ESBL-Bildner

ESBL:
ESBL-Bildner
Extended Spectrum Beta-Laktamasen
ß-Laktamasen sind bakterielle Enzyme, die ß-LaktamAntibiotika spalten (hydrolysieren) und damit unwirksam
machen.
Dr. med. Christina Dörbecker
MVZ für Laboratoriumsmedizin Koblenz-Mittelrhein
ß-Laktamasen bei Enterobacteriaceae
Mit „normalem Spektrum“ gegen Penicilline,
ß-Laktame: Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme,
Monobactame
ESBL - ein weltweites Problem
Vorkommen am häufigsten bei E. coli, Klebsiella spp., aber
auch Enterobacter spp., Proteus spp., Salmonella spp. u.a.
Aminopenicilline und Cephalosporine der 1. (und 2.)
Generation (z.B. TEM-1, SHV-1)
Mit erweitertem Spektrum (ESBL, ampC) zusätzlich
gegen Cephalosporine der 3. (und 4.) Generation sowie
Entstehen durch Mutationen bekannter ß-Laktamasen vor
allem vom TEM, SHV, CTX-M-Typ: über 200 (!) Varianten sind
bekannt
www.lahey.org/studies/
ESBL sind auf Plasmiden lokalisiert:
Monobactame
Carbapenemasen: gegen Imipenem, Meropenem
Resistenz-Plasmide
Chromosomale DNA
• horizontale Übertragung, auch Spezies-übergreifend!
• häufig mit anderen Resistenz-Genen gekoppelt: Fluorchinolone,
Aminoglykoside, Cotrimoxazol
ESBL - ein weltweites Problem
Erster Bericht 1983 aus Frankreich: Hospitalausbrüche
Inzwischen Ausbreitung weltweit: in einigen Ländern
Südamerikas und Asiens sind bis zu 50% aller KlebsiellaIsolate ESBL-positiv
Paterson (2005), Clin. Micro. Rev., 18: 657
ESBL-Resistenz-Gen
Cotrimoxazol-Resistenz-Gen
Chinolon-Resistenz-Gen
Plasmid
(extrachromosomale DNA)
Bis in die späten 1990er-Jahre beschränkte sich das ESBLProblem im wesentlichen auf nosokomiale Infektionen
(Intensivstationen!)
Seit einigen Jahren breiten sich neue ESBL vom CTX-M-Typ
rasant weltweit aus: Harnwegsinfektionen durch ESBLbildende E. coli im ambulanten Bereich!
European Antimicrobial Resistence Surveillance System
EARSS 2006:
Anteil der E. coli Isolate mit Resistenz gegen
3. Gen. Cephalosporine
Labor Koblenz: 2003 - 2008
Prozentualer Anteil der Escherichia coli Isolate mit Resistenz
gegen 3. Gen. Cephalosporine (Cefotaxim, Ceftazidim)
European Antimicrobial Resistence Surveillance System
EARSS 2006:
Anteil der Klebsiella pneumoniae Isolate mit Resistenz
gegen 3. Gen. Cephalosporine
Reservoir & Übertragungswege
Reservoir:
Krankenhäuser
Ambulant
• Gastrointestinaltrakt
• Bei Infektionen: Urin, Haut (Wunden), Atemwegssekrete
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
10
9
8
Übertragung
7
• Hände !!! (Personal)
6
• Langfristige Besiedlung der Hände/Haut bei chronischer
5
4
Dermatitis oder künstlichen Fingernägeln
• Kontamination von Umweltquellen:
3
2
1
0
2003 2004 2005
2006 2007 1. HJ
2008
2003 2004 2005 2006 2007 1. HJ
2008
Risikofaktoren: nosokomiale
Infektion/Kolonisation mit ESBL-Bildnern
Ultraschallgel, Bronchoskope, Blutdruckmanschetten,
Glasthermometer
Paterson (2005), Clin. Micro. Rev., 18: 657
Risikofaktoren: ambulant erworbene
Infektionen mit ESBL-Bildnern
Diabetes mellitus
Schwer kranke Patienten
Antibiotikatherapie mit Fluorchinolonen, Cephalosporinen
Längere Liegedauer
Beatmung, Katheter, invasive Prozeduren
Rezidivierende Harnwegsinfekte
Chronische Wunden
Antibiotikatherapie (3. Generations-Cephalosporine,
Chinolone)
Höheres Alter
Frühere Krankenhausaufenthalte
vorherige Kolonisation mit ESBL-bildenden E. coli
Rodriguez-Bano (2004), J. Clin. Microbiol., 42: 1089 (Spanien)
Apisarnthanarak (2007), Am. J. Infect. Control, 35: 606 (Thailand)
Paterson (2005), Clin. Micro. Rev., 18: 657
46% aller Bewohner eines Pflegeheims in Chicago waren mit ESBLBildnern besiedelt
Wiener (1999), JAMA, 281: 517
Hygienemaßnahmen und Infektionsschutz
Empfehlungen RKI:
• Händehygiene vor/nach Patientenkontakt
• Schutzkittel, Einmalhandschuhe
• Mund-/Nasenschutz nur notwendig bei Besiedlung des
Respirationstrakts
• Flächendesinfektion der Patientenumgebung
• Patientenbezogene Anwendung der Pflegeutensilien
• Restriktion des Einsatzes von 3. + 4. Gen.
Cephalosporinen
Witte, Mielke (2003), Bundesgesundheitsblatt, 46: 881
Mikrobiologische Diagnostik
Hygienemaßnahmen und Infektionsschutz
Empfehlungen RKI:
• Hinweis „ESBL“ in der Krankenakte und Verlegungs- oder
Entlassungsberichten
• Beobachtung der epidemiologischen Situation
• Isolierung:
bei Ausbrüchen JA
im Einzelfall nach Möglichkeit JA
Witte, Mielke (2003), Bundesgesundheitsblatt, 46: 881
Diagnostik: Stufenplan
1. Screening-Test: Testung von
Cephalosporinen der Gruppe 3
Probleme:
Erkennung der ß-Laktamasen:
in-vitro-Sensibilität der
Cephalosporine bei in-vivo-
•
•
Resistenz
Abgrenzung der ESBL von
anderen ß-Laktamasen:
z.B. ESBL-Selektiv Agar: Chromogener
Agar, der Antibiotikamischung mit
Cefpodoxim enthält
Automatisierte Resistenzbestimmungssysteme: z.B. VITEK 2,
PHOENIX (z.T. mit Bestätigung)
ChromID ESBL (biomérieux)
2. Bestätigungstest
ampC-ß-Laktamasen,
Überproduktion „normaler“ ßLaktamasen
•
ESBL?
z.B. Doppeldisk-Synergietest
(verbesserte Empfindlichkeit durch
Clavulansäure?)
ESBL-Verdacht nach 24-48h
ESBL-Bestätigung nach 48-72h
Doppeldisk-Synergietest
ESBL-Therapie
ESBL-Therapie
Bad bugs – no drugs ?
Bad bugs – no drugs ?
Carbapeneme
Carbapeneme (Mittel 1. Wahl) i.v.
Fluorchinolone
Fluorchinolone (Mittel 2. Wahl, Resistenzen!)
Cotrimoxazol
Cotrimoxazol (bei Harnwegsinfektionen, Resistenzen!)
ß-Laktam-/ß-Laktamase-Inhibitor (z.B. Tazobac®)
ß-Laktam-/ß-Laktamase-Inhibitor (z.B. Tazobac)???
Tigecyclin
Tigecyclin i.v.
Colistin
Colistin (in Deutschland i.v. nicht mehr zugelassen, neuro- und
Cefoxitin
Fosfomycin
nephrotoxisch)
Cefoxitin ??? resistente Mutanten unter Therapie (i.v.)
Fosfomycin (oral nur bei Harnwegsinfektionen)
Zusammenfassung und Ausblick
Zusammenfassung und Ausblick
ESBL sind extended-spectrum-ß-Laktamasen, die bei
gramnegativen Stäbchenbakterien, vor allem E. coli und
K. pneumoniae auftreten
ESBL werden weltweit zunehmen, weitere
Resistenzentwickung (Chinolone, Carbapeneme) ist zu
erwarten
ESBL sind auf Plasmiden lokalisiert und können
horizontal (auch auf andere Spezies) übertragen werden
Neue Antibiotika zur Therapie sind in den kommenden
Jahren nicht zu erwarten
ESBL breiten sich weltweit zunehmend aus
Mikrobiologische Diagnostik muss ESBL zuverlässig
erkennen
Hospitalausbrüche
Effektive Antibiotikatherapie
Ambulant erworbene Infektionen (CTX-M-ESBL)
ESBL-Präventionsstrategien
Therapie: Carbapeneme, evtl. Chinolone, Cotrimoxazol,
Tigecyclin, Colistin, Fosfomycin
www.aktion-saubere-haende.de
Wichtigste Präventionsmaßnahme: Händedesinfektion