Funktionelle Lähmung - Allgemeine Innere Medizin
Werbung
Konversionsstörung: was verstehen wir heute? Med. prakt. Daniel Horat FMH Innere Medizin Kompetenzbereich Psychosomatik Lory Universitätsklinik Allgemeine Innere Medizin Inselspital Bern Diagnostisch Therapeutisches Seminar KAIM 12.06.2008 DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Inhalt • Das sensomotorische System • Begriffsklärung (Somatoform, Dissoziation) • Kennenlernen aktueller Modelle • Neurobiologische Erkenntnisse • Diagnose D. Horat, Psychosomatik Lory • Therapieansätze DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Hysterie D. Horat, Psychosomatik Lory Vielzahl psychischer und körperlicher Symptome ohne organisches Korrelat DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Das sensomotorische System Funktionsprinzipien Parallele hierarchische Organisation Funktionelle Trennung Steuerung des motorischen Output durch sensorischen Feedback Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007 D. Horat, Psychosomatik Lory Lernen verändert Art und Ort der sensomotorischen Kontrolle DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Das sensomotorische System Chefärzte Leitende Ärzte Parallele hierarchische Organisation Funktionelle Trennung Steuerung des motorischen output durch sensorischen Feedback Oberärzte Assistenten Assistenten Unterassistenten Lernen verändert Art und Ort der sensomotorischen Kontrolle Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007 D. Horat, Psychosomatik Lory Funktionsprinzipien DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007 Posteriorer parietaler Assoziationscortex DLPFC: dorsolateraler präfrontaler Cortex Integration sensorische Informationen Rolle bei der Bewertung externer Reize und Erkennen Positionen externes Objekt Initiierung auf sie bezogenen willkürlichen Reaktionen Steuerung Aufmerksamkeit Antizipation motorische Aktivität, feuert als erster Klinik: Apraxie, Neglect bei Ischämie rechts Entscheidungsort für Initiierung Willkürbewegungen, resp Entscheid aus Interaktion Führungsebene D. Horat, Psychosomatik Lory Assoziationscortex DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Sekundärer motorischer Cortex SMA: supplementär motorisches Areal SMA preSMA Prämotorischer Cortex Ventral Dorsal Gyrus cinguli 3 motorische Areale ACC Beteiligt an Programmierung spezifischer Bewegungsmuster Erhalt Instruktionen vom DLPFC Viele bimodale Neurone (visuelle+taktile rezeptive Felder) Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007 D. Horat, Psychosomatik Lory Aktivität vor und während Einleitung einer Willkürbewegung und Ausführung DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Primärer motorischer Kortex Somatotope Organisation (unstabil) Konvergenz kortikale sensomotorische Signale Ausgangspunkt für Sensomotorik aus der Grosshirnrinde Kontrolle durch Netzwerk Überlappende Areale -> Direktverbindung SMA zu subkortikal Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007 Jeannerod M. Motor Cognition 2006 D. Horat, Psychosomatik Lory Klinik: Schädigung führt nicht zu Ausfall der Willkürmotorik DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Cerebellum und Basalganglien Funktion Funktion Motorisches Lernen insb. Faktor timing Modulatorische Funktion Aktivität bei nichtmotorischen kognitiven Aufgaben Bestandteil neuronaler Schleifen (Thalamus) Kognitive Defizite bei Schädigung Cerebellum Beteiligung an kognitiven Funktionen -> Feinabstimmung und Erlernen kognitiver Funktionen Pinel JPJ / Pauli P. Biopsychologie 2007 D. Horat, Psychosomatik Lory Koordination und Modulation der Aktivität von Signalen der sensomotorischen Hierarchie D. Horat, Psychosomatik Lory DTS 12.06.08: Konversionsstörungen DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Erbmasse der Hysterie Konversion Pathogenetischer Mechanismus Deskriptive Diagnose Fiedler P. 2001 D. Horat, Psychosomatik Lory Versus DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Historische Entwicklung Pierre Janet 1887/89 Jean Martin Charcot 1873 Briquet 1859 SomatisierungsSigmund Freud störung 1895 Dissoziative Störung Konversion D. Horat, Psychosomatik Lory Somatoforme Störungen DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Sigmund Freud 1856-1939 - ursprünglich ähnlich zu Janet‘s Dissoziation Modell: - Traumaexposition - Unterdrückung bewusster Wiedererinnerung schmerzhafter traumatische Inhalte - später: Verdrängung unerträglicher Konflikt (genital-sexuell, ödipal) - (Kompromisshafter) Lösungsversuch - symbolische Darstellung abgewehrter Triebregung als körperliches Symptom - Modell: andere Kranke oder selbst - inneres Konzept zur Manifestation - 1° Krankheitsgewinn: Entlastung, Angstreduktion - 2° Krankheitsgewinn: Zuwendung, Krankenrolle - Realer Kindsmissbrauch versus unbewusster Konflikt sexueller Fantasien Roelofs K. Clin Psychol Rev 2007 D. Horat, Psychosomatik Lory Konversionsmechanismus DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Dissoziatives Modell - Trauma- und Gedächtnispsychologie autoregulative Verarbeitungsstörung Traumatische Erfahrungen Implizite Gedächtnisinhalte steuern Erleben und Verhalten mit -> Diathese Stress Modell Fiedler P, 2001 D. Horat, Psychosomatik Lory -> somatoforme Dissoziation (Ellert RS Nijenhuis) DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Imaging repressed memories 37y, weiblich 1 Monat nach Suizid Tochter, Trennung des EM Bewusstseinsverlust, Schwäche, Taubheit RF: pain proneness Klinik: rez. Anfälle, persist. Armschwäche re LEDS: life event & difficulties schedule fMRI Paradigma: Wiedererinnerung Trennung vs. andere: Aktivierung Amygdala, inferior frontal (BA46) Assoziiert mit inhibitory/premotor activity: Cingulum (ACC) + premotor area (BA32/6) Motorische Deaktivierung Extremität: Primärer motorischer Cortex Kanaan RAA. Psychosom Med 2007 D. Horat, Psychosomatik Lory 3x24 statements (Tochter, Ehemann, Kontrolle) je ¼ manipuliert Knopfdruck für richtig/falsch DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Psychobiologisches Konzept Komplette Unterdrückung Bewegung, Opiatvermittelte Analgesie Wachsamkeit, Autonome Reaktion Bereitschaft für fight or flight Angeborenes, genetisch determiniertes sensomotorische Verteidigungsmuster Gelerntes Verhalten Prägung und Feineinstellung durch wiederholt Interaktion caregiver Aktivität in Amygdala, ventrales PAG, Hypothalamus Kozlowska K. Clin Child Psychol Psychiatry 2007 Crittenden PM, diverse D. Horat, Psychosomatik Lory Freeze response DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Psychobiologisches Konzept Disarming behavior Auch bei sozial deprivierten Primaten Komplexes Verhaltensrepertoire - Schnelle Signaländerungen + Kombination von widersprüchlichen Signalen: - Sofortige Unterdrückung aggressiver Signale + Angst und Verletzlichkeit simultan mit Wunsch nach Sozialkontakt Funktion: Management der Bedrohung innerhalb Spezies und sozialem System (Familie) Kozlowska K. Clin Child Psychol Psychiatry 2007 Eibl-Eibesfeldt 1979 D. Horat, Psychosomatik Lory Appeasement, DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Informations Verarbeitungs Theorien Damasio/Craig 2000, 2003 Neurobiologisches Modell des Bewusstseins Somatic marker hypothesis Korrelation mit neurobiologischen Erkenntnissen: interoceptive pathway (lamina I spinothalamic system) Gefühle als subjektive Wahrnehmung von Körperzuständen Kozlowska K, Harv Rev Psychiatry 2005 Damasio AR. Der Spinoza Effekt. 2003 Craig AD. Nat Rev Neurosci 2002 D. Horat, Psychosomatik Lory Konversion: vorübergehende, radikale Änderung von Körperkartierungen (neuronale Repräsentation von Körperzuständen) DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Aus: Kozlowska K. Harv Rev Psychiatry 2005 D. Horat, Psychosomatik Lory Somatic marker hypothesis DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Postulate zum Konversionsmechanismus False body mapping analog zur natural Analgesie Inkorrekte Information via „As-if body loop“ Schwächen: - Umwandlung von neural patterns in mental images - As-if body loop: Konstrukt der Informations Verarbeitung, neuronales Korrelat ausstehend Aus: Kozlowska K. Harv Rev Psychiatry 2005 D. Horat, Psychosomatik Lory Positive und negative motorische Konversions Symptome als motorische Komponente einer angeborenen oder erworbenen emotionalen Antwort DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Vuilleumier P. Brain 2001 • 7 Patienten, follow-up 12 Monate • einseitige sensomotorische „hysterische“ Störung, keine Komorbidität • kontrollierte Stimulation Hände bilateral • T0 (baseline), T1 (2-4 d), T2 (2-4 Monate) • 99Tc-ECD-SPECT: D. Horat, Psychosomatik Lory T2 > T1 (Erholung): Verminderung rCBF kontralateral zur Läsion im Thalamus und Basalganglien (Caudatus und Putamen) DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Striato-thalamo-corticale Hypothese Involviert in Generierung absichtlicher Bewegung Striatum (Nucl. Caudatus): Verknüpfung motivationale Signale mit Vorbereitung motorischer Aktivität Konversion: Einfluss motivationale oder affektive Zustände (Amygdala, orbitofrontaler Cortex OFC) -> verminderte motorische Bereitschaft -> verminderte „motor intention“ Vergleich mit stroke (BG, Thalamus): unilateraler motorischer Neglect Mangel an „motor intention“ oder –Planung -> Bewusstheit für motorische Bewegung gekoppelt an Basalganglien und Thalamus Vuilleumier P. Prog Brain Res 2005 Kozlowska K. 2005 D. Horat, Psychosomatik Lory Anosognosie für Hemiplegie DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Inhalt • Das sensomotorische System • Kennenlernen aktueller Modelle • Neurobiologische Erkenntnisse • Begriffsklärung (Somatoform, Dissoziation) • Diagnose D. Horat, Psychosomatik Lory • Therapieansätze DTS 12.06.08: Konversionsstörungen DSM-IV, Diagnosekriterien A: Symptom betrifft die willkürliche motorische oder sensorische Funktion, legt neurologisch/medizinischen Krankheitsfaktor nahe B: Zusammenhang zwischen psychischen Faktoren und Symptom, Konflikte oder Belastungsfaktoren gehen Beginn oder Exazerbation des Symptoms voraus C: Nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht D: Nicht vollständig durch medizinischen Krankheitsfaktor, Substanzwirkung oder kulturell sanktionierte Verhaltens- oder Erlebensform erklärbar F: Nicht auf Schmerz oder sexuelle Funktionsstörung begrenzt, nicht ausschliesslich im Verlauf einer Somatisierungsstörung und nicht durch andere psychische Erkrankung erklärbar D. Horat, Psychosomatik Lory E: Klinisch bedeutsame Beeinträchtigung sozial, beruflich, .., oder rechtfertigt eine medizinische Abklärung DTS 12.06.08: Konversionsstörungen ICD-10, Dissoziative Störungen Spitzer C. 2007 D. Horat, Psychosomatik Lory Teilweiser oder vollständiger Verlust der normalerweise gelingenden Integration der (autobiographischen) Erinnerung, des Identitätsbewusstseins, der Wahrnehmung unmittelbarer Sinnesempfindungen sowie der Kontrolle willkürlicher Körperbewegungen DTS 12.06.08: Konversionsstörungen „Pseudoneurologische“ Störungen ICD-10 1. Bewegungsstörungen - alle Funktionen der Willkürmotorik betroffen - Lähmungen aller Schweregrade, Dysphonien, Dysarthrien, Dyskinesien, Koordinationsstörungen - Klinik folgt Laienhaften Vorstellungen - weicht von physiologischen oder anatomischen Gegebenheiten ab - ähnelt neurologischen Erkrankungen (vaskuläres Hemi, MS) - Veränderungen, Ausfälle der Sensibilität und Sensorik Dys-, Hyp- Anästhesien, Ausdehnung gemäss Laienvorstellung Schneidermusterartige Verteilung, Handschuhartig Visusstörungen bis Blindheit, Hörstörungen bis Taubheit, Anosmie 4. Mischformen D. Horat, Psychosomatik Lory 2. Krampfanfälle 3. Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Diagnose funktioneller Störungen 1. Auschluss organisches Leiden - Balance Notwendigkeit diagnostische Sicherheit - cave: Überbetonung organisches Modell - kein Raum für psychosoziale Sichtweisen Reuber M. JNNP 2005 D. Horat, Psychosomatik Lory - iatrogene Schäden, Angst DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Reuber M. JNNP 2005 D. Horat, Psychosomatik Lory Suche nach Inkonsistenz DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Diagnose funktioneller Störungen 1. Auschluss organisches Leiden - Balance Notwendigkeit diagnostische Sicherheit - Betonung organisches Modell - kein Raum für psychosoziale Sichtweisen - iatrogene Schäden, Angst - komorbide psychiatrische Erkrankungen - frühe biographische Stressfaktoren - life events Reuber M. JNNP 2005 Roelofs. Am J Psychiatry 2002 D. Horat, Psychosomatik Lory 2. Screening relevanter psychosozialer und psychiatrischer Besonderheiten DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Positive Kriterien nach Adler R.H. • Beweisende positive Kriterien - zeitliches Vorangehen des seelischen Konflikt - Belegbarkeit Symptom Wahl u. Lokalisation - Neutralisierung des Konflikt (belle-indifférence) Hinweisende Kriterien - farbig-dramatische Beschreibung, aber vage - Vergangenheit mit vielen Abklärungen, Eingriffen - psychische Labilität, fordernde Abhängigkeit - flache Beziehungen, Partnerwechsel - Medikamentenabusus, Selbstmordversuche - entsprechen nicht Anatomie oder Physiologie Adler/Uexküll 2003 D. Horat, Psychosomatik Lory • DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Funktionelle neurologische Störungen Hysterisch Psychogen Somatoform Dissoziativ MUPS (medically unexplained) Functional gait disorder Funktionell simuliert Reuber M. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 D. Horat, Psychosomatik Lory Konversionsstörung DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Stone J. Psychosom Med 2007 D. Horat, Psychosomatik Lory fMRI, Konversion vs. Simulation DTS 12.06.08: Konversionsstörungen • • • • • • • • • Komplexe Erkrankung, Symptome heterogen Funktionelles neurologisches Syndrom vs. Konversionsmechanismus Komorbidität Angststörung (Kontrollverlust) feste Überzeugung des Patienten an einer organisch bedingten Krankheit zu leiden wiederholt verschiedenen Fachärzten vorgestellt, Zweifel an der Diagnose Folgen vergleichbar mit körperlicher Krankheit bisher keine zuverlässig wirksame Standard Therapie keine vergleichenden Therapiestudien Multimodales stationäres Behandlungsprogramm in Fachklinik Heruti RJ, Spinal Cord 2002 Schönfeldt C, Nervenarzt 2004 D. Horat, Psychosomatik Lory Therapie, Grundsätzliches DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Allgemeine Empfehlungen Tragfähige Beziehung Arzt – Patient entscheidend Ernstnehmen der Symptome Psychoedukation (Auswirkung Stress auf körperliche Vorgänge) Keine konfrontative Überführung (Gesicht wahren können) Keine isolierte Symptombehandlung Symptomorientierte Behandlung (Physio, Ergo, Logo, kognitive Verfahren) - Wiedererlangung normale Funktion - Verringerung positive Verstärkung - Verringerung sekundärer Krankheitsgewinn 7. Differentielle Indikation KVT, Psychodynamische Therapie 8. Entspannungsverfahren Verfahren (autogenes Training, PMR) 9. Verhaltensmodifikation 10. Regelmässige Rückmeldung (auch mittels Medien) u.a. nach Egle UT 2006 D. Horat, Psychosomatik Lory 1. 2. 3. 4. 5. 6. DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF-Leitlinien-Register Nr. 051/007 Entwicklungsstufe: 2 nicht aktualisiert Psychotherapie: - keine empirischen Ergebnisse für differentielle Indikation stationär >< ambulant und Therapiemethode - VT/KVT: Beeinflussung Symptomatik im Vordergrund - Tiefenpsychologie: Persönlichkeitsproblematik eingebettet, Biographische Belastung Behandlungsauftrag, Introspektionsfähigkeit - Biofeedback: möglicherweise wirksam, EBM V (Fishbain 1988) Pharmakotherapie: - keine Evidenz D. Horat, Psychosomatik Lory Primärärztliche Behandlung: - symptomspezifische Übungsbehandlung (Krankengymnastik, Logopädie) - abwarten mit regelmässigen Gesprächsangeboten bei - fehlenden schweren funktionellen Beeinträchtigungen - oder gravierenden psychischen Symptomen - Überweisung Facharzt bei schwerwiegenden biographischen Belastungsfaktoren im Verbund mit psychischen Symptomen und Beeinträchtigungen - Obsolet sind: - Abwarten ohne Diagnostik oder Gesprächsangebote - Ausschliesslich Psychopharmakotherapie - Ausschliesslich Placebo Behandlung • • • • • • • • • • • Verhaltensmedizinisches Programm Analogie neurologische Rehabilitation Therapieschritte aufbauend (kein selbständiges Gehen ohne Demonstration im Barren) Belohnungssystem Bewegungsqualität statt –quantität Konstante Rückmeldung Positive nichtbedrohliche Umgebung Patient in die Zieldefinition eingebunden Abnorme Bewegungen werden ignoriert Keine Aufmerksamkeit für Krankheitssymptome Hilfsmittel so schnell wie möglich entfernt Ness D. J Neurol Phys Ther 2007;31(1):30-39 D. Horat, Psychosomatik Lory DTS 12.06.08: Konversionsstörungen Ness D. J Neurol Phys Ther 2007;31(1):30-39 D. Horat, Psychosomatik Lory DTS 12.06.08: Konversionsstörungen DTS 12.06.08: Konversionsstörungen • • • • • • • • • • Unterschiedliche Modelle zu funktionellen neurologischen Symptomen Psychodynamisch (Konversionsmechanismus), Kognitiv-behavioral (Diathese-Stress), Dissoziation (Psychotraumatologie), phylogenetisch (freeze reaction), InformationsverarbeitungsTheorien (somatic marker hypothese) Verwirrliche, vielgestaltige Terminologie Diagnose als Verdacht formulieren (Hypothesen) Keine Ausschlussdiagnose, positive Kriterien suchen Lebensgeschichtliche Belastung und aktuelle Stress Erfahrungen Reale Erkrankung, keine Simulation Arzt-Patienten Beziehung Teil werden eines interdisziplinären Team Pharmakotherapie nicht indiziert D. Horat, Psychosomatik Lory Zusammenfassung Danke !
