ESBL
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Multiresistente Erreger, insbesondere ESBL J. Steinmann Institut für Medizinische Mikrobiologie Aktuelle Situation Folie 2 Titel Resistenzmechanismen • Impermeabilität der äußeren Zellmembran Geringe epidemiolog. • Effluxpumpen Bedeutung bei Gram-neg. • Betalaktamasen Wesentliche epidemiolog. Bedeutung bei Gram-neg. • Veränderung des Penicillinbindeproteins Folie 3 Titel Bedeutung bei Gram-pos. Klassifikation der Familie „Betalaktame“ • Amide (Penicillin, Ampicillin, Piperacillin etc.) • Cephalosporine (Cefaclor, Cefuroxim, Cefotaxim etc.) • Monobactam (Aztrenonam) • Carbapeneme (Imipenem etc.) Folie 4 Titel ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases) • hydrolysieren Beta-Laktamantibiotika - Penicillin - Ampicillin - Piperacillin - incl. der Breitbandcephalosporine (Cefpodoxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim) - sowie Aztreonam Folie 5 Titel ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases) Definition ESBL • Hydrolyse von Oxyimino-Seitenketten (Ceph 3. Gen) • Inhibierbar durch ß-Laktamase-Inhibitoren • Plasmid-kodiert (horizontaler Gentransfer) Folie 6 Titel ESBL Entwicklung 1940: ß-Laktamase bei E. coli 1965: Plasmid-kodierte ß-Laktamase bei E. coli (TEM-1) Plasmid-kodierte ß-Laktamase bei E coli, K. pneumoniae (SHV-1) Entwicklung von Oxyimino-Cephalosporine (3. Gen.) Ceftazidim, Cefotaxim, Ceftriaxon 1985: Plasmid-kodierte ESBL (SHV-2) Resistenz gegen Cephalosporine 3. Generation + Aztreonam Folie 7 Titel Einteilung der Betalaktamasen nach Ambler Folie 8 Titel ESBL heute: > 130 TEM- > 50 SHV-, > 40 CTX-M- ß- Laktamasen - meist E. coli und Klebsiella spp. - Punktmutationen bekannter ß-Laktamasen - +/- ampC-ß-Laktamase - häufig zusätzlich resistent gegen Chinolone (gleiches Plasmid) Folie 9 Titel Wer bildet ESBL? • gramnegative Stäbchen wie E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. • ubiquitäres Vorkommen • opportunistische (nosokomiale) Infektionen wie Sepsis, Pneumonie, Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen Folie 10 Titel Cephalosporine 3rd Gen. resistent bei E. coli Folie 11 Titel E. coli: 3rd Gen. Cephalosporin resistent Folie 12 Titel K. pneumoniae: 3rd Gen. Cephalosporin resistent Folie 13 Titel ESBL: globale Epidemiologie 3 Gen. Cephalosporin Resistenz bei Klebsiella pneumoniae Folie 14 Titel Paterson u. Bonomo (2005) Clin Micro Rev 18: 657 ESBL in Asien • SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends) • Asien-Pazifik Region 2008 • Intra-abdominielle Infektionen, > 2300 Erreger aus 32 Centern in 11 Ländern ESBL+ E. coli K. pneumoniae China 59,1% 34,4% Indien 61,2% 46,8% Thailand 53,0% 23,1% Fluorchinolon resistent China > 70% Indien > 80% Thailand > 50% Folie 15 Titel Hsueh PR et al. Int J Antimicrob Agents 2010 Fluoroquinolon-resistente E. coli: Blut und Liquor 2002 2007 No data <1% 1 - 5% 5 - 10% 10 - 25% 25 - 50% >50% Folie 16 Titel EARSS, 2008 Folie 17 Titel Folie 18 Titel ESBL-Risikofaktoren • Schwere der Grunderkrankung • Alter (> 65 J.) • Langer Aufenthalt im Krankenhaus • Aufenthalt auf der Intensivstation • Beatmung, Katheter, invasive Maßnahmen • Vorherige Antibiotikatherapie (3. Gen Cephalosporine, Ciprofloxacin u.a.) • Besuch in Indien Paterson u. Bonomo (2005) Clin Micro Rev 18: 657 Folie 19 Titel ICAAC 2010, Boston Colonization of Returning Travelers with Escherichia coli that Produce CTXM-β-Lactamases G. PEIRANO, D. GREGSON, K. LAUPLAND, J. D. D. PITOUT; Univ. of Calgary, Calgary, Canada. Stuhl von 226 Probanden (1:1 Rückkehrer : Nicht-Reisende) 14% ESBL-E. coli positiv Rückkehrer hatten ein 5.2 fach höheres Risiko, besonders aus Indien und Afrika. „Our study suggested that foreign travel, especially to the Indian subcontinent and Africa, represent a major risk for rectal colonization with CTX-M-producing E. coli and contribute to the worldwide spread of these bacteria.“ Folie 20 Titel Community-acquired ESBL 1/3 der ESBL-Stämme wurden bei Patienten nachgewiesen, die keinen Kontakt zum Gesundheitssystem hatten! Folie 21 Titel Bedeutung von Infektionen durch ESBL Metaanalyse der Letalität durch ESBL im Vergleich zu non-ESBL 16 Studien (2000-2006), 1682 Pat., davon 591 ESBL im Blut Folie 22 Titel Bedeutung von Infektionen durch ESBL Folie 23 Titel Therapieoptionen • E. coli - Wildtyp Ampicillin Ampicillin + Inhibitor Piperacillin Cephalosporine Carbapeneme Gentamicin Amikacin Aztreonam Cotrimoxazol Ciprofloxacin Tigecyclin Fosfomycin Colistin Folie 24 Titel Therapieoptionen • E. coli – Wildtyp - AmpC Piperacillin Cephalosporine Carbapeneme Gentamicin Amikacin Aztreonam Cotrimoxazol Ciprofloxacin Tigecyclin Fosfomycin Colistin Folie 25 Titel Therapieoptionen • E. coli – Wildtyp – AmpC + Chin + SXT Piperacillin Cephalosporine Carbapeneme Gentamicin Aztreonam Tigecyclin Fosfomycin Colistin Folie 26 Amikacin Titel Therapieoptionen • E. coli – Wildtyp – AmpC + Chin + SXT Cephalosporine Carbapeneme Gentamicin Aztreonam Tigecyclin Fosfomycin Colistin Folie 27 Amikacin Titel Therapieoptionen • E. coli – ESBL Gentamicin Amikacin Carbapeneme Cotrimoxazol Ciprofloxacin Tigecyclin Fosfomycin Colistin Folie 28 Titel Therapieoptionen • E. coli – ESBL+Chin+SXT+GN Carbapeneme Tigecyclin Fosfomycin Colistin Folie 29 Titel ESBL - Präventionsmaßnahmen • Rationaler Antibiotikaeinsatz • Surveillance (z.B. Mikrobiologie, Hygiene, Resistenzstatistik) • Konsequente Basishygiene Folie 30 Titel ESBL - Kontrollmaßnahmen (UK Essen) • Handschuhe • Schutzkittel • Mund/Nasenschutz (nur bei Aerosolbildung) • Einzelzimmer, nur bei unkooperativen Patienten bzw. Nachweis im Respirationstrakt – Intensivstationen bzw. Hochrisikobereiche – Ausbruchssituationen Kohortenisolierung möglich (bei gleicher Spezies+Resistenz) • Kontaktpatienten verlegen und auf ESBL screenen (Rektalabstrich) Folie 31 Titel Dauer der Schutzmaßnahmen • Einmal ESBL positiv – Immer ESBL positiv? • „Dreier-Regel“: 3 negative Abstrichserien (Rektalabstrich, Lokalisation des Nachweises), frühestens 48 h nach Absetzen einer ESBL-wirksamen Antibiose, im Abstand von mindestens 48 h • Womit Sanierung? Folie 32 Titel Offene Fragen? • Deutschlandweit kein einheitliches Vorgehen – Diagnostik aufwendig, unsicher – Statistik unsicher • Isolierung: gefährdungsadaptiert (Risikobereiche) • Screening – Wen? – Bekannte ESBL-Träger? Wie MRSA? – Wo? – Rektal, Stuhl, Wunde, andere Lokalisationen? Folie 33 Titel
