Katatones Dilemma bei einem Schizoaffektiven Patienten

University of Zurich
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CH-8057 Zurich
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Year: 2010
Katatones Dilemma unter Kombinationsbehandlung mit Lithium
und Risperidon
Krähenmann, R; Küchenhoff, B; Böker, H; Schick, M
Krähenmann, R; Küchenhoff, B; Böker, H; Schick, M (2010). Katatones Dilemma unter Kombinationsbehandlung
mit Lithium und Risperidon. Psychiatrische Praxis, 37(6):306-309.
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Originally published at:
Psychiatrische Praxis 2010, 37(6):306-309.
1
Katatones Dilemma unter Kombinationsbehandlung mit Lithium und Risperidon. Ein
kasuistischer Beitrag.
Rainer Krähenmann, Bernhard Küchenhoff, Heinz Böker, Matthis Schick
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
Dr. med. Rainer Krähenmann, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Klinik für Affektive
Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie ZH Ost, Lenggstrasse 31, Postfach 1931, 8032 Zürich,
Schweiz, Telefon: +41 (0)44 384 21 11, [email protected]
2
Zusammenfassung
Schlüsselwörter
Katatones Dilemma, malignes neuroleptisches Syndrom, maligne Katatonie, Lithium, Risperidon
Anliegen Ausgehend von einer Falldarstellung eines Patienten mit schizoaffektiver Störung unter
Kombinationsbehandlung mit Lithium und Risperidon werden differentialdiagnostische und
therapeutische Fragestellungen erörtert.
Methode Kasuistik mit Diskussion der Pathophysiologie und Neurochemie des katatonen Dilemmas.
Schlussfolgerungen Der dynamische Prozess in der Entstehung eines malignen katatonen
Syndromes beinhaltet zwei kritische Übergänge. Das dopaminerge System sowie die darauf
einwirkenden Psychopharmaka sind im Hinblick auf die Pathogenese von besonderer Bedeutung.
Allerdings müssen auch andere Neurotransmittersysteme und die individuelle Prädisposition
berücksichtigt werden.
3
Abstract
Title Catatonic dilemma in a schizoaffective patient with combined lithium-risperidone administration: a
case study.
Key words catatonic dilemma, malignant neuroleptic syndrome, malignant catatonia, lithium,
risperidone
Objective The case of a schizoaffective patient suffering from a malignant catatonic syndrome
following combined lithium-risperidone therapy is explored.
Method A case report and relevant deliberations regarding pathophysiology of the catatonic dilemma
are discussed.
Conclusions There are two critical points in the development of a malignant catatonic syndrome.
Dopaminergic system and psychopharmacological factors are supposed to play a key role. However,
other neurotransmitter systems and the individual predisposition must be considered.
4
Einleitung
Unter Katatonie wird ein neuropsychiatrisches Syndrom mit psychischen, motorischen, behavioralen
und vegetativen Symptomen verstanden. Es werden über 60 verschiedene katatone Symptome
beschrieben [1]. Katatone Symptome kommen bei 2% bis 8% aller Neueintritte auf psychiatrischen
Akutstationen vor [2]. Die Diagnose einer malignen Katatonie bzw. eines malignen neuroleptischen
Syndroms setzt nach den DSM-IV-TR Forschungskriterien das Vorhandensein eines schweren Rigors
mit erhöhter Körpertemperatur, sowie mindestens zwei von zehn (vegetativen bzw. laborchemischen)
Nebenkriterien voraus [3]. Die Inzidenz des malignen neuroleptischen Syndroms bei stationären mit
Neuroleptika behandelten Patienten beträgt 0.01% bis 0.02%. Die Mortalität ist mit 10% bis 20% hoch
[4, 5]. Das Unvermögen, anhand klinischer Symptome Neuroleptika-induzierte von
krankheitsbedingten Bewegungsstörungen zu unterscheiden, wird als katatones Dilemma bezeichnet
[6]. Die vorliegende Kasuistik beschreibt den Behandlungsverlauf eines Patienten mit schizoaffektiver
Störung und katatonen Symptomen, der unter Kombinationsbehandlung mit Lithium und Risperidon
ein malignes katatones Syndrom entwickelte. Anhand der pathophysiologischen und
neurochemischen Zusammenhänge des katatonen Dilemmas werden Überlegungen zur Ätiologie,
Differentialdiagnose und Therapie angestellt.
Anamnese
Ein 50-jähriger Mann mit einer bekannten schizoaffektiven Störung wurde wegen eines schizomanischen Syndromes eingewiesen. Geburt und frühkindliche Entwicklung verliefen unauffällig. Der
Vater des Patienten litt an einer bipolaren affektiven Störung und verstarb 1972 durch Suizid. Der
Patient wurde im Alter von 21 Jahren aufgrund eines depressiven Stupors erstmals psychiatrisch
hospitalisiert. Nach mehrwöchigen erfolglosen Behandlungsversuchen mit MAO-Hemmern, tri- und
tetrazyklischen Antidepressiva, Biperiden und Benzodiazepinen löste sich der katatone Stupor bereits
nach 3 Sitzungen einer Elektrokrampftherapie auf. Schizo-manische Exazerbationen führten zu
erneuten Kurz-Hospitalisationen in den Jahren 2001, 2004 und 2005. Während dieser Episoden
wurde die vorbestehende Lithiumtherapie mit einem Neuroleptikum kombiniert (Risperidon, Quetiapin,
Olanzapin, Zuclopenthixol und Levomepromazin). Abgesehen von vorübergehenden extrapyramidalmotorischen Symptomen unter Zuclopenthixol traten keine Nebenwirkungen auf. Aufgrund von
5
zunehmenden psychotischen Symptomen war vier Monate vor Klinikeintritt Quetiapin 600mg/d
zusätzlich zu Lithium 900mg/d verabreicht worden. Im psychopathologischen Befund bei Eintritt
imponierten Auffassungs- und Konzentrationsstörungen, Gedankendrängen, Ideenflucht, Euphorie,
Affektlabilität, theatralisches Verhalten, akustische Halluzinationen, Ich-Störungen sowie ein
gemischter religiöser und Grössenwahn. Die körperlich-neurologische Untersuchung war unauffällig.
Verlauf
Aufgrund des manischen Syndroms und eines subtherapeutischen Serum-Lithiumspiegels von 0.5
mmol/l wurde das Lithium auf 1575mg/d aufdosiert. Die manischen Symptome waren in der Folge
rasch rückläufig. Im weiteren Verlauf traten eine psychomotorische Verlangsamung, Hypomimie,
Haltungsstereotypien, sowie Sprach- und Bewegungsmanierismen auf. Die katatonen Symptome
wurden im Zusammenhang mit einer unzureichenden neuroleptischen Medikation interpretiert.
Quetiapin wurde infolgedessen langsam ausgeschlichen (Tag 6-13). Überlappend wurde Risperidon
auf 6mg/d aufdosiert (Tag 5-21). Die Serumspiegel sowohl von Risperidon als auch von Lithium lagen
bei steady state im (sub)therapeutischen Bereich (54nmol/l bzw. max. 0.9 mmol/l). Ein Routine-EEG
war unauffällig. Am Tag 34 der Hospitalisation wirkte der Patient zunehmend motorisch gehemmt und
wies Haltungsstereotypien sowie einen beinbetonten Rigor auf. Der Patient litt unter massiven
Todesängsten. An vegetativen Symptomen fanden sich Fieber, Schwitzen, Tachykardie und
Hypertonie. Die CK stieg bis maximal 1204 U/l an. Es fanden sich weder klinische noch
laborchemische Hinweise auf einen Infekt. Sauerstoffsättigung 95%. CRP 2.2 mg/l. Aerobe und
anaerobe Blutkulturen ergaben kein Wachstum. Ein Urinstatus war negativ. Das Thorax Röntgen
zeigte keinerlei Infiltrate. Unter Annahme eines malignen neuroleptischen Syndroms wurden
Risperidon und Lithium umgehend abgesetzt und supportive Massnahmen mit Kochsalzinfusionen
und Antipyretika eingeleitet. In der Folgewoche verschlechterte sich der Zustand weiter. Der Patient
war delirant, es bestand eine Harninkontinenz (mit unangepasstem Urinierverhalten, z.B. stehend ins
Bett oder auf den Boden urinierend), ferner wurden Hyperreflexie, Ruhetremor sowie Flexibilitas cerea
festgestellt. Im erneut durchgeführten EEG fielen eine allgemeine Verlangsamung sowie paroxysmale
Dysrhythmien von gemischter Alpha-, Delta- und Theta-Aktivität auf (Tag 39). Der Liquor und ein
craniales MRT waren unauffällig. Um den Rigor zu durchbrechen, wurden täglich 7-10mg Lorazepam
(i.v. oder p.o.) verabreicht. Im Kontroll-EEG am Tag 47 hatte sich die Hirnaktivität wieder normalisiert.
6
In den folgenden Wochen bildete sich der Rigor jedoch nur langsam und unvollständig zurück. Eine
Elektrokrampftherapie wurde aufgrund insuffizienter Besserung unter Lorazepam in Erwägung
gezogen, musste jedoch wegen der Behandlung einer inzwischen aufgetretenen UnterlappenPneumonie bei insuffizienter Mobilisation aufgeschoben werden (CRP bis 99 mg/l). Alternativ wurde
Clozapin bis 400mg/d unter engmaschiger Vitalzeichenkontrolle und Intensivbetreuung aufdosiert,
sodass die Gefahr einer Atemdepression unter der Kombinationsbehandlung von Lorazepam und
Clozapin klinisch beherrschbar erschien (Tag 61-71). Bereits 5 Tage nach Beginn der ClozapinBehandlung waren die katatonen und psychotischen Symptome deutlich regredient. Der Patient
konnte rasch mobilisiert werden. Lorazepam wurde bis Tag 83 langsam ausgeschlichen.
Diskussion
Der initiale Behandlungsverlauf des Patienten zeigt den Übergang eines maniform-psychotischen in
ein kataton-psychotisches Syndrom unter Aufdosierung mit Lithium (1. Übergang). Im weiteren Verlauf
entwickelte sich nach Zugabe von Risperidon ein malignes katatones Syndrom (2. Übergang). Es stellt
sich die Frage nach der Ursache dieser Übergänge, insbesondere ob diese in der Krankheit selbst
(morbogen) oder in der Behandlung (pharmakogen) zu suchen ist. Nach dem 1. Übergang bestand
ein katatones Dilemma im Hinblick auf die Frage, ob die katatone Symptomatik durch die
schizoaffektive Störung oder durch die Behandlung mit Quetiapin und Lithium zu erklären sei; nach
dem 2. Übergang stellte sich die Frage, ob die katatone Symptomatik durch die schizoaffektive
Störung oder durch die Behandlung mit Risperidon und Lithium zu erklären sei. Zur Diskussion dieser
Fragestellung wurde die aktuelle Literatur gesichtet.
1. Übergang
Zu Beginn der Hospitalisation bestand ein maniform-psychotisches Syndrom, welches die
diagnostischen Kriterien einer schizoaffektiven Störung mit gegenwärtig manischer Episode (ICD-10 F
25.0) erfüllte. Nach Abklingen der manischen Symptome ging dieses in motorische Hemmung,
Haltungsstereotypie und Manierismus über. Angst et al. haben auf die enge genetische Beziehung der
schizoaffektiven Störung zu den Katatonien hingewiesen: Verwandte von schizoaffektiven Patienten
tragen ein hohes Katatonie-Erkrankungsrisiko [7]. Andererseits wurden non-maligne katatone
Syndrome beschrieben, welche nach Exposition mit einem atypischen Antipsychotikum (u.a.
7
Quetiapin) auftraten und nach dessen Absetzen remittierten [8, 9]. Auffallend bei dem hier
beschriebenen Patienten war der Wechsel von der Manie in die Katatonie. Shepherd et al. schildern
den Verlauf einer Manie, die unter Behandlung mit Aripiprazol in eine Katatonie überging und nach
Absetzen des Antipsychotikums erneut in die Manie zurückwechselte [8]. Man könnte postulieren,
dass die Katatonie anstelle der (infolge der medikamentösen Behandlung remittierten) Manie getreten
sei oder – in psychomotorischer Hinsicht – ein Wechsel von Erregungs- und Hemmungszustand
eintrat. Dieser Wechsel findet eine Parallele innerhalb der unterschiedlichen katatonen Syndrome, die
mit Hemmung und Erregung einhergehen können [10]. Katatone Symptome werden häufig
unterdiagnostiziert, so dass nicht ausgeschlossen ist, dass bereits in der manischen Phase katatone
Symptome vorhanden waren [8]. Obschon neurotoxische Enzephalopathien in Zusammenhang mit
Lithium-Neuroleptika-Interaktionen oder Lithiumneurotoxizität beschrieben wurden [11], dürfte dem
Lithium in der Entstehung der Katatonie bei diesem Patienten (d.h. bezüglich des 1. Überganges)
kaum eine Bedeutung zukommen. Dafür sprechen fehlende neurologische Befunde, ein normales
EEG, subtherapeutische Lithium-Spiegel und die Tatsache, dass der Patient seit Jahren
komplikationslos unter Lithiumbehandlung gestanden hatte.
2. Übergang
Die Progression einer vorbestehenden Katatonie in ein malignes neuroleptisches Syndrom unter
Neuroleptikabehandlung wurde vielfach beobachtet [12]. Einige Autoren vertreten die Ansicht, dass
das maligne neuroleptische Syndrom eine bestehende, wenn auch latente, Katatonie voraussetzt [6,
8], bzw. dass das maligne neuroleptische Syndrom eine schwere Variante des Katatoniespektrums sei
und die gleiche pathophysiologische Grundlage teile [13]. Der Begriff ‚maligne Katatonie’ betont die
rein morbogene Ätiologie eines malignen katatonen Syndromes bei fehlender Neuroleptika-Exposition.
Allerdings unterscheidet sich die maligne Katatonie in phänomenologischer, verlaufstypischer und
therapeutischer Hinsicht nicht vom malignen neuroleptischen Syndrom [14, 15]. Lee et al.
differenzieren zwischen dem rein neuroleptisch bedingten malignen neuroleptischen Syndrom („noncatatonic“) und dem aus der Katatonie hervorgegangenen malignen neuroleptischen Syndrom, für
welches Mathews et al. die Bezeichnung „medikamenten-induzierte hyperthermische Katatonie“
vorgeschlagen haben. Beide Varianten unterscheiden sich bezüglich Verlauf und medikamentöser
Behandlung [11, 16].
Pathophysiologie
8
Der Patient litt in seiner Vorgeschichte an einem schweren depressiven Stupor, der sich im
Medikamenten-naiven Zustand ausgebildet hatte. Ausserdem hatte er auf Zuclopenthixol mit
extrapyramidal-motorischen Symptomen reagiert. Diese Zusammenhänge stützen die Annahme einer
„psychomotorischen Vulnerabilität“ [6]. Worin besteht deren pathophysiologisches Substrat? Gemäss
der Dopaminmangel-Hypothese weisen Risikopatienten eine reduzierte Aktivität an nigrostriatalen und
mesolimbischen D2-Rezeptoren auf [14]. Bei Neuroleptika mit hoher Affinität zum Dopamin-Rezeptor
(D2-Antagonismus) ist die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines malignen neuroleptischen
Syndroms erhöht [14]. Unter den Atypika hat Risperidon eine mit dem Typikum Haloperidol
vergleichbare D2-Rezeptoraffinität (Ki 0.44 bzw. 0.82 nmol/l). Dies könnte die relativ erhöhte Häufigkeit
eines malignen neuroleptischen Syndroms bei Risperidon im Vergleich zu anderen Atypika erklären
[17]. Atypische Neuroleptika wie Olanzapin, Quetiapin und Risperidon können im jeweiligen Einzelfall
zu einer Verbesserung oder Verschlechterung der Katatonie beitragen [18]. Clozapin bewirkt dagegen
häufig – wie auch im geschilderten Fallbeispiel - eine Verbesserung. Diese beruht sehr wahrscheinlich
auf der antipsychotischen und antimanischen Wirkung bei gleichzeitig geringer D2-Blockade; dies
unterstreicht die Bedeutung des Dopaminsystems in der Pathophysiologie der Katatonie [18]. Nebst
dem Dopaminsystem spielen u.a. auch das serotonerge und GABAerge Neurotransmittersystem eine
wichtige pathophysiologische Rolle. Katatonieauslösend können 5HT1A-Agonisten (Lithium), sowie
5HT2-Antagonisten (Risperidon) wirken [19]. Lorazepam, ein GABAA-Agonist, wirkt katatonolytisch,
jedoch nicht bei allen Patienten, so dass von einer Non-Responder-Untergruppe der Katatonien mit
abweichender Pathophysiologie ausgegangen wird [20]. Die langfristige Verabreichung von Lithium –
wie sie auch bei dem Patienten durchgeführt wurde - führt zu einer Abnahme der striatalen DopaminSynthese und damit zu einem Dopaminmangel in den Basalganglien, sowie zu einer Zunahme der
Serotonin-Synthese mit entsprechend erhöhter Serotoninkonzentration im ZNS [21]. Auch bei
normalem Lithiumserumspiegel können neurotoxisch-enzephalopathische Syndrome, darunter auch
maligne katatone Syndrome, insbesondere bei Komedikation mit Haloperidol, Phenothiazinen oder
Risperidon auftreten [22, 23]. Ätiologisch wird eine Verstärkung der Blockade am D2-Rezeptor durch
Lithium angenommen [24].
Limitationen und Schlussfolgerungen
Da der Patient während des relevanten Beobachtungszeitraumes fast durchgehend mit Neuroleptika
und Lithium behandelt wurde und auch nach Absetzen von Risperidon und Lithium keine Besserung
9
eintrat, entfällt ein On-Off-Paradigma, welches den Einfluss der Medikamente gegenüber der
Krankheit quasi-experimentell getrennt hätte. Somit kann die Frage, ob das maligne katatone
Syndrom des Patienten durch morbogene, pharmakogene oder beide Faktoren verursacht war, nicht
abschliessend beantwortet werden. Pharmakogene Faktoren spielen mit grosser Wahrscheinlichkeit
eine zentrale Rolle. Die rasche Besserung der katatonen Symptomatik unter Aufdosierung des
hochpotenten Neuroleptikums Clozapin mit seiner Überlegenheit bei therapieresistenter Schizophrenie
und periodischer Katatonie spricht jedoch eher für eine endogen-katatone Symptomatik [25, 26, 27].
Die Frage bleibt jedoch offen, ob der disponierende Faktor in der schizoaffektiven Störung oder in der
Katatonie zu suchen ist, oder unabhängig von diesen Erkrankungen besteht. Auf pathophysiologischer
Ebene lässt sich die Katatonie nicht mit einem einzelnen Neurotransmittersystem verknüpfen. Es ist
vielmehr von einer Dysbalance der verschiedenen Transmittersysteme - unter Einfluss von
bestimmten Medikamentenkonstellationen - und dem Vorhandensein einer individuellen Prädisposition
auszugehen [6, 14].
Schwerwiegende Komplikationen unter Clozapin und Benzodiazepinen sind vorgekommen. Diese
Kombinationsbehandlung ist jedoch im Falle des hier diskutierten „katatonen Dilemmas“ und unter
sorgfältiger Abwägung und Beachtung der entsprechenden Therapieempfehlungen vertretbar [6, 28].
Interessenkonflikte
Keine angegeben
10
Literaturverzeichnis
1
Bräunig P, Krüger S. Katatonie - Eine Übersicht. Psychiat Prax 2005; 32 Suppl 1: S7-24
2
Penland HR, Weder N, Tampi RR. The catatonic dilemma expanded. Ann Gen Psychiatry 2006; 5:
14
3
Sass H. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen -Textrevision- DSM-IVTR: Bern Hans Huber, 2003
4
Strawn JR, Keck PE, JR., Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 2007; 164:
870 - 876
5
Fink M, Taylor MA. Catatonia: a clinician's guide to diagnosis and treatment: Cambridge University
Press, 2003
6
Lausberg H, Hellweg R. "Katatones Dilemma". Therapie mit Lorazepam und Clozapin. Nervenarzt
1998; 69: 818 - 822
7
Angst J, Felder W, Lohmeyer B. Schizoaffective disorders. Results of a genetic investigation, I. J
Affect Disord 1979; 1: 139 - 153
8
Shepherd J, Garza VM, De LOA. Waxing-and-waning catatonia after intermittent exposure to
aripiprazole in a case. J Clin Psychopharmacol 2009; 29: 503 - 504
9
El-Gaaly S, St JP, Dunsmore S, Bolton JM. Atypical neuroleptic malignant syndrome with
quetiapine: a case report and review. J Clin Psychopharmacol 2009; 29: 497 - 499
10
Weder ND, Muralee S, Penland H, Tampi RR. Catatonia: a review. Ann Clin Psychiatry 2008; 20:
97 - 107
11
Böker H, Brandenberger M, Schopper C. Neurotoxische Enzephalopathie unter
Kombinationsbehandlung mit Lithium und Risperidon bei einer Patientin mit schizoaffektiver
Störung. Psychiat Prax 2007; 34: 38 - 41
12
Lee JW. Catatonic variants, hyperthermic extrapyramidal reactions, and subtypes of neuroleptic
malignant syndrome. Ann Clin Psychiatry 2007; 19: 9 - 16
13
Fink M. Neuroleptic malignant syndrome and catatonia: one entity or two. Biol Psychiatry 1996; 39:
1-4
14
Carroll BT. The universal field hypothesis of catatonia and neuroleptic malignant syndrome. CNS
Spectr 2000; 5: 26 - 33
11
15
Fink M. Catatonia: a syndrome appears, disappears, and is rediscovered. Can J Psychiatry 2009;
54: 437 - 445
16
Mathews T, Aderibigbe YA. Proposed research diagnostic criteria for neuroleptic malignant
syndrome. Int J Neuropsychopharmacol 1999; 2: 129 - 144
17
Valevski A, Loebl T, Keren T, Bodinger L, Weizman A. Response of catatonia to risperidone: two
case reports. Clin Neuropharmacol 2001; 24: 228 - 231
18
Karmacharya R, England ML, Ongur D. Delirious mania: clinical features and treatment response. J
Affect Disord 2008; 109: 312 - 316
19
Lauterbach EC. Catatonia-like events after valproic acid with risperidone and sertraline.
Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1998; 11: 157 - 163
20
Lauterbach EC. Valproate for catatonia: need for caution in patients on SSRIs and antipsychotics. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: 84 - 86
21
Adan-Manes J, Novalbos J, Lopez-Rodriguez R, Ayuso-Mateos JL, Abad-Santos F. Lithium and
venlafaxine interaction: a case of serotonin syndrome. J Clin Pharm Ther 2006; 31: 397 - 400
22
Habermeyer B, Hess M, Kozomara-Hocke P, Mager R, Kawohl W. Schwere Lithiumintoxikationen
bei normalen Serumspiegeln. Psychiat Prax 2008; 35: 198 - 200
23
Emilien G, Maloteaux JM. Lithium neurotoxicity at low therapeutic doses Hypotheses for causes
and mechanism of action following a retrospective analysis of published case reports. Acta Neurol
Belg 1996; 96: 281 - 293
24
Lenox RH, Hahn CG. Overview of the mechanism of action of lithium in the brain: fifty-year update.
J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 9: 5 – 15
25
Hung YY, Yang PS, Huang TL. Clozapine in schizophrenia patients with recurrent catatonia: report
of two cases. Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60: 256 – 258
26
Sixt B, van Aaken C, Hennighausen K, Fleischhaker C, Schulz E. Schwere katatone Schizophrenie
einer 17-jährigen Jugendlichen. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 2009; 37: 209 – 214
27
Rupprecht R, Soyka M, Grohmann R, Rüther E, Möller HJ. Zur Problematik der Kombination von
Clozapin mit Benzodiazepinen. Nervenarzt 2004; 75: 857 – 860
28
Bridler R, Howald A. Akute lebensbedrohliche Katatonie. Psychiat Prax 1999; 26: 202 – 204