Epilepsie und Schuldfähigkeit

Epilepsie und Schuldfähigkeit
W.Soukop (1)
Ch.Baumgartner (2)
(1)
Institut für forensische Neuropsychiatrie
(2)
Karl Landsteiner Institut für Klinische Epilepsieforschung und Kognitive
Neurologie
22.Foresisch Psychiatrische Tagung in Wien
4.12.2015
Epilepsie und Schuldfähigkeit
§11
Wer zur Zeit der Tat wegen einer Geisteskrankheit, wegen
einer geistigen Behinderung, wegen einer tief greifenden
Bewusstseinsstörung oder wegen einer anderen schweren,
einem dieser Zustände gleichwertigen seelischen Störung
unfähig ist, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser
Einsicht zu handeln, handelt nicht schuldhaft.
Epilepsie und Schuldfähigkeit
• Geisteskrankheit
wahnbildende, affektive Psychosen, Epilepsie
• tiefgreifende Bewusstseinsstörung
Anfall mit Bewußtseinsverlust, Einengung
• geistige Behinderung
• gleichwertige seelische Störung
Dysphorie, Funktionspsychosen, Persönlichkeitsstörungen
Epilepsie und Schuldfähigkeit
Psychische Störungen im Kontext epileptischer
Erkrankungen gehören zu den klassischen Themen der
modernen Psychiatrie und Neuropsychiatrie.
Wilhelm Griesinger (1817 bis 1868)
Benedict Augustin Morel (1809 bis 1873)
Für Emil Kraepelin (1856 bis 1926) repräsentierten psychische
Störungen bei Epilepsie noch einen Kernbereich der Psychiatrie,
mit denen er sich in seinen Lehrbüchern intensiv und ausführlich
auseinandersetzte. So kann Kraepelin als Erstbeschreibern der
seit 2 Jahrzehnten wieder entdeckten dysphorische Störung bei
Epilepsie gelten.
Epilepsie eine psychiatrische Erkrankung ?
• psychiatrische Störungen bei Epilepsie sind häufig
• psychiatrische Störungen bei Epilepsie werden
unterdiagnostiziert und unterbehandelt
• gemeinsame pathogenetische Mechanismen von Epilepsien und
psychiatrischen Erkrankungen liegen vor
Mikrodeletionen auf Chromosom 15 q13.3 bei ca. 1 Prozent der
Patienten mit idiopathisch generalisierter Epilepsie, autistischen
Störungen und Schizophrenie,
gemeinsame Netzwerkstörungen, Dyskonnektionssyndrom
• Epilepsie als Modellerkrankung für psychiatrische Erkrankungen
Psychische Störung
Häufigkeit von EEGPathologien
Kommentar
Affektive Störungen
20-40%
Häufiger bei manischen
Patienten, bei Frauen
mit bipolarer Störung,
bei spät beginnenden
Störungen, bei leerer
Familienanamnese
Schizophrenie
20-60%
Häufiger bei Patienten
mit positiver Familienanamnese
Impulsiv aggressive
Störungen (disruptive
behavior disorder)
24-78%
Häufiger bei Gewalttätern, wiederholten
Gewalttätern und unmotivierter Gewalt
Autistische Syndrome
10-50%
Epileptiforme Dysrythmien sehr häufig
BorderlinePersönlichkeitsstörung
5.8-46%
Vor allem rhythmische
Verlangsamung und
epileptiforme Aktivität
ADHS
10-83%
Diffuse Verlangsamung,
Small Shrap-Spikes
(SSS), 14 und 6 Hz
positive Spikes
Vincent van Gogh ( 1853-1890)
Ein Beispiel für dysphorische Störung bei Epilepsie und
epileptische Psychosen?
Vincent van Gogh ( 1853-1890)
Ein Beispiel für dysphorische Störung bei Epilepsie und
epileptische Psychosen?
Das Leben Vincent van Goghs war geprägt von
Auffälligkeiten in seiner Psyche und Persönlichkeit.
Verschiedene Störungen werden dabei in der Literatur
vermutet:
•
•
•
•
•
•
Bipolare Störung
Schizophrenie
Neurosyphilis
Angst-Glücks-Psychose nach Leonhard?
Absinthabusus
Epilepsie mit dysphorer Störung und postiktalen Psychosen
(Blumer 2002)
Etwa 3 Wochen bevor van GOGH dieses Selbstportrait mit
bandagiertem Ohr und Pfeife malte, kam es zu einem Streit mit
seinem Freund GOGAIN.
In einem Erregungszustand warf van GOGH ein Glas mit Absinth
GOGAIN an den Kopf.
Nachdem GOGAIN seinen Freund nach Hause gebracht hatte, folgte
dieser ihm nach Verlassen des Hauses und attackierte ihn mit einem
Rasiermesser. Später schnitt er sich damit einen Teil seines
Ohrläppchens ab und brachte es einer Prostituierten als
Geschenk.
Die Polizei fand den Maler bewusstlos in dessen Haus und brachte
ihn in ein psychiatrisches Krankenhaus. Dort wurde die Diagnose
einer Epilepsie gestellt.
Unter einer antikonvulsiven Therapie mit Bromid kam es zu einer
raschen Besserung der psychotischen Symptomatik. Nach 3 Wochen
konnte das genannte Selbstportrait gemalt werden.
Autoren wie Blume legen in sorgfältigen Analysen der Biografie und
Psychopathologie den Ansatz nahe, dass der Maler an einer schweren
Form einer dysphorischen Störung bei Epilepsie gelitten habe und in
deren Kontext es immer wieder auch zu epileptischen
Psychosen gekommen ist.
Epilepsie und Schuldfähigkeit
Häufigkeit psychischer Störungen
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
38%
20%
19%
16%
Persönlichkeitsstörungen
Psychotische Syndrome
7%
Andere affektive
Störungen
Dysphorische Störungen
Keine psychischen
Störungen
Nach ICD-10-Kriterien werden psychische Störungen im
Kontext einer Epilepsie unter der Kategorie F06.x
klassifiziert als
● organische Halluzinose F06.0
● organisch wahnhafte schizophreniforme Störung F 06.2
● organische affektive Störung F 06.3
● organische dissoziative Störung F06.5
● organisch emotional-labile Störung F06.0 oder
● als organische Persönlichkeitsstörung F 07.0
Epilepsiespezifische psychische Störungen nach ILAE
1. Psychopathologische Symptome als Symptomatik epileptischer Anfälle
2. Epilepsietypische interiktuale psychiatrische Störungen
2.1 Kognitive Störungen
2.2 Psychosen bei Epilepsie
2.2.1 Interikutale Epilepsiepsychose
2.2.2 Alternativpsychose
2.2.3 Postiktuale Psychose
2.3 Affektiv-somatoforme (dysphorische) Störungen bei Epilepsie
2.3.1 Interiktuale Verstimmung (Dysphorie)
2.3.2 Prodromale Verstimmung (Dysphorie)
2.3.3 Postiktuale Verstimmung (Dysphorie)
2.3.4 Sonstige epilepsietypische Verstimmung (Ängste, soziale
Phobie, Agoraphobie in Zusammenhang mit Anfallsgeschehen)
2.4. Auffälligkeiten oder Störungen der Persönlichkeit
2.4.1 Hypermoralisches-hyperreligiöses PS
2.4.2Visköse PS
2.4.3 Emotional labile PS
2.4.4Gemischte PS
2.4.5 Sonstige PS
Iktuales
psychopathologisches Phänomen
Klinik
Typisches Anfallsgeschehen
Iktuale kognitive
Störung
Häufig in Form von Absencen mit
Aufmerksamkeitsstörungen bei
generalisierten Anfällen, seltener als
alleinige, meist diffuse kognitive Störungen
bei nicht konvulsivem Status
Vor allem bei Absence-Epilepsie
des Schulalters
Iktuale Angst
Häufig in Form von Angstauren, oft diffuses
Angstgefühl ohne klares Objekt der Angst,
seltener Panikattacken
Meist einfach fokale oder komplex
fokale temporale oder frontale
Anfälle
Iktuale Depression
Seltenes aber beschriebenes Phänomen im
Sinne einer depressiven Aura
Einfache fokale oder komplex
fokale temporale oder frontale
Anfälle
Iktuale psychotische
Phänomene
Hallzuzinationen, Wahnsyndrome,
Denkstörungen, Ich-Störungen,
Affektstörungen
Meist komplex fokale Anfälle,
überwiegend temporal oder
frontal
Iktuale Aggression
Sehr selten, aber beschrieben als gezielte
Aggression, bei genauer behavioraler
Analyse aber meist weniger strukturiertes
Verhalten
Einfach fokale oder komplexfokale Anfälle
Iktuale
Dämmerzustände
Komplexe Verhaltensautomatismen mit
weitgehend strukturiertem Verhalten
Komplex fokale Anfälle, meist
temporal oder frontotemporal
Iktale Psychosen
iktale psychotische Symptome sind klinischer Ausdruck
eines nicht-konvulsiven Status epilepticus
 einfach fokaler, komplex fokaler Status, Absencenstatus
• Symptomatik
 Wahnvorstellungen, illusionäre Verkennungen,
Halluzinationen
 zusätzlich affektive Symptome wie panische Angst und
depressive Verstimmung
 Automatismen, Bewusstseinsstörungen, Blinzeln
bei einfach fokalem Status kann das EEG normal sein!
Postiktale Psychosen

psychotische und affektive Symptome (paranoide
Wahninhalte,kataton)

nicht nur Aggravierung des vor dem Anfallsereignis
bestehenden psychiatrischen Status oder der
Persönlichkeit

fehlende oder deutliche Beeinträchtigung des
Bewusstseins (wie etwa beim Delir)

nicht durch andere medizinisch-psychiatrische Ursache
erklärbar (z.B. Drogenintoxikation, metabolische
Entgleisung, etc.)
Interiktale Psychosen
chronisch interiktale (schizophrenie-ähnliche) Psychosen
Häufigkeit: 5% der Epilepsiepatienten,
20% der epileptischen Psychosen
Risikofaktoren
Krankheitsbeginn vor dem 20.Lebensjahr,
Temporallappenepilepsie, linksseitiger epileptischer Fokus,
niedriger sozioökonomischer Status,
Antiepileptische Polytherapie.
Interiktale Psychose







Beginn: 10-20 Jahre nach Beginn der Epilepsie
50-70% der Patienten erfüllen diagnostische Kriterien
einer Schizophrenie
keine Negativsymptomatik (Apathie, Affektverflachung,
Anhedonie,…)
Erhaltung von Persönlichkeit und interpersonellen
Beziehungen
illusionäre Verkennungen, religiöse Anmutungserlebnisse, paranoid-halluzinatorische Symptome
Denkstörungen selten
Symptomatik milder, Verlauf günstiger als bei
Schizophrenie.
Alternativpsychose
„ forcierte Normalisierung, paradoxe Normalisierung“
• Landolt (1953)
 forcierte Normalisierung
 psychotischen Störung bei Normalisierung des EEG
 (= 44%) Epilepsie und Psychosen
• Tellenbach (1965)
 Alternativpsychose
 psychotischen Störung bei signifikanter Anfallsreduktion bzw.
Anfallsfreiheit
• Wolf (1976)
 paradoxe Normalisierung
 23 Patienten
 lange Epilepsiedauer (Mittel: 15.2 Jahre)
• Prävalenz: 1% (Schmitz)
• Auslösung durch neue Antiepileptika?
• alternative Symptomatologie (Psychopathologie) von Anfällen?
Alternativpsychose - Klinische Kriterien
Primäre (notwendige) Kriterien
1. gesicherte Diagnose einer Epilepsie basierend auf Klinik, EEG, Bildgebung
2. Verhaltensstörung mit akutem/subakutem Beginn charakterisiert durch eines
oder mehrere der folgenden Symptome
 psychotische Störung mit Denkstörung und Wahrnehmungsstörung
 signifikante Änderung der Affektivität (Depression oder Manie)
 Angststörung mit Ich-Störung
 dissoziative Symptome
3. 50%-ige Abnahme der Zahl der interiktalen Spikes in einem EEG von 60
Minuten Dauer im Vergleich zum Vorbefund
oder
komplette Anfallsfreiheit von mindestens einer Woche (berichtet durch einen
Außenstehenden)
Sekundäre (unterstützende) Kriterien
•
rezente Änderung der antiepileptischen Therapie (innerhalb der letzten 30
Tage)
•
ähnliche, dokumentierte Episoden in der Anamnese
Krishnamoorthy und Trimble. Epilepsia 1999;40(Suppl 10):S57-64
Epilepsie und Schuldfähigkeit
• Welche Delikte sind häufig ?
• Straftaten mit schweren Folgen?
• Art des Deliktes in Verbindung mit Anfallstyp?
• Gezielte aggressive Handlungen nur selten als unmittelbare
Anfallsfolge
Treiman et al
Rösler 2004
Schulze-Lohner, Bauer(2001)
Epilepsie und Schuldfähigkeit
• Gewaltdelikte im Rahmen epileptischer Anfällen sind selten.
• gewalttätiges Verhalten bei Straftätern mit Epilepsie kann
interiktal, iktal und postiktal auftreten.
• Iktal auftretende Gewalt ist meistens ungerichtet, stereotyp und
stammt aus frontalen oder temporalen Hirnregionen.
• Postiktale Gewalt findet sich im Rahmen von Dämmerzuständen
(Delir) und richtet sich meist gegen Einschränkungen, somit
gegen Polizist und Pfleger.
• Postiktal finden sich selten explosible Störungen.
• Inter oder postiktale Psychosen können katatonen Zuständen
entsprechen.
Epilepsie und Schuldfähigkeit
Gewalttätiges Verhalten in Verbindung mit Epilepsien ist über ein
Jahrhundert lang in der Literatur beschrieben.
Ein Zusammenhang zwischen Epilepsie und Aggression wird
kontroversiell diskutiert. Aggression findet sich am häufigsten bei
jüngeren Männern mit einer längeren Epilepsie in der
Vorgeschichte und geringerer Intelligenz. Die Gewalttat ist
üblicherweise postiktal mit plötzlichen die Beginn und häufig in
Verbindung mit einem vorgegangenen Cluster von Anfällen und
häufig nach Alkoholkonsum.
Epidemiologie und Risikofaktoren
nach Pandaya N. et al.
männlich zwischen 20 und 50 Jahren (31,5)
Epilepiletische Anfälle seit Kindheit oder Adoleszenz
schwer behandelbare Epilepsie
neurologische Ausfälle
Verhaltensschwierigkeiten in der Schule
Reifungsstörung
Arbeitslosigkeit in den letzten 3 Jahren
niedriger IQ und schulische Schwäche
niedriger sozialer Status
psychiatrische Komorbiditäten wie
Depression,Zwangsstörung Psychose
Tatspezifische Muster
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Plötzlich auftretende Gewalt ohne Planung
kurz anhaltend
stereotype aggressive Zustände
auftreten nach schweren Stress
danach Tage oder Stunden nach einem anderen auftreten
häufig nach vorangegangenen Cluster von Anfällen
teilweiser Amnesie des Ereignisses
wiederkehrende Episoden von Gewalt
in Verbindung mit Alkoholkonsum
Kriterien nach HINDLER
1.
Gesicherte Epilepsie
2.
Delikt im Widerspruch zur Persönlichkeit
3.
Unmotiviert und unvorbereitet
4.
EEG kompatibel
5.
Bewußtseinsstörung mit partieller oder totaler Amnesie
Falldarstellung
Beschuldiger P.A.Z. geb. 25.4.1979
wegen §§ 83 (1), 84 (2) Z 4, 87 (1), 109 Abs 1 u 3, 15, 142 Abs 1, 269 (1)
StGB
Beschuldigter geboren 1979 in Rumänien.
Vater verstarb früh, geordnete Familienverhältnisse, 12 Klassen Grundschule
und Lehrberuf.
Elterlichen Haushalt 18-jährig verlassen.
Mehrere Partnerschaften bis zu drei Jahre.
Seit 2010 in Österreich aufhältig.
Mehrere Dienstverhältnisse bis zu zwei Jahre.
Seit November 2014 arbeitslos.
Zuletzt stabile Partnerschaft seit drei Jahren.
Psychiatrische Vorgeschichte: unauffällige geistige Entwicklung, liebevolle
Erziehung, keine Traumaerfahrung.
THC-Missbrauch seit Jahren.
Epileptologische Anamnese:
2012 erstmalig generalisierter Anfall. MRT und CT waren unauffällig.
Im EEG erhöhte zerebrale Erregungsbereitschaft.
Zweiter generalisierter Anfall am 8.2.2013 (CCT: abermals unauffällig)
Antikonvulsive Einstellung mit Lamotrigin ab Februar 2013.
Schädel-CT 8/2014 kleines Falx-Osteom, nach neuerlichem Anfall bei
insuffizienter antikonvulsiver Einstellung mit LTG.
Epileptischer Anfall am 30.8.2014 fokal komplex in Spitalambulanz: tritt,
randaliert, nicht kontaktfähig, fraglich halluzinierend (ärztlich beobachtet).
Antikonvulsive Neueinestellung.
Epileptischer Anfall in der U-Bahn 10/2014
Dg. MRT negative (kryptogene) komplex-fokale Anfälle, sekundär gen.
Falldarstellung
Beschuldiger P.A.Z. geb. 25.4.1979
wegen §§ 83 (1), 84 (2) Z 4, 87 (1), 109 Abs 1 u 3, 15, 142 Abs 1, 269 (1)
StGB
Forensische Vorgeschichte:
Verurteilung wegen eines Tötungsdelikts in Rumänien 2002.
Im Streit um ein Taxi einen Mann durch einen Messerstich gegen den
Oberschenkel tödliche Verletzung zugefügt.
Falldarstellung
Anlasstat vom 19.3.2015
Streit mit Lebensgefährtin in den Morgenstunden, Cannabiskonsum.
In den Tagen zuvor gehäuft Anfälle.
Am Morgen der Tat fokal komplexer Anfall.
Gegen 9.30 Uhr Wohnung verlassen, kurz hernach auf der Straße Passantin
mit Händen ins Gesicht geschlagen.
Zu Hilfe kommende Passanten durch Schläge gegen den Kopf verletzt.
Aus einen PKW-Lenker eingeschlagen.
Hernach in ein Wohnhaus eingedrungen. Wohnungstüre eingetreten und auf
Wohunugsbesitzer eingeschlagen.
Widerstand gegen einschreitende Beamten mit Verletzung derselben.
Falldarstellung
Nach der Festnahme lethargisch, ignoriert Anweisungen,
beginnt vor den Beamten zu onanieren.
Weitgehende Amnesie über Tatanlaufphase und Tathergang. Könne sich
lückenhaft an die Polizei erinnern, fühlte sich von dieser bedroht.
Hält Verantwortung auch gegenüber dem Sachverständigen bei insgesamt
dreimaliger Exploration aufrecht, zeigt Empathie für Opfer und glaubhafte
Distanz zu seiner Handlung.
Keine Merkmale einer spezifischen Persönlichkeitsstörung.
Keine psychoorganischen Veränderungen im Test.
EEG unauffällig.
Labor: Hinweise für fortgesetzten THC Konsum.
Epilepsie uns Schuldfähigkeit ?
Kriterien nach HINDLER erfüllt
Postictale sexuelle Handlungen (Masturbation) in Literatur
(Stoffels et al 1980) beschrieben
Berechtigte Zweifel an Deliktgenese durch Vordelikt?
Einfluß des Cannabiskonsums?
Epilepsie uns Schuldfähigkeit
Zusammenfassung
Maßgeblicher Einfluß auf Einsichtsfähigkeit und Willensbildung
bei epilepsiespezifischen Psychosen.
Analoges Vorgehen in Beurteilung wie bei schizophrenen oder
nichtschizophrenen, polimorphen oder Affektpsychosen.
Mehrdimensionale Beurteilung: Vorgeschichte, Persönlichkeit,
Planung, Symptome, zeitlicher Ablauf.
handlungsbestimmend?
Einfluss der Primärpersönlichkeit auf epilepsiebezogene
Gewaltdelikte?
Danke für Ihre Aufmerksamkeit