungen - fixes Arzneimittelexanthem - akutes Kontaktekzem - autoimmunbullöse Erkrankungen - M. Behçet, M. Crohn, Pyoderma gangränosum - Ulcus vulvae acutum (Lipschütz) ¾ Mechanisch bedingte Ulcera, Artefakte GUD: Klinik ¾ ¾ Nur bei klassischem Befund hohe Spezifität Sensitivität Spezifität HSV 35% 94% U. molle 34% 94% L1 31% 98% Klinische Diagnose mehrheitlich nicht zuverlässig DiCarlo RP, Martin DH. CID 1997;25:292-8 GUD-Abklärung ¾ Lues: Dunkelfeld Serologie ¾ HSV: ¾ Kultur Antigen-Nachweis (Typ-spez. Serologie) ¾ Bei Persistenz: Biopsie ¾ Generell: HIV-Test empfohlen ¾ PCR / Multiplex-PCR? U. molle: Kultur (Direktpräparat) MMWR 2002;51:1-82 Prävention des Herpes genitalis: ¾ Abstinenz ¾ Kondome - Studie an 528 monogamen Paaren, Gebrauch > 25%) wirksamer Schutz für Frauen Wald A. et al. JAMA 2001;285:3100-6 ¾ Suppressionstherapie - Reduktion des Ansteckungsrisikos um 50% - HIV Prävention? Corey L et al. N Engl J Med 2004;350:11-20 Renzi C et al. J Infect Dis 2003;187:19-25 HSV-Infektion in der Schweiz Schlussfolgerungen ¾ Herpes genitalis ist auch in der CH häufig ¾ Heterogenes klinisches Bild ¾ Verbesserte Wahrnehmung, Diagnostik und Beratung notwendig ¾ Diagnostik von subklinischen Infektionen bei Risikopatienten mittels typ-spezifischer Serologie ¾ Miteinbezug von älteren Personen bei Präventionskampagnen Lautenschlager S, Eichmann A. Dermatology 2001;202:211-9 HSV-Infektion in der Schweiz Lautenschlager S, Eichmann A. Dermatology 2001;202:211-9 Dukers et al. Strong decline in HSV antibodies over time among young homosexual men is associated with changing sexual behaviour Am J Epidemiol 2000;152:666-73 (n=532) HSV-1 HSV-2 1984 - 1985 80.6% 51.3% 1995 - 1997 59.0% 19.0% Be a virus – see the world!
