„ Übelkeit und Erbrechen in der palliativmedizinischen Situation bei
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„ Übelkeit und Erbrechen in der palliativmedizinischen Situation bei Tumorpatienten“ Priv.-Doz . Dr . med . habil. D . Quietzsch Chemnitz Dateiname / Kürzel 1 Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen in der palliativen Situation Übelkeit ( Nausea ) und Erbrechen (Emesis,Vomitus) sind bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorkrankheit häufige Symptome , die genauso gefürchtet werden wie Schmerzen oder Luftnot . Übelkeit > Erbrechen Opioidtherapie – unabhängige Häufigkeit : 40 – 70 % Dateiname / Kürzel 2 Beschwerden bei fortgeschrittenen Tumorkrankheiten (Grond S. et al. 1994 ) Metaanalyse aus 10 Studien , n = 12 438 Patienten Schmerzen 70 % Schluckbeschwerden 23 % Mundtrockenheit 68 % Miktionsbeschwerden 21 % Anorexie 61 % Neuropsychiatrische Symptome 20 % ( Unruhe , Schwindel , Krämpfe ) Schwäche 47 % Hauterscheinungen 16 % ( Pruritus , Infektion , Dekubitus , Allergie) Obstipation 45 % Dyspepsie Dyspnoe 42 % Diarrhoe Übelkeit , Erbrechen 36 % Schlaflosigkeit 34 % Schwitzen 25 % Dateiname / Kürzel 11 % 8% 3 Tumor – und nichttumorbedingte Ursachen von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorkrankheiten ( Palliativmedizin ) Dateiname / Kürzel 4 Anatomische Strukturen für Auslösung und Vermittlung von Übelkeit und Erbrechen Afferente Impulse Vagale Afferenzen von Chemo – und Mechanorezeptoren ( Darm , Leber ) Vagale Afferenzen von Mechanorezeptoren ( Kopf , Hals ,Thorax , Abdomen , Becken ) Vestibularapparat Cerebraler Cortex Chemorezeptorentriggerzone ( CTZ ) Brechfunktionszentrum Das Brechzentrum koordiniert komplexe reflektorische Vorgänge , die über motorische und vagale Efferenzen zum Erbrechen führen Dateiname / Kürzel 5 Anatomische Strukturen / Patho – Physiologie von Nausea und Emesis Dateiname / Kürzel 6 Mögliche Wege der Vermittlung chemo therapie – induzierter Nausea und Emesis Dateiname / Kürzel 7 Begleitsymptome bei Übelkeit und Erbrechen Die unmittelbare anatomische Nachbarschaft vegetativer Zentren zur CTZ und zum Brechzentrum führt zu weiteren Symptomen : Verstärkter Speichelfluß Hyperventilation Verstärkter Tränenfluß Blutdruckabfall Schwitzen Unwillkürlicher Urin-, Stuhlabgang Blässe Mydriasis Tachykardie Dateiname / Kürzel 8 Komplikationen von akuter und chronischer Nausea und Emesis Elektrolytentgleisungen Dehydration mit Exsikkose Metabolische Alkalose Oesophagitis , Stomatitis Anorexie / Kachexie Mallory- Weiß – Syndrom Boerhaave – Syndrom Aspiration ( Pneumonie ) Psychische Folgen : Angst vor Verhungern ,Depression Verlust bzw. Verminderung von Medikamentenwirkungen ( z.B. geringere Heilungschancen der Chemotherapie ) Dateiname / Kürzel 9 Grundlagen der Diagnostik bei Übelkeit und Erbrechen Anamnese Häufigkeit , Dauer , Umstände ( Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme , Arzneimitteln ) Aussehen , Farbe , Geruch , Menge des Erbrochenen Klinische Untersuchung Inspektion von Mundhöhle , Rachen Abdominale incl. rektaler Untersuchung ( Ascites , Hepato-Splenomegalie , intraabdominelle Raumforderung , Ileussymptome ) Dateiname / Kürzel 10 Grundlagen der Diagnostik bei Übelkeit und Erbrechen Laboruntersuchungen Kreatinin , Kalzium ( Hyperkalzämie – Syndrom ) Arzneimittelspiegel im Blut ( Digoxin , Carbamazepin ) Apparative Untersuchungen Abdomen – Sonographie Endoskopische Untersuchungen Ggf . Radiologische Diagnostik z. B. cranielles CT Dateiname / Kürzel 11 Grundlagen der Therapie von Übelkeit und Erbrechen Therapieziele in der palliativen Situation Deutliche Linderung der Übelkeit Verminderung der Frequenz des Erbrechens Viele Patienten tolerieren es , ein – bis zweimal am Tag zu erbrechen ! Kausale Therapie Allgemeine Maßnahmen Symptomatische Pharmakotherapie Dateiname / Kürzel 12 Kausale Therapie von Übelkeit und Erbrechen in der palliativen Situation Wenn immer möglich, für den Patienten zumutbar , richtet sich auch in der palliativen Situation die Therapie nach ätiologischen Faktoren . 1 . Prüfung der Pharmakotherapie ( Opioide ) 2 . Therapie erhöhten Hirndrucks 3 . Behandlung einer Hyperkalzämie 4 . Palliative invasive Eingriffe Bougierungen , Stents , Lasertherapie bei Stenosen , Endoskopie zur Blutstillung , Punktionen ( Ascites ) Operative Anlage von Umgehungsanastomosen 5 . Therapie belastender Symptome ( Schmerz , Angst , Husten ) Dateiname / Kürzel 13 Allgemeine Maßnahmen - Pflege • Absetzen aller verzichtbaren Medikamente • Diätberatung ( keine diätetischen Einschränkungen ) viele kleine , appetitliche Mahlzeiten , Lieblingsspeisen , kalte Speisen , Essen in entspannter Atmosphäre , Vermeidung von zu starken Essens – Gerüchen od. Gerüchen , die Übelkeit verursachen ( z.B.exulc. Tumoren ) • Unterstützende Maßnahmen : autogenes Training , Maltherapie , psychi – sche Begleitung • Maßnahmen nach dem Erbrechen : Mundspülung , Hände und Gesicht erfrischen , für Ruhe sorgen , Entspannungsübungen , Berührung Dateiname / Kürzel 14 Symptomatische Pharmakotherapie von Übelkeit und Erbrechen Wirkmechanismen der Antiemetika : Antiemetika wirken über die Blockade von Neurotransmittern an verschiedenen Rezeptoren Magen – Darm – Trakt Vestibularapparat CTZ Brechfunktionszentrum Dateiname / Kürzel 15 Wirkgruppen / Wirkmechanismen Antihistaminika ( H1 – R A ) Anticholinergika ( m Ach – R A ) Prokinetika ( D2 – R A , 5 HT4 – Agonist ) Neuroleptika ( D2 – R A , H1-R A , mAch – R A , 5HT2 – R A ) Setrone ( 5HT3 – R A ) Substanz P – Antagonisten ( NK-1- R A ) Glukokortikoide Cannabinoide ( CB – R A ) Benzodiazepine ( GABA – Chloridkanal – R – Komplex ) Dateiname / Kürzel 16 Antiemetika und ihre Wirkweise Dateiname / Kürzel 17 Grundsätze für die Pharmakotherapie in der palliativen Situation Für die antiemetische Therape existieren in der palliativmedizinischen Situation keine durch Studien gesicherten Leitlinien . Therapieempfehlungen basieren auf pathophysiologi – schen Überlegungen und klinischen Erfahrungen . Bei Palliativpatienten ist die Therapie oft schwierig , weil mehrere Ursachen Übelkeit / Erbrechen auslösen. Kombination von Antiemetika mit verschiedenen Rezeptoransatzpunkten . Dateiname / Kürzel 18 Basisantiemetika und Hauptwirkort in der palliativmedizinischen Situation Antiemetika MCP , Domperidon Haloperidol Dimenhydrinat Cyclicin ( über internationale Apotheke ) Dateiname / Kürzel Wirkort GI – Trakt CTZ Brechzentrum ( weniger sedierend ) 19 Praktisches Vorgehen der Antiemese 1 . Rezeptorspezifisches Antiemetikum der 1 . Wahl : Einsatz nach jeweiliger Pathophysiologie von Übelkeit / Erbrechen 2 . Applikation nach Zeitschema entsprechend Wirkdauer Antiemetikum 3 . Bedarfsmedikation zur Dosisanpasung bereithalten 4 . Initial rektale , s.c. , i.v. Applikation 5 . Keine wesentliche Besserung nach 24 Stunden : Antiemetikum der 2 . Wahl zur Erweiterung des Wirkspektrums 6 . Versuch der oralen Gabe , wenn Ü / E nach 3 Tagen unter Kontrolle 7 . Therapierefraktarität : Steroide , Levomepromazin , Cannabinoide Dateiname / Kürzel 20 Spezielle klinische Situationen Empfehlungen zur medikamentösen Therapie von Übelkeit und Erbrechen Dateiname / Kürzel 21 Therapie unstillbaren Erbrechens und metabolischer Störungen Hyperkalzämie , Hyponatriämie , Leber - , Nierenversagen Parenterale Ernährung Flüssigkeitssubstitution Ausgleich von Elektrolytverlusten und Korrektur des Säure – Basen – Haushalts Antiemetika : Haloperidol s.c. , i.v. Levomepromazin ( Neurocil ) s.c. Dateiname / Kürzel 22 Pharmakotherapie bei Gastritis , Ulkus , gastraler Stase Protonenpumpenhemmer ( Säureblocker ) Propulsiva ( Prokinetika ) MCP ( s.c. , i.v. , Suppositorien ) Domperidon ( kaum zentrale unerwünschte Effekte ) Dateiname / Kürzel 23 Pharmakotherapie bei erhöhtem Hirndruck Glukokortikoide ( Dexamethason ) p.o. , s.c. , i.v. Dimenhydrinat ( Vomex ) p.o. , Supp. , i.v. , s.c. Angriff am Brechzentrum ( H1 – R A ) 5 HT3 – R A p.o. , i.v. Levomepromazin p.o. , s.c. Breitbasis – Antiemetikum mit zentraler Blockade von D2 - , H1 - , muskarinergen Ach - , 5 HT2 - Rezeptoren Dateiname / Kürzel 24 Gastrointestinale Obstruktion und Ileus in der palliativmedizinischen Situation Passagebehinderung des Gastrointestinaltraktes partieller oder kompletter Verschluß des Darmlumens ( mechanischer Ileus ) Dateiname / Kürzel 25 Ursachen GI – Obstruktion / Ileus Tumor - und therapiebedingt 1. Tumorbedingt 25 % Kolorektale Karzinome , 40 % Ovarialkarzinom 2 . Therapiebedingt Adhäsionen nach Operation , Strahlen- und Chemotherapie Unerwünschte Wirkungen Opioide , Anticholinergika , Neuroleptika DD .: Benigne Veränderungen ( 30 % ) Briden , Adhäsionen , Entzündungen Obstipation ! Dateiname / Kürzel 26 Klinische Symptome bei GI – Obstruktion / Ileus Symptome entstehen meist über Tage und Wochen , zunächst meist intermittierend , mit Fortschreiten der Krankheit persistierend . Symptome : Übelkeit , Erbrechen Kolikartige oder kontinuierliche Bauchschmerzen Diarrhoe Obstipation Singultus Meteorismus Dateiname / Kürzel 27 Symptomatik bei GI – Obstruktion / Ileus in Abhängigkeit von der Lokalisation Lokalisation Erbrechen Schmerzen Blähungen Magenausgang / +++ Duodenum unverdaute Nahrung + 0 _________________________________________________________ Dünndarm + ++ + epigastrisch , umbilical _________________________________________________________ Kolon ( ++ ) Miserere Dateiname / Kürzel + +++ paraumbilikal , Unterbauch 28 Diagnostik bei GI – Obstruktion / Ileus Das Ausmaß der Diagnostik ist von der therapeutischen Konsequenz abhängig . Kritische Prüfung : Operabilität / Inoperabilität Abdomen – Sono : pendelnde , gesteigerte oder redu – zierte Peristaltik , flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen Abdomenübersicht : Spiegel ! Dünndarmdoppelkontrast Kontrasteinlauf : bei Dickdarmileus Dateiname / Kürzel 29 Dateiname / Kürzel 30 Chirurgische Therapie Kriterien für Op. – Indikation Guter Allgemeinzustand Kein Ascites Umschriebene Obstruktion Keine ausgeprägte Tumorinfiltration Kein größerer Bauchtumor keine abdom. Radiatio Präoperativ Magensonde zur Sekretableitung und Entlastung des GI – Traktes I.V. Flüssigkeitssubstitution zum Ausgleich von Dehydration und Elektrolytstörungen Dateiname / Kürzel 31 Symptombezogene Pharmakotherapie bei Inoperabilität von gastrointestinaler Obstruktion und Ileus 1 . Medikamentöse Therapie von Übelkeit / Erbrechen Metoclopramid 60 – 240 mg / 24 h s.c. Mittel der Wahl bei (D2– R A , 5HT4 –Agonist) 10 – 20 mg / 6 h rektal inkompl. Obstruktion Haloperidol (D2 -R A ) 2,5 – 15 mg / 24 h s.c. Mittel der Wahl bei kompl. Obstruktion Dimenhydrinat ( H1 – R A ) 50 – 100 mg rektal 100 – 200 mg / 24 h s.c. Sedierung Dexamethason 8 – 32 mg / 24 h s.c. antiödematös Levomepromazin 5 – 10 mg / 24 h s.c, Breitspektrum – ( mAch - , D2 - , H1 - , 5HT2 – RA ) Dateiname / Kürzel Antiemetikum 32 Verminderung der Sekretion im GI - Trakt N – Butylscopolamin (Anticholinergikum) 40 – 120 mg / 24 h s.c. Scopolamin (Anticholinergikum) 1,8 – 6,0 mg / 24 h s.c. Octreotid (Somatostatinanalogon) 0,05 – 0,1 mg 12 stdl. 0,3 – 0,6 mg / 24 h s.c. Dexamethason Dateiname / Kürzel 8 – 32 mg / 24 h s.c. 33 Zusätzliche Maßnahmen Bei Übelkeit / Erbrechen s.c.( selten i.v. ) Applikation , bei guter Kontrolle ( nach 3 Tagen) orale Gabe möglich Keine diätetischen Einschränkungen ( Wunschkost ) Korrekte Mundpflege Bei Durstgefühl Eiswürfel zum Lutschen geben Wenn kein anhaltendes Erbrechen besteht , ist keine zusätzliche parenterale Flüssigkeitszufuhr notwendig Dateiname / Kürzel 34 Symptombezogene Therapie von gastrointestinaler Obstruktion / Ileus 2 . Abdominelle Schmerzen • Absetzen von Prokinetika und Laxanzien bei komplettem Ileus und intestinalen Koliken • Adäquate Schmerztherapie Metamizol 1000 – 6000 mg /d s.c. od i.v. Butylscopolamin 40 – 80 ( 380 ) mg /d s.c. Morphin 10 -20 mg /d s.c. ( Titration ) kontinuierliche Applikation über Spritzpumpe Dateiname / Kürzel 35 Symptombezogene Therapie von gastrointestinaler Obstruktion / Ileus 3 . Procedere bei Versagen der Pharmakotherapie und schwer kontrollierbarem Erbrechen Ursache : hohe gastroduodenale Obstruktion oder Magenausgangsstenose Ableitung von Magensekret bei gastroduodenalem Verschluss durch PEG ( Perkutane endoskopische Gastrostomie ) Parenterale Flüssigkeitssubstitution Dateiname / Kürzel 36 Opioidinduzierte Nausea und Emesis ( OINE ) Ca. 20 % aller Patienten , die im Verlauf chronischer Krankheiten infolge Schmerzen Opioide benötigen , leiden initial unter OINE : v.a. beim Anfluten , bei niedrigen Dosen unabhängig von der Applikationsart Pathophysiologie : Direkte Stimulation der CTZ , vestibulärer Afferenzen ; Hemmung der gastrointestinalen Motilität Toleranzentwicklung auf Opioide in folgenden 8-12 Tagen , weil dann Dämpfung des Brechzentrums überwiegt Dateiname / Kürzel 37 Therapie opioidinduzierter Nausea und Emesis Es gibt bisher keine offiziellen Leitlinien bzw. allg . anerkannten Therapie – Richtlinien . Antiemetische Prophylaxe od. stand by – Therapie mit D2 – R A in Initialphase : Haloperidol ; MCP , Domperidon Auslaßversuch nach 8 – 12 Tagen Ultima ratio : Dimenhydrinat , Glukokortikoide, Opioidwechsel DD. andere Ursachen ausschließen ( Hirndruck , Hyperkalzämie) Dateiname / Kürzel 38 Stufenschema der antiemetischen Pharmakotherapie bei OINE 1 . Haloperidol 0,5 – 1,0 mg alle 8h oral ; 5 – 20 mg / 24h s.c. 2 . Metoclopramid 10 -20 mg / 4-6h ; 40 – 100 mg / 24h s.c. ; 10 – 20 mg / 6h rektal 3 . Haloperidol + Metoclopramid 4 . Haloperidol + Domperidon ( 10 – 20 mg / 6-8h oral ) 5 . Haloperidol + Domperidon + Ondansetron (8mg i.v.) Dateiname / Kürzel 39 Dateiname / Kürzel 40 Ergebnisse der PASQOC – Studie 2004 ( Patient Satisfication and Quality in Oncology Care ) bei 4.615 Pat. in 49 onkolog . Praxen Dateiname / Kürzel 41 Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in der Palliativmedizin Gastrointestinale Funktionsstörungen : Entzündungen , Ulcerationen im oberen GI – Trakt , Gastrostase , Obstruktion , Ileus Pharyngeale Krankheiten : Candidainfektion , exulcerierende Tumoren Hirndrucksteigerung : Hirntumoren , Hirnmetastasen Unerwünschte AM – Wirkungen : Opioide , NSAID , Antibiotika Toxische Ursachen : Antineoplastische Pharmaka , Strahlentherapie Metabolisch : Hyperkalzämie , Urämie , Hyperglykämie , Hyponatriämie Psychisch : Angst , Schmerzen , Depression Dateiname / Kürzel 42 Symptomatische Pharmakotherapie Dateiname / Kürzel 43 Pharmakotherapie bei Übelkeit und Erbrechen Dateiname / Kürzel 44 Dateiname / Kürzel 45 Dateiname / Kürzel 46 Dateiname / Kürzel 47 Kontraindikationen für Operation Dateiname / Kürzel 48 Ursachen GI – Obstruktion / Ileus 1 . Tumorbedingt ( 25 % KRK , 40 % Ovarialkarzinom ) Dateiname / Kürzel 49
