Helicobacter pylori testen und behandeln
Werbung
MEDIZIN FORUM Weltweit ist jeder zweite Mensch infiziert Helicobacter pylori testen und db behandeln andeln Die Infektion mit Helicobacter pylori führt häufig nur zu unspezifischen Oberbauchbeschwerden (Dyspepsie), ist aber auch ein Risikofaktor in der Entstehung von Magen-/Duodenalulzera, Magenkarzinom und dem MALT-Lymphom des Magens. Es lohnt sich deshalb nach Helicobacter pylori zu suchen und bei nachgewiesener Infektion diese auch zu behandeln. Die Wichtigkeit der Erkrankung zeigt sich auch in der Gabe des Nobelpreises für Medizin 2005 an die australischen Forscher Barry Marshall und Robin Warren, welche Helicobacter pylori 1982 entdeckt hatten. eltweit sind ca. 50% der Menschen mit Helicobacter pylori infiziert. Tab. 1 zeigt die Richtlinien der deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zur Suche nach Helicobacter pylori (1). Daraus lässt sich folgern, dass ein eine Suche bei Oberbauchbeschwerden nie falsch ist. icht in Man unterscheidet zwei Testformen invasiv und nicht-invasiv, das heisst zuerst muss festgelegt werden, ob der Patient eine obere Panendoskopie benötigt oder nicht. Bei Alarmsymptomen des oberen Gastrointestinaltraktes (Anämie, Dysphagie, Odynophagie, Blutungszeichen, Erbrechen, positiver Familienanamnese) oder bei einem Alter > 50–55 Jahre sollte direkt eine obere Panendoskopie p erfolgen. Während der oberen Panendoskopie kann dann bioptisch dem Befund nach Helicobacter pylori gesucht werden. Bei auffallendem wird eine Biopsie zur histologischen Untersuchung gewonnen, dag bei kann Helicobacter mit einer Sensitivität von 80–95% gefunden werden. che Untersu Braucht es nicht zwingend eine histologische Untersuchung des els Ureaseschnelltest Ureaseschne Magengewebes kann Helicobacter pylori mittels ezifität t liegtt dabei bei 90– gesucht werden, die Sensitivität und Spezifi 95%. Das Anlegen einer Kultur für Helicoba Helicobacter pylorii oder die angewan Einee KulSuche mittels PCR werden im Alltagg wenig angewandt. suche Sinn (Sensitivität 70–90%, tivierung macht nur bei Resistenzsuche ortbestehender Unklarhe Spezifität 100%), eine PCR bei fortbestehender Unklarheit (Sensitivität und Spezifität von 90–95%). eschwerden auf und fehlen Weist ein Patient dyspeptische Beschwerden icht zwingend zwin Alarmsymptome muss nicht einee obere Panendoskopie insbeson A erfolgen. Dann empfiehlt sich insbesondere bei Herkunft aus Asisteuropa die nicht-invasive nicht-invasi Suche nach He en, Afrika oder Südosteuropa HelicoBevölkeru bacter pylori, da die Prävalenz in dieser Bevölkerungsgruppe >20% ern und Schweizerinnen mit dyspe beträgt. Bei Schweizern dyspeptischen Begt die Helicobacter-Prävalenz < 20%. Es darf d deshalb schwerden liegt psie ohne Alarmsymptome zuerst auch ein Versuch mit bei Dyspepsie pumpeninhibitor über 4 Wochen erfolgen. Protonenpumpeninhibitor W Nachweis hweis über Stuhl, Blut oder Atemtest At Fürr die nicht-invasive Testung stehen drei M Möglichkeiten zur Ausahl. Die Bestimmung des Helicobact wahl. Helicobacter-Stuhlantigens (HpSA, ivität und Spezifität von 85–95%), die Durchführung eines Sensitivität Atemtestes (Sens Harnstoff-Atemtestes (Sensitivität und Spezifität ebenfalls von 85– 95%), sowie diee serologische A Abklärung (Sensitivität: 70–90%). der informierte arzt _ 06-07 _ 2013 Dr. med. d. Marcel Halama Zürich Die Serologie hilft nur bei der Fragestellung, ob d der Patient je mit acter pylori Kontakt hatte. Ob es sich beim positiven ResulHelicobacter durchgem tat um eine persistierende oder eine durchgemachte Infektion hanann nicht beurteil delt, kann beurteilt werden. Diee serologische Abklärung eignet sich also nur zum Ausschluss eines Infektes. Der Vorteil der serologis serologischen Abklärung gegenüber nicht-inv allen anderen invasiven und nicht-invasiven Testmethoden ist die Unabhängi es von der Einnahme eines ProtonenUnabhängigkeit des Resultates pumpeninhibito (PPI). Ob ein Harnstoff-Atemtest oder die Bepumpeninhibitors mung des Stuhlantigens durchgeführt wird, spielt bezüglich stimmung t/Spezifität keine R Sensitivität/Spezifi Rolle, auch die Kosten für die beiden twa 50 Fran Tests sind mit etwa Franken identisch. umpe Der Protonenpumpeninhibitor führt zu einer Verminderung He tivi der Helicobacteraktivität, weshalb die Testung dann falsch negativ sein kann kann. Es empfiehlt sich daher immer die Testung ohne laufendee PPI-Me PPI-Medikation durchzuführen. Das PPI-freie Intervall bis zur ung so Testung sollte mindestens 2 Wochen betragen. Nach einer erfolgten dikatio empfiehlt sich aufgrund der Antibiotika eine Wartezeit Eradikation n mindestens minde von 4 Wochen bis zu einer erneuten Testung. TAB. 1 S3-Leitlinie der DGVS (2009) zur Suche und Behandlung von Helicobacter pylori Gastritis und gastroduodenale Ulkuskrankheit MALT- Lymphom Risikopatienten zur Karzinomprävention: • Korpusdominante HP Gastritis, Pangastritis, atrophische Gastritis • Patienten mit Magenadenomen oder 1°Verwandte von Patienten mit Magenkarzinomen Funktionelle Dyspepsie ungeklärter Eisenmangel Immunthrombozytopenie (ITP) Lymphozytäre Gastritis Morbus Ménétrier asymptomatische HP- Gastritis bei Ulkusrisikopatienten (NSAR…) 17 MEDIZIN FORUM TAB. 2 Neuere Schemata zur Eradikationsbehandlung Sequentielle Therapie: PPI 2x Standarddosis/d + Amoxicillin 2x1 g/d für 5 Tage, dann direkt weiter mit PPI 2x Standarddosis/d + Metronidazol 2x500 mg/d + Clarythromycin 2x500 mg/d für 5 Tage ge Concomittant-Therapie: 00 mg/d + PPI 2x Standarddosis/d + Amoxicillin 2x1 g/d + Metronidazol 2x500 Clarythromycin 2x500 mg/d für 10 Tage Quadrupel-Therapie mit Bismuth: PPI 2x Standarddosis/d + Bismuth subcitrate potassium 4x140 mg/d + Metronidazol 4 4x 125 mg/d + Tet Tetrazyklin h) 4x125 mg/d (Bismuth subcitrate potassium in CH nicht erhältlich) Hybrid-Therapie: n PPI 2x Standarddosis/d + Amoxicillin 2x1 g/d für 7 Tage, dann ad on Metronidazol 2x500 mg/d + Clarythromycin 2x500 mg/d für weitere 7 Tage Levofloxacin-basierte sequentielle Therapie: PPI 2x Standarddosis/d + Amoxicillin 2x1 g/d für 5 Tage, dann ad-on Levofloxacin 2x500 mg/d + Tinidazole 2x500 mg/d für weitere 5 Tage Levofloxacin-basierte concomittant-Therapie: 00 mg/d für 5 Tage Esomeprazol 2x40 mg/d + Amoxicillin 2x1 g/d + Levofloxacin 2x500 mg/d + Tinidazole 2x500 Die Behandlung eines Infektes mit Helicobacter pylori Bei nachgewiesenem Helicobacter-Infekt sollte aufgrund des karzinogenen Potentials auch bei geringem Leidensdruck eine Eradikation angestrebt werden. H pyLangjährige Standardschemata zur Eradikation von H. eninh lori sind die Trippeltherapien mit Protonenpumpeninhibotor 2 x Standarddosis/d, Clarithromycin 2 x 500 mg/d und entweder Amoxicillin 2 x 1 g/d(französisches Schema) oder Metronidazol 2 x 500 mg/d (italienisches Schema). Die optimale Therapiedauer liegt bei 10–14 Tagen. Die Toleranz einer antibiotischen Therapie ist nicht gut, weshalb der häufigste Grund für einen Therapiemisserfolg nicht das ngenügende eigentliche Versagen der Antibiotika, sondern die ungenügende Compliance des Patienten ist. Trotzdem stellen Antibiotikaresistenzen auch in n der Behandlung Beh ndes Pro eines Helicobacter pylori-Infektes ein zunehmendes Problem dar. Die neuesten Daten zeigen in Österreich h auf Clarit Clarithromycin Resistenzrat auf eine Resistenzrate von 38%, europaweit liegt die Resistenzrate nz auf a Amoxicillin oxicillin ist mi Metronidazol bei 34% (2). Eine Resistenz mit im okales Pro1–2% selten. Die Resistenzentwicklung stellt immer ein lokales ür die blem dar, weshalb Resistenzdaten auss Asien nicht unb unbedingt für n deshalb laufend neue Schemata Schweiz gelten müssen. Es werden wickelt. zur Eradikationsbehandlung entwickelt. hemata, welche zur primären BeIn Tab. 2 sind die neueren Schemata, mmengefasst. Schweiz weihandlung angewandt werden, zusammengefasst. en wird bei uns imme te Richtlinien existieren nicht. Am häufigsten immer adikationsbehan noch das französische Schema angewand angewandt. Die Eradikationsbehandem Schema wird aufgrund aufgru der NebenwirkunNebenwir lung nach italienischem ol (Alkoholunverträglichkeit, Polyneuropathie) gen von Metronidazol rchge nicht mehr so oft durchgeführt. ven Therapieversagern sollte kein Metronidazol Metron Bei effektiven oder ycin in der Zweitlinienbehandlung mehr me Clarithromycin eingesetzt werden. Die Empfehlung sind Protonenpumpeninhibitor, Am1 mg/d) oder Levofloxacin oxicillin und entweder Rifabutin (2 x 150 00 mg/d) für 10 Tage. (2 x 500 Eine Kultivierung mit Resistenztestun Resistenztestung wird bei zwingend otwendigem Eradikationserfolg und fehlendem feh notwendigem Ansprechen auf First- und Secondlinet Secondlinetherapie empfohlen. Meist ist hierzu ein Spem nötig und der Transport ins mikrobiologische Labor zialmedium gen. muss zügig erfolgen. der informierte arzt _ 06-07 _ 2013 Vor lauterr Antibiotika sollte aber der ProtonenpumpeninhibiProtone esfalls vergessen gehen. Die Anhebung des Magen-pH in tor keinesfalls sischen Bereich ist notwendige Voraussetzung, Vorau den basischen damit die otika überhaupt wirken können. Der PPI wird über das CyAntibiotika om P450 metabolisiert, führend dabei dab ist CYP2C19. In einer tochrom jjapanischen Studie wurde dieser Einfluss u auf die Eradikationsrate unters got mutierten (sogenannten slow metaboliuntersucht. Bei homozygot zern) war d 1 die Eradikationsratee bei 100%, bei den heterozygoten bei 60% und bei de om den wild type Homozygoten (fast metabolizern) nur % (3). Welcher PPI eing bei 29% eingesetzt wird, spielt keine Rolle. Die notwendige twendige Kontrolle des Eradikationserfolges hängt von der ei Personen mit Ulkuserkrankung oder Neoplasie in Indikation ab. Bei der Anamnese muss der Erfolg kontrolliert werden. Bei rein dyspepnd tischen Beschwerden darf zuerst der weitere Verlauf abgewartet werden und d die erneute Testung kann bei Rezidivbeschwerden erfolgen. Dr. med. Ma Marcel Halama FMH Gastroenterologie H Gastro Ärztehaus rztehaus Fluntern, Zürichbergstrasse 70, 8044 Zürich [email protected] marcel.h Literatur: Lite 1. Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen 2009 2. Megraud F, et al.: Gut 2013;62:34-42 3. Furuta T, et al.: Ann Intern Med. 1998;129(12):1027 Take-Home Message ◆ Bei Oberbauchbeschwerden lohnt es sich nach Helicobacter pylori zu suchen ◆ Es stehen gute invasive und nicht-invasive Tests zur Verfügung ◆ Bei nachgewiesenem Helicobacter-Infekt sollte dieser behandelt werden ◆ Mangelnde Compliance und Resistenzen auf Clarithromycin und Metronidazol sind häufige Ursachen des primären Therapieversagens ◆ Nach einer Eradikationsbehandlung sollte mindestens 4 Wochen bis zur nächsten Testung gewartet werden. 19
