Schwangere

Listeriose
Bedeutung in der Humanmedizin
Klaus Stark
Abt. für Infektionsepidemiologie
Robert Koch-Institut
18. Tagung der Amtstierärzte und Amtsärzte
Mecklenburg-Vorpommern
Schloss Schlemmin, 30. 6. 2010
Listeria monocytogenes
• gram-positive, nicht-sporenbildende Stäbchen
– humanpathogene Serovare 1/2a, 1/2b, 4
• ubiquitäres Vorkommen in der Umwelt (Kompost, Abwässer, Erde)
• Risikogruppen:
– alte und abwehrgeschwächte Menschen mit Vorerkrankungen
– Schwangere und Neugeborene
• Inkubationszeit: 3 bis 70 Tage ( ca. 3 Wochen)
• Klinik
– Fieber, Sepsis, Meningoencephalitis, Endokarditis, Gastroenteritis, Früh-,
Tot- oder Fehlgeburt, Granulomatosis infantiseptica
– Letalität: >10%
• Übertragung/ Infektionsquelle:
– Verzehr kontaminierter Lebensmittel
• (Rohmilch, Rohmilchprodukte, Rohwürste, Räucherfisch und rohes
Gemüse)
2
– diaplazentar oder während der Geburt von der Mutter auf das Kind
Meldepflicht nach IfSG (2001)
• Nach §7 Abs.I Nr.28 IfSG ist der direkte
Nachweis von Listeria monocytogenes
aus Blut, Liquor oder anderen
normalerweise sterilen Substraten
sowie aus Abstrichen von
Neugeborenen soweit er auf eine akute
Infektion hinweist namentlich
meldepflichtig
3
Listeriose-Falldefinition
• Labordiagnostischer Nachweis
– Kultureller Nachweis von Listeria monocytogenes aus Blut, Liquor,
and. sterilen Materialien sowie Abstrichen von Fetus-, Tot- od.
Neugeborenen
• Klinisches Bild
– Neugeborene: Totgeburt, Granulomatosis infantiseptica, Meningitis,
Sepsis, Dyspnoe, Hautläsionen
– Schwangere: Fehl-, Früh- oder Totgeburt, grippeähnliche
Beschwerden
– Andere Form: Fieber, Meningitis, lokalisierte Infektionen
• Falldefinitionsänderung (1.1.2004):
– zu jedem Neugeborenen mit Labornachweis wird die Mutter
unabhängig vom klinischen Bild und Labornachweis als klinischepidemiologischer Fall übermittelt.
4
Listeriose Surveillance 2001-2009
• Jährlich 300 – 500 Erkrankungsfälle
• 67% der Patienten ≥60 Jahre alt
• 8% schwangerschaftsassoziiert
• 75% mit medizinisch relevanten Vorerkrankungen
600
Anzahl der Erkrankungen
500
400
300
200
100
0
2001
5
2002
2003
2004
2005
Meldejahr
2006
2007
2008
2009
Listeriose-Trend 2001 – 2009
600
500
cases
since 2004 mothers of neonates with
listeriosis also notifiable
Listeriosis (all cases )
aged ≥ 60 years
400
aged < 60 years
300
< 60 (without pregnant
women + neonates)
200
Pregnant women
100
Neonates
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
6
year
Listeriose nach Bundesland
Sachsen-Anhalt
Median 2004-2008
2009
2009 bundesweit
Mecklenburg-Vorpommern
Bundesland
Nordrhein-Westfalen
Hamburg
Saarland
Berlin
Niedersachsen
Bremen
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
Erkrankungen/100.000 Einwohner
7
0,5
0,6
0,7
0,8
Listeriosis, nicht-schwangerschaftsassoziiert
2001 – 2009 (n = 2.670)
• Inzidenz: 0,42 /100.000 (0,26 – 0,59)
• Männer 60 %
• Alter: Median 69 Jahre (1 – 101)
≥ 60 Jahre: 76 %
• Letalität 10 % (6 – 13 %)
Cases/100.000
800
2,5
male
female
male
2,2
female
2
600
1,5
400
1,09
0,97
1
n= 2.670
200
0,5
0,15 0,11
0,38 0,29
0,55
0
0
0-4
8
5-9
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >=70
40-49
50-59
60-69
>=70
Schwangerschafts-Listeriosen
• Mütter (n=164)
– 122 (74%) hatten eine symptomatische Listeriose
(Fieber, grippeähnliche Symptome, Fehl-, Früh- oder
Totgeburt)
– 17 Fehlgeburten
– 13 Totgeburten
• Neugeborene (n=215)
– 14 Kinder verstarben wenige Tage nach der Geburt
– 68 (30%) Frühgeburt vor Vollendung der 37. SSW
– 74 (35%) Sepsis
• Prä-, peri- oder postnatale Letalität: 19%
9
Intensivierte Listeriose-Surveillance
• Detaillierte epidemiologische Informationen zur Listeriose in
einem 12-Monats-Zeitraum (April 2006 – März 2007)
– Grund- und Vorerkrankungen
– Verzehr von Risikolebensmitteln
– Kenntnisstand zu Listeriosen und Übertragungsweg
• Ergebnisse
– Gesamtzahl n = 452
– Rücklaufquote: 79% (361/452)
– Datenauswertung
• Erwachsene, nicht-schwanger: n = 336
• Schwangere: n = 37*
* auch Fragebögen berücksichtigt, die außerhalb des 12-monatigen
Erhebungszeitraums übermittelt wurden
10
Grunderkrankungen bei Listeriosen,
Nicht-Schwangere (2006-2007)
Grund- und Vorerkrankungen: 78%
Grund- und Vorerkrankungen oder Alter ≥70 Jahre: 90%
HIV/AIDS
Splenektomie
Lupus erythematodes
Chron. Darmentzündung
Transplantation
Hämodialyse
Autoimmunkrankheit
Zirrhose
Alkoholkrankheit
Antacidatherapie
Bestrahlung
Immunsupressive Therapie
Chemotherapie
Diabetes
Tumor
0
11
5
10
15
20
25
% Anteil von n = 336 (Mehrfachantworten möglich)
30
35
Verzehr möglicher Risikolebensmittel
Nicht-Schwangere
Schwangere
♂> ♀
32%
t
21%
t
33%
4%
3%
0%
Limburger
0%
3%
8%
16%
14%
Rohmilch
10%
12
0%
Rohmilchkäse
11%
)
Romadour
Gorgonzola
♂> ♀
♂> ♀
12%
e
32%
Roquefort
♀>♂
8%
a
h
♂> ♀
12%
r
46%
Camembert
♂> ♀
8%
r
11%
Salami
♂> ♀
t
22%
Rohfleisch/Mett
♀>♂
41%
i
t
Teewurst
Fisch (roh/geräuchert)
20%
30%
40%
50%
27%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Geringer Wissensstand zum Übertragungsrisiko
durch Lebensmittel (2006-2007)
Nicht-Schwangere
Nicht-schwangerschaftsassoziiert
Schwangere
Schwangerschaftsassoziert
8; 25%
ja
nein
12; 5%
218; 95%
24; 75%
Nichts gewusst von möglicher Infektionsgefahr durch Lebensmittel:
95% der Nicht-Schwangeren
13
75% der Schwangeren
Listeriose-Ausbrüche?
• Erkrankungsfälle (in einem lebensmittelbedingten
Ausbruch) geographisch und zeitlich häufig weit
verteilt
• Listeriose-Ausbrüche schwer zu entdecken
• Voraussetzung für die Entdeckung:
molekulare Subtypisierung von Listerien-Isolaten
(Patienten, Lebensmittel)
14
Listeriose-Ausbruch durch
„Harzer Käse“, 2006 – 2007
• Erster Hinweis
– Mitte November 2006: 71-jährige Patientin stirbt an Listeriose-Sepsis
(L. monocytogenes serovar 4b)‫‏‬
– In Harzer Käse aus dem Haushalt (eine offene, zwei verschlossene
Packungen)): L. monocytogenes serovar 4b in hoher Konzentration
• Rückruf und Verbraucherwarnung
• Serotypisierung und PFGE bei Human- und
Lebensmittelisolaten
• Befragung von Patienten zum Verzehr des
inkriminierten Käseproduktes
• Verstärkte Hygienemaßnahmen bei der
Produktionsfirma
15
Listeriose-Ausbruch 2006-2007
Ausbruchsperiode
Cases
25
wöchentlicher Mittelwert 2002-2005
20
X
15
10
5
0
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
1
2
3
2006
Woche Symptombeginnn
4
5
6
7
8
9
10
2007
X
“Index” Patientin
Maximaler Ausbruchszeitraum: 189 Fälle (Exzess 97%)
Molekulare Typisierung (PFGE): Ausbruchsstamm bei
• 14 von 16 Humanisolaten (Serovar 4b)
• 7 Käseisolaten (3 Haushalt, 4 Produktion)
70% (34/47) der Patienten hatten den inkriminierten Käse verzehrt
16
PFGE Ergebnisse
(Dr. Prager, Dr. Becker)
• Serotypisierung: Multiplex PCR*
• PFGE (standardisiertes PulseNet Protokoll)**
M 14 15 16 17 18 19 20 M 21 22 23 24 25 M
M 14 15 16 17 18 19 20 M 21 22 23 24 25 M
* Doumith
** Graves, Swaminathan
Pulsed Field Gel Elektrophoresis (PFGE) patterns: after DNA restriction with
enzymes AscI (Lanes 21+22: cheese isolates; lanes 15+16: human isolates)‫‏‬
17
Listeriose-Ausbruch durch Harzer Käse (Quargel)
Österreich und Deutschland, 2009 – 2010
•
Juni 2009 bis Februar 2010: insgesamt 34 Fälle,
XX verstorben
•
06/2009-01/2010: 12 Fälle in AT, 2 in DE mit
einheitlichem PFGE-Muster (Ausbruchsstamm 1)
– Analyse von Einkaufsquittungen und
Befragung in AT (AGES, Wien)
– Regelmäßiger Verzehr von Quargel: 8 von 9
Patienten in AT
– Käse-Proben und Umweltproben
(Produktionsfirma): identisches PFGE-Muster
•
12/2009-02/2010: 13 Fälle in AT, 6 in DE, 1 in CZ mit
zweitem einheitlichem PFGE Muster (Stamm 2)
– Deutlicher statistischer Zusammenhang
zwischen Quargel-Verzehr und Listeriose
•
RASFF-Warnung, Produktrückruf, öffentliche Verbraucherinformation
18
Fretz et al., Eurosurveillance 2010
Schlussfolgerungen:
Ausbrüche 2006-2007 und 2009-2010
• Bundesweite Listerien-Ausbrüche durch
Sauermilchkäse aus pasteurisierter Milch
• Ausmaß wahrscheinlich unterschätzt
• Bestimmte Weichkäsearten aus pasteurisierter
Milch bei Public-Health-Empfehlungen für
vulnerable Gruppen berücksichtigen
• Ausbruchsentdeckung:
kontinuierliche und systematische molekulare
Typisierung von Human- und LebensmittelIsolaten notwendig
• Internationale Kooperation
19
Danksagung
• Judith Koch
• Astrid Milde-Busch
• Rita Prager
• Dirk Werber
• Susanne Behnke
• Ulrich Sagel (AGES, Wien)
• Ausbruchsteams
• Gesundheitsämter
• Landesstellen
20
Danke
21