Klebsiella sp., E. coli, Serratia sp. (3 und 4MRGN, ESBL)

Klebsiella sp., E. coli, Serratia sp.
(3 und 4MRGN, ESBL)
Klebsiella, Serratia und E. coli gehören der großen Gruppe der Enterobacteriaceae an und kommen
ubiquitär vor. Sie besiedeln physiologischerweise den Magen-Darm-Trakt. Dies ist sicher das Reservoir für die meisten Infektionen. In den letzten Jahren wurden immer wieder auch nosokomiale Ausbrüche mit diesen drei Spezies beobachtet.
ESBL (Extended Spectrum β-Lactamases) sind Breitsprektrum-ß-Laktamasen, die Penicilline, Cephalosporine (Gruppe 1-4) und Monobactame spalten können. Die Gene sind auf Plasmiden lokalisiert
und können daher inter-spezifisch oder auch Gattungs-übergreifend auf andere Erreger übertragen
werden. Bakterien mit Fähigkeit zur Bildung von ESBL sind daher resistent gegen die genannten ßLaktamantibiotika-Gruppen.
Wurden seit 1983 erstmals Klebsiella sp. mit dieser Eigenschaft beschrieben, so hat in den letzten
Jahren die Häufigkeit ESBL-bildender Escherichia coli in Deutschland zugenommen. Auch andere
Spezies der Enterobakterien, wie Serratia sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Salmonella sp., Shigella
sp. und Yersinia sp. sind (seltener) als ESBL-Bildner bekannt. ESBL kann aber auch bei anderen Bakteriengruppen gefunden werden, wie beispielsweise den Nonfermentern (Pseudomonas spp.). Der
Begriff ESBL ist nach KRINKO durch das Akronym 3MRGN ersetzt worden. International bleibt aber
weiterhin ESBL erhalten.
Kommt zu den bekannten Resistenzen der 3MRGN-Erreger noch die Resistenz gegenüber den Carbapenemen hinzu, werden die Erreger als 4MRGN klassifiziert. Dazu gehören auch bisher als CRE
(Carbenpenem-resistente Enterobakterien) beschriebene Arten einschließlich der seit den 2000er Jahren neu aufgetretenen NDM1 (Neu-Delhi-Metallo-Betalaktamase-bildende Enterobakterien) und KPC
(Klebsiella pneumoniae Carbapenem-resistent).
Krankheitsbilder
Zu den Bildern einer Infektion mit ESBL-Bildnern gehören Pneumonien, intra-abdominelle Infektionen,
Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen, auch nach OP, bei schweren Verläufen bis zur Sepsis. Lebensbedrohliche Infektionen sind häufig, da die adäquate Therapie durch Unkenntnis des Vorhandenseins eines ESBL/3MRGN in der Regel sehr spät begonnen wird.
Die Symptome einer Infektion mit ESBL-Bildnern sind je nach Ort der ESBL-Infektion sehr unterschiedlich.
Bei den in den letzten Jahren beschriebenen Infektions-Ausbrüchen, meist mit Klebsiellen oder Serratien blieb die Ausbruchsquelle bleibt oft unklar. Bei Klebsiella waren dies 64%; in 18,5% der Studien
ließ sich der Ausbruch auf einen Indexpatienten zurückführen, Medizinprodukte waren in 8,9% verantwortliche Auslöser und Personal fand sich lediglich in 5,4% der Ausbruchsbeschreibungen als Quelle.
In 43,5% der Studien wurde eine Übertragung über Kontakt angegeben. In 36 Artikeln wurde eine
Übertragung durch Personal oder die Hände des Personals für wahrscheinlich gehalten. Bei 48,2% der
Ausbruchsbeschreibungen konnte kein gesicherter Übertragungsweg identifiziert werden.
Risikofaktoren für Resistenz
Neben den klassischen Patienten-eigenen Risikofaktoren ist vor Allem der Einsatz von Cephalosporinen der Gruppe 3 sowie von Chinolonen (Gyrasehemmer) ursächlich für die Selektion von ESBL
(3MRGN). Zur Ausbreitung kommt es durch direkte Übertragung von Mensch zu Mensch durch
Schmierinfektion, wenn grundsätzliche Regeln der Hygiene nicht eingehalten werden. Es wird vermutet, dass auch der Antibiotikaeinsatz in der Tiermast einen weiteren Risikofaktor für die Resistenz darstellt.
Erarbeitet Fachausschuss Antibiotika-Therapie im MRE-Netz Mittelhessen
Stand Mai 2014
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Klebsiella sp, E. coli. Serratia sp.
Therapie
Die Therapie der ersten Wahl bei Erregernachweis ist die parenterale Antibiotikagabe von Carbapenemen. Etrapenem ist wegen fehlender Wirksamkeit bei einer Infektion mit Nonfermentern (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp.) nur in der Kombination mit einem Pseudomonas-wirksamen Präparat
(z.B. Piperacillin-Tazobactam) empfohlen.
Die Therapiedauer beträgt bei den Carbapenemen der Gruppe 1 (Imipenem, Meropenem) und Gruppe
2 (Ertapenem) in der Regel 8-14 Tage bei der nosokomialen Pneumonie, 7-10 Tage bei intraabdominellen Infektionen und 3-5 Tage bei Infektionen der Harnwege.
Antibiotika
Imipenem / Cilastatin (Zienam)
Meropenem (Meronem)
Ertapenem (Invanz)
Ambulant
-
Stationär
4 x 0,5g
3 x 1g bei nosokomialer Pneumonie
3x1 g
1x1g, ggf. plus Betalactamase-Inhibitor
Reserve-Antibiotika sind Tigecyclin und Colistin, die nach Testung (auch in der Kombination) eingesetzt werden können. Bei Sepsis wird auch die Kombination eines Carbampenems der Gruppe 2 plus
Fosfomycin empfohlen.
Literatur
1. Chromik Am, Meister A, Hölling J, Sülberg D, et al.: Identification of patients at risk for development of tertiary peritonitis on a surgical intesive care unit; J Gatrointest Surg 2009; 13: 135867, 2009
2. Dupont H.: The empiric treatment of nosocomial intra-abdominal infections; Int J Infect Dis 11:
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3. Eckmann C, Leitner E, Heiznamm W, Bodmann KF.: Wirksamkeit von Tigecyclin bei komplizierten Infektionen unter Routinebedingungen in Deutschland; Posterpräsentation DIVI 2008
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Erarbeitet Fachausschuss Antibiotika-Therapie im MRE-Netz Mittelhessen
Stand Mai 2014
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