„Pharmakologie im klinischen Alltag“ und „TOP 100“

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„Pharmakologie im klinischen Alltag“
und „TOP 100“
Dr. Andrea Ablasser
Institut für Klinische Chemie und Pharmakologie
Kopfschmerzen 1
Häufigste Ursache:
Spannungskopfschmerzen
Typische Klinik:
bilateral, nicht-pulsierend, leichte bis mittlere Schmerzintensität
Wichtige Differentialdiagnosen für den Dienst:
hypertensive Entgleisung, Hypoglykämie, Meningitis, Medikamenten-Nebenwirkung,
Migräne, SAB, Schlaganfall
Empfohlene Therapie:
1) Ibuprofen [200 - 400 mg p.o.]
2) Paracetamol [1000 mg p.o.]
Kopfschmerzen 2
Ibuprofen:
Wirkmechanismus:
reversible Hemmung der Cyclooxigenase (COX)
Wichtige UAW:
v.a. GI-Blutung (Risiko steigt dosisabhängig)
bei chron. Gebrauch nephrotoxisch
Besonderheiten:
in niedrigen Einzeldosen (200 mg) v.a. analgetische, in hohen
Einzeldosen (800 mg) auch antirheumatische Wirkung
keine Akkumulation bei Mehrfachgabe
Pat. mit ASS 100 mg bei KHK kein Ibuprofen geben 
Abschwächung der Thrombozytenhemmung von ASS
Paracetamol:
Wirkmechanismus:
unklar, wahrscheinlich v.a. Hemmung der COX im ZNS
Wichtige KI:
schwere Leber- und/oder Niereninsuffizienz
Besonderheiten:
im therapeutischen Bereich wenige Nebenwirkungen
geringe therapeutische Breite  v.a. Hepatotoxizität
(letale Verläufe ab ca. 6 g) (Antidot: N-Actylcystein)
Fieber 1
Physiologie:
normale Körpertemperatur (rektal / aurikulär): < 38,0°C
physiologische Körpertemperaturschwankung: ca. 0,5°C / d (abends > morgens)
Normbereich der Körpertemperatur abhängig von Messmethode
(axillär < oral < aurikulär / rektal)
Pathophysiologie des Fiebers (stark vereinfacht):
(exogene Pyrogene)
endogene Pyrogene
(IL1, IL6, TNF, INFα)
Definition:
PGE2
zentral (Hypothalamus):
Temperatur-Sollwert 
(peripher:
Arthralgie / Myalgie)
subfebril: 38,0 – 38,4°C (rektal / aurikulär)
febril: > 38,5°C (rektal / aurikulär)
Was ist zu bedenken?
Fieberverlauf?, sonstige klinische Zeichen einer Infektion?, besteht bereits
antimikrobielle Therapie?, Patient immunsupprimiert?
Fieber 2
Was ist zu tun?
Blut-/Urin-/Stuhlkulturen abnehmen?, Fokussuche / Bildgebung?, antimikrobielle
Therapie initiieren oder umstellen?, Fieber senken?
Fieber senken, ja oder nein?
Medikamentöse Fiebersenkung kann mit Nebenwirkungen verbunden sein
Im Tiermodell und in humanen Zelllinien kann gezeigt werden, dass Fieber die
Immunabwehr stimuliert
Es gibt bisher aber keine klinischen Studien, die einen vorteilhaften Effekt von
Fieber auf einen Krankheitsverlauf belegen können
bei Anstieg der Körperkerntemperatur um 1°C steigt der Puls um 4,4 bpm,
bei Anstieg der Körperkerntemperatur um 1°C steigt der O2-Verbrauch um 13%
Empfohlene Medikamente, wenn Antipyrese gewünscht:
1) Paracetamol [500 - 1000 mg]
2) Acetylsalicylsäure [500 – 1000 mg] und NSAIDs (z.B. Ibuprofen [200-600 mg])
[(Metamizol]
Fieber 3
Acetylsalicylsäure (Aspirin®):
Wirkmechanismus:
irreversible Hemmung der Cyclooxigenase (COX)
Wichtige UAW:
Besonderheiten:
Ulcus + GI-Blutung (häufiger als z.B. bei Ibuprofen)
bei chron. Gebrauch nephrotoxisch
Thrombozytenaggregationshemmung
Metamizol (Novalgin®):
Wirkmechanismus:
reversible Hemmung der COX
Wichtige UAW:
Agranulozytose
Schock durch isolierten RR-Abfall (bei zu schneller i.v.-Gabe)
Anaphylaxie
Zulassung/
Indikation:
Akute starke Schmerzen nach Verletzung oder OP,
Koliken, Tumorschmerzen
Fieber und sonstige Schmerzen, die auf andere Therapie
nicht ansprechen
Besonderheiten:
höchste analgetische und antipyretische Potenz der NichtOpioid-Analgetika (aber schlechte Studienlage)
Metamizol u.a. in USA, GB, Schweden nicht zugelassen!
Schlafstörung im Krankenhaus 1
Epidemiologie:
ein großer Teil der Bevölkerung klagt über Insomnie (Zahlen variieren; bis 35%)
ca. 10% klagen über chronische Insomnie
deutliche Zunahme im Alter
sehr häufiges Problem im Krankenhaus
Wichtige Ursachen im Krankenhaus:
emotionaler Stress (z.B. Erstdiagnose Erkrankung, bevorstehende OP, …)
Begleitsymptom einer organischen oder psychiatrischen Erkrankung
Entzugssymptomatik bei chronischem Schlafmittelabusus
Medikamentennebenwirkung (z.B. Corticoide)
Was ist zu bedenken?
Besteht eine akute Belastungssituation, in der auch eine Anxiolyse gewollt ist?
Alter des Patienten? Sturzgefahr?
Abhängigkeitspotential?
Besteht (bereits) eine Schlafmittelabhängigkeit?
Leber- / Niereninsuffizienz?
Schlafstörung im Krankenhaus 2
Therapievorschläge (es existiert keine einheitliche Leitlinie!):
1) ohne schwere akute psychische Belastungssituation:
a) - Zolpidem [10 mg p.o.] oder Zopiclon [7,5 mg p.o.] („Z-Drugs“)
- Promethazin [20 - 50 mg p.o.] oder Diphenhydramin [25 - 50 mg]
b) (Oxazepam [10 - 30 mg p.o.])
2) bei schwerer akuter psychischer Belastungssituation:
- Lorazepam [0,5 - 2 mg p.o.]
- Oxazepam [10 - 30 mg p.o.]
3) bei älteren (sturzgefährdeten) Menschen:
- Melperon [25 - 100 mg]
- Zolpidem [5 mg], Promethazin [10 - 25 mg] ( dosisreduziert)
4) bei depressiver Symptomatik:
Amitriptylin oder Doxepin  Rsp. Psychiatrie
allgemein gilt: niedrig dosieren, bei weiterem Bedarf steigern
Schlafstörung im Krankenhaus 3
Übersicht Hypnotika (Auswahl):
Gruppe
Wirkmechanismus
Wirkstoff (Handelsname)
Besonderheiten
Antihistaminika
H1-Rezeptor-Antagonismus
+ anticholinerge Wirkung
Diphenhydramin
Promethazin (Atosil)
keine rel. Muskelrelaxation
BenzodiazepinRezeptorAgonisten
GABAA-Rezeptor-Agonismus
Zolpidem (Stilnox)
Zopiclon (Ximovan)
geringeres Abhängigkeitspotential
als Benzodiazepine
Benzodiazepine
GABAA-Rezeptor-Agonismus
Oxazepam (Adumbran)
Lorazepam (Tavor)
Anxiolyse
Neuroleptikum
Dopamin-D2-RezeptorAntagonismus
Melperon (Eunerpan)
keine rel. Muskelrelaxation
fehlende anticholinerge Effekte
kurze HWZ
Trizyklische
Antidepressiva
nicht selektive MonoaminReuptake-Inhibition
Amitriptylin (Saroten)
Doxepin (Aponal)
antidepressive Wirkung
Alle Hypnotika haben das Potential der Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung, am stärksten
ist dies bei den Benzodiazepinen  möglichst kurze niedrigdosierte Therapie
Cave: Einschränkung der Verkehrstüchtigkeit nach Einnahme von Hypnotika!
Schlafstörung im Krankenhaus 4
Promethazin (Atosil®):
Wirkmechanismus:
Histamin-H1-Rezeptor-Antagonist (peripher und zentral)
und anticholinerge Wirkung (peripher und zentral)
Wirkung:
sedierend und antiemetisch
Wichtige UAW:
anticholinerg: Mundtrockenheit, Miktionsstörung, Obstipation,
Akkomodationsstörungen, Augeninnendruck
Hypotonie und orthostatische Dysregulation mit Tachykardie
QT-Verlängerung  Herzrhythmusstörungen
extrapyramidalmotorische Störungen (umstritten)
Besonderheiten:
Zulassung formell nur als „2nd-Line“-Therapie bei Insomnie
und Übelkeit / Erbrechen
keine antipsychotische (neuroleptische) Wirkung, aber gut
sedierend auch bei Unruhe- und Erregungszuständen!
Dosisreduktion bei Leber- und Niereninsuffizienz
Schlafstörung im Krankenhaus 5
Benzodiazepine:
Wirkmechanismus:
Verstärkung der GABA-Wirkung an GABAA-Rezeptoren
Wirkung:
anxiolytisch  antikonvulsiv  muskelrelaxierend  sedierend
(   Wirkung in ansteigender Dosierung   )
Wichtige UAW:
Muskelschwäche, Gangunsicherheit  Sturzgefahr
anterograde Amnesie (v.a. bei schneller Anflutung im ZNS)
Tagessedation  „Hang-over“
Atemdepression (v.a. bei schneller i.v.-Gabe)
Wichtige KI:
Abhängigkeitsanamnese (Alkohol, Tabletten, …)
schwere respiratorische Insuffizienz
Besonderheiten:
große therapeutische Breite ( siehe Wirkmechanismus)
gleiches Wirkprofil aller Benzodiazepine, aber Unterschiede
in Pharmakokinetik
alle Benzodiazepine werden hepatisch metabolisiert (Oxidation
oder Glukuronidierung) und renal eliminiert
Antidot: Flumazenil (Anexate) -> Cave: kurze HWZ
Schlafstörung im Krankenhaus 6
Lorazepam (Tavor®):
Besonderheiten:
rascher Wirkeintritt (schnelle Anflutung)
 anterograde Amnesie
 Abhängigkeitspotential
mittellange Halbwertzeit
keine aktiven Metabolite
hepatische Metabolisierung über Glukuronidierung 
Abhängigkeit von Leberfunktion geringer als bei Oxidation
Mittel der Wahl beim Status epilepticus (4 mg i.v.)
Oxazepam (Adumbran®):
Besonderheiten:
langsamer Wirkeintritt  Abhängigkeitspotential
mittellange Halbwertszeit
keine aktiven Metabolite
hepatische Metabolisierung über Glukuronidierung 
Abhängigkeit von Leberfunktion geringer als bei Oxidation
Schlafstörung im Krankenhaus 7
Zolpidem (Stilnox®), Zopiclon (Ximovan®):
Wirkmechanismus:
Verstärkung der GABA-Wirkung an GABAA-Rezeptoren
(ähnlich Benzodiazepine, aber andere Bindungsstelle)
Wirkung:
sedierend (anxiolytisch, antikonvulsiv, muskelrelaxierend)
Wichtige UAW:
anterograde Amnesie (kann mit unangemessenem Verhalten
assoziiert sein, z.B. Schlafwandeln)
paradoxe Reaktion  v.a. Ältere Menschen
Gangunsicherheit / Sturzgefahr
Wichtige KI:
schwere Leberinsuffizienz
schwere respiratorische Insuffizienz, Schlaf-Apnoe-Syndrom
Cave: Abhängigkeitsanamnese
Besonderheiten:
große therapeutische Breite ( siehe Wirkmechanismus)
Dosisreduktion bei respiratorischer Insuffizienz, bei Leberoder Niereninsuffizienz und bei Älteren
Halbwertzeit: Zolpidem < Zopiclon
Schlafstörung im Krankenhaus 8
Melperon (Eunerpan®):
Wirkmechanismus:
Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonist (peripher und zentral)
Wirkung:
antipsychotisch (schwach), sedierend
Wichtige UAW:
Hypotonie, orthostatische Dysregulation, Tachykardie
QT-Verlängerung, Herzrhythmusstörungen
Panzytopenie
extrapyramidalmotorische Störungen (selten)
malignes neuroleptisches Syndrom (selten)
Wichtige KI:
schwere Leberinsuffizienz
Besonderheiten:
große therapeutische Breite
kurze Halbwertszeit (4-8h)  geringes Risiko Tagessedation
bei abendlicher Gabe
keine relevante anticholinerge Wirkung
keine relevante Muskelrelaxation
Übelkeit / Erbrechen 1
Was ist zu bedenken?
a) Ist Übelkeit / Erbrechen Symptom einer Erkrankung, die notfallmäßig einer
kausalen Therapie bedarf, z.B. akutes Abdomen, Myokardinfarkt, Schlaganfall,
Meningitis, Intoxikation?
b) Ausgleich Flüssigkeitshaushalt, Säure-Basen-Haushalt und Elektrolyte
Ätiologie (Einteilung nach Relevanz bei symptomatischer Therapie):
Gastroenteritis
andere Infektionen / Entzündungen (z.B. Hepatitis, Pankreatitis, Pneumonie)
postoperative Übelkeit / Erbrechen (PONV)
chemotherapie-induzierte Übelkeit / Erbrechen (CINV)
UAW – unerwünschte Arzneitmittelwirkung (z.B. Opioide, NSAIDs, Antibiotika)
psychogen / emotional
schwangerschafts-induzierte Übelkeit / Erbrechen
Übelkeit / Erbrechen 2
Therapievorschläge (beruhen v.a. auf klinischer Erfahrung, es gibt nur wenige gute klinische Studien):
1) Gastroenteritis:
a) Dimenhydrinat [1-4/d x 50 mg p.o.; 1-3/d x 150 mg supp.; 1-3 x 62 mg/d i.v.]
b) Metoclopramid [bis 4x/d 10 mg p.o.; 1-3x/d 10 mg i.v.] oder Domperidon
2) Postoperative Übelkeit / Erbrechen (PONV):
prophylaktisch: Dimenhydrinat oder 5-HT3-Antagonist, Dexamethason
therapeutisch: Dimenhydrinat oder 5-HT3-Antagonist
3) chemotherapie-induzierte Übelkeit / Erbrechen (CINV):
prophylaktisch (Stufenschema):
a) Dexamethason
b) Dexamethason + 5-HT3-Antagonist
c) Dexamethason + 5-HT3-Antagonist + Aprepitant
therapeutisch bei Erbrechen, trotz Prophylaxe:
- Erhöhung der Dosis von Dexamethason u./o. 5-HT3-Antagonist
- Therapieerweiterung nach Stufenschema
- Metoclopramid oder Dimenhydrinat
Übelkeit / Erbrechen 3
Fortsetzung Therapievorschläge:
4) schwangerschafts-induzierte Übelkeit / Erbrechen
a) Pyridoxin (Vit. B6) oder Ingwer
Indikation
b) Doxylamin oder Metoclopramid
in absteigender
Reihenfolge
c) Promethazin
d) Ondansetron
5) Psychogen / emotional induzierte Übelkeit / Erbrechen
a) Versuch mit Anxiolyse oder auch Placebo sinnvoll / möglich?
b) Dimenhydrinat oder Metoclopramid
Übelkeit / Erbrechen 4
Übersicht Antiemetika
Gruppe
Wirkmechanismus
Wirkstoff (Handelsname)
wichtige Indikationen
Anticholinergika
M1-Rezeptor-Antagonismus
Scopolamin (Scopoderm TTS) - Kinetosen
Antihistaminika
H1-Rezeptor-Antagonismus
+
anticholinerge Wirkung
Dimenhydrinat (Vomex)
Doxylamin (Munleit)
Promethazin (Atosil)
- Übelkeit / Erbrechen
- PONV
- Kinetosen
DopaminAntagonisten
D2-Rezeptor-Antagonismus
Metoclopramid (Paspertin)
Domperidon (Motilium)
- Übelkeit / Erbrechen
Neuroleptika
D2-Rezeptor-Antagonismus
Haloperidol (Haldol)
- Übelkeit / Erbrechen
SerotoninAntagonisten
5-HT3-RezeptorAntagonismus
Ondansetron (Zofran)
- CINV
- PONV
unklar
Dexamethason (Fortecortin)
- CINV
- PONV (nur prophylaktisch)
NK1-Rezeptor-Antagonismus
Aprepitant (Emend)
Fosaprepitant (Ivemend)
- CINV
(bei hoch emetogenen Substanzen
in Komb. mit Corticoiden und
Serotonin-Antagonisten)
Corticoide
Substanz-PAntagonisten
(NK = Neurokinin)
Übelkeit / Erbrechen 5
Metoclopramid (Paspertin®, MCP®):
Wirkmechanismus:
Wirkung:
Wichtige UAW:
Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonist (peripher und zentral)
in hoher Dosierung auch 5-HT3-Rezeptor-Blockade
antiemetisch und prokinetisch
EPMS: Dyskinesien (initial v.a Dystonien der Gesichts-/
Hals-/ Schultermuskulatur; gehäuft bei Kindern < 14 Jahre)
 Risiko steigt in direktem Zusammenhang mit Einnahmedauer und kumulativer Dosis
 Antidot: Biperiden (Anticholinergikum)
bei länger Einnahme: Prolaktinsekretion  Galaktorrhö,
Gynäkomastie, Störungen des Menstruationszyklus
Kontraindikationen:
GIT: Perforation, mechanischer Ileus
EPMS (z.B. M. Parkinson), Epilepsie
Kinder < 2 Jahre
Besonderheiten:
i.v.-Applikation formell nur für CINV zugelassen
Dosisreduktion bei Leber- oder Niereninsuffizienz
Domperidon ist im Ggs. zu MCP kaum ZNS-gängig  keine
EPMS (parenterale Applikationsform nicht mehr verfügbar)
Übelkeit / Erbrechen 6
Dimenhydrinat (Vomex®):
Wirkmechanismus:
Histamin-H1-Rezeptor-Antagonist (peripher und zentral)
und anticholinerge Wirkung (peripher und zentral)
(Cave: bei Intoxikation dominiert anticholinerge Wirkung!)
Wirkung:
antiemetisch und sedierend
Wichtige UAW:
anticholinerg: Mundtrockenheit, Tachykardie, Miktionsstörung,
Obstipation, Akkomodationsstörungen, Erhöhung des Augeninnendruckes
paradoxe Erregung v.a. bei Kindern möglich
Einschränkung der Verkehrstüchtigkeit durch Sedierung
Kontraindikationen:
Prostatahyperplasie mit Restharn, Engwinkelglaukom
Epilepsie
Herzrhythmusstörungen / Bradykardie ( Cave: Hypokaliämie)
Wechselwirkungen:
Alkohol, MAO-Hemmer, trizykl. Antidepressiva, Medikamente
mit QT-verlängernder Wirkung
Übelkeit / Erbrechen 7
Ondansetron (Zofran®):
Wirkmechanismus:
5-HT3-Antagonist (zentral und peripher)
[5-HT = 5-Hydroxytryptamin = Serotonin]
Wirkung:
antiemetisch v.a. bei CINV
Wichtige UAW:
Kopfschmerzen
Obstipation (Motilität des unteren GIT wird gehemmt)
Besonderheiten:
große therapeutische Breite, gute Verträglichkeit
Einmalgabe gleich effektiv wie Mehrfachgabe
orale Applikation gleich effektiv wie parenterale Applikation
wirkt v.a. gegen akutes Erbrechen i.R. CINV (< 24h nach
Chemotherapie-Gabe)
Ondan-, Grani-, Tropi- und Dolasetron scheinen in ihrer
Wirkung etwa gleich effektiv zu sein
Hypertensive Entgleisung 1
Einteilung / Definition:
Hypertensive Krise („hypertensive urgency“):
Kritischer Blutdruckanstieg ohne Symptome eines akuten Organschadens
[Eine hypertensive Krise kann unvermittelt in einen hypertensiven Notfall übergehen, insbesondere bei
bestehenden kardialen, renalen oder cerebralen Gefäßerkrankungen.]
Hypertensiver Notfall („hypertensive emergency“):
Kritischer Blutdruckanstieg mit vitaler Gefährdung durch akute Organschäden
[Bei Entstehung eines hypertensiven Notfalls müssen keine definierten Blutdruckwerte überschritten werden,
entscheidender sind die Geschwindigkeit des Anstiegs und die Fähigkeit der Gefäße, sich zu adaptieren]
Pathophysiologie (Schema):
Hypertensive Krise:
RR
Autoregulation
Vasokonstriktion
Gewebsperfusion + Druck in kleinen Gefäßen
und Kapillaren bleiben konstant
Hypertensiver Notfall:
Linksherzinsuffizienz, Angina pectoris
Blutung
RR
Vers
a
Auto gen der
regu
latio
n
Blutung
„breakthrough
vasodilatation“
Gefäßwandverletzung
Gefäßlumeneinengung
Ödemeentwicklung
Hypertensive Entgleisung 2
wichtige Ursachen:
Entgleisung einer (primären oder sekundären) Hypertonie:
- Abbruch antihypertensive Therapie
- Incompliance
- psychischer / emotionaler Stress
Präeklampsie
Medikamente / Drogen
Schmerzen
Klinik:
Hypertensive Krise:
Kopfschmerzen, Nasenbluten, Benommenheit, Schwindel, Übelkeit / Erbrechen
Hypertensiver Notfall:
cerebral: Vigilanzstörung bis Koma, Verwirrung, Unruhe, Sehstörungen, Parese,
Krampfanfall, Vernichtungskopfschmerz
kardial:
Thoraxschmerz, Dyspnoe, Herzrhythmusstörungen, Schock
okulär:
Sehstörungen
renal:
Oligurie / Anurie, Hämaturie, Proteinurie
vaskulär (Dissektion): Schmerzen, Ischämiesymptome, Puls- / Blutdruckdifferenzen
Hypertensive Entgleisung 3
Therapieziele:
Vermeidung / Minimierung von irreversiblen Endorganschäden
Vermeidung medikamentös bedingter Hypotonie ( Gefahr: Organischämie)
a) hypertensive Krise:
Ziel-Blutdruck < 160/100 mmHg innerhalb von Stunden bis Tagen
[Insbesondere bei Patienten, die an ein hohes Blutdruckniveau adaptiert sind,
oder bei denen vaskuläre Vorerkrankungen bekannt sind, sollte der Blutdruck
langsam gesenkt werden]
von Beginn an Therapie mit oralen Antihypertensiva
b) hypertensiver Notfall:
Ziel: Blutdrucksenkung innerhalb von wenigen Stunden
(RR-Reduktion nicht > 25% vom Ausgangswert)
initiale Therapie mit i.v.-Antihypertensiva; wenn Blutdruck stabil, dann
Umsetzen der antihypertensiven Medikation auf orale Gabe
weitere Blutdrucksenkung über Wochen bis Monate
Hypertensive Entgleisung 4
Therapievorschläge/-möglichkeiten (Liste unvollständig):
keine eindeutige Überlegenheit eines Präparates, Auswahl abhängig von BegleitErkrankungen und bestehender Vormedikation
hypertensive Krise:
a) Ausbau einer bestehenden antihypertensiven Medikation
b) Glyceroltrinitrat / Nitroglycerin (Nitrolingual) [0,4 - 1,2 mg (1-3 Hübe) s.l.]
c) Nitrendipin (Bayotensin) [10 mg p.o.], Amlodipin (Norvasc) [5 mg p.o.]
d) Clonidin (Catapresan) [0,075 - 0,150 mg p.o.]
hypertensiver Notfall:
intravenöse antihypertensive Therapie (auf Intensiv-/Überwachungsstation) mit:
Glyceroltrinitrat (Nitrolingual)
Urapidil (Ebrantil)
Clonidin (Catapresan)
Dihydralazin (Nepresol)
Hypertensive Entgleisung 5
Glyceroltrinitrat / Nitroglycerin (Nitrolingual®):
Wirkmechanismus:
NO-Donator  Dilatation der glatten Muskulatur
Wirkung:
antipectanginös
Blutdruck-Senkung (Vor- und Nachlast)
[Spasmolyse (z.B. Harnleiter, Gallengang)]
Wichtige UAW:
Kopfschmerzen („Nitratkopfschmerz“), Flush
Reflextachykardie
Wichtige KI:
gleichzeitige Therapie mit Phosphodiesterasehemmern
(z.B. Sildenafil (Viagra))
schwere stenosierende Herzvitien (z.B. Aortenklappenstenose)
Besonderheiten:
schneller Wirkungsbeginn (1 min), kurze Wirkdauer (30 min)
[sublingual]
sublinguale Resorption bei sublingualer Applikation
i.v. MdW bei Lungenödem und akutem Coronarsyndrom
Hypertensive Entgleisung 6
Nitrendipin (Bayotensin®):
Wirkmechanismus:
Calciumantagonist (Gruppe: Dihydropyridine)
( Hemmung des Ca++-Einstroms in die glatte Gefäßmuskelzelle)
Wirkung:
Blutdruck-Senkung (v.a. Nachlast)
Wichtige UAW:
Kopfschmerzen, Flush
Reflextachykardie
periphere Ödeme (diuretika-resistent)
gering negativ inotrop
Wichtige KI:
akuter Myokardinfarkt (innerhalb der ersten 4 Wochen)
schwere stenosierende Herzvitien (z.B. Aortenklappenstenose)
Besonderheiten:
Wirkungsbeginn 1-2 h, Wirkdauer 2-8 h [oral]
Cytochrom P450-abhängige Metabolisierung
Bayotensin akut® (Lösung): schnelleres Anfluten als Tablette,
dadurch aber auch Gefahr von UAW höher
Dihydropyridin mit längerer Wirkdauer und langsamerer
Anflutung: Amlodipin (Norvasc)  Gabe 1x/Tag
Hypertensive Entgleisung 7
Clonidin (Catapresan®):
Wirkmechanismus:
zentraler α2-Rezeptor-Agonist  Sympathikotonus
Imidazolrezeptor-Agonist  Gefäßwiderstand 
Wirkung:
Blutdruck-Senkung und Herzfrequenzreduktion
Wichtige UAW:
orthostatische Dysregulation
Müdigkeit, Schlafstörungen, depressive Verstimmung
Kopfschmerzen
Obstipation
Rebound-Hypertonie bei abruptem Absetzen
Wichtige KI:
Bradykardie, kardiale Erregungsleitungsstörungen
Depression
Cave: fortgeschrittene Niereninsuffizienz (evtl. Durchblutung)
Besonderheiten:
Wirkungsbeginn: 30-60 min, Wirkdauer: 6-8 h [oral]
bei hypertensiver Enzephalopathie wegen sedierender Eigenschaften nicht MdW
Cave: Rebound-Hypertonie bei Einmalgabe möglich
Hypertensive Entgleisung 8
Urapidil (Ebrantil®):
Wirkmechanismus:
peripherer α1-Rezeptorantagonist  Verhinderung der vasokonstriktorischen Wirkung der Katecholamine
zentraler 5-HT1A-Agonist  Sympathikotonus
Wirkung:
Blutdruck-Senkung
Wichtige UAW:
basieren v.a. auf zu rascher Blutdrucksenkung (Übelkeit /
Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen, Tachykardie, etc. )
Wichtige KI:
Aortenisthmusstenose
Besonderheiten:
Wirkungsbeginn: 2-5 min, Wirkdauer: 1-3 h (i.v.)
schlechte Bioverfügbarkeit nach oraler Applikation
relativ teuer
Hypertensive Entgleisung 9
Dihydralazin (Nepresol®):
Wirkmechanismus:
direkter Vasodilatator
Wirkung:
Blutdruck-Senkung (v.a. Nachlast)
Wichtige UAW:
Reflextachykardie
Ödeme (H2O + Na+-Retention)
Kopfschmerzen, Flush, orthostatische Dysregulation
Lupus-erythematodes-ähnliche Symptomatik
[Bestimmung HLA-DR4 + ANA vor langfristiger Therapie empfohlen]
Wichtige KI:
Koronare Herzkrankheit (KHK)
stenosierende Herzvitien
Lupus erythematodes
Besonderheiten:
Kombination mit β-Blocker oder Clonidin und Diuretikum
Anaphylaxie 1
Definition:
schwere allergische Reaktion mit akutem Beginn, die rasch fortschreiten kann und
einen potentiell tödlichen Ausgang hat
Pathophysiologie:
(meist IgE-vermittelte) Freisetzung von Mediatoren (z.B. Histamin, Prostaglandine,
Leukotriene, Zytokine, etc.) aus Mastzellen und basophilen Granulozyten
 innerhalb von Sekunden bis Minuten kommt es zu einer Permiabilitätserhöhung
der Kapillaren mit nachfolgender Plasmaexsudation (bis zu 35% des IntravasalVolumens in 10 min) und zu spastischer Kontraktion glatter Muskulatur
Diagnose:
nach klinischer Symptomatik
Anaphylaxie 2
Klinik:
Organsystem
(Häufigkeit)
Haut / Schleimhaut
(90%)
nach Ring und Messmer
I
III
IV
Juckreiz, Flush, Urtikaria, Angioödem
Respirations-Trakt
(70%)
-
GI-Trakt
(40%)
Herz / Kreislauf
(35%)
II
Rhinorrhoe
Heiserkeit
Dyspnoe
Larynxödem
Bronchospasmus
Zyanose
-
Übelkeit
Krämpfe
Erbrechen
Defäkation
-
Tachykardie
Hypotonie
Arrhythmie
Schock
Atemstillstand
HerzkreislaufStillstand
ein Übergang von Schweregrad I zu IV kann innerhalb von Minuten erfolgen
bei einer Reaktion vom Schweregrad I sind die weitere Entwicklung und Dynamik
der Reaktion primär nicht absehbar
Tod i.R. Anaphylaxie tritt meist durch Asphyxie durch Obstruktion der Atemwege
auf, seltener kardiovaskulär bedingt.
Anaphylaxie 3
wichtige Differentialdiagnosen:
- vasovagale Synkope
- andere Schockformen (z.B. kardiogen, hämorrhagisch)
- akuter Asthmaanfall
- Panik-Angst-Attacke
Therapievorschläge – Überblick (nach AWMF S2-Leitlinie):
Allgemeinmaßnahmen:
- stoppen / entfernen des auslösenden Antigens
- 1 bis 2 sichere venöse Zugänge
- O2-Gabe
- Volumen (v.a. bei kardiovaskulärer Symptomatik)
medikamentöse Therapie:
- Adrenalin [i.m. 0,3 - 0,5 mg oder i.v. (in 0,1 mg Schritten)]
- H1-Antihistaminikum (z.B. Clemastin) [i.v. 2 mg]
- Glukokortikoid (z.B. Prednisolon) [i.v. 125 - 500 mg]
- [H2-Antihistaminikum (z.B. Ranitidin) [i.v. (50 mg)]]
Anaphylaxie 4
Therapievorschläge – nach Schweregrad der Anaphylaxie (nach AWMF S2-Leitlinie):
I
Leitsymptome
v.a. dermale
Symptomatik
Adrenalin
-
Clemastin
i.v.
Prednisolon
i.v.
Ranitidin
-
II
III
Dyspnoe
Übelkeit / Krämpfe
Hypotonie/Tachykardie
Zyanose
Erbrechen / Defäkation
Schock
i.m.
i.m. oder i.v.
IV
Reanimation
i.v.
i.v.
bei führender respiratorischer Symptomatik kann Adrenalin auch (zusätzlich) per
inhalationem verabreicht werden (Ersatzweise auch inhalative β2-Mimetika)
β-Blocker, α-Blocker und ACE-Hemmer können anaphylaktische Reaktionen verstärken
Anaphylaxie 5
Adrenalin (Suprarenin®):
Wirkmechanismus:
α-, β1- und β2-Agonist
niedrige Dosis (1-2 µg/min): v.a. β-Stimulation
mittlere Dosis (2-10 µg/min):
α- und β-Stimulation
hohe Dosis (> 10 µg/min):
v.a. α-Stimulation
Wirkung:
positiv inotrop, chronotrop, dromotrop
dosisabhängig Vasokonstriktion / Vasodilatation
ausgeprägte Bronchodilatation
Wichtige UAW:
tachykarde Herzrhythmusstörungen bis Kammeflimmern
myokardiale Ischämie
exzessiver RR-Anstieg mit Gefahr cerebraler Blutungen
Wichtige KI:
in Notfall-Situation keine
Wichtige WW:
α-Blocker  „Adrenalin-Umkehr“ (Aufhebung Vasokonstriktion)
β-Blocker  Aufhebung Bronchodilatation und kardialer Wirk.
v.a. nichtselekt. β-Blocker  hypertensive Krise + Bradykardie
Besonderheiten:
Epinephrin = linksdrehendes, biologisch aktives Adrenalin
i.v. nie unverdünnt geben (1 mg auf 10 ml NaCl 0,9%)
i.m. schnellere Resorption als s.c. oder p. inhal.
Anaphylaxie 6
Prednisolon (Decortin H®):
Wirkmechanismus:
viele verschiedene
hochdosierte Stoßtherapie
Beeinflussung Transkription über Gluko- und Mineralokortikoidrezeptoren
Membranstabilisierung in hoher Dosierung (prakt. Relevanz umstritten)
Hemmung Phospholipase A2  Prostaglandine, Leukotriene
Wirkung:
Wirkung für Akutphase der Anaphylaxie nicht gut belegt,
aber Schutz vor biphasischem Verlauf + Therapie Asthma
Wichtige UAW:
Hyperglykämie
Hypertonie
Euphorie, Schlafstörung, Depression, Psychose
Verschlechterung ± Verschleierung akuter Infektionen
GI-Blutung (v.a. bei vorbestehenden Ulcera)
Darmperforation (Colitis / Divertikulitis)
Wundheilungsstörung
Wichtige WW:
multiple Interaktionen
Besonderheiten:
Prednisolon hat im Gegensatz zu Dexamethason eine leichte
mineralocorticoide Wirkung
Cushing-Schwelle: ca. 7,5 mg/d (bei langfristiger Anwendung)
Warum das Thema Top 100 ... ?
Das Häufige ist häufig und das Seltene selten
oder
(wer es internationaler mag)
If you hear horseshoes think of horses not of zebras
 100 Medikamente decken ca. 85% der verordneten Pharmaka ab
Die Chartshow der Klinischen Pharmakologie
Die Top 10 der Arzneimittel in der Inneren I Medizin Bonn
1.) Pantoprazol (Pantozol)
39.017
2.) Furosemid (Lasix)
34.669
3.) Ciprofloxacin (Ciprobay)
20.124
4.) Acetylcystein (ACC, NAC, Fluimuzil)
15.755
5.) Ampicillin / Sulbactam (Unacid)
15.723
6.) Itraconazol (Sempera)
13.854
7.) Heparin (Calciparin)
13.754
8.) Acetylsalicylsäure (Aspirin)
12.232
9.) Metoprolol (Beloc zok)
10.080
10.) Laevothyroxin (L-Thyrox)
10.000
Einteilung
Top 10
Herz
Hormone
Lunge
Elektrolyte
GI
Metabolite
Niere
Koagulation
Haut
Entzündung
Knochen
Infektion
Gefäße
Tumor
ZNS/Neuro
Malfunktion
Top 50
Top 100
Herz
Herz
Lunge
Diuretikum
GI
Niere
β-Blocker
Haut
Knochen
Gefäße
ACE-Hemmer
ZNS/Neuro
Hormone
Elektrolyte
Ca-Antagonist
Koronartherapeutikum
Metabolite
α2-Rezeptor-Agonist
Koagulation
α-Sympathomimetikum
Entzündung
Infektion
Angiotensin-II-Antagonist
Antiarrhythmikum
Tumor
Malfunktion
Herzglykosid
Lunge
Herz
Lunge
GI
Mucolytikum
Niere
Haut
Anticholinergikum
Knochen
Gefäße
ZNS/Neuro
Hormone
Elektrolyte
Metabolite
Koagulation
Entzündung
Infektion
Tumor
Malfunktion
ß2-Sympathomimetikum
GI
Herz
Lunge
GI
Protonenpumpenhemmer
Niere
H2-Rezeptorenblocker
Haut
Antiemetikum
Knochen
Gefäße
Antidiarrhoikum
ZNS/Neuro
Laxans
Hormone
Elektrolyte
Metabolite
Antacidum
Schleimhatschützendes
Ulkusmittel
Koagulation
Pankreasenzyme
Entzündung
Karminativum
Infektion
Tumor
Malfunktion
Spasmolytikum
Gallensäure
Niere
Herz
Lunge
GI
Niere
Schleifendiuretikum
Haut
Knochen
Saluretikum
Gefäße
ZNS/Neuro
Aldosteron-Antagonist
Hormone
Phosphat-Binder
Elektrolyte
Metabolite
Koagulation
Entzündung
Infektion
Tumor
Malfunktion
Haut, Knochen, Gefäße
Herz
Lunge
GI
Niere
Haut
Haut
Knochen
Dermatikum
Knochen
Gefäße
ZNS/Neuro
Hormone
Elektrolyte
Metabolite
Koagulation
Entzündung
Infektion
Tumor
Malfunktion
Gefäße
Vasokonstriktor
ZNS/Neuro
Herz
Lunge
ZNS
Sedativum
GI
Niere
Haut
Opioid
Knochen
Gefäße
ZNS/Neuro
Hormone
Serotonin-Antagonist
Kurzhypnotikum/ZNS
Elektrolyte
Metabolite
Koagulation
Entzündung
Antiepileptikum
Antidepressivum
Infektion
Tumor
Malfunktion
Neuro
Lokalanästhetikum
Hormone, Elektrolyte, Metabolite, Koagulation
Herz
Lunge
GI
Niere
Hormon
Schilddrüse
Vit.-D3-Derivat
Elektrolyte
Nicht aufgeführt
Haut
Knochen
Metabolite
Gefäße
Lipidsenker
ZNS/Neuro
Schilddrüse
Hormone
Aknemittel
Elektrolyte
Metabolite
Koagulation
Entzündung
Infektion
Tumor
Malfunktion
Urikostatikum
Koagulation
Antikoagulation
Heparin
13754
Entzündung
Herz
Lunge
GI
Niere
Nichtsteroidales
Antiphlogistikum
Haut
Knochen
Antiphlogistikum GIT
Gefäße
ZNS/Neuro
Glucocorticoid
Hormone
Elektrolyte
Metabolite
Antihistaminikum
Koagulation
Immunsuppressivum
Entzündung
Infektion
Tumor
Malfunktion
Infektion
Herz
Lunge
Antibiotikum
GI
Niere
Haut
Knochen
Gefäße
ZNS/Neuro
Hormone
Elektrolyte
Metabolite
Virustatikum
Koagulation
Entzündung
Antituberkulotikum
Infektion
Tumor
Malfunktion
Antimykotikum
Tumor, Malfunktion
Herz
Lunge
GI
Niere
Haut
Knochen
Gefäße
ZNS/Neuro
Hormone
Elektrolyte
Metabolite
Koagulation
Entzündung
Infektion
Tumor
Malfunktion
Tumor
Malfunktion
Worum geht es in der klinischen Pharmakologie ?
I stopped taking the medicine because
I prefer the original disease to the side effects
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