radio-onkologie und strahlentherapie
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RADIO-ONKOLOGIE UND STRAHLENTHERAPIE INFORMATIONEN FÜR NIEDERGELASSENE ÄRZTE Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen! Über den Ablauf und die Wirkungsweise der Strahlentherapie herrscht sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten nach wie vor großer Informationsbedarf. Interessanterweise kursieren trotz der langjährigen Etablierung des Fachbereichs Radio-Onkologie immer noch skurrile Mythen und Fehlinformationen – in der Fachwelt ebenso wie unter den Patienten. Wir haben diese aufgegriffen und in der vorliegenden Broschüre richtiggestellt. Außerdem haben wir die häufigsten Fragen, die meinem Team und mir immer wieder gestellt werden, aufgelistet und beantwortet. Weitere Informationen und Videos finden Sie auch auf unserer Website www.bhs-linz.at. Ich hoffe, dass wir Ihnen damit unser spannendes Aufgabengebiet etwas näherbringen können. Sie werden sehen, die Radio-Onkologie ist trotz modernster Technik und ausgefeilter Berechnungsmethoden sehr nah am Menschen. Wir bitten im Sinne einer verbesserten Lesbarkeit um Verständnis, dass auf die geschlechterspezifische Formulierung teilweise verzichtet wird. Selbstverständlich sind Frauen und Männer gleichermaßen angesprochen. Sollten Sie Fragen oder Interesse an einer Besichtigung/Hospitation haben, zögern Sie nicht, mich oder meine Mitarbeiter zu kontaktieren. Wir stehen Ihnen jederzeit sehr gerne zur Verfügung. Mit kollegialen Grüßen, Ihr Prim. Univ.-Prof. Dr. Hans Geinitz Leiter der Abteilung für Radio-Onkologie und Strahlentherapie, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz 03 Was ist die Strahlentherapie und wie wirkt sie? Relativ bald nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen wurden diese zur Behandlung von gut- und bösartigen Tumoren eingesetzt. Heutzutage geht man davon aus, dass ein Großteil des Effektes bei der Abtötung von Tumorzellen durch irreparable Schäden an der DNA hervorgerufen wird (insbesondere Doppelstrangbrüche). Damit verliert der Tumor sein Wachstumspotential. Die Tumorzellen gehen in die Apoptose und werden von körpereigenen Zellen beseitigt. Dies geschieht bei den meisten Tumoren zeitverzögert, das heißt erst einige Wochen nach Ende der eigentlichen Behandlung. Durch welche Vorgänge wirkt die Strahlentherapie? An der radio-onkologischen Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Schwestern Linz werden jährlich ca. 2.300 Patienten bestrahlt. Die Strahlentherapie wirkt, weil geringe Mengen der eingestrahlten Energie Veränderungen an Biomolekülen hervorrufen. Nach heutigem Kenntnisstand sind insbesondere DNA-Schäden für die Strahlenwirkung relevant. Beim Auftreffen von ionisierenden Strahlen auf die DNA kann es entweder zu Basenschäden, zu Einzelstrangbrüchen oder zu Doppelstrangbrüchen kommen. Zusätzlich spielen indirekte Strahleneffekte eine Rolle, die dazu führen, dass aus Wassermolekülen Radikale gebildet werden, die sich an die DNA anlagern können. Werden die DNA-Schäden nicht oder falsch repariert, kommt es entweder zum Zelltod oder zu Zelltransformationen, Mutationen oder teratogenen Effekten (so genannte stochastische Strahlenschäden). Wie kann umliegendes, gesundes Gewebe geschont werden? Die Selektivität der Strahlentherapie wird im Wesentlichen durch zwei Effekte hervorgerufen: Zum einen wird die physikalisch applizierte Dosis durch aufwendige Techniken (siehe „Bestrahlungstechnik“) im Bereich des Tumors bzw. des tumortragenden Gewebes konzentriert. Sensible, nicht befallene Gewebe bzw. Organe werden aus dem Hochdosisbereich herausgehalten. Zum anderen verfügt das nicht tumorinfiltrierte Normalgewebe über eine bessere Regenerationsfähigkeit als die rein auf Wachstum ausgerichteten Tumorzellen und kann dadurch etwaige durch die Strahlentherapie hervorgerufene Schäden besser kompensieren. Radiotherapie wirkt am stärksten auf Zellen, die sich in der Teilungsphase befinden, das heißt insbesondere auf die teilungsaktiven Tumorzellen. Wie sicher ist die Strahlentherapie? Heutzutage werden Strahlentherapiegeräte ausnahmslos elektronisch angesteuert, das heißt, die Bestrahlungsdaten werden vor den einzelnen Bestrahlungssitzungen („Fraktionen“) für jeden einzelnen Patienten von einer Datenbank abgerufen. Die Freigabe der Bestrahlung erfolgt im Anschluss durch den Radiologietechnologen am Strahlengerät. Die Daten für die Strahlentherapie werden auf elek­ tronischem Wege direkt vom Bestrahlungsplanungsprogramm in die Datenbank des Bestrahlungsgerätes 05 überführt. Bevor dies geschieht, werden die Bestrahlungspläne sowohl von einem Medizinphysiker als auch vom Strahlentherapeuten freigegeben. Auf diese Weise ist sichergestellt, dass für jede Bestrahlungsfraktion die korrekte Bestrahlungsdosis appliziert wird. Bei Aufruf und Zutritt des Patienten zum Bestrahlungsraum wird zudem durch Portraitfotos in der Patientenakte, durch Patientenidentifikationskarten und durch ein Vieraugenprinzip des Bestrahlungspersonals sichergestellt, dass der richtige Patient dem entsprechenden Bestrahlungsplan zugeordnet wird. Zahlreiche Qualitätssicherungsmaßnahmen, Kon­ stanzmessungen und viermal jährlich durchgeführte Gerätewartungen dienen der engmaschigen technischen Überwachung der Gerätesicherheit. Zudem ist jedes moderne Bestrahlungsgerät mit zahlreichen internen Sicherheitskreisläufen ausgestattet, die bei etwaig auftretenden Fehlfunktionen sofort die Strahlung unterbrechen. Welche Tumoren werden wie oft bestrahlt? Untenstehende Grafik zeigt anschaulich die Verteilung der bestrahlten Entitäten im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz: Diagnosen aus dem Jahr 2014 andere – 9 % 3 % – ZNS 4 % – Gutartige Krankheiten Zahlen der radio-onkologischen Abteilung am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Mamma – 32 % 4 % – Rektum 5 % – L ymphome, Leukämien Jahr 2012 2013 2014 Behandelte Patienten 2.105 2.262 2.303 davon Spezialtechniken (IMRT/VMAT) 35 % Stereotaktische Bestrahlungen einzeitig 68 89 82 Fraktioniert stereotaktische Bestrahlungen zerebral 27 18 22 5 30 32 78 56 49 186 143 135 3 38 7 16 Fraktioniert stereotaktische Bestrahlungen extrazerebral Brachytherapie (Iridium HDR) Patienten Applikationen Intraoperative Bestrahlungen Ganzkörperbestrahlungen 06 5 5 % – Gyn-Tumore 7 % – HNO-Tumore 8 % – Lunge, Mediastinum Prostata – 12 % Metastasen – 11 % 07 Welche Therapiemöglichkeiten werden bei welchen Tumoren angewendet? Die Strahlentherapie kommt bei der Behandlung fast aller malignen Tumore zum Einsatz. Kurativ intendierte Strahlentherapie: •Analkarzinome •Basaliome •Blasenkarzinome •Bronchialkarzinome •Cervix- u. Endometriumkarzinome •Hodenkarzinome •Kindliche Tumore •Kopf-Hals-Tumore inkl. Speicheldrüsentumoren und Nasennebenhöhlentumoren •Lymphome •Mammakarzinome •Hirntumore •Ösophagustumore •Plattenepithelkarzinome der Haut •Prostatakarzinome •Rektumkarzinome •Weichteiltumore Etwa zwei Drittel aller Tumorpatienten erhalten eine Strahlentherapie. Es werden aber auch diverse nicht-maligne Tumore behandelt. Niedrig dosiert kann die Strahlentherapie überdies zur Therapie einer Reihe gutartiger Erkrankungen angewendet werden, insbesondere bei akutoder chronisch-entzündlichen, degenerativen oder hyperproliferativen Krankheitsbildern. Palliative Strahlentherapie: Am häufigsten wird die palliative Strahlentherapie bei 08 schmerzhaften ossären Metastasen eingesetzt. Sie ist hier das Mittel der Wahl und führt in einem hohen Prozentsatz zur Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit bei minimalen Nebenwirkungen. Es kommen verkürzte Bestrahlungsschemata zum Einsatz, die lediglich ein bis zwei Wochen dauern. Weitere häufige Indikationen zur palliativen Strahlentherapie sind die Behandlung von Hirnmetastasen, Oligometastasen in der Lunge oder Leber sowie die Behandlung weit fortgeschrittener Tumore zur Linderung von Symptomen (Schmerzen, lokale Blutung, Obstruktion, Einflussstauung, drohender Querschnitt, Stenose, neurologische Ausfälle, lokale Exulzerationen oder lokale Instabilität). Kann die Strahlentherapie heilen? Die Strahlentherapie hat ein hohes kuratives Potential bei lokalen Tumoren. Die Heilungsrate solider Tumoren liegt bei der alleinigen Strahlentherapie höher als bei der alleinigen Verabreichung von Chemotherapeutika. Für zahlreiche Tumoren kann allerdings der Heilungserfolg durch die Kombination einer Strahlentherapie mit zusätzlicher Chemotherapie erhöht werden („Radio-Chemotherapie“). Die absolute Steigerung der Heilungsrate durch die systemische Therapie liegt allerdings nur im Bereich von ca. 5 bis 10 Prozent. Das heißt, die Hauptkomponente der kombinierten Therapie bleibt die Strahlentherapie. Für Prostatakarzinome mit mittlerem und hohem Risiko kann die Heilungsrate durch die zusätzliche Gabe einer Hormontherapie („Radio-Hormontherapie“) erhöht werden. 09 Bei wie vielen Patienten wird die Strahlentherapie kurativ angewendet? Welche radio-onkologischen Therapien gibt es? Areal im Patienten genau zu reproduzieren – wir sprechen hier von einer so genannten „Reichweiten­ unsicherheit“. Studien müssen klären, inwieweit und bei welchen Tumorentitäten eine Strahlentherapie mit Protonen oder Kohlenstoff-Ionen klinisch relevante Vorteile gegenüber der Photonenbehandlung besitzen. Behandlung wird häufig als adjuvante Therapie bei Patientinnen mit operiertem Endometriumkarzinom angewendet („Vaginales Afterloading“). Sie kommt weiters bei Patientinnen mit definitiver oder adjuvanter Strahlentherapie/Strahlen-Chemotherapie beim Cervixkarzinom sowie in palliativer Indikation beim Ösophagus- oder Bronchialkarzinom zum Einsatz. Perkutane Strahlentherapie Brachytherapie Jod-Seeds Die Implantation von radioaktiven Jod-Seeds wird am häufigsten beim lokalisierten Prostatakarzinom mit niedrigem Lokalrezidiv- und Fernmetastasenrisiko eingesetzt. In unserem Krankenhaus werden etwa 50 bis 60 Prozent der Patienten in kurativer Intention bestrahlt. Weltweit wird die externe Strahlentherapie („perkutane Strahlentherapie“) mit hochenergetischen Röntgenstrahlen (Photonen) am häufigsten eingesetzt. Diese hochenergetischen Strahlen werden in einem Linearbeschleuniger erzeugt. Über hochfrequenten, elektromagnetischen Wellen werden Elektronen auf nahezu Lichtgeschwindigkeit beschleunigt und anschließend über ein Target abgebremst. Die hierbei entstehende Röntgenbremsstrahlung wird zur Therapie genutzt. Die Anpassung des Therapiestrahls an den Tumor bzw. das tumortragende Gewebe erfolgt durch zahlreiche exakt positionierbare Lamellen („Leaves“) im Kopf des Linearbeschleunigers. Elektronen – Protonen – Kohlenstoff Seltener wird perkutan mit Elektronen, Protonen oder Kohlenstoff-Ionen bestrahlt. Protonen und Kohlenstoff-Ionen haben den physikalischen Vorteil, dass sie fast ihre gesamte Energie in der Tiefe abgeben („Bragg-Peak“). Allerdings ist es auf Grund von Atemverschieblichkeiten, Lagerungsungenauigkeiten, Variationen im Muskeltonus etc. teilweise schwer, dieses 10 Bei der Brachytherapie werden Tumoren „von innen heraus“ bestrahlt, wodurch bei manchen Tumorentitäten die lokale Applikation sehr hoher Dosen möglich ist. Die Bestrahlung selbst erfolgt über kleine, hochaktive, radioaktive Quellen, die entweder ferngesteuert im Nachladeverfahren („Afterloading“) für eine definierte Zeit in den Tumor eingebracht werden, oder als permanente Strahler mit relativ kurzer Halbwertszeit im Körper verbleiben („Seed Bestrahlung“). Intraoperative Strahlentherapie (IORT) Bei der intraoperativen Strahlentherapie wird der Tumor oder das Tumorbett nach operativer Freilegung bzw. Resektion mit hohen Einzeldosen unter Sicht bestrahlt. Chirurgen, Strahlentherapeuten, Medizin- physiker und Radiologietechnologen arbeiten hierbei eng zusammen. Risikoorgane, wie zum Beispiel der Dünndarm, können aus dem Strahlengang verlagert und dadurch geschont werden. Weltweit wird die intraoperative Strahlentherapie derzeit beim Mamma­ karzinom als vorgezogener Boost am häufigsten angewendet bzw. bei hoch selektionierten Kollektiven als alleinige adjuvante Strahlentherapie eingesetzt. Kann die Strahlentherapie eine Alternative zu anderen onkologischen Primärtherapien darstellen? Bei manchen Tumorerkrankungen kann die Strahlentherapie eine organerhaltende Alternative zur Chirurgie sein. Dies ist insbesondere bei Larynx- oder Hypopharynxkarzinomen, Ösophaguskarzinomen, Harnblasentumoren, Prostata- und Analkarzinomen der Fall. Afterloading Beim Afterloading-Verfahren werden so genannte Applikatoren direkt in den Tumor oder in benachbarte Körperhohlräume (z. B. Vagina, Uterus, Ösophagus oder Bronchialsystem) eingebracht. Der Applikator wird mit dem Afterloading-Gerät verbunden und die radioaktive Quelle ferngesteuert über den Applikator in die Tumorregion geschoben und anschließend schrittweise wieder zurückgezogen. Bei der Bestrahlungsplanung wird bereits im Vorfeld festgelegt, wie lange die jeweiligen Haltepunkte sind, um eine optimale Dosisverteilung zu erhalten. Die Afterloading- 11 Dauer, Techniken und Anzahl der Patienten Welche Bestrahlungstechniken gibt es? 3-D-konformale Strahlentherapie Bei der perkutanen Strahlentherapie ist die 3-Dkonformale Strahlentherapie heutzutage Standard. Hierbei wird auf Basis einer CT-Untersuchung in Bestrahlungsposition („Planungs-CT“) im virtuellen 3-D-Datensatz das zu bestrahlende Volumen vom Strahlentherapeuten in jeder CT-Schicht konturiert. Zusätzlich werden die zu schonenden Organe und Gewebe („Risikoorgane“) eingezeichnet. Medizin­physiker und Dosimetristen erstellen den individuell an die Anatomie des Patienten angepassten Bestrahlungsplan, der – gegebenenfalls nach Optimierung – vom Strahlentherapeuten freigegen wird. Die Umsetzung des Bestrahlungsplans am Linearbeschleuniger erfolgt – nach präziser, laserunterstützter Patientenlagerung – durch die Positionierung der im Beschleuniger integrierten Lamellen („Leaves“) sowie durch die Rotation des Linearbeschleunigertragarms („Gantry“) in die vorher festgelegten Stellungen („Gantrywinkel“). Hochpräzisionsstrahlentherapie Brust-, Prostata- und Lungenkrebs machen mehr als 50 % aller bestrahlten Tumore aus. An unserer Abteilung wenden wir zunehmend die so genannten „Hochpräzisionsstrahlentherapie-Methoden“ an. Hierzu zählen die stereotaktische Strahlentherapie, die intensitätsmodulierte Strahlentherapie und die bildgeführte Strahlentherapie. Stereotaktische Strahlentherapie Bei der stereotaktischen Strahlentherapie wird der 12 Tumor in einem externen Koordinatensystem oder mit Hilfe geräteeigener Echtzeitbildgebung vor jeder Bestrahlungsfraktion lokalisiert und anschließend mit einer hohen Einzeldosis behandelt. Im Extremfall wird nur über eine einzige Fraktion bestrahlt und eine Dosis von etwa 20 Gy in einer Sitzung verabreicht (Radio-Chirurgie). Dieses Verfahren kommt häufig bei Oligometastasen im Gehirn zum Einsatz. Im Körperstammbereich (Leber, Lunge) werden stereotaktisch drei bis fünf Fraktionen mit einer Einzel­ dosis zwischen acht Gy und 15 Gy appliziert. Für nicht kleinzellige Bronchialkarzinome im Stadium I können auf diese Weise mit der chirurgischen Resektion vergleichbare Heilungsraten erreicht werden. Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) Bei der intensitätsmodulierten Strahlentherapie wird die Dosis über hunderte bis tausende kleiner Teilstrahlen eingestrahlt und der Bestrahlungsplan anhand von Dosisvorgaben des Arztes vom Medizinphysiker optimiert. Auf diese Weise kann der Hochdosisbereich noch besser an das zu bestrahlende Volumen („Planungszielvolumen“) angepasst werden. Zudem können Risikoorgane, welche ganz oder teilweise vom Tumor umgeben sind, geschont werden. Diese Art der Behandlung erfordert einen erhöhten Planungsaufwand und unter Umständen sehr lange Rechenzeiten. Bei Applikation der IMRT über fixe Tragarmwinkel („Gantrywinkel“) verlängert sich auch die Bestrahlungszeit. 13 Volumetrische intensitätsmodulierte Strahlentherapie (VMAT) Eine Weiterentwicklung der IMRT ist die so genannte „volumetrische intensitätsmodulierte Strahlentherapie (VMAT)“. Dabei rotiert der Linearbeschleuniger um den Patienten bei gleichzeitiger Applikation der Strahlung. Die Intensität der Strahlung bzw. die Formung der Teilstrahlen wird durch die Leaves hervorgerufen, die sich kontinuierlich bewegen und im Bereich des Strahlauslasses des Gerätes montiert sind (MultiLeaf-Kollimator). Auf diese Weise lassen sich in sehr kurzer Zeit Tausende kleiner Teilstrahlen mit hoher Präzision applizieren. Bildgeführte Strahlentherapie Bei der bildgeführten Strahlentherapie oder Image Guided Radiotherapy (IGRT) wird der Tumor bzw. die tumortragende Region vor jeder Bestrahlungsfraktion visualisiert und die Patientenposition nach der aktuellen Tumorlokalisation korrigiert. Zur Darstellung des Tumors oder der Tumorregion dient eine Zusatzausrüstung wie das Cone-beam-CT, das Kilovolt Imaging, das stereotaktische Röntgen, die Detektion implantierter Marker oder der stereotaktische Ultraschall. Die bildgeführte Strahlentherapie verlängert die Aufenthaltszeit des Patienten im Bestrahlungsraum, was bedeutet, dass bei Anwendung der IGRT weniger Patienten pro Zeiteinheit behandelt werden können. 14 Wie lange dauert eine Bestrahlungseinheit? Eine Bestrahlungssitzung bzw. Bestrahlungsfraktion dauert inklusive Patientenpositionierung und Rotation des Tragarms („Gantry“) etwa fünf bis 15 Minuten. Die reine Bestrahlungszeit, das heißt, jene Zeit, in der der Strahl eingeschaltet ist, liegt oft nur bei ein bis zwei Minuten. Werden aufwendige Techniken eingesetzt und/oder viele Tumorlokalisationen bestrahlt bzw. hohe Einzeldosen verabreicht, ist die Behandlungszeit länger. Die Dauer der Bestrahlungsfraktion ist somit nicht von der Tumorart abhängig, sondern in erster Linie von der Bestrahlungstechnik und der Dosis pro Bestrahlungsfraktion. Die Kontrollen hinsichtlich der exakten Positionierung des Patienten und eventuelle Tischpositionskorrekturen nehmen oft die meiste Zeit in Anspruch. Wie viele Sitzungen sind nötig? Die Anzahl der Bestrahlungsfraktionen pro Patient schwankt an unserer Abteilung für gewöhnlich zwischen eins und 37 und ist abhängig von der Tumorart. Bei den meisten Patienten werden mehrere Bestrahlungsfraktionen appliziert, wobei der Großteil zwischen 15 und 37 bekommt. Patienten mit palliativer Strahlentherapie bei Knochenmetastasen erhalten überwiegend zehn bis zwölf Bestrahlungsfraktionen. Bei speziellen Techniken wie der Brachytherapie oder der Stereotaxie können kleinvolumig hohe Dosen appliziert werden, dadurch sind weniger Fraktionen nötig. Je höher die Einzeldosis, desto stärker ist die antineoplastische Wirkung bei gleichbleibender Gesamtdosis. Wie sieht der Bestrahlungsablauf für den Patienten aus? Vor der Bestrahlung Nach Befundsichtung wird der Patient zur Erstkonsultation beim Radio-Onkologen geladen. Hierbei geht es neben einer lokalen Untersuchung unter anderem um die Indikationsstellung zur Strahlentherapie sowie um die Aufklärung des Patienten über Ablauf, Wirkung und potentielle Nebenwirkungen. Unter Umständen werden weitere diagnostische Maßnahmen veranlasst. Im weiteren Verlauf werden Details der Behandlung festgelegt, wie etwa das Ausmaß und die Lokalisation des Bestrahlungsareals, Einzel- und Gesamtdosis („Fraktionierung“) sowie gegebenenfalls die parallele Applikation systemischer Therapien (Radio-Chemotherapie oder Radio-Immuntherapie). Unter Umständen sind einige dieser Informationen schon im vorher durchgeführten onkologischen Tumorboard besprochen worden. Liegen alle notwendigen Informationen vor, erfolgt die Einleitung der Bestrahlungsplanung. Der Patient wird in der richtigen Bestrahlungsposition gelagert. Zur Reproduzierbarkeit der Lagerung werden kleine Hautmarkierungen appliziert, die mit einem fest stationierten Lasersystem in Übereinstimmung gebracht werden. Anschließend erfolgt in dieser Position eine computertomografische Untersuchung der Bestrahlungsregion („Planungs-CT“). Die akquirierten CT-Daten werden in ein spezielles Bestrahlungsplanungsprogramm überführt und dort werden in jeder CT-Schicht die zu bestrahlenden Regionen („Planungszielvolumina“) und die zu schonenden Organe bzw. Regionen („Risikoorgane“) vom Arzt definiert („Konturierung“). Anschließend wird der Bestrahlungsplan von der medizinischen Physik am kombinierten dreidimensionalen CT-Structure-Datensatz erstellt und vom Radio-Onkologen begutachtet. Falls notwendig, erfolgen weitere Optimierungen des Bestrahlungsplanes bis dieser vom Radio-Onkologen freigegeben wird. Alle für die Bestrahlung relevanten Daten werden vom Planungsprogramm auf elektronischem Wege an das Bestrahlungsgerät gesendet. Während der Bestrahlung Im Allgemeinen erstreckt sich die Bestrahlungsbehandlung über mehrere Tage bis Wochen, in Einzelfällen wird aber auch nur eine einzige Fraktion bestrahlt. Die Anzahl der Bestrahlungen hängt unter anderem von der Tumorentität, dem Tumorstadium und der Tumorgröße ab. Am Bestrahlungsgerät wird der Patient durch die Radiologietechnologen anhand der Hautmarkierungen auf dem Bestrahlungstisch gelagert. Gegebenenfalls erfolgt zur weiteren Positionierung eine aktuelle Bildgebung mit Hilfe geräteeigener oder im Raum basierter Positionierungsbildgebung (z. B. Cone-beam-CT, stereotaktisches Röntgen etc.). Ist der Patient richtig positioniert, verlassen alle Mitarbeiter den Raum. Dieser wird durch eine Strahlenschutztür verschlossen. Über ein Videound Audiosystem besteht Kontakt zum Patienten. 15 Das Bestrahlungsgerät wird von außen angesteuert. Die Dauer der Bestrahlung beträgt meist nur einige wenige Minuten und ist für den Patienten nur durch ein vom Gerät abgegebenes akustisches Signal wahrnehmbar. Nach der Bestrahlung betritt das Personal wieder den Bestrahlungsraum und fährt den Tisch nach unten, sodass der Patient wieder zur Umkleidekabine gehen kann. Dieses Prozedere wiederholt sich bei der nächsten Bestrahlungssitzung. Im Verlauf einer Bestrahlungsserie hat der Patient mehrere Gespräche mit der Radio-Onkologin bzw. dem -Onkologen. Diese dienen auch der Erfassung der Verträglichkeit bzw. der Behandlung etwaiger Nebenwirkungen. Bei vielen Tumorentitäten kann ein Großteil der Bestrahlungsbehandlung ambulant erfolgen. Falls notwendig, kann der Patient kurzfristig auf die abteilungseigenen Stationen aufgenommen werden, z. B. zur Flüssigkeits- und Kaloriensubstitution. Nach der Bestrahlung Am Ende der Strahlentherapieserie erfolgt ein Abschlussgespräch durch den bahandelnden RadioOnkologen. Hierbei werden die weiteren Verhaltensmaßnahmen sowie das folgende therapeutische und diagnostische Vorgehen besprochen. Ist die onkologische Behandlung mit der Strahlentherapie abgeschlossen, wird der Patient in die onkologische Nachsorge entlassen. Diese wird oft vom primär behandelnden, einweisenden Arzt übernommen, in einigen Fällen auch von unserer Abteilung. Sollten 16 sich im Zusammenhang mit unserer Therapie Fragen oder Komplikationen ergeben, so werden der Patient und/oder der zuweisende Arzt gebeten, sich wieder bei uns zu melden. Was ist beim Transport von bestrahlten Patienten zu beachten? Strahlentherapie-Patienten können wie alle anderen transportiert werden. Das heißt, die Art des Transportes (liegend, sitzend, überwacht) hängt vom Allgemeinzustand des Patienten und von seinen Begleiterkrankungen ab. Nach externer Strahlentherapie oder nach einer Afterloading-Therapie strahlen die Patienten nicht, wie oft fälschlicherweise angenommen wird. empfehlen wir, die bestrahlten Regionen möglichst wenig der Sonne auszusetzen und Nebenwirkungen unmittelbar dem Bestrahlungspersonal mitzuteilen. Nebenwirkungen können auch mittel- und langfristig nach Beendigung der Strahlentherapie auftreten. Diese sind im Allgemeinen gering bis mäßig ausgeprägt. Deutliche bis schwerwiegende Spätnebenwirkungen sollten vom Patienten oder vom behandelnden Hausarzt umgehend dem Strahlentherapeuten gemeldet werden. Worauf müssen Patienten nach einer Bestrahlung achten? Im Allgemeinen können Patienten während des ambulanten Behandlungsteils ihren gewohnten Tagesablauf weitgehend beibehalten. Bewegung ist sicherlich förderlich. Auch Sport ist zu begrüßen, solange er dem Patienten gut tut. Allerdings sollten während der Bestrahlungsserie Chlorwasser und Wärmeapplikationen (Sauna, Infrarot, Whirlpool, Thermalwasser) gemieden werden. Bei Beckenbestrahlungen ist es ratsam, exzessives Radfahren oder Spinning zu vermeiden, bei der Bauch- und Beckenbestrahlung sollten zudem die Ernährungsempfehlungen des Strahlentherapiepersonals – insbesondere bei Auftreten von Beschwerden – eingehalten werden. Weiters 17 Mythen und Fehlinformationen rund um die Strahlentherapie Trotz der langjährigen Etablierung des Fachbereiches Radio-Onkologie kursieren immer noch viele Fragen und Fehlinformationen über die Strahlentherapie. Zu den häufigsten gehören: „Patienten geben nach der Strahlentherapie selbst Strahlung ab.“ Diese Aussage trifft für die perkutane externe Strahlentherapie sowie für die Afterloading-Therapie nicht zu. Lediglich die wenigen Patienten mit Prostata-JodSeed-Behandlung geben eine ganz geringe Strahlung ab, was für die Umgebung jedoch nicht schädlich ist. „Durch die Strahlentherapie bekomme ich Verbrennungen.“ In manchen Fällen, insbesondere bei Kopf-HalsTumor-Behandlungen, treten Hautrötungen mit Epitheliolysen auf. Da bei der Strahlentherapie so gut wie keine thermische Energie übertragen wird, handelt es sich hier nicht um Verbrennungen. Epitheliolysen kommen vor, weil die sich schnell teilenden Stammzellen der Haut durch die Strahlentherapie teilweise eliminiert werden und nach einer gewissen Zeit als Funktionszelle an der Hautoberfläche fehlen. Die Strahlentherapie ist nach der Chirurgie das wichtigste Verfahren zur Heilung solider Tumore. „Die Strahlentherapie ist eine rein palliative Behandlung.“ Das kurative Potential der Strahlentherapie ist höher als das der Chemotherapie. In unserer Abteilung werden mehr als 50 % der Patienten in heilender Intention behandelt. „Die Strahlentherapie verursacht schwerste Nebenwirkungen und ist sehr belastend für die Patienten.“ Die Strahlentherapie kann sowohl akute als auch chronische Nebenwirkungen hervorrufen. In den allermeisten Fällen sind diese Nebenwirkungen jedoch gering ausgeprägt und beziehen sich auf das lokale Bestrahlungsareal. Systemische Nebenwirkungen sind selten. Am häufigsten tritt hier eine mäßige Fatigue auf, die sich in den Tagen und Wochen nach der Strahlentherapie jedoch wieder legt. Patientinnen mit einem Mammakarzinom, die sowohl eine Chemotherapie als auch eine Strahlentherapie erhalten haben, berichteten im Allgemeinen, dass sie die Strahlentherapie deutlich besser vertragen haben. Bei manchen Tumoren kann die Strahlentherapie allerdings lokal mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden sein – insbesondere bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren. „Die Strahlentherapie ist alten Menschen nicht zumutbar.“ Die alleinige Strahlentherapie wird von alten Menschen genauso gut vertragen wie von jungen. Dies scheint allerdings nicht generell für die kombinierte Radio-Chemotherapie zu gelten. Wann und in welchem Ausmaß die kombinierte Radio-Chemotherapie bei alten Menschen (über 70 Jahren) sinnvoll ist, ist derzeit Gegenstand von klinischen Studien. 19 Nebenwirkungen der Strahlentherapie Kurzzeitnebenwirkungen Kurzzeitnebenwirkungen oder so genannte „akute Nebenwirkungen“ können während bis einige Wochen nach der Strahlentherapieserie auftreten. Meistens handelt es sich um lokale Nebenwirkungen, die davon abhängen, in welcher Region bestrahlt wurde. Allgemeine, systemische Nebenwirkungen sind selten, lediglich eine mäßiggradige Fatigue kann häufiger auftreten. Diese bildet sich aber einige Tage bis Wochen nach der Strahlentherapie meist wieder vollständig zurück. Übelkeit oder Erbrechen während der alleinigen Strahlentherapie sind eher selten und können z. B. bei großflächiger Abdominalbestrahlung oder bei der Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich auftreten. Bei konkomitanter, paralleler Radio-Chemotherapie mit Platinderivaten können Übelkeit und unter Umständen auch Erbrechen häufiger vorkommen. Haarausfall tritt bei der Bestrahlung lediglich dann auf, wenn direkt im Bereich der Schädelkalotte bestrahlt wird oder eine entsprechende Chemotherapie parallel verabreicht wird. Lokale Nebenwirkungen 70 % aller neu erkrankten Tumorpatienten werden radio-onkologisch therapiert. •Generell: Rötung, Trockenheit und Jucken der Haut im Bestrahlungsgebiet; Epitheliolysen kommen, wenn außerhalb des Kopf- und Halsbereiches bestrahlt wird, heutzutage selten vor. •Bestrahlungen im Bereich des ZNS: Ödembildung mit möglichen Hirndruckzeichen wie Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit. •Bestrahlungen im Kopf- und Halsbereich: Schluckbeschwerden, Mucositis, Mundtrockenheit, Änderung des Geschmacksinns, Heiserkeit. •Bestrahlung im Bereich der Mamma: Rötung, Überwärmung und Schwellung der bestrahlten Brust, Pneumonitis (selten, in den Wochen nach Ende der RT). •Bestrahlung im Thoraxbereich: Ösophagitis mit Schluckbeschwerden, selten Pneumonitis. •Bestrahlung im Abdomen- und Beckenbereich: Verdauungsstörungen wie Durchfälle oder Verstopfung, Neigung zu Blähungen, Bauchkrämpfe etc., dysurische Beschwerden, Stuhl- oder Harnurge. •Bestrahlungen im Bereich der Axilla oder der Leisten: Schwellung der Extremitäten durch ein Lymphödem. Langzeitnebenwirkungen Langzeitnebenwirkungen oder Spätnebenwirkungen sind in der Radio-Onkologie definitionsgemäß Nebenwirkungen, die mehr als 90 Tage nach Beginn der Strahlentherapie auftreten. 21 Spätnebenwirkungen •Generell: Hyperpigmentierung der Haut im Bestrahlungsareal, unterschiedliche Grade einer subkutanen Fibrose, leicht erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Zweitkarzinoms nach zehn bis 15 Jahren. •Bestrahlungen im Bereich des ZNS: Umschriebene Alopezie, Hirnnekrose bei hochdosierter Strahlentherapie (selten). •Bestrahlungen im Kopf- und Halsbereich: Mundtrockenheit, vermehrtes Auftreten von Karies und Parodontose, Kau- und Schluckbeschwerden. •Bestrahlung im Bereich der Mamma: Form- und Konsistenzveränderungen der bestrahlten Brust, Rippennekrose (selten). •Bestrahlung im Thoraxbereich: Ösophagusstenose, umschriebene Lungenfibrose im Hochdosisstrahlentherapieareal, kardiale Schädigung (geringes Risiko). •Bestrahlung im Abdomen- und Beckenbereich: Länger anhaltende Verdauungsbeschwerden wie z. B. Neigung zu Durchfällen, Blähungen oder Darmkrämpfen, intermittierende Blutauflagerungen beim Stuhlgang, Ulcera im Magen-Darmbereich (selten), Harnröhrenstenose (selten), Änderung des Miktionsverhaltens (z. B. Nykturie, Pollakisurie 22 etc.), vaginale Trockenheit, vaginale Stenose bei hochdosierter Strahlentherapie. •Gonaden: Infertilität wenn die Toleranzdosis für die Ovarien bzw. die Testis überschritten wurde. Welche Nebenwirkungen sind gefährlich? Es ist äußerst selten, dass im Rahmen einer alleinigen Strahlentherapie vital bedrohliche Nebenwirkungen auftreten! Diese könnten unter anderem sein: Eine zerebrale Einklemmung bei entsprechend ungünstiger Tumorlage und starker Ödemzunahme sowie eine Tumorarrosionsblutung, die allerdings auch unabhängig von der Strahlentherapie auftreten kann. Bei einer Radio-Chemotherapie kann es in seltenen Fällen zu neutropenem Fieber oder zu einer Blutungsneigung bei Thrombopenie kommen. rückgegangen. Es gibt allerdings nach wie vor Bestrahlungsindikationen, die mit nicht unerheblichen Akutbzw. Spätnebenwirkungen verbunden sind. Ein Ziel der Strahlentherapie ist es, die Inzidenzrate stärkerer Spätnebenwirkungen (>/= Grad III) unter 5 % zu halten. Wer muss bei Nebenwirkungen informiert werden? Bei schweren, akut aufgetretenen Nebenwirkungen bitten wir Sie, die Leitstelle unter der Telefonnummer 0732/7677-7320 zu kontaktieren, ebenso bei stärkeren, chronischen bzw. nicht akut verlaufenden Nebenwirkungen. In letzteren Fällen ist auch eine E-MailNachricht an [email protected] ausreichend. Worauf sollen niedergelassene Ärzte ihre Patienten aufmerksam machen? Unsere Mitarbeiter geben den Bestrahlungspatienten detaillierte Empfehlungen für das Verhalten während der Strahlentherapie mit. Generell sollte eine stärkere Sonnenexposition im Bestrahlungsareal vermieden werden, ebenso wie mechanische Reizung im entsprechenden Gebiet, z. B. durch das Tragen enger, scheuernder Kleidung. Bewegung und Sport während der Bestrahlungsserie sind sicherlich zu befürworten, solange sie dem Patienten guttun. Bei stärkeren Nebenwirkungen, die mit der Strahlentherapie in Zusammenhang stehen könnten, bitten wir die niedergelassenen Ärzte, mit uns Kontakt aufzunehmen. Wie oft treten Nebenwirkungen auf? Die Inzidenz und die Schwere akuter bzw. chronischer Nebenwirkungen nach Strahlentherapie sind in den letzten Jahren durch die Anwendung moderner Strahlentherapieverfahren sowie durch den Einsatz der Hochpräzisionsstrahlentherapie kontinuierlich zu- 23 Zahlen und Fakten zur radio-onkologischen Abteilung am KH der Barmherzigen Schwestern Linz An unserer Abteilung werden jährlich ca. 2.300 Patienten bestrahlt. Das tägliche Aufkommen an den Bestrahlungsgeräten variiert zwischen 180 bis 220 Patienten. Unsere Strahlentherapie ist eine der größten im deutschsprachigen Raum. Die wichtigsten Kennzahlen: •Sechs Linearbeschleuniger (davon einer für die dedizierte intraoperative Strahlentherapie) •Zwei Planungs-Computertomografen •Eine Brachytherapieeinheit •2.300 Patienten jährlich •Mehr als 100 Mitarbeiter Bei welchen Tumorboards ist die radioonkologische Abteilung vertreten? Die Strahlentherapie ist in allen onkologischen Tumorboards unseres Krankenhauses vertreten und deckt somit folgende Bereiche ab: Bei manchen Tumoren kann die Strahlen­ therapie eine organerhaltende Alternative zu chirurgischen Verfahren darstellen. •Gynäkologisches Tumorboard •Hämato-onkologisches Tumorboard •Mamma-Tumorboard •Pädiatrisches Tumorboard •Schilddrüsen-Tumorboard •Tumorboard für Hals-, NasenOhrentumore/Plastische Chirurgie •Urologisches Tumorboard •Viszerales Tumorboard Weiters ist unsere radio-onkologische Abteilung Teil des Mamma-/gynäkologischen Tumorboards und des Viszeral-/Thorax-Tumorboards im AKH Linz sowie des Viszeral- und Thorax-Tumorboards und des MammaTumorboards im Krankenhaus der Elisabethinen Linz. Die Tumorboards im Klinikum Wels-Grieskirchen, im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried sowie im Landesklinikum Amstetten werden ebenfalls von unserer Abteilung mitbetreut. Ihr Kontakt zur Abteilung Leitstelle der Abteilung für Radio-Onkologie Tel.: 0732/7677-7320 (Montag bis Freitag, 7.00–15.30 Uhr) E-Mail: [email protected] Sollten Sie als behandelnder Arzt eine spezifische Frage zu einem Ihrer Patienten haben, werden Sie über die DW 7320 mit einem Radio-Onkologen verbunden. 25 Strahlentherapie als eigene Fachdisziplin Die Strahlentherapie ist ein klinisch-therapeutisches Fach, das sich insbesondere mit der Behandlung von Tumoren beschäftigt. Die Ausbildung zum Facharzt für Radio-Onkologie dauert sechs Jahre. Der Strahlentherapeut muss über gute diagnostische Kenntnisse verfügen, ist aber selbst kein Diagnostiker. Die Technik, sprich die Linearbeschleuniger, oder die Brachytherapie, werden vom Strahlentherapeuten als „Werkzeug“ zur Behandlung von Tumorerkrankungen verwendet, ähnlich wie das Skalpell des Chirurgen. Der Strahlentherapeut muss über Basiskenntnisse in Strahlenphysik sowie über die Funktionsweise eines Linearbeschleunigers verfügen, ist aber selbst kein „Techniker“. Er benötigt eine breite onkologische Ausbildung und arbeitet sehr interdisziplinär mit allen onkologisch tätigen Fachrichtungen zusammen. Interessant ist zudem die interprofessionelle Zusammen­arbeit in der Radio-Onkologie. Strahlen­ therapeuten, Medizinphysiker, Radiologietechnologen, Pflegefachkräfte, Feinmechaniker sowie Angehörige weiterer Berufsgruppen sind für einen reibungslosen Ablauf im Sinne der Patienten verantwortlich. Das Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz bietet Ausbildungsstellen zum Facharzt für RadioOnkologie an. Nähere Informationen gibt es zudem auf der Website der Österreichischen Ärztekammer: www.aerztekammer.at Mit moderner Strahlentherapie können sowohl irregular geformte, als auch tiefliegende oder inoperable Tumore behandelt werden. 27
