Psychosomatische Aspekte der chronisch entzündlichen
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Psychosomatische Psychosomatische Aspekte Aspekte der der chronisch ündlichen chronisch entz entzündlichen Darmerkrankungen Darmerkrankungen Morbus Morbus Crohn Crohn und und Colitis Colitis ulcerosa ulcerosa Univ. Prof. Dr. Gabriele Moser Universitätsklinik für Innere Medizin III Medizinische Universität Wien CED CED UND UND PSYCHOSOZIALE PSYCHOSOZIALE FAKTOREN FAKTOREN PRÄDISPONIERENDE PRÄDISPONIERENDE FAKTOREN? FAKTOREN? PATHOGENETISCHE PATHOGENETISCHE BEDEUTUNG? BEDEUTUNG? MODULIERENDE MODULIERENDE FAKTOREN FAKTOREN EINFLUSS EINFLUSS AUF AUF DEN DEN KLINISCHEN KLINISCHEN VERLAUF VERLAUF KRANKHEITSBEDINGTE KRANKHEITSBEDINGTE FAKTOREN FAKTOREN AUSWIRKUNG AUSWIRKUNG DER DER CHRONISCHEN CHRONISCHEN KRANKHEIT KRANKHEIT Erste Erste Berichte Berichte Murray Murray 1930 1930 beschrieb beschrieb den den Zusammenhang Zusammenhang zwischen zwischen emotionalen emotionalen Störungen Störungen und und dem dem Beginn Beginn der der Symptome Symptome bei bei Colitis Colitis ulcerosa.... ulcerosa.... Am AmJJDig DigDis Dis1930;180:239-48 1930;180:239-48 Salem Salem 1967 1967 Colitis Colitis erstmals erstmals bei bei arabischen arabischen Beduinen Beduinen nach nach erzwungener erzwungener Sesshaftigkeit..... Sesshaftigkeit..... Lancet Lancet1967; 1967;473-474 473-474 Pers önlichkeit bei CED vor Erkrankung Persönlichkeit Keine CED 60 60 CED tt score score 40 40 MMPI MMPI KEINE spezifische CED-Persönlichkeit 20 20 00 11 HS HS 22 Hy Hy 33 D D 44 MA MA 55 MF MF 66 PA PA University of North Carolina Heart Study 77 PD PD 88 PT PT 99 Sc Sc 10 10 SI SI Siegler, Psychosoc Med 2000A BELASTUNGEN BEI CED ERKRANKUNG ERKRANKUNG DERZEIT DERZEIT UNHEILBAR UNHEILBAR VERLAUF VERLAUF UNGEWISS UNGEWISS (junges (junges Erkrankungsalter!) Erkrankungsalter!) REZIDIVIERENDE REZIDIVIERENDE TABUISIERTE TABUISIERTE BESCHWERDEN BESCHWERDEN "Toilettensuche", "Toilettensuche", "Blähung "Blähung oder oder Stuhl?", Stuhl?", Fistelprobleme.. Fistelprobleme.. NEBENWIRKUNG NEBENWIRKUNG DER DER MEDIKAMENTE MEDIKAMENTE (Cortison) (Cortison) INVASIVE INVASIVE EINGRIFFE EINGRIFFE (schmerzhaft, (schmerzhaft, im im Intimbereich) Intimbereich) KREBSÄNGSTE KREBSÄNGSTE USW. USW. CED CED -- PSYCHISCHE PSYCHISCHE PROBLEME PROBLEME Kinder Kinder und und Jugendliche Jugendliche mit mit CED CED haben haben ein ein hohes hohes Risiko, Risiko, eine eine psychische psychische Störung Störung zu zu entwickeln! entwickeln! Psychosoziale Psychosoziale Folgen Folgen sind sind oft oft bedeutsamer bedeutsamer als als die die Krankheitsaktivität! Krankheitsaktivität! Engström Engströmand andLindquist, Lindquist,Acta Actapaed paedscand, scand,1991 1991 Engström, Engström,JJPediatr PediatrGastoenterol GastoenterolNutr Nutr1999 1999 Allgemeine ät bei Allgemeine Lebensqualit Lebensqualität bei IBD: IBD: Sickness Sickness Impact Impact Profile Profile-Subskalen Subskalen 20 20 16 16 M. Crohn Colitis Ulcerosa HMO-Mitglieder 12 SIP 12 SubscalenWerte 88 44 00 Körperl. Psychosozial Emotion. Verhalten Schlaf und Ruhe Soziale Interaktion Drossman, Dig Dis Sci 1989 CED CED und und Depression Depression Die Die Chronische Chronische Krankheit Krankheit kann kann die die Psyche Psyche beeinträchtigen beeinträchtigen Kombinationen Kombinationen von von psychischen psychischen Störungen Störungen Sozialer Sozialer Rückzug Rückzug Chronische Chronische Angst Angst Depression Depression (25% (25% -- 30%, 30%, aktive aktive CED CED bis bis 60%) 60%) Angst, Angst, Depression Depression und und Bedarf Bedarf an an psychischer psychischer Betreuung Betreuung % Miehsler et al.: IBD 2008 40 35 37% 35 (HAD(HAD-Skala) 30 30 25 25 20 15 18% Angst Depression 20 15 10 10 31% Subjektiver Bedarf der Betroffenen an zusätzlicher psychischer Betreuung 3D-Säule 3 13% 5 5 0 0 CED (n = 302) CED (n = 302) Rheumatoider Arthritis (n=109) Depression Depression and and CED CED 18 16.3% Fuller-Thomson 2006 16 N N == 1238 1238 Davon 17% mit Selbstmordgedanken, Frauen mehr als Männer (50% vs. 31%) 14 12 10 8 5.6% Prävalenz der Depression in % Depression ist sowohl mit Änderung der zellulären als auch der humoralen Immunantwort assoziiert Stein 1989, Herbert and Cohen 1993, Rief et al. 2001 6 4 2 0 CED Allgemeinbevölkerung Depression Depression und und Rezidiv Rezidiv der der CED CED Zeitdauer bis zum 1 p<0,05 Cumulative probability of remission 0,9 ersten Rezidiv war 0,8 97 Tage (Median) 0,7 für Patienten mit Depression, BDI < 13 BDI >= 13 0,6 0,5 Nicht depressiv verglichen mit 362 0,4 Tage für 0,3 Nichtdepressive depressiv 0,2 Psychosomatic Medicine 2004 0,1 0 0 200 400 Days 600 N = 60 BDI-points Verlauf Verlauf der der Depression Depression innerhalb innerhalb von von 18 18 Monaten Monaten bei bei PatientInnen PatientInnen mit mit CED CED nach nach Akutphase Akutphase 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Depressiv 17/60 BDI<13 BDI>=13 All Nicht depressiv 0 3 6 9 Months 12 15 18 N = 60 Psychosomatic Medicine 2004 Depression äufigkeit von Depression und und H Häufigkeit von Rezidiven Rezidiven Regressionsmodell: Rezidive nach 18 Monaten (Median) 2,5 D 2 D 1,5 Nicht depressiv Depressiv 1 0,5 Korrelation zwischen Depressionsscore (BDI) bei der Basisuntersuchung und der Anzahl von Rezidiven nach 18 Monaten: p < 0.01 N=54 0 BDI<13 BDI>13 Basisuntersuchung Psychosomatic Psychosomatic Medicine Medicine 2004 2004 Depression ür neuerliche Depression und und Risiko Risiko ffür neuerliche Behandlung Behandlung mit mit Remicade Remicade Persons, Rutgeerts..APS 2005 Depressive (24%) hatten dreifach Erhöhtes Wiederbehandlungsrisiko Nicht Depressive Depressive (MDD) Pathophysiologie Pathophysiologie der der CED CED Ernährung Rauchen Genetische Prädisposition DarmwandPermeabilität 5-ASA NSARs Bakterielle Flora Entzündung Systemische Immundysregulation Stress kann die Mehrzahl der relevanten Faktoren beeinflussen! Stressmediatoren im Darm ↑ Antigenkontakt mit Immunzellen ↑ Permeabilit ät Permeabilität Epi Pathogenwachstum / --toxizität toxizität Hist Stress SP IL -1 IL-1 CRF TNF Entz ündung Entzündung Anhaltender Stress erh öht das erhöht Risiko der Colitis -Exazerbation Colitis-Exazerbation 1.0 1.0 0.8 0.8 Wenig Stress 0.6 Anteil Anteil noch noch in in 0.6 Remission Remission HR = 2.8 (95% CI 1.1, 7.2) 0.4 0.4 Viel Stress 0.2 0.2 00 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 Follow-up-Dauer Follow-up-Dauer (Monate) (Monate) Levenstein, Am J Gastro 2000 Hoher Dauerstress verdreifacht das 8 -Monatsrisiko der Colitis -Exazerbation 8-Monatsrisiko Colitis-Exazerbation 30 30 Stress Stress (PSQ) (PSQ) niedrig mittel hoch 25 25 % 20 20 15 15 mit mit Exazerbation Exazerbation 10 10 N.S. N.S. * 55 00 Stress Stress in in letzten letzten 22 Jahren Jahren Stress Stress im im letzten letzten Monat Monat Levenstein, Am J Gastro 2000 CED CED -- PSYCHISCHE PSYCHISCHE PROBLEME PROBLEME PSYCHISCHE PSYCHISCHE STÖRUNGEN STÖRUNGEN UND UND CED CED BEEINFLUSSEN BEEINFLUSSEN SICH SICH GEGENSEITIG GEGENSEITIG NEGATIV NEGATIV Psychosoziale Psychosoziale Bedeutung Bedeutung der der CED CED Die Die Mehrheit Mehrheit (bis (bis ca. ca. 90%) 90%) kann kann ein ein normales normales Leben Leben führen führen ABER ABER 54 54 % % der der Patienten Patienten mit mit M. M. Crohn Crohn meinen, meinen, daß daß die die Krankheit Krankheit ihr ihr persönliches persönliches und und berufliches berufliches Leben Leben beeinträchtige beeinträchtige Bis der Patienten Patienten verheimlichen verheimlichen Bis zu zu 30 30 % % der ihre ihre Krankheit Krankheit am am Arbeitsplatz Arbeitsplatz bzw. bzw. vor vor dem dem Arbeitgeber Arbeitgeber (Mayberry (Mayberry et et al. al. 1992) 1992) Bedarf Bedarf an an psychischer psychischer Betreuung Betreuung (302 -Ambulanz AKH (302 CED CED PatientInnen PatientInnen an an der der CED CED-Ambulanz AKH Wien) Wien) Verstärkt Verstärkt Krankheitsorientierte Krankheitsorientierte Psychosomatische Psychosomatische Betreuung Betreuung 15 Beratung Beratung n=65 n=65(22%) (22%) 7 n=29 n=29(10%) (10%) 10 9 34 3 28 Psychotherapie Psychotherapie n=74 n=74(25%) (25%) Von Betr Von 302 302IBD IBDPatienten Patienten hatten hatten 93 93(31%) (31%)Bedarf Bedarf an anpsychischer psychischerBetre Betre Betreeuuuunngg Integrierte Integrierte Psychosoziale Psychosoziale Anamnese Anamnese Fragen zur psychischen und sozialen Situation bzw. Lebensqualität in die ärztliche Visite einbauen: Wie geht es Ihnen eigentlich mit der Erkrankung im Alltag? Können Sie alle Anforderungen bewältigen? Was sind Ihre größten Sorgen oder Ängste bezüglich der Krankheit? Haben Sie das Gefühl, Stressbelastungen gut bewältigen zu können? Beeinflusst Stress Ihre Beschwerden? Gezielte Fragen nach depressiver Symptomatik Erkennen örungen Erkennen psychischer psychischer St Störungen Symptome Symptome der der Depression: Depression: Interessensverlust, Interessensverlust, Energielosigkeit, Energielosigkeit, antriebslos, antriebslos, Schlafstörungen, Schlafstörungen, Schuldgefühle, Schuldgefühle, Grübelneigung, Grübelneigung, Konzentrationsstörungen, Konzentrationsstörungen, Neigung Neigung zum zum Weinen, Weinen, Hoffnungslosigkeit..... Hoffnungslosigkeit..... Einfacher Einfacher Fragebogen Fragebogenzur zurErfassung Erfassungvon vonAngst Angst und und Depressivität: Depressivität: HAD-Skala HAD-Skala(einfach, (einfach,kurz: kurz: 14 14Fragen) Fragen) Einfacher Einfacher Fragebogen Fragebogenzum zumBedarf Bedarf an anpsychischer psychischer Betreuung Betreuung ADAPT: ADAPT: 12 12Fragen Fragen((Miehsler Miehsleret etal.: al.:Inflammatory InflammatoryBowel BowelDiseases Diseases2004) 2004) Wann Wann ist ist Psychosomatische Psychosomatische Abkl ärung sinnvoll? Abklärung sinnvoll? “Befunde “Befunde unauffällig, unauffällig, aber aber dem dem /der /der PatientIn PatientIn geht’s geht’s trotzdem trotzdem schlecht...” schlecht...” Angst-Reaktionen Angst-Reaktionen nach nach Durchfallsepisoden Durchfallsepisoden mit mit sozialem sozialem Rückzug Rückzug Chronische Chronische Konflikte Konflikte in in der der Familie, Familie, Partnerschaft Partnerschaft oder oder Beruf Beruf (chronische (chronische Stressbelastung) Stressbelastung) Psychische Psychische Störungen Störungen (z. (z. B. B. Depression, Depression, Angst...) Angst...) Zusammenhang Zusammenhang zwischen zwischen psychischer psychischer Belastung Belastung (Stress) (Stress) und und nachfolgender nachfolgender Krankheitsaktivierung Krankheitsaktivierung CED CED UND UND PSYCHOTHERAPIE PSYCHOTHERAPIE Bisherige Bisherige kontrollierte, kontrollierte, prospektive prospektive Studien Studien Fördert Fördert Wohlbefinden Wohlbefinden (Lebensqualität) (Lebensqualität) Bessere Bessere Krankheitsbewältigung Krankheitsbewältigung (Akutphasen!) (Akutphasen!) Bessere Bessere Bewältigung Bewältigung von von psychosozialen psychosozialen Problemen Problemen (Partnerschaft, (Partnerschaft, Arbeitsplatz Arbeitsplatz usw.) usw.) Effekt Effekt auf auf den den langfristigen langfristigen Krankheitsverlauf Krankheitsverlauf (Krankheitsaktivität) (Krankheitsaktivität) in in weiteren weiteren Studien Studien noch noch zu zu prüfen prüfen Deter et al. IBD 2007: dt. Multizentrumsstudie Tage im Spital Psychologische Betreuung reduziert den Bedarf an Spitalsaufnahmen bei M. Crohn P<0.03 Psy-Ther- KontrollGruppe Gruppe +3.4 -10.5 Jahre Vorher Psychotherapie Durchschnittlich 20 Sitzungen psychodynamische Anzahl der Tage im Spital waren in Anzahl der Tage im Spital waren in der der Psychotherapie und (helle 10 Sitzungen mit der Psychotherapiegruppe Balken) Psychotherapiegruppe (helle Balken) nach nach der Therapie Therapie signifikant Kontrollgruppe Entspannungsübungen über ein halbes Jahr signifikant niedriger niedriger als als in in der der Kontrollgruppe CED CED –– Klinische Klinische Betreuung Betreuung Informieren Informieren und und involvieren involvieren (PatientIn (PatientIn => => ExpertIn) ExpertIn) Selbstmanagement Selbstmanagement fördern fördern Frustrationen Frustrationen beachten beachten Aktiv Aktiv nach nach Depression Depression und und chronischen chronischen Stress Stress fragen fragen Integrierte Integrierte Psychosomatische Psychosomatische Betreuung Betreuung etablieren etablieren (PSO-Ambulanz, (PSO-Ambulanz, Kooperation Kooperation mit mit PsychotherapeutInnen PsychotherapeutInnen bzw. bzw. Ärzten Ärzten mit mit PSYPSYDiplom) Diplom) BIOPSYCHOSOZIALES BIOPSYCHOSOZIALES MODELL MODELL KULTUR Gesellschaft ENTZÜNDLICHE ENTZÜNDLICHE AKTIVITÄT AKTIVITÄT PSYCHOLOG. STATUS STRESS CED Befinden SYMPTOME COPING und SOZIALE UNTERSTÜZUNG DANKE DANKE FÜR FÜR DIE DIE AUFMERKSAMKEIT AUFMERKSAMKEIT Fragen Fragen zur zur Diskussion Diskussion Welche Erfahrungen haben Sie mit CED – PatientInnen? Welche Fragen haben die Betroffenen an Sie bezüglich der Psyche? Was ist Ihrer Meinung nach die wichtigste Anfrage für eine psychosomatische Abklärung? Welche psychosoziale Betreuung ist nach Ihrer Erfahrung für die Betroffenen mit CED am wichtigsten? Welche Unterstützung wünschen Sie sich als Pflegepersonal bei der Betreuung von Betroffenen mit CED?
